TJRN - 0812006-08.2022.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 0812006-54.2022.8.20.0000 RECORRENTE: L.E.D.A.F.

ADVOGADA: FLAVIA DA CAMARA SABINO PINHO MARINHO RECORRIDO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA DECISÃO Cuida-se de recurso especial interposto com fundamento no art. 105, III, “a” e “c”, da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado restou assim ementado: DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DECISÃO QUE DEFERIU A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PLEITEADA NA INICIAL.

FISIOTERAPIA NEUROMOTORA INTENSIVA ATRAVÉS DA METODOLOGIA PEDIASUIT.

PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS.

NÃO TAXATIVIDADE DO ROL DESDE QUE COMPROVADA A EFICÁCIA DO EVENTO MÉDICO.

CARÁTER EXPERIMENTAL DO TRATAMENTO.

PARECER DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA E NAT-JUS.

PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

IMPOSIÇÃO PELO JUDICIÁRIO INDEVIDA.

PROBABILIDADE DO DIREITO NÃO OBSERVADA.

REFORMA DA DECISÃO A QUO.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

Em suas razões, a parte recorrente ventila a violação à Lei nº 14.454/22 e ao art. 10 da Lei nº 9.656/98; à Resolução Normativa nº 465/21; à Resolução Normativa nº 469/21 e aos arts. 2º, III, e 3º, III, b, da Lei nº 12.762/12.

Contrarrazões apresentadas, Id. 21965591. É o relatório.

Apelo tempestivo contra decisão proferida em última instância por este Tribunal, exaurindo as vias ordinárias, além de preencher os pressupostos genéricos de admissibilidade.

Por haver sido suficientemente cumprido o requisito do prequestionamento da matéria objeto do recurso (fornecimento de terapia com fonoaudiólogo com especialização em ABA-Análise Comportamental Aplicada- e PROMPT, duas vezes por semana, com sessões mínimas de 40 minutos cada), e verificando que a conclusão firmada pelo acórdão combatido se encontra em possível dissonância com o posicionamento reiteradamente lavrado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), entendo que a irresignação recursal deve prosseguir.

Nesse sentido, vejam-se os arestos do STJ: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA.

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO.

ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO.

GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES.

SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ.

CDC.

APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO.

HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA.

FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. 1.

A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3º sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País.

Já o art. 4º, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades. 2.

Por inequívoca opção do legislador, extrai-se tanto do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 quanto do art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000 que é atribuição dessa agência elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde.

Nessa toada, o Enunciado n. 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n. 9.656/1998, o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. 3.

Por um lado, a Resolução Normativa ANS n. 439/2018, ora substituída pela Resolução Normativa ANS n. 470/2021, ambas dispondo sobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que as propostas de sua atualização serão recebidas e analisadas mediante critérios técnicos relevantes de peculiar complexidade, que exigem alto nível de informações, quais sejam, utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde - ATS, princípios da saúde baseada em evidências - SBE, manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor.

Por outro lado, deixando claro que não há o dever de fornecer todas e quaisquer coberturas vindicadas pelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas resoluções normativas da ANS, a Medida Provisória n. 1.067, de 2 de setembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3º, I, II e III, na Lei 9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento infralegal, a instituição da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4º do art. 10, devendo apresentar relatório que considerará: I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e III - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar. 4.

O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população.

Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. 5.

A par de o Rol da ANS ser harmônico com o CDC, a Segunda Seção já pacificou que "as normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998.

De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova" (EAREsp n. 988.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, DJe de 14/11/2018).

Dessa maneira, ciente de que o Rol da ANS é solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas, também não caberia a aplicação insulada do CDC, alheia às normas específicas inerentes à relação contratual. 6.

Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide.

A ANS, ao contrário do médico-assistente da parte litigante, analisa os procedimentos e eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários.

Mesmo o correto e regular exercício profissional da Medicina, dentro das normas deontológicas da profissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou melhor conveniência, mas não pode nortear a elaboração do Rol. 7.

Conforme adverte a doutrina especializada, muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o Rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia também a relevante preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que virem reféns dos interesses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar e odontológica suplementar. 8.

Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas.

Com efeito, o entendimento de que o Rol - ato estatal, com expressa previsão legal e imperatividade inerente, que vincula fornecedores e consumidores - deve ser considerado meramente exemplificativo em vista da vulnerabilidade do consumidor, isto é, lista aberta sem nenhum paralelo no mundo, ignora que é ato de direito administrativo, e não do fornecedor de serviços, assim como nega vigência a diversos dispositivos legais, ocasionando antisseleção, favorecimento da concentração de mercado e esvaziamento da competência atribuída à ANS pelo Poder Legislativo para adoção de medidas regulatórias voltadas a equilibrar o setor de saúde suplementar de forma ampla e sistêmica, com prejuízo para toda a coletividade envolvida.

Afeta igualmente a eficácia do direito constitucional à saúde (art. 196 da CF), pois a interferência no equilíbrio atuarial dos planos de saúde privados contribui de forma significativa para o encarecimento dos produtos oferecidos no mercado e para o incremento do reajuste da mensalidade no ano seguinte, dificultando o acesso de consumidores aos planos e seguros, bem como sua mantença neles, retirando-lhes a confiabilidade assegurada pelo Rol de procedimentos, no que tange à segurança dos procedimentos ali elencados, e ao Sistema Único de Saúde (SUS), que, com esse entendimento jurisprudencial, reflexamente teria sua demanda aumentada. 9.

Em recentes precedentes específicos envolvendo a supressão das atribuições legais da ANS, as duas Turmas de Direito Público decidiram que, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.834.266/PR, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021).

Ademais, assentaram que não é papel do Judiciário promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo julgador, sendo "incabível substituição da discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial" (AgInt no REsp n. 1.823.636/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 14/9/2021, DJe de 16/9/2021). 10.

Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima.

Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto.

Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais. 11.

Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 12.

No caso concreto, a ação tem o pedido mediato de obtenção da cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA (Applied Behavoir Analysis) para autismo - reputado, nos embargos de divergência, não previsto no Rol da ANS -, sem limitação do número de sessões de terapia ocupacional e de fonoaudiologia.

Em vista da superveniente mudança promovida pela ANS - Resolução n. 469/2021, que altera o Anexo II (Diretrizes de Utilização) da Resolução Normativa n. 465/2021 (vigente Rol da ANS), publicada em 12/7/2021 - e da própria manifestação da parte recorrente, na primeira sessão de julgamento, no sentido da subsequente perda do interesse recursal, há uma diretriz que tornou ilimitado o número de consultas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento de autismo.

Caso a operadora possua, em sua rede credenciada, profissional habilitado em determinada técnica ou determinado método, tal como a ABA, tal abordagem terapêutica poderá ser empregada pelo profissional no atendimento ao beneficiário, durante a realização dos procedimentos cobertos, como sessão de psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização) ou sessão com fonoaudiólogo. 13.

Embargos de divergência a que se nega provimento. (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022; sem grifo no original) AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - AUTOGESTÃO - NEGATIVA DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA - ROL DA ANS - DELIBERAÇÃO UNIPESSOAL QUE DEU PARCIAL PROVIMENTO À INSURGÊNCIA PARA DETERMINAR O RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM PARA NOVO JULGAMENTO DA CONTROVÉRSIA À LUZ DA DECISÃO EXARADA NOS ERESP 1.886.929/SP E ERESP 1.889.704/SP - INSURGÊNCIA DA AGRAVANTE. 1.

A Segunda Seção, em recente julgamento (EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP) fixou as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia deste jaez: 1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 2.

Na presente hipótese, as instâncias ordinárias se limitaram a afirmar que o rol da ANS seria meramente exemplificativo, concluindo pela abusividade da recusa de cobertura, sem observar a efetiva necessidade do procedimento não previsto.

Não houve debate acerca de elementos concretos que possam justificar, ou não, a cobertura do procedimento não previsto no rol mínimo de cobertura, mostrando-se necessário o retorno do feito à primeira instância, para novo julgamento da controvérsia à luz da orientação jurisprudencial supracitada. 3.

Agravo interno desprovido.(AgInt nos EAREsp n. 1.328.686/DF, relator Ministro Marco Buzzi, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 2/12/2022).

Apesar disso, o acórdão recorrido (Id. 19233646) assentou que “Não obstante se reconheça a obrigação do plano de saúde de arcar com os tratamentos e terapias prescritas pelo médico assistente do paciente, não podendo estabelecer qual o tipo de terapia adequada para alcançar a cura ou o tratamento, não é plausível obrigá-lo a custear serviços que fogem da finalidade do contrato de plano de saúde, como é o caso do assistente terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, por se tratar de atividade de natureza pedagógica”.

Todavia, o entendimento no REsp nº 2008750/SP, foi no sentido de que “a Jurisprudência desta Corte e do E.

STJ, já tem firmado o entendimento de que as empresas operadoras de Contratos de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares, ou aquelas que celebram Contratos de Seguro para cobertura desses mesmos serviços, não podem interferir nas recomendações médicas, assim como não podem se recusar a cobrir tratamentos que tenham direta relação com doença coberta ou mesmo procedimentos e exames que dela decorram, tudo porque as recusas contrariam a própria natureza do contrato (...) Anoto que é imprescindível que se observe o Relatório Médico que prescreveu o tratamento mais adequado ao quadro do beneficiário, anotando-se que a falta dos tratamentos prescritos pode interferir diretamente no prognóstico da doença e na qualidade de vida do paciente.” (STJ – REsp: 2008750 SP 2022/0181972-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Publicação 04/04/2023) Assim, considerando haver uma aparente dissonância entre o teor do decisum recorrido e julgados recentes do STJ, entendo ser hipótese de admissão do recurso especial, para que possa enfrentar a controvérsia aduzida.

Ante o exposto, ADMITO o recurso especial, na forma do art. 1.030, V, do Código de Processo Civil.

Publique-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargador Glauber Rêgo Vice-Presidente E19/4

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 0812006-08.2022.8.20.0000 RECORRENTE: L.

E.

D.

A.

F.

ADVOGADO: FLAVIA DA CAMARA SABINO PINHO MARINHO RECORRIDO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA DESPACHO Cuida-se de recurso especial interposto por L.

E.

D.

A.

F., menor impúbere, representado pela genitora Francisca Edinalva de Almeida Faustino.

O Código de Processo Civil (CPC) em seu art. 1.007, caput, é cristalino ao exigir a comprovação do recolhimento do preparo recursal no momento da interposição do recurso.

Na espécie, todavia, a parte recorrente interpôs o apelo extremo sem a comprovação do pagamento das custas.

Nesse sentido, nos termos do que dispõe o art. 1.007, § 4º, do Código de Processo Civil, determino a intimação da parte recorrente para juntar aos autos, em 05 (cinco) dias, a guia e o comprovante de recolhimento do preparo em dobro, sob pena de deserção.

Publique-se.

Intime-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargador Glauber Rêgo Vice-presidente E19/4

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) nº 0812006-08.2022.8.20.0000 Relator(a): Desembargador(a) GLAUBER ANTONIO NUNES REGO - Vice-Presidente do TJRN ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem do(a) Secretário(a) Judiciário(a), INTIMO a(s) parte(s) Recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial no prazo legal.

Natal/RN, 25 de setembro de 2023 TULIO FERNANDES DE MATTOS SEREJO Chefe de Secretaria

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0812006-08.2022.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo L.

E.

D.

A.

F.

Advogado(s): FLAVIA DA CAMARA SABINO PINHO MARINHO EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DECISÃO QUE DEFERIU A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PLEITEADA NA INICIAL.

FISIOTERAPIA NEUROMOTORA INTENSIVA ATRAVÉS DA METODOLOGIA PEDIASUIT.

PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS.

NÃO TAXATIVIDADE DO ROL DESDE QUE COMPROVADA A EFICÁCIA DO EVENTO MÉDICO.

CARÁTER EXPERIMENTAL DO TRATAMENTO.

PARECER DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA E NAT-JUS.

PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

IMPOSIÇÃO PELO JUDICIÁRIO INDEVIDA.

PROBABILIDADE DO DIREITO NÃO OBSERVADA.

REFORMA DA DECISÃO A QUO.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que compõem a Primeira Câmara Cível, por maioria de votos, em conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto divergente do Des.

Cornélio Alves, parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, em face de decisão proferida pela Juíza de Direito da 14ª Vara Cível da Comarca de Natal, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer 0857608-54.2022.8.20.5001, proposta por L.

E.

D.

A.

F., menor impúbere representado pela genitora Francisca Edinalva de Almeida Faustino, deferiu pedido de tutela de urgência, determinado que a Cooperativa agravante, no prazo de 24h, autorize e custeie a fisioterapia neuromotora do agravado, pelo Método Pediasuit, na carga horária estabelecida pelo médico assistente, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Nas razões de ID 16620174, sustenta a recorrente, em suma, que o agravado é beneficiário do plano de saúde por si administrado e que ao ingressar com a demanda de origem, teria aquele denunciado a suspensão unilateral pela Cooperativa recorrente, do tratamento fisioterápico pelo método Pediasuit a que vinha sendo submetido, sob a alegação de ausência de previsão no rol da ANS.

Pontua que somente poderia vir a ser compelida a custear o tratamento em apreço, acaso expressamente contido no Rol da ANS, o que alegadamente não ser verificaria “em relação ao Método Pediasuit”, defendendo que inexistiria qualquer obrigação legal e/ou contratual de oferecer a respectiva cobertura.

Que diversamente do quanto concluído na decisão atacada, não estaria obrigada a custear o tratamento determinado pelo simples fato de ter sido prescrito pelo médico assistente, uma vez que os procedimentos listados no Rol da ANS seriam taxativos e não exemplificativos.

Destaca que “o posicionamento da ANS é claro o bastante no sentido de que a técnica em referência – PEDIASUIT/THERASUIT - não é de obrigatoriedade de fornecimento pelas operadoras de planos de saúde, especialmente porque existem vários estudos que atestam não haver evidências científicas que comprovem a eficácia dela, principalmente se comparadas às técnicas convencionais de fisioterapia”.

Ademais, que “a patologia do beneficiário pode ser tratada por meio de diversos outros tipos de terapias, constantes do Rol de Procedimentos da ANS, sem a necessidade do uso de Pediasuit, ou qualquer outro não englobado no rol, principalmente quando esta espécie de tratamento deve ser afastada por não contar com eficácia comprovada e, sobretudo, por estar fora dos eventos de cobertura obrigatória”.

Por fim, diz que o repasse de ônus para as operadoras de saúde suplementar sem a respectiva previsão em contrato, importaria em manifesto desequilíbrio contratual; e que sob a ótica da legislação pátria e de fiscalização da ANS – Agência Nacional de Saúde, estaria atuando em estrito atendimento as suas obrigações contratuais.

Por conseguinte, postula pela concessão de efeito suspensivo ao recurso, e no mérito pelo provimento do Agravo.

Junta documentos.

Foi indeferida a suspensividade recursal.

Houve a interposição de agravo interno.

Nas contrarrazões, a parte agravada rechaça as teses do recurso, pugnando pelo seu desprovimento.

O Ministério Público opinou pelo desprovimento do recurso. É o relatório.

VOTO Adoto o relatório do Des.

Dilermando Mota.

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

A controvérsia recursal cinge-se em aferir a presença dos requisitos autorizativos da concessão da medida buscada na exordial pela obrigatoriedade quanto ao custeio de fisioterapia a ser realizada sob o protocolo PediaSuit.

De início, acerca da natureza do catálogo de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS, embora o Superior Tribunal de Justiça tenha se pronunciado pela taxatividade do aludido rol (EREsp nº 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP), é certo que a superveniência da Lei nº 14.454 de 21 de setembro 2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), suplantou qualquer dúvida sobre o tema, senão vejamos: Art. 2º A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações: (...) “Art. 10. (...) § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR) Nesse norte, havendo prescrição médica indicando a necessidade do tratamento, a priori, não se mostra possível a recusa, pela operadora de saúde, em autorizar ou custear o procedimento, sobretudo ao argumento de que não existe cobertura contratual ou previsão no rol da ANS, ressalvada a hipótese de comprovada ineficácia da terapêutica à luz das evidências científicas.

Entretanto, in casu, no que concerne, especificamente, ao método PediaSuit, tem-se por relevante esclarecer a escassez das evidências científicas acerca da sua eficácia ou superioridade em relação às terapêuticas convencionais, conforme se infere das diversas notas técnicas constantes do banco de dados e-NatJus, do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), v.g., a Nota Técnica nº 9666, de 10/08/2020, e a Nota Técnica nº 26873, de 11/02/2021, cuja conclusão, em ambos, foi desfavorável ao uso do protocolo PediaSuit em pacientes diagnosticados com paralisia cerebral (G80) e Epilepsia (G40).

Outrossim, cabe ressaltar que o Conselho Federal de Medicina (CFM), ainda no ano de 2018, emitiu o PARECER CFM Nº 14/2018, reforçando que, no momento, “não há parâmetros que demonstrem a superioridade do uso de vestimentas especiais coadjuvantes a métodos fisioterápicos intensivos”.

Nessa linha, à míngua de evidência científica a conferir lastro ao protocolo PediaSuit, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça vem entendendo que o referido procedimento se reveste de caráter experimental, o que afastaria a obrigação de cobertura pelos planos de saúde: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE.

MITIGAÇÃO.

HIPÓTESES.

TRATAMENTO.

METÓDO THERASUIT.

CUSTEIO.

OBRIGATORIEDADE.

INEXISTÊNCIA. 1.

Na hipótese, a questão jurídica infralegal devolvida ao Superior Tribunal de Justiça diz respeito à legalidade ou não de o plano de saúde negar cobertura para tratamento do agravante pelo método Therasuit. 2.

A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

Precedente. 3.

A Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit.

Precedentes. 4.

Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.978.395/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 19/6/2023, DJe de 23/6/2023.) DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

TRATAMENTO PELO MÉTODO.

THERASUIT.

MÉTODO DE CARÁTER EXPERIMENTAL.

EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL.

AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. "O Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais.

Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes" (AgInt no AREsp 1.960.488/GO, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022). 2.

Agravo interno a que se dá provimento. (AgInt no AREsp n. 1.794.720/MS, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 13/6/2023.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA.

COBERTURA.

TRATAMENTO.

METÓDO.

THERASUIT.

PEDIASUIT.

PACIENTE.

AVC HEMORRÁGICO.

HEMIPLEGIA.

ROL DA ANS.

DECISÃO FUNDAMENTADA.

SÚMULAS NºS 7 E 126/STJ.

MATÉRIA PREQUESTIONADA.

APLICAÇÃO.

AUSÊNCIA.

SÚMULAS NºS 282 E 356/STF. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão foi publicado em data anterior à publicação da Emenda Constitucional nº 125, não se aplicando ao caso o requisito de admissibilidade por ela inaugurado, ou seja, a demonstração da relevância das questões de direito federal infraconstitucional. 2.

Não há falar em incidência das Súmulas nº s 282 e 356/STF quando a instância ordinária emite juízo de valor acerca dos dispositivos apontados como violados no recurso especial. 3.

Na hipótese, a questão jurídica infralegal devolvida a esta Corte, no apelo nobre, diz respeito à legalidade ou não de o plano de saúde negar cobertura para tratamento do autor pelo método Therasuit.

Súmulas nºs 7 e 126/STJ afastadas. 4.

A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

Precedente. 5.

A Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit.

Precedentes. 6.

Não viola o artigo 489 do Código de Processo Civil de 2015 nem importa em omissão a decisão que adota, para a resolução da causa, fundamentação suficiente, porém diversa da pretendida pelo recorrente. 7.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1988036 CE 2022/0057362-1, Data de Julgamento: 13/02/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/02/2023) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

NEGATIVA DE COBERTURA.

TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT.

PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS.

TRATAMENTO EXPERIMENTAL, SEGUNDO PARECER DO CFM E NAT-JUS.

IMPOSIÇÃO PELO JUDICIÁRIO INDEVIDA.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.

Com efeito, no que diz respeito a sessões pelo método PediaSuit, ambas Turmas de Direito Privado desta Corte Superior entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit, seja por serem consideradas experimentais, seja por demandarem órteses não ligadas a ato cirúrgico (art. 10, I e VII, da Lei nº 9.656/1998). 1.1.

Registre-se que a "Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio das terapias de alto custo TheraSuit ou Pediasuit, pelos seguintes fundamentos: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b) "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais.

Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes.

No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental' (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020)" (AgInt no AREsp 1627735/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJe 02/03/2021).

Precedentes. 2.

Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.024.997/SC, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 13/3/2023.) Logo, em que pese a recomendação médica, inexistem provas suficientes nos autos a atestar que o tratamento fisioterápico pelos métodos tradicionais e intensivos não alcançaria o objetivo almejado.

Em outras palavras, ainda em sede de cognição sumária do feito, não se verifica a presença de elementos que permitam concluir pela ineficácia da fisioterapia convencional, de sorte que, em havendo substituto terapêutico e não estando comprovada a superioridade do método PediaSuit, há de se observar a ressalva contida no § 13, do art. 10, da Lei 9.656/98.

Em sendo assim, não havendo elementos suficientes a comprovar a ineficácia do procedimento fisioterápico tradicional para os fins colimados no tratamento, entende-se prudente o aprofundamento fático-probatório, com a regular instrução processual, inclusive com apoio do e-NatJus, se assim entender por bem o Juízo a quo.

Ante o exposto, renovando as vênias ao Relator, vota-se por conhecer e dar provimento ao recurso do requerido para afastar a obrigatoriedade de custeio da fisioterapia pelo método Pediasuit. É como voto.

Natal/RN, data registrada no sistema.

Desembargador Cornélio Alves Relator VOTO VENCIDO VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Inicialmente registro que a apreciação do agravo interno interposto pelas partes resta prejudicada, na medida em que o Agravo de Instrumento encontra-se apto ao julgamento de mérito, mostrando-se contraproducente sua análise.

Na situação em exame, pretende a agravante a reforma da decisão que deferiu pedido de tutela de urgência, determinado que a Cooperativa recorrente, no prazo de 24h, autorize e custei a fisioterapia neuromotora do agravado, pelo Método Pediasuit, na carga horária estabelecida pelo médico assistente, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Mister ressaltar, por oportuno, que em se tratando de Agravo de Instrumento, a sua análise limitar-se-á, apenas e tão somente, aos requisitos aptos a concessão da medida sem, contudo, adentrar à questão de fundo da matéria.

Desse modo, em uma análise perfunctória, própria desse momento processual, entendo que a irresignação não comporta acolhida.

Isso porque, embora não se olvide que em julgamento finalizado em 08/06/22, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista, fixou o Colegiado parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Dessa forma, em que pese não inserido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a fisioterapia com protocolo Pediasuit já foi analisada pelo NATJUS – Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário, tendo sido emitido parecer favorável à utilização da técnica, “para o tratamento de indivíduos com distúrbios neurológicos, como paralisia cerebral (PC), atrasos de desenvolvimento, lesões cerebrais traumáticas, autismo e outras condições que afetam as funções motoras e/ou cognitivas de uma criança”. (Nota Técnica 78363, data de conclusão 30/05/22.

Fonte: https://www.cnj.jus.br/e-natjus/pesquisaPublica.php).

Demais disso, no que pertine à “inexistência de substituto terapêutico”, observo que consta dos autos Laudo firmado pelo médico assistente do agravado (ID 86307921 e 7922), indicando especificamente, ante a gravidade e particularidades do caso - menor impúbere de 04 anos, diagnosticado com “Epilepsia CID 10-G40, Encefalopatia crônica; tetraparesia espástica e epilepsia – CID-10, G-80 e G-40, assim como, a Síndrome de atraso global do desenvolvimento - CID 10 F84” - a necessidade do tratamento prescrito, ressaltando que o Método Pediasuit de reabilitação, “não pode ser interrompido ou substituído por outro, pois seria o único eficaz a proporcionar melhora ao paciente”.

Nesse contexto, observado que o tratamento fisioterápico requerido está amparado por justificativa e requisição médica específica, a qual consigna os diversos atrasos neuropsicomotores acometidos ao recorrente, não há como colocar em dúvida a sua necessidade, não sendo hábil, nessa fase processual, limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do paciente.

Acresça-se, que é entendimento pacífico na jurisprudência pátria que compete ao médico do segurado, a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente, competindo ao plano de saúde, tão somente, assegurar a assistência médico-hospitalar, mediante pagamento dos custos despendidos com o tratamento recomendado, não lhe sendo autorizado limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor (STJ, REsp nº 1053810/SP 2008/0094908-6, Rela.

Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ª Turma, julgado em 17/12/2009).

De fato, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservação da saúde do paciente.

A indicação médica é de responsabilidade do profissional que prescreveu o procedimento, sendo desarrazoado ao Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento (AgRg no Ag 1325939/DF, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/04/2014).

Nesse norte, entendo caracterizado o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, ante um dano maior à saúde do agravado, acaso não fornecido o tratamento prescrito pelo médico especializado, enquanto se discute o mérito da demanda.

Com efeito, o bem jurídico que se pretende tutelar é da maior importância, concernente à própria vida e saúde do usuário, cuja proteção decorre de imperativo constitucional que resguarda, no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana, e deve sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário, não havendo que falar em irreversibilidade da medida.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, nego provimento ao recurso, ficando prejudicado o Agravo Interno.

Desembargador Dilermando Mota Relator L Natal/RN, 18 de Abril de 2023.