TJRN - 0817140-87.2023.8.20.5106

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0817140-87.2023.8.20.5106 Polo ativo A.

A.

V.

Advogado(s): SHEILA CRISTINA GUILHERME DE ALBUQUERQUE Polo passivo SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SEGURO SAÚDE.

APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

NEGATIVA NA REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

TRATAMENTO DE SAÚDE DE MENOR.

TRATAMENTO COMPLEMENTAR INERENTE A CONDIÇÃO DO PACIENTE.

TAXATIVIDADE DO ROL EXCEPCIONADA PELO STJ NO PRÓPRIO JULGAMENTO DO ERESP 1.889.704/SP.

NEGATIVA QUE VIOLA DIREITO DO CONSUMIDOR.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

DESPROVIMENTO DO RECURSO.

ALEGAÇÃO DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO EMBARGADO.

PRETENSÃO DE REDISCUTIR A TESE JÁ ANALISADA PELA CORTE.

MEIO INAPROPRIADO.

INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO, CONTRADIÇÃO, OBSCURIDADE OU ERRO MATERIAL.

AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 1.022 DO CPC/2015.

DESNECESSIDADE DE MENÇÃO EXPRESSA A DISPOSITIVOS LEGAIS OU CONSTITUCIONAIS PARA FINS DE PREQUESTIONAMENTO.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CONHECIDOS E REJEITADOS.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da Terceira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, conhecer e rejeitar os Embargos de Declaração, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de embargos de declaração opostos por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, em face do acórdão proferido pela Terceira Câmara Cível que na presente Apelação Cível, interposta em desfavor de A.

A.

V., por unanimidade de votos, conheceu e negou provimento ao recurso.

Em suas razões, alega o embargante que o Acórdão recorrido foi omisso no tocante à apreciação aos artigos 10, § 4º e 12 da Lei nº 9.656/98.

Ao final, requer sejam conhecidos e acolhidos os embargos, a fim de sanar as omissões apontadas, atribuindo efeitos infringentes para dar provimento ao apelo interposto, e subsidiariamente, prequestionar os dispositivos legais expressamente invocados, atendendo-se aos comandos das Súmulas 98/STJ e 282 e 356/STF.

Intimada, a parte embargada não apresentou contrarrazões, conforme certidão de Id. 28746600. É o relatório.

VOTO Perfazendo uma análise dos pressupostos que autorizam a interposição dos mencionados embargos, vislumbro estarem presentes e, por isso, deles conheço.

Há muito, nossos doutrinadores vêm orientando no sentido de que, em sede de declaratórios, não se discute a justiça da decisão embargada, mas apenas a sua forma, pleiteando-se que o julgador melhor esclareça a sua posição, exclusivamente quando presentes no julgado omissão, obscuridade ou contradição.

De modo que, inexistindo tais hipóteses, impõe-se a rejeição dos embargos de declaração.

Da análise das razões invocadas pelo embargante, consistente na alegação de omissão na decisão, verifico que, os argumentos suscitados não demonstram a existência de omissão, contradição ou obscuridade no julgamento exarado por esta Corte no decisum embargado, mas sim, reiteram os argumentos já trazidos em sede de apelo, e apreciados no referido acórdão, isto porque restou inconteste que a matéria devolvida foi totalmente enfrentada.

Vale destacar que é cediço não se fazer necessário o exame exaustivo de todos os argumentos e fundamentos apresentados pelas partes, podendo os referidos serem afastados, de maneira implícita, por aqueles adotados na referida decisão, bem como, fundamentado o entendimento exarado de forma suficiente, não havendo, portanto, que se falar nas contradições e omissões apontadas.

Ressalto que o presente recurso não é meio processual adequado para provocar o órgão julgador a renovar ou reforçar a fundamentação já exposta na decisão atacada.

Além disso, a tese do prequestionamento ficto foi expressamente consagrada no art. 1.025 do Código de Processo Civil, segundo o qual: "Consideram-se incluídos no acórdão os elementos que o embargante suscitou, para fins de pré-questionamento, ainda que os embargos de declaração sejam inadmitidos ou rejeitados, caso o tribunal superior considere existentes erro, omissão, contradição ou obscuridade".

Nesse sentido, colaciono julgados desta Terceira Câmara Cível: EMENTA: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE CURATELA ESPECIAL.

REVOGAÇÃO PELO JUÍZO A QUO APÓS AUDIÊNCIA.

MANUTENÇÃO EM SEDE RECURSAL.

IMPOSSIBILIDADE DE RETORNO AO STATUS QUO ANTE POR AUSÊNCIA DOS REQUISITOS LEGAIS À CONCESSÃO DA MEDIDA DE URGÊNCIA.

ALEGAÇÃO DE OMISSÃO DO JULGADO PELO NÃO ENFRENTAMENTO DE TODAS AS QUESTÕES RELATIVAS À DEMANDA.

INOCORRÊNCIA.

HIPÓTESE PREVISTA NO ART. 1.022, II, DO CPC NÃO CARACTERIZADA.

PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO DO JULGADO.

IMPOSSIBILIDADE.

NÃO CONFIGURAÇÃO DE VÍCIOS A DEMANDAR A COMPLEMENTAÇÃO DA DECISÃO EMBARGADA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN.

Embargos de Declaração em Agravo de Instrumento nº 2017.018763-4/0001.00. 3ª Câmara Cível.

Relator Des.

AMÍLCAR MAIA.

DJe 02.03.2018).

EMENTA: ADMINISTRATIVO E CONSTITUCIONAL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL.

SERVIDORA DO MUNICÍPIO DE APODI/RN.

PEDIDO DE PAGAMENTO DE ABONO DE PERMANÊNCIA.

IMPOSSIBILIDADE.

DIREITO ASSEGURADO TÃO SOMENTE AOS SERVIDORES VINCULADOS AO REGIME GERAL DA PREVIDÊNCIA SOCIAL.

APLICAÇÃO DO ARTIGO 40 DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL.

ALEGAÇÃO DE OMISSÃO QUANTO À FUNDAMENTAÇÃO DO JULGADO.

TESES RECURSAIS ANALISADAS E REPELIDAS NO ACÓRDÃO EMBARGADO.

PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO.

MEIO INAPROPRIADO.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CONHECIDOS E REJEITADOS. (TJRN.

Embargos de Declaração em Apelação Cível nº 2016.03683-0/0001.00. 3ª Câmara Cível.

Relator Des.

AMAURY MOURA SOBRINHO.

DJe 02.03.2018).

Nesse rumo, inexistindo omissão, contradição, obscuridade ou erro material no acórdão questionado, conclui-se que foram enfrentadas todas as questões necessárias ao deslinde da causa, não havendo, portanto, como prosperar a pretensão do recorrente em devolver novamente a mesma matéria a este Tribunal, visando modificar o julgado contido no vertente acórdão recorrido, ou mesmo com a finalidade de prequestionamento.

Ante o exposto, conheço e rejeito os embargos de declaração interpostos, para manter o decisum embargado em sua integralidade. É como voto.

Natal, data da sessão.

Desembargador Amaury Moura Sobrinho Relator 6 Natal/RN, 17 de Fevereiro de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0817140-87.2023.8.20.5106, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 17-02-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 5 de fevereiro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA - TERCEIRA CÂMARA CÍVEL SECRETARIA JUDICIÁRIA UNIFICADA DE 2º GRAU Avenida Jerônimo Câmara, 2000 - Nossa Senhora de Nazaré – Natal/RN – CEP: 59.060-300 Telefone: (84) 3673-8038 - Whatsapp: (84) 3673-8039 - E-mail: [email protected] APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0817140-87.2023.8.20.5106 (Origem nº ) APELANTE: A.

A.

V.

Advogado(a): SHEILA CRISTINA GUILHERME DE ALBUQUERQUE APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(a): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI Relator: Desembargador AMAURY DE SOUZA MOURA SOBRINHO A T O O R D I N A T Ó R I O Com permissão do art. 203, § 4º do CPC e de ordem do Secretário Judiciário, e por não foi haver sido possível realizar a sua intimação eletrônica no Sistema PJe-2G, através do Diário da Justiça eletrônico Nacional - DJEN, na conformidade do artigo 272, do CPC*, procedo a intimação da(s) parte(s)/Advogado(s) adiante destacada(s), para que acessem o Sistema PJe-2G, a fim de contrarrazoar o recurso no prazo de 05 (cinco) dias úteis e tomar ciência do despacho de ID. 27955179 e praticar o ato que lhe cabe: Apelante: A.

A.V.

Advogada Intimada: SHEILA CRISTINA GUILHERME DE ALBUQUERQUE (OAB/GO 23432-A) Natal/RN, 7 de novembro de 2024.

OZEJANE MICHELINE SILVA GUEDES LIMA Servidora da Secretaria Judiciária *("Art. 272.

Quando não realizadas por meio eletrônico, consideram-se feitas as intimações pela publicação dos atos no órgão oficial.")

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0817140-87.2023.8.20.5106 Polo ativo A.

A.

V.

Advogado(s): SHEILA CRISTINA GUILHERME DE ALBUQUERQUE Polo passivo SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL.

PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA.

INDEFERIMENTO DO PEDIDO DE REALIZAÇÃO DE AUDIÊNCIA DE INSTRUÇÃO.

REJEIÇÃO.

MÉRITO.

SEGURO SAÚDE.

APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

NEGATIVA NA REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

TRATAMENTO DE SAÚDE DE MENOR.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM SÍNDROME DE DOWN E RETARDO DO DESENVOLVIMENTO FISIOLÓGICO NORMAL.

TRATAMENTO COMPLEMENTAR INERENTE A CONDIÇÃO DO PACIENTE.

TAXATIVIDADE DO ROL EXCEPCIONADA PELO STJ NO PRÓPRIO JULGAMENTO DO ERESP 1.889.704/SP.

AMPLIAÇÃO DAS HIPÓTESES DE TRATAMENTO.

PARTE RÉ QUE NÃO COMPROVOU A EXISTÊNCIA DE TRATAMENTO EFETIVAMENTE DISPONÍVEL E EQUIVALENTE NA REDE CREDENCIADA NO ESTADO DA USUÁRIA.

PARTE RÉ/APELADA QUE NÃO SE DESINCUMBIU DO ÔNUS DE DEMONSTRAR FATO IMPEDITIVO, MODIFICATIVO OU EXTINTIVO DO DIREITO DO AUTOR (ARTIGO 373, II, DO CPC).

NEGATIVA QUE VIOLA DIREITO DO CONSUMIDOR.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com a 11ª Procuradoria de Justiça, em conhecer e negar provimento à apelação cível, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, em face da sentença do Juízo de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Mossoró, proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido Liminar nº 0817140-87.2023.8.20.5106, ajuizada por A.

A.

V., representada por seu genitor, que julgou parcialmente procedente a demanda, “para DETERMINAR que a promovida proceda com os reembolsos das despesas médicas feitas pela parte autora, relativas ao seu tratamento, desde que apresentados os devidos comprovantes, no limite do que determina a tabela do plano de saúde, em respeito ao princípio do “pacta sunt servanda”, sem limitação da quantidade de sessões, à exceção do tratamento com a utilização dos métodos Bobath e Therasuit, bem como da obrigatoriedade de cobertura de sessões de Hidroterapia, Musicoterapia e Equoterapia”.

Condenou as partes no pagamento das custas processuais e nos honorários advocatícios sucumbenciais, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada uma das partes.

Em suas razões recursais, alega o apelante a ocorrência de cerceamento de defesa, diante da necessidade de produção de prova pericial médica, a fim de avaliar de forma imparcial a real necessidade do tratamento especial.

No mérito, acrescenta que “a parte autora NÃO PROCUROU a rede credenciada, motivo pelo qual requer o reembolso INTEGRAL de despesa com prestador NÃO CREDENCIADO, pelo qual não demonstra que não haviam prestadores credenciados para atendê-la”.

Sustenta que “a parte segurada é submetida a uma vasta gama de atividades, sem que haja qualquer definição de carga horária por profissional responsável.

Tal ausência de limitação e acompanhamento, desprovida de respaldo científico, viola frontalmente os direitos fundamentais da parte segurada e compromete gravemente sua integridade física e mental”.

Afirma que “As coberturas NÃO SÃO ABSOLUTAS ou ilimitadas conforme prescrito pelo médico solicitante, devendo sempre estarem alinhadas com o contrato e as Diretrizes de Utilização (DUT) estipuladas no Rol da ANS, uma vez que tais orientações são baseadas em estudos periódicos, criteriosos e técnicos sobre quais meios são os mais adequados para o tratamento de saúde e que devem estar obrigatoriamente cobertos pelos contratos de planos e seguros saúde (ressalvadas as limitações especificas)”.

Informa a existência de rede credenciada para realização do tratamento prescrito pelo médico assistente ao autor, indicando três clínicas localizadas nas cidades de Santo André e São Bernardo do Campo.

Por fim, pugna pelo conhecimento e provimento do apelo, para julgar improcedentes os pedidos autorais.

A parte apelada não ofertou contrarrazões, conforme certidão de Id. 25862252.

Instada a se manifestar, a 11ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento da apelação (Id. 26524482). É o relatório.

VOTO DA PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA EM RAZÃO DO CERCEAMENTO DO DIREITO DE DEFESA, ARGUIDA PELA APELANTE Em suas razões recursais, a apelante sustenta que a sentença se apresenta eivada de nulidade por cerceamento de defesa em razão do indeferimento do pedido de realização de audiência de instrução, considerando a necessidade de depoimento testemunhal.

Sem razão o apelante.

O indeferimento do pleito de aprazamento de audiência de instrução e julgamento ocorreu por meio da decisão de Id. 25862239, de forma que o réu deveria ter se insurgido em face desta por meio de recurso próprio, na espécie, o agravo de instrumento, no entanto, manifestou-se a respeito apenas em sede de apelação cível, ocorrendo na espécie a preclusão da matéria.

Outrossim, ainda que não tivesse sido atingida pelo instituto da preclusão a insurgência do apelante, igualmente não mereceria prosperar sua indignação.

Ao sentenciar, o Julgador a quo entendeu que o feito encontrava-se maduro para julgamento, sendo desnecessária a produção de outras provas, como a prova testemunhal, além das carreadas aos autos, por qualquer das partes.

Assim, entendendo pela desnecessidade de produção de outras provas, pode o Julgador promover o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I do CPC, senão, vejamos: Art. 355.

O juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando: I - não houver necessidade de produção de outras provas; Deste modo, verificando-se que a matéria em análise não necessita de maior dilação probatória, sendo suficientes ao convencimento do Julgador os documentos acostados aos autos, não há que se falar em cerceamento de defesa, sendo cabível, assim, o julgamento antecipado da lide.

Neste ponto, destaco o comando contido no art. 370 do CPC, o qual prevê que Caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito, e em seu parágrafo único dispõe sobre a faculdade do julgador de indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias.

Dessa forma, não há que se falar em nulidade da decisão recorrida por cerceamento de defesa.

Ante o exposto, rejeito a preliminar de nulidade da sentença suscitada pela apelante.

MÉRITO Na espécie, a parte autora alega que, em razão do seu diagnóstico de Síndrome de Down (CID 10 – Q90) e Retardo do Desenvolvimento Fisiológico Normal (CID 10 – R62), o médico que a assiste prescreveu tratamento multidisciplinar (Id. 25862132), tendo a seguradora ré concedido apenas parcialmente o reembolso solicitado pelas terapias realizadas, sob o argumento de não constarem do Rol da ANS, e “não serem classificadas como terapias de caráter médico”.

Ab initio, destaque-se que ao caso se aplicam as regras do Código de Defesa do Consumidor e, tratando-se de responsabilidade objetiva nos termos do art. 14 do diploma protecionista, o fornecedor de serviços só não será responsabilizado caso comprove, nos termos do § 3º, incisos I e II do artigo citado, que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste, ou há culpa exclusiva do consumidor ou de terceiros.

Vale lembrar, ainda, que, considerando o lastro probatório reunido no feito, entendo relevante a inversão do onus probandi, nos termos do art. 6º, VIII, do CDC, posto que verossímil a alegação autoral, aliada ao seu estado de hipossuficiência.

Ainda, o art. 47, do CDC, dá ao consumidor o direito de obter a interpretação mais favorável das cláusulas contratuais.

Imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental do homem, reservando uma seção exclusiva para a matéria.

Embora o artigo 197 da Constituição Federal tenha delegado a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores, usuários do sistema privado de saúde.

Deste modo, o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário.

Ademais, o consumidor não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional médico, detentor de competência para tanto.

Dentro das moléstias abrangidas pelo plano de saúde contratado, devem-se assegurar ao consumidor os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde, sob pena de se ignorar a própria finalidade do contrato.

Além disso, é cediço que os Tribunais pátrios têm decidido que as cláusulas contratuais insertas em planos de saúde com o objetivo de restringir procedimentos médicos e fornecimento de medicamentos, por serem abusivas, revestem-se de nulidade.

Isto porque, contrariam a boa-fé do consumidor, vedando-lhe a realização da expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objetivo do contrato, que consiste no fornecimento do serviço de saúde, o que implica em flagrante desequilíbrio contratual.

Daí, quando o particular presta serviços na área da saúde, deve prestar ampla cobertura, a fim de salvaguardar a vida do consumidor. É este o risco assumido por sua atividade econômica, inadmitindo-se cláusula limitativa quando se está diante da vida humana.

Nessa linha de raciocínio, impõe-se, ainda, registrar que mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado entre as partes, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial para devolver à relação jurídica o equilíbrio determinado pela lei pois, estando evidenciada a relação consumerista nos contratos celebrados após o advento do Código de Defesa do Consumidor, é possível a revisão ou decretação de nulidade das cláusulas manifestamente ilegais e abusivas.

Sobre o tema, colaciono o seguinte julgado: CIVIL.

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA NA ORIGEM.

CONFIGURADO O DANO MORAL.

REVISÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

QUANTUM RAZOÁVEL.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1.

As instâncias ordinárias, cotejando o acervo probatório, concluíram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o custeio de assistência médica domiciliar (home care). 2.

Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. 3.

Mostra-se razoável a fixação em R$ 10.000,00 (dez mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes. 4.

Este Sodalício Superior altera o valor indenizatório por dano moral apenas nos casos em que a quantia arbitrada pelo acórdão recorrido se mostrar irrisório ou exorbitante, situação que não se faz presente no caso em tela. 5.

A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado.

Incidência da Súmula nº 83 do STJ. 6.

Agravo regimental não provido. (STJ.

AgRg no AREsp 634.543/RJ, Relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. em 05.03.2015).

Na espécie, quanto ao método terapêutico indicado pelo médico que supervisiona a paciente, pontuo a existência dos laudos médicos já citados acima, indicando o número de sessões e com as devidas justificativas para o tratamento solicitado.

Com efeito, constata-se o acerto do Juízo Sentenciante eis que, a conduta da ré em obstar o custeio do tratamento prescrito pela profissional de saúde, sob a alegativa de ausência de eficácia/comprovação científica ou de cobertura contratual, além de descabida, é abusiva, especialmente porque não é dada a Operadora de Plano de Saúde a escolha do tratamento da patologia, tarefa que compete ao profissional de saúde ao avaliar os métodos mais eficientes, o que deve se sobrepor as demais questões, porquanto os bens envolvidos no contrato celebrado entre as partes são a saúde e a vida.

Logo, em tendo sido recomendada terapêutica complementar julgada como mais adequada ao caso, diante da premência, é dever do demandado cumprir com a sua obrigação de disponibilizar todos os meios possíveis à garantia da saúde do demandante, sob pena de risco à vida do usuário, consoante orientado pela médica assistente.

Nesse contexto, não é demais registrar que o direito à vida e à saúde, amplamente presente no caso em apreço, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque os procedimentos buscados pela paciente, ora recorrida, eram destinados ao restabelecimento de sua saúde.

Com efeito, o bem jurídico que se pretende tutelar é da maior importância, concernente à própria saúde do usuário, cuja proteção decorre de imperativo constitucional, que consagra no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana, e deve sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário.

No respeitante à taxatividade do Rol da ANS, ressalto ser do conhecimento deste magistrado a recente conclusão do julgamento dos EREsp’s nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP pela 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, no qual se assentou a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, “com possibilidades de coberturas de procedimentos não previstos na lista.” Posteriormente ao julgamento acima referido, a Lei 9.656/1998 foi alterada pela Lei 14.454/2022, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Com a alteração, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar passou a constituir, expressamente, a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados à referida Lei.

Ademais, a Lei passou a prever que os tratamentos ou procedimentos prescritos por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol devem ser autorizados pela operadora de plano de assistência à saúde, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou que existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou, ainda, que exista recomendação de, no mínimo, 01 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Em suma, patente a responsabilidade da ré em autorizar a realização dos procedimentos indicados pelo profissional que assiste a autora, sem obstar cobertura por conta de exclusão contratual, ou ausência de previsão no rol da ANS para a situação da usuária.

Além do mais, nos casos em que a operadora de saúde não disponibiliza profissional habilitado em sua rede credenciada na cidade do beneficiário do plano, mostra-se indispensável o custeio de outro profissional pelo plano de saúde, ainda que fora da sua rede conveniada, sob pena de restringir o objeto principal do contrato firmado entre as partes que é o acesso à saúde e a manutenção da vida do beneficiário.

Neste ponto, é importante esclarecer que os requisitos apontados não são cumulativos, bastando a ocorrência de apenas um para configurar o deve de custeio de tratamento fora da rede credenciada. É o que ocorre na hipótese dos autos, em que, embora a operadora de plano de saúde tenha informado que dispõe em sua rede credenciada de profissionais/clínicas aptos à realização do tratamento solicitado, em suas razões recursais indicou clínicas disponibilizadas em sua rede credenciada apenas no estado de São Paulo, não se desincumbindo assim do seu ônus probatório, conforme previsto no art. 373, II, do CPC.

Vale lembrar, neste ponto, que, diante da inversão do ônus da prova, caberia ao réu/apelante comprovar o alegado.

A propósito, quanto aos métodos solicitados pelo médico assistente (Bobath e Therasuit), a sentença recorrida não os concedeu, sendo assim descabida a insurgência do apelante quanto a estes.

Desta feita, prescrito tratamento à parte autora por médico profissional especializado, mesmo que este não esteja previsto no rol da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, não retira o dever da operadora de saúde de prestá-lo quando expressamente descrito pelo médico a sua indispensabilidade e eficácia para o tratamento da enfermidade do paciente.

Tal questão já está pacificada nesta Corte há algum tempo.

Ante o exposto, em consonância com o parecer da 11ª Procuradoria de Justiça, nego provimento à apelação cível interposta, para manter a sentença recorrida por seus próprios fundamentos.

Em razão do desprovimento do apelo, majoro os honorários advocatícios para 12% (doze por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. É como voto.

Natal, data da sessão.

Juiz Convocado Eduardo Pinheiro Relator 6 VOTO VENCIDO VOTO DA PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA EM RAZÃO DO CERCEAMENTO DO DIREITO DE DEFESA, ARGUIDA PELA APELANTE Em suas razões recursais, a apelante sustenta que a sentença se apresenta eivada de nulidade por cerceamento de defesa em razão do indeferimento do pedido de realização de audiência de instrução, considerando a necessidade de depoimento testemunhal.

Sem razão o apelante.

O indeferimento do pleito de aprazamento de audiência de instrução e julgamento ocorreu por meio da decisão de Id. 25862239, de forma que o réu deveria ter se insurgido em face desta por meio de recurso próprio, na espécie, o agravo de instrumento, no entanto, manifestou-se a respeito apenas em sede de apelação cível, ocorrendo na espécie a preclusão da matéria.

Outrossim, ainda que não tivesse sido atingida pelo instituto da preclusão a insurgência do apelante, igualmente não mereceria prosperar sua indignação.

Ao sentenciar, o Julgador a quo entendeu que o feito encontrava-se maduro para julgamento, sendo desnecessária a produção de outras provas, como a prova testemunhal, além das carreadas aos autos, por qualquer das partes.

Assim, entendendo pela desnecessidade de produção de outras provas, pode o Julgador promover o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I do CPC, senão, vejamos: Art. 355.

O juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando: I - não houver necessidade de produção de outras provas; Deste modo, verificando-se que a matéria em análise não necessita de maior dilação probatória, sendo suficientes ao convencimento do Julgador os documentos acostados aos autos, não há que se falar em cerceamento de defesa, sendo cabível, assim, o julgamento antecipado da lide.

Neste ponto, destaco o comando contido no art. 370 do CPC, o qual prevê que Caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito, e em seu parágrafo único dispõe sobre a faculdade do julgador de indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias.

Dessa forma, não há que se falar em nulidade da decisão recorrida por cerceamento de defesa.

Ante o exposto, rejeito a preliminar de nulidade da sentença suscitada pela apelante.

MÉRITO Na espécie, a parte autora alega que, em razão do seu diagnóstico de Síndrome de Down (CID 10 – Q90) e Retardo do Desenvolvimento Fisiológico Normal (CID 10 – R62), o médico que a assiste prescreveu tratamento multidisciplinar (Id. 25862132), tendo a seguradora ré concedido apenas parcialmente o reembolso solicitado pelas terapias realizadas, sob o argumento de não constarem do Rol da ANS, e “não serem classificadas como terapias de caráter médico”.

Ab initio, destaque-se que ao caso se aplicam as regras do Código de Defesa do Consumidor e, tratando-se de responsabilidade objetiva nos termos do art. 14 do diploma protecionista, o fornecedor de serviços só não será responsabilizado caso comprove, nos termos do § 3º, incisos I e II do artigo citado, que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste, ou há culpa exclusiva do consumidor ou de terceiros.

Vale lembrar, ainda, que, considerando o lastro probatório reunido no feito, entendo relevante a inversão do onus probandi, nos termos do art. 6º, VIII, do CDC, posto que verossímil a alegação autoral, aliada ao seu estado de hipossuficiência.

Ainda, o art. 47, do CDC, dá ao consumidor o direito de obter a interpretação mais favorável das cláusulas contratuais.

Imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental do homem, reservando uma seção exclusiva para a matéria.

Embora o artigo 197 da Constituição Federal tenha delegado a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores, usuários do sistema privado de saúde.

Deste modo, o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário.

Ademais, o consumidor não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional médico, detentor de competência para tanto.

Dentro das moléstias abrangidas pelo plano de saúde contratado, devem-se assegurar ao consumidor os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde, sob pena de se ignorar a própria finalidade do contrato.

Além disso, é cediço que os Tribunais pátrios têm decidido que as cláusulas contratuais insertas em planos de saúde com o objetivo de restringir procedimentos médicos e fornecimento de medicamentos, por serem abusivas, revestem-se de nulidade.

Isto porque, contrariam a boa-fé do consumidor, vedando-lhe a realização da expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objetivo do contrato, que consiste no fornecimento do serviço de saúde, o que implica em flagrante desequilíbrio contratual.

Daí, quando o particular presta serviços na área da saúde, deve prestar ampla cobertura, a fim de salvaguardar a vida do consumidor. É este o risco assumido por sua atividade econômica, inadmitindo-se cláusula limitativa quando se está diante da vida humana.

Nessa linha de raciocínio, impõe-se, ainda, registrar que mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado entre as partes, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial para devolver à relação jurídica o equilíbrio determinado pela lei pois, estando evidenciada a relação consumerista nos contratos celebrados após o advento do Código de Defesa do Consumidor, é possível a revisão ou decretação de nulidade das cláusulas manifestamente ilegais e abusivas.

Sobre o tema, colaciono o seguinte julgado: CIVIL.

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA NA ORIGEM.

CONFIGURADO O DANO MORAL.

REVISÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

QUANTUM RAZOÁVEL.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1.

As instâncias ordinárias, cotejando o acervo probatório, concluíram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o custeio de assistência médica domiciliar (home care). 2.

Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. 3.

Mostra-se razoável a fixação em R$ 10.000,00 (dez mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes. 4.

Este Sodalício Superior altera o valor indenizatório por dano moral apenas nos casos em que a quantia arbitrada pelo acórdão recorrido se mostrar irrisório ou exorbitante, situação que não se faz presente no caso em tela. 5.

A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado.

Incidência da Súmula nº 83 do STJ. 6.

Agravo regimental não provido. (STJ.

AgRg no AREsp 634.543/RJ, Relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. em 05.03.2015).

Na espécie, quanto ao método terapêutico indicado pelo médico que supervisiona a paciente, pontuo a existência dos laudos médicos já citados acima, indicando o número de sessões e com as devidas justificativas para o tratamento solicitado.

Com efeito, constata-se o acerto do Juízo Sentenciante eis que, a conduta da ré em obstar o custeio do tratamento prescrito pela profissional de saúde, sob a alegativa de ausência de eficácia/comprovação científica ou de cobertura contratual, além de descabida, é abusiva, especialmente porque não é dada a Operadora de Plano de Saúde a escolha do tratamento da patologia, tarefa que compete ao profissional de saúde ao avaliar os métodos mais eficientes, o que deve se sobrepor as demais questões, porquanto os bens envolvidos no contrato celebrado entre as partes são a saúde e a vida.

Logo, em tendo sido recomendada terapêutica complementar julgada como mais adequada ao caso, diante da premência, é dever do demandado cumprir com a sua obrigação de disponibilizar todos os meios possíveis à garantia da saúde do demandante, sob pena de risco à vida do usuário, consoante orientado pela médica assistente.

Nesse contexto, não é demais registrar que o direito à vida e à saúde, amplamente presente no caso em apreço, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque os procedimentos buscados pela paciente, ora recorrida, eram destinados ao restabelecimento de sua saúde.

Com efeito, o bem jurídico que se pretende tutelar é da maior importância, concernente à própria saúde do usuário, cuja proteção decorre de imperativo constitucional, que consagra no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana, e deve sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário.

No respeitante à taxatividade do Rol da ANS, ressalto ser do conhecimento deste magistrado a recente conclusão do julgamento dos EREsp’s nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP pela 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, no qual se assentou a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, “com possibilidades de coberturas de procedimentos não previstos na lista.” Posteriormente ao julgamento acima referido, a Lei 9.656/1998 foi alterada pela Lei 14.454/2022, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Com a alteração, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar passou a constituir, expressamente, a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados à referida Lei.

Ademais, a Lei passou a prever que os tratamentos ou procedimentos prescritos por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol devem ser autorizados pela operadora de plano de assistência à saúde, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou que existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou, ainda, que exista recomendação de, no mínimo, 01 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Em suma, patente a responsabilidade da ré em autorizar a realização dos procedimentos indicados pelo profissional que assiste a autora, sem obstar cobertura por conta de exclusão contratual, ou ausência de previsão no rol da ANS para a situação da usuária.

Além do mais, nos casos em que a operadora de saúde não disponibiliza profissional habilitado em sua rede credenciada na cidade do beneficiário do plano, mostra-se indispensável o custeio de outro profissional pelo plano de saúde, ainda que fora da sua rede conveniada, sob pena de restringir o objeto principal do contrato firmado entre as partes que é o acesso à saúde e a manutenção da vida do beneficiário.

Neste ponto, é importante esclarecer que os requisitos apontados não são cumulativos, bastando a ocorrência de apenas um para configurar o deve de custeio de tratamento fora da rede credenciada. É o que ocorre na hipótese dos autos, em que, embora a operadora de plano de saúde tenha informado que dispõe em sua rede credenciada de profissionais/clínicas aptos à realização do tratamento solicitado, em suas razões recursais indicou clínicas disponibilizadas em sua rede credenciada apenas no estado de São Paulo, não se desincumbindo assim do seu ônus probatório, conforme previsto no art. 373, II, do CPC.

Vale lembrar, neste ponto, que, diante da inversão do ônus da prova, caberia ao réu/apelante comprovar o alegado.

A propósito, quanto aos métodos solicitados pelo médico assistente (Bobath e Therasuit), a sentença recorrida não os concedeu, sendo assim descabida a insurgência do apelante quanto a estes.

Desta feita, prescrito tratamento à parte autora por médico profissional especializado, mesmo que este não esteja previsto no rol da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, não retira o dever da operadora de saúde de prestá-lo quando expressamente descrito pelo médico a sua indispensabilidade e eficácia para o tratamento da enfermidade do paciente.

Tal questão já está pacificada nesta Corte há algum tempo.

Ante o exposto, em consonância com o parecer da 11ª Procuradoria de Justiça, nego provimento à apelação cível interposta, para manter a sentença recorrida por seus próprios fundamentos.

Em razão do desprovimento do apelo, majoro os honorários advocatícios para 12% (doze por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. É como voto.

Natal, data da sessão.

Juiz Convocado Eduardo Pinheiro Relator 6 Natal/RN, 21 de Outubro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0817140-87.2023.8.20.5106, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 21-10-2024 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 9 de outubro de 2024.