TJRN - 0805301-02.2022.8.20.5300

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0805301-02.2022.8.20.5300 Polo ativo CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): NILDEVAL CHIANCA RODRIGUES JUNIOR Polo passivo MILTON ROCHA Advogado(s): TERTIUS CESAR MOURA REBELO EMENTA: DIREITO CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, condenando a operadora de plano de saúde a autorizar procedimento cirúrgico de implante percutâneo de válvula aórtica (TAVI) com urgência prescrito e a pagar indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A controvérsia consiste em determinar: (i) a legitimidade da recusa da operadora em autorizar procedimento cirúrgico prescrito; (ii) a existência de falha na prestação do serviço; (iii) a configuração e o valor da indenização por danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Inexistem elementos capazes de infirmar o valor atribuído à causa, sendo genérica a alegação da apelante, não se desincumbindo do ônus de demonstrar erro na estimativa. 4.

Ainda que o Código de Defesa do Consumidor não se aplique aos contratos de autogestão, subsistem os deveres de boa-fé e observância contratual previstos no Código Civil. 5.

Constatada a ausência de exclusão contratual da doença e a necessidade do procedimento prescrito, a negativa de cobertura caracteriza descumprimento contratual. 6.

O parecer da junta médica não se sobrepõe à prescrição do médico assistente, responsável pelo acompanhamento clínico do paciente, devendo prevalecer este salvo em caso de evidente abuso, o que não se configurou nos autos. 7.

A negativa de cobertura, ainda que parcial, em momento de fragilidade da saúde do consumidor, constitui falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais. 8.

O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) arbitrado a título de compensação moral mostra-se proporcional e razoável, conforme os parâmetros adotados por esta Câmara.

IV.

DISPOSITIVO 9.

Recurso Conhecido e desprovido.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 199; CC, arts. 423 e 424; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 835.892/MA, Rel.

Min.

Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe 30.08.2019; STJ, AgInt no AREsp 2.662.094/SP, Rel.

Min.

Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16.12.2024, DJEN 20.12.2024; TJRN, Apelação Cível 0827994-33.2024.8.20.5001, Rel.

Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, julgado em 28.11.2024.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade, em consonância com o parecer da Drª Darci Pinheiro, 11ª Procuradora de Justiça, rejeitar a prejudicial de impugnação do valor da causa, conhecer e negar provimento à apelação, nos termos do voto da Relatora.

RELATÓRIO O Juízo de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN proferiu sentença (Id. 30947501) no Processo nº 0805301-02.2022.8.20.5300, julgando procedente pretensão formulada por Milton Rocha e, por conseguinte, condenando a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (CASSI) a “autorizar o procedimento cirúrgico com fornecimento de todos os materiais necessários, conforme prescrição médica, bem como condeno a ré a pagar à autora, a título de indenização por danos morais, a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor este acrescido de juros legais de 1% (um por cento) ao mês e correção monetária contados a partir dessa data, nos termos da Súmula 362 do STJ, aplicando-se, em relação aos juros.

Posteriormente, o autor opôs embargos de declaração (Id. 30947503), suscitando erro material quanto à fixação da base de cálculo dos honorários advocatícios, requerendo que fosse considerada a soma do valor referente ao procedimento cirúrgico com a indenização por danos morais.

O Juízo acolheu parcialmente os embargos, integrando a sentença por meio de nova decisão (Id. 30947509), nos seguintes termos: “Condeno a parte demandada ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação – que corresponde à soma do custo do procedimento cirúrgico com a quantia arbitrada a título de danos morais –, observados os critérios do art. 85 do Código de Processo Civil.” Irresignada, a ré interpôs apelação cível (Id. 30947512), sustentando, preliminarmente, a incorreção do valor atribuído à causa.

No mérito, defendeu a reforma da sentença, argumentando que o procedimento requerido pelo autor não foi autorizado por ausência de documentação que comprovasse sua imprescindibilidade.

Aduziu, ainda, que não houve qualquer tentativa de interferência na prescrição médica, mas sim o exercício regular do direito de verificar o cumprimento das obrigações legais, contratuais e regulamentares atinentes à cobertura de procedimentos e materiais.

Afirmou inexistir ato ilícito por parte da operadora, destacando que sua conduta se pautou na legislação que rege os planos de saúde, nas normativas expedidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, e no contrato firmado entre as partes.

Com esses fundamentos, requereu o provimento recursal.

Preparo comprovado (Id. 30947513-30947514).

O autor, ora recorrido, deixou de apresentar contrarrazões (Id. 30947517).

A 11ª Procuradora de Justiça, Dra.

Darci Pinheiro, manifestou-se no sentido do conhecimento e desprovimento do recurso (Id. 31232634). É o relatório.

VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. -PREJUDICIAL DE MÉRITO DE IMPUGNAÇÃO DO VALOR DA CAUSA ARGUIDA PELO APELANTE No que se refere à prejudicial de impugnação ao valor da causa suscitada pela apelante, adianto que não lhe assiste razão.

As alegações apresentadas são genéricas e destituídas de qualquer documentação apta a comprovar eventual erro na estimativa realizada pelo autor na petição inicial.

Ausente a devida demonstração de equívoco, não há que se falar em acolhimento da tese.

Rejeito a prefacial. -MÉRITO De pronto, ressalto que embora a recorrente não se sujeite às regras do Código de Defesa do Consumidor por ser constituída na modalidade de autogestão, tal circunstância, obviamente, não implica na ausência de sua responsabilidade.

Inclusive, o SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA possui entendimento segundo o qual “o fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes” (AgInt no AREsp 835.892/MA, Rel.

Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe de 30/08/2019).

Sob essa ótica, impende destacar os dispositivos do Código Civil que vedam práticas abusivas e asseguram a interpretação mais favorável ao aderente, nos contratos de adesão: “Art. 423.

Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente.

Art. 424.

Nos contratos de adesão, são nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio”.

Dito isso, importa destacar o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que se a doença que acomete o paciente não está excluída pela cobertura do contrato, a operadora de plano de saúde, ainda que de autogestão, não pode negar a cobertura de procedimento, medicamento ou material para assegurar o tratamento prescrito.

Nessa linha são os seguintes julgados: AgInt no AREsp n. 2.662.094/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/12/2024, DJEN de 20/12/2024; AgInt no AgInt no AREsp n. 2.618.827/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 25/11/2024, DJEN de 3/12/2024.

AgInt no REsp 1776448/SP, Rel.

Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 01/07/2019.

Nesse contexto, há de se reconhecer que o tratamento de saúde dispensado ao recorrido requer maior atenção por parte da operadora de plano de saúde, haja vista diagnosticado com estenose valvar aórtica crítica (CID-10-I-35 necessita de procedimento de implante percutâneo válvula aórtica (TAVI), inclusive porque o relatório médico (Id. 30947436) concluiu pela urgência.

Assim, não se sustenta a argumentação de que não houve negativa, mas apenas divergência técnica quanto à análise da documentação relativa ao implante, especialmente porque os demais procedimentos prescritos teriam sido autorizados.

Negar a válvula aórtica equivale, na prática, a inviabilizar o tratamento como um todo, uma vez que tal recusa representa ingerência na conduta médica.

Dessa forma, impõe-se ao recorrente o dever de fornecer o procedimento pleiteado, nos exatos termos da prescrição médica, de modo a resguardar a saúde do paciente — ainda mais diante da expressa menção do profissional assistente ao risco de óbito, como no caso concreto. À luz dessas premissas, também não merece acolhida a alegação da parte recorrente de que estaria impedida de autorizar o procedimento em razão de parecer contrário da junta médica, que concluiu pela ausência de indicação técnica.

Tal justificativa não prevalece quando confrontada com a prescrição médica individualizada e fundamentada, notadamente em situações de urgência ou risco iminente à vida.

A jurisprudência consolidada deste Egrégio Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que, havendo divergência entre o laudo do médico assistente e o parecer da junta médica, deve prevalecer o entendimento do profissional responsável pelo acompanhamento direto do paciente, salvo em hipóteses de manifesta abusividade ou evidente desconformidade com as normas técnicas de saúde.

Com efeito, ainda que o parecer da junta médica detenha respaldo técnico, ele não pode se sobrepor à avaliação individualizada do médico que acompanha de forma contínua a evolução clínica do paciente.

Isso porque, embora fundado em protocolos e documentos, o exame da junta médica tende a desconsiderar as especificidades perceptíveis apenas no contato direto e constante com o enfermo.

Nessa perspectiva, a negativa de cobertura — total ou parcial — pode comprometer de forma grave, e até irreversível, a saúde do beneficiário, circunstância que justifica a responsabilização da operadora do plano de saúde.

Nesse sentido, cito julgado: “EMENTA: DIREITOS CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA PARCIAL DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

PREVALÊNCIA DO PARECER DO MÉDICO ASSISTENTE.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME1.

Apelação cível interposta pela Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico em face de sentença que a condenou a custear integralmente o tratamento cirúrgico solicitado (prostatectomia radical por laparoscopia) e a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO2.

Há três questões em discussão: (i) verificar se a recusa parcial do custeio do procedimento cirúrgico pela operadora de saúde é justificável; (ii) estabelecer se houve falha na prestação do serviço que configure dano moral; (iii) avaliar se o valor da indenização fixada é razoável e proporcional.

III.

RAZÕES DE DECIDIR3.

Os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, devendo respeitar a interpretação mais favorável ao consumidor, conforme o art. 1º da Lei nº 9.656/98 e a jurisprudência consolidada.4.

A jurisprudência deste Tribunal de Justiça reforça que, em caso de divergência entre a prescrição do médico assistente e o parecer da junta médica, prevalece o laudo do profissional que acompanha o paciente, salvo abuso evidente ou descumprimento das normas de saúde.5.

A recusa parcial de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente configura falha na prestação do serviço e justifica a condenação por danos morais.6.

O valor de R$ 5.000,00 atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, considerando a função compensatória e pedagógica da indenização, sem ensejar enriquecimento indevido ou prejuízo desproporcional à operadora.IV.

DISPOSITIVO7.

Recurso desprovido. (…)” (APELAÇÃO CÍVEL, 0827994-33.2024.8.20.5001, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 28/11/2024, PUBLICADO em 28/11/2024).

Ressalte-se que, nos termos do art. 199 da Constituição Federal, os serviços médicos prestados por instituições privadas devem oferecer cobertura ampla, assegurando a preservação da vida e o restabelecimento da saúde do usuário.

No tocante à indenização por danos morais, igualmente não há reparo a ser feito.

A negativa de cobertura, injustificada e em momento de fragilidade da saúde do consumidor, gera evidente sofrimento psíquico, angústia e insegurança, passíveis de compensação pecuniária.

Quanto ao valor fixado na sentença, de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), entendo que se mostra adequado às peculiaridades do caso concreto, guardando conformidade com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, bem como com os parâmetros usualmente adotados por esta Câmara (TJRN, AC nº 0846687-70.2021.8.20.5001, AC nº 0801291-75.2023.8.20.5300, AC nº 0824521-49.2023.8.20.5106).

Diante do exposto, em consonância com o parecer ministerial, conheço e nego provimento à apelação.

Majoro para 12% (doze por cento) os honorários advocatícios fixados na sentença (artigo 85, §11 do CPC). É como voto.

Desembargadora Berenice Capuxú Relatora Natal/RN, 8 de Julho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0805301-02.2022.8.20.5300, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 08-07-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC (HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 3 de julho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0805301-02.2022.8.20.5300, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 01-07-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC (HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 26 de junho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 WhatsApp Business: (84) 3673-8410 Processo n.º 0805301-02.2022.8.20.5300 Assunto: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Demandante: MILTON ROCHA Demandado: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL SENTENÇA MILTON ROCHA apresentou embargos de declaração em face da sentença de ID.

Num. 100296095, aduzindo a existência de obscuridade e de omissão, dado que ficou os honorários com base na condenação, no entanto, não especificou se a condenação referia-se apensas ao dano moral ou se seria o dano acrescido do valor do tratamento (proveito econômico).

Intimada, a parte embarga apresentou suas contrarrazões (ID.

Num. 123133178). É o que importa relatar.

Decido.

As características peculiares ao recurso denominado embargos de declaração conferem-lhe aptidão para ensejar a revisão e modificação, pelo próprio órgão jurisdicional emissor, da decisão embargada, caso a última encontre-se eivada de obscuridade, contradição ou omissão.

Analisando o dispositivo objeto de questionamento, entendo assistir razão à parte autora, dado que, de fato, não ficou claro, de modo que, deverá ser acolhido os presentes embargos.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) vem adotando o entendimento de que, a decisão judicial transitada em julgado com a procedência dos pedidos de cumprimento da obrigação de fazer (fornecimento de cobertura de medicamento) e da obrigação de pagar quantia certa (compensação por danos morais) deve ter a sucumbência calculada sobre ambas as condenações impostas à operadora de plano de saúde.

Vejamos: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

BASE DE CÁLCULO.

OBRIGAÇÃO DE PAGAR QUANTIA CERTA E OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO MANTIDA. 1.

De acordo com a jurisprudência desta Corte, "o título judicial que transita em julgado com a procedência dos pedidos de natureza cominatória (fornecer a cobertura pleiteada) e de pagar quantia certa (valor arbitrado na compensação dos danos morais) deve ter a sucumbência calculada sobre ambas condenações.

Nessas hipóteses, o montante econômico da obrigação de fazer se expressa pelo valor da cobertura indevidamente negada" (REsp XXXXX/RS, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/10/2019, DJe 11/10/2019). 2.

Agravo interno a que se nega provimento.

Diante do exposto, ACOLHO o embargos de declaração para modificar o comando da sentença de ID.Num. 119201017.

Desse modo, o comando da sentença ora mencionada deverá ter modificado o seguinte parágrafo: “Condeno a parte demandada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que arbitro em 10% (dez por cento) do valor da condenação – que corresponde ao valor do procedimento e a quantia correspondente aos danos morais –, sopesados os requisitos do art. 85 do CPC”.

Ressalto que os demais comandos dos dispositivos da sentença se mantém inalterados.

Publique-se, intime-se e cumpra-se.

Natal, data registrada no sistema.

VALERIA MARIA LACERDA ROCHA Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 1ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Rua Doutor Lauro Pinto, nº 315, Lagoa Nova, Natal/RN - CEP 59.064-250 - Tel: (84)3616-9480 Processo n°0805301-02.2022.8.20.5300 ATO ORDINATÓRIO Na permissibilidade do artigo 203, § 4º do CPC, c/c art. 4º, VIII, do Provimento 10/2005 da Corregedoria de Justiça, INTIMO as partes, por seus advogados, para no prazo comum de 10 (dez ) dias, requerer a produção de provas adicionais ou pugnar pelo julgamento antecipado do mérito (art. 355, I, do CPC).

Natal/RN, 18 de outubro de 2023} JOAQUINA TEREZA ROCHA DE FARIAS PRAXEDES Analista Judiciário (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)