TJRN - 0811718-58.2023.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0811718-58.2023.8.20.5001 Polo ativo JACQUELINE LIDIANE FERREIRA DOS SANTOS e outros Advogado(s): ADRISON DE ATHAYDE VILELA CID SILVA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA registrado(a) civilmente como RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR.

NATUREZA PEDAGÓGICO-EDUCACIONAL.

AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE CONTRATUAL.

NEGATIVA DE COBERTURA LEGÍTIMA.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME: - Apelação cível interposta por S.

B.

S. de S., representada por sua genitora, contra sentença do Juízo da 12ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada em face da Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, julgou improcedente o pedido de custeio de tratamento multidisciplinar com o método ABA em ambiente domiciliar e escolar, bem como a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais. - A apelante sustenta que a negativa do plano de saúde em fornecer o tratamento prescrito viola o direito fundamental à saúde e configura abuso contratual.

Alega, ainda, que a operadora não pode questionar a necessidade do tratamento indicado por profissional de saúde e que a recusa justifica indenização por danos morais. - O Ministério Público opinou pelo provimento do recurso, com a determinação de fornecimento do tratamento conforme prescrição médica e fixação de indenização por danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO: - Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde deve custear a terapia ABA em ambiente domiciliar e escolar para paciente diagnosticado com TEA; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura caracteriza ato ilícito ensejador de indenização por danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR: - O Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica aos contratos de plano de saúde, assegurando ao consumidor a cobertura dos tratamentos indispensáveis à sua saúde, conforme prescrição médica. - A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 prevê a obrigatoriedade da cobertura de terapias multidisciplinares para pacientes com TEA, mas não estende essa obrigação ao ambiente domiciliar ou escolar, por se tratar de assistência de natureza predominantemente pedagógico-educacional. - A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem entendimento consolidado de que o plano de saúde não é obrigado a custear assistente terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, pois esse serviço não se enquadra no conceito de atendimento médico-hospitalar, extrapolando o objeto contratual da operadora. - A negativa de cobertura pelo plano de saúde, nos termos estabelecidos, não configura prática abusiva, pois o tratamento multidisciplinar é oferecido em ambiente clínico, conforme previsto no contrato e na regulamentação da ANS. - A recusa de cobertura do tratamento em ambiente domiciliar e escolar, por estar em conformidade com o contrato e a legislação aplicável, não caracteriza ato ilícito nem enseja indenização por danos morais.

IV.

DISPOSITIVO E TESE: - Recurso desprovido.

Tese de julgamento: - O plano de saúde não é obrigado a custear terapia ABA em ambiente domiciliar e escolar, pois essa assistência possui natureza pedagógico-educacional e não se enquadra nas coberturas obrigatórias previstas na legislação e regulamentação da ANS. - A negativa de cobertura para terapia ABA fora do ambiente clínico não configura prática abusiva, desde que o plano ofereça o tratamento em ambiente clínico, conforme contrato e normas aplicáveis. - A recusa do plano de saúde em fornecer o tratamento pretendido não caracteriza dano moral indenizável, pois decorre de interpretação legítima das cláusulas contratuais e da regulamentação vigente.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, IV, 47; Lei nº 9.656/1998; Resolução Normativa ANS nº 539/2022; CPC/2015, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2038651/SP, rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, DJe 09/12/2022; TJRN, Apelação Cível nº 0830660-75.2022.8.20.5001, rel.

Des.

Dilermando Mota, julgado em 06/03/2025; TJRN, Apelação Cível nº 0823802-91.2023.8.20.5001, rel.

Desª.

Lourdes de Azevedo, julgado em 11/02/2025; TJRN, Apelação Cível nº 0829610-14.2022.8.20.5001, rel.

Juíza Convocada Érika de Paiva, julgado em 06/02/2025.

A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas, ACORDAM os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível, em votação com o quórum ampliado, conforme o art. 942 do CPC, por maioria, em dissonância com o opinamento ministerial do Dr.

Hebert Pereira Bezerra, 17º Procurador de Justiça em substituição legal, conheceu e negou provimento ao apelo, nos termos do voto da Relatora; vencida a Desª.

Berenice Capuxú.

Foi lido o acórdão e aprovado.

R E L A T Ó R I O Apelação Cível interposta por S.

B.

S.

DE S., representada por sua genitora Jaqueline Lidiane Ferreira dos Santos, em face da sentença proferida pelo Juízo de Direito da 12ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0811718-58.2023.8.20.5001, promovida pelas ora apelantes em desfavor da Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, julgou improcedente a pretensão inicial, condenando a promovente ao pagamento de custas e honorários advocatícios sucumbenciais, suspensa a exigibilidade diante da concessão do benefício da justiça gratuita.

Em suas razões, a recorrente alega que “a Apelada não pode colocar em questão a real necessidade do tratamento indicado pela profissional da área da saúde, pois isso implicaria negativa em prestar a assistência médica no que tange à cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamento e demais procedimentos ambulatoriais”.

Aduz que “a pretendida exclusão do custeio do tratamento somente poderia ser acolhida se houvesse manifesto descompasso entre a moléstia e o tratamento proposto, o que não é o caso do presente pedido”.

Defende, ainda, a possibilidade de reparação do dano moral suportado diante da negativa injustificada do tratamento.

Ao final, pugna pelo provimento do apelo com a reforma da sentença recorrida “para determinar o ‘fornecimento, definitivamente, do tratamento de acordo com a prescrição médica (Terapia ABA escolar e domiciliar), sem limite de sessões’ e, a ‘condenação da Requerida à indenização por danos morais, em valor a ser arbitrado por este e. juízo, não inferior a R$10.000,00 (dez mil reais) para a Apelante’.

A operadora apelada apresentou contrarrazões, oportunidade em que requereu o desprovimento do recurso.

Com vista dos autos, o Dr.

Hebert Pereira Bezerra, 17º Procurador de Justiça em substituição legal, opinou pelo conhecimento e provimento do recurso “a fim de que seja determinado o fornecimento, pelo plano de saúde demandado, de tratamento com intervenção de acompanhante terapêutico (AT) em ambiente natural (casa e escola), nos moldes prescritos pelo médico assistente, com fixação de quantia indenizatória por danos morais, a ser estabelecida pelo julgador”. É o relatório.

V O T O Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do apelo, registrando ser a apelante beneficiária da justiça gratuita deferida em primeiro grau, cujos efeitos se estendem nesta instância ad quem.

Entendo, contudo, que o recurso não comporta provimento.

Conforme relatado, discute-se nos autos se a Unimed Natal, ora apelada, deveria ser obrigada a fornecer tratamento multidisciplinar com aplicação do método ABA nos ambientes escolar e domiciliar da infante autora da demanda, bem como se deve haver condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Nos termos da sentença recorrida, pedido autoral versa tão somente a respeito da negativa de autorização de tratamento nos ambientes naturais da criança, quais sejam, domiciliar e escolar.

Compulsando os autos, observa-se que a autora é pessoa com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), não se contestando a necessidade de tratamento, mas apenas se este deve ser fornecido fora do ambiente clínico.

Conforme entendimento pacífico de nossos Tribunais, somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente, não estando o plano de saúde habilitado, tampouco autorizado a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do usuário, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor.

Ou seja, o plano de saúde não pode determinar o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada enfermidade.

No que concerne especificamente ao tratamento multidisciplinar requerido, a ANS contempla este método terapêutico nas sessões de psicoterapia constantes no rol de saúde complementar, além de outros tipos existentes para tratar pessoas com diagnóstico de transtornos globais do desenvolvimento.

Contudo, não obstante esse entendimento, o plano de saúde não deve ser obrigado a custear serviços que fogem à finalidade de sua natureza, a exemplo do fornecimento de atendentes terapêuticos em ambientes escolar e domiciliar, por não guardarem pertinência com objeto contratual, de maneira que seu fornecimento constitui providência que extrapola o escopo do contrato firmado entre as partes.

Nessa linha é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, conforme excerto ora colacionado: “(…) Nas razões do recurso especial (e-STJ, fls. 1.007-1.029), a recorrente alega violação aos arts. 1.022 do CPC; 10, § 4º, e 12, VI, da Lei 9.656/1998; 421 e 421-A; 51, IV, do CDC.

Sustenta, além de negativa de prestação jurisdicional, que o tratamento prescrito pelo médico não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, não havendo, desse modo, nenhuma obrigação legal ou contratual para o seu custeio.

Defende a taxatividade do rol de procedimentos elaborado pela ANS, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça.

O Tribunal de origem admitiu o processamento do recurso especial, ascendendo os autos a esta Corte Superior (e-STJ, fls. 1.076-1.077).

Brevemente relatado, decido.

A recusa de cobertura do tratamento prescrito pelo plano de saúde não pode ser confirmada, excetuado o acompanhamento terapêutico conforme será abordado adiante.

Com efeito, não é dado à ré, salvo em situações excepcionais, não caracterizadas no caso concreto, o direito de interferir na prescrição médica. (...) [...] Embora a ré sustente que o tratamento prescrito à autora carece de cobertura contratual e não consta do rol da ANS, a referida regulamentação administrativa possui somente natureza de diretriz, constituindo referência básica aos operadores de planos e seguros de saúde na prestação de seus serviços, não tendo o condão de limitar direitos estipulados contratualmente, de modo que a recusa de cobertura se mostra abusiva, sob a perspectiva dos artigos 14 e 51, IV e § 1º do Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, os precedentes invocados pela ré de que o rol dos procedimentos da ANS tem caráter taxativo não são vinculantes e, portanto, não geram o dever de reforma da sentença com base no entendimento lá externado. [...] Não bastasse, em 17/02/2021 entrou em vigor a Resolução nº 469 da ANS, de acordo com a qual é obrigatória a cobertura de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento do transtorno do espectro autista, sem qualquer limitação.

Por outro lado, está consolidado no âmbito desta Corte o entendimento de que eventuais despesas com acompanhantes terapêuticos, seja em ambiente escolar ou domiciliar, possuem natureza educacional e não integram o escopo dos contratos de planos e seguros saúde, não sendo, assim, de cobertura obrigatória, conforme já decidido por esta Câmara: (...) Neste panorama, a sentença comporta reforma para incluir a obrigação de custeio das sessões de musicoterapia e equoterapia, ficando excluída apenas a cobertura de atendimento terapêutico em ambiente escolar.” (STJ - REsp 2038651 - SP (2022/0363069-3), Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Publicação: DJ de 09/12/2022). (Grifos acrescidos).

Com efeito, embora exista todo um arcabouço legal no intuito de proteger não apenas o consumidor, mas também as pessoas acometidas por doenças, transtornos ou condições que requerem uma maior atenção do legislador, no que toca especificamente à obrigatoriedade de fornecimento de terapias multidisciplinares no ambiente natural da criança, ou seja, com aplicação nos ambientes escolares e domiciliar, tem-se que essas coberturas fogem da responsabilidade do plano de saúde.

Isso porque, repita-se, esses atendimentos não guardam correlação com os atendimentos e serviços médicos que devem ser prestados pelo plano de saúde, possuindo natureza de serviços pedagógico-educacionais, cujo fornecimento extrapola os limites do contrato e a finalidade do plano de saúde.

Sobre o tema, veja-se o entendimento desta E.

Corte de Justiça: EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA.

NEGATIVA DE COBERTURA PARA ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR.

AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação Cível interposta por GUILHERME SOUZA TEIXEIRA contra sentença da Vara Única da 6ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que julgou improcedente a Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, na qual pleiteava a condenação da UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ao custeio de tratamento pelo método ABA em ambiente domiciliar e escolar, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde tem obrigação de custear a presença de Assistente Terapêutico (AT) em ambiente domiciliar e escolar para tratamento de paciente com TEA; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A atividade do Assistente Terapêutico (AT) não é regulamentada como serviço de saúde, possuindo caráter predominantemente pedagógico-social, o que afasta a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde. 4.

A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 prevê a cobertura de métodos ou técnicas prescritos pelo médico assistente, mas não impõe ao plano de saúde a obrigação de custear a prestação desses serviços em ambiente domiciliar ou escolar. 5.

A recusa do plano de saúde em custear o tratamento solicitado não configura interrupção do serviço, pois o tratamento continua sendo disponibilizado dentro das clínicas conveniadas, respeitando os limites contratuais e normativos aplicáveis. 6.

A negativa de cobertura decorre de interpretação legítima das disposições contratuais e normativas vigentes, inexistindo conduta abusiva ou ilícita que configure dano moral indenizável.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 7.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.

O plano de saúde não é obrigado a custear Assistente Terapêutico (AT) em ambiente domiciliar ou escolar, pois essa atividade não é regulamentada como serviço de saúde e não se enquadra nas coberturas obrigatórias da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98). 2.

A negativa de cobertura do AT em ambiente domiciliar e escolar não caracteriza abuso de direito ou prática ilícita, desde que o plano ofereça tratamento em ambiente clínico, conforme previsto contratualmente e na regulamentação da ANS. 3.

A negativa de cobertura nos termos estabelecidos não gera direito à indenização por danos morais, salvo demonstração de conduta abusiva ou arbitrária por parte da operadora do plano de saúde. (...) (TJRN, Primeira Câmara Cível, APELAÇÃO CÍVEL Nº 0830660-75.2022.8.20.5001, Relator: Des.

Dilermando Mota, JULGADO em 06/03/2025, PUBLICADO em 06/03/2025). (Grifos acrescentados).

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

FORNECIMENTO DE TERAPIAS EM AMBIENTES DOMICILIAR E ESCOLAR.

NATUREZA EDUCATIVO-PEDAGÓGICA.

EXCLUSÃO DE COBERTURA CONTRATUAL.

AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por P.

R.

L., representado por seu genitor, contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido Reparatório por Danos Morais, julgou improcedente a pretensão de obrigar o plano de saúde Humana Assistência Médica LTDA a custear tratamento multidisciplinar com aplicação do método Denver nos ambientes escolar e domiciliar, bem como a indenizar por danos morais.II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃOHá duas questões em discussão: (i) determinar se o plano de saúde deve ser obrigado a custear tratamento multidisciplinar para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em ambientes escolar e domiciliar; (ii) verificar a configuração de danos morais em razão da negativa de cobertura.III.

RAZÕES DE DECIDIRO plano de saúde não pode limitar ou interferir na prescrição médica, salvo em hipóteses excepcionais, em observância ao Código de Defesa do Consumidor e ao direito à saúde.A cobertura de tratamentos multidisciplinares para pacientes com TEA é obrigatória, conforme normas da ANS e legislação correlata, quando realizados em ambiente clínico.Os tratamentos realizados em ambientes escolar e domiciliar têm natureza pedagógico-educacional e extrapolam o objeto contratual dos planos de saúde, não configurando abusividade a negativa de custeio.O pedido de indenização por danos morais não prospera, pois a negativa de cobertura decorre de cláusulas contratuais claras e não configura ofensa aos direitos da personalidade.IV.

DISPOSITIVO E TESERecurso desprovido.Tese de julgamento:O plano de saúde deve cobrir tratamentos multidisciplinares para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA) apenas em ambiente clínico, conforme previsto em normas administrativas e na legislação aplicável.Tratamentos realizados em ambientes escolar e domiciliar possuem natureza educacional e não estão abrangidos pela cobertura obrigatória dos planos de saúde.A negativa de custeio de tratamentos fora do ambiente clínico, por estar em conformidade com o contrato, não configura abuso nem enseja danos morais. (...). (TJRN, APELAÇÃO CÍVEL Nº 0823802-91.2023.8.20.5001, Relatora: Desª.

Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 11/02/2025, PUBLICADO em 11/02/2025).

Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÕES CÍVEIS.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

TERAPIA ABA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.

RECUSA PARCIAL DE COBERTURA.

NATUREZA PREDOMINANTEMENTE EDUCACIONAL.

INEXIGIBILIDADE CONTRATUAL.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.

RECURSO DESPROVIDO.

HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS FIXADOS SOBRE O PROVEITO ECONÔMICO.

RECURSOS DESPROVIDOS.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido de cobertura de terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada) para paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), restringindo-se a serviços prestados em ambiente clínico, conforme prescrição médica, sem condenação por danos morais, e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor de 1 ano de tratamento.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) determinar se o plano de saúde está obrigado a custear terapia ABA em ambientes domiciliar e escolar; (ii) verificar a adequação dos critérios utilizados para fixação dos honorários sucumbenciais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A operadora deve respeitar as prescrições médicas, mas não se pode exigir o custeio de terapias fora do ambiente clínico, como o acompanhamento por assistente terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, que tem natureza predominantemente educacional e não se enquadra nas obrigações contratuais da operadora. 4.

A negativa de cobertura para esses ambientes não configura conduta ilícita, já que a operadora cumpriu sua obrigação ao custear o tratamento em ambiente clínico, conforme prescrição médica e objeto contratual. 5.

A fixação dos honorários sucumbenciais em 10% sobre o valor correspondente a 1 ano de tratamento está de acordo com o art. 85, § 2º, do CPC, considerando o proveito econômico obtido.

IV.

DISPOSITIVO 6.

Recursos desprovidos. (TJRN, Terceira Câmara Cível, APELAÇÃO CÍVEL, 0829610-14.2022.8.20.5001, Relatora: Juíza Convocada Érika de Paiva, JULGADO em 06/02/2025, PUBLICADO em 07/02/2025).

Nesse sentido, entendo que a negativa do plano de saúde em fornecer o tratamento pretendido, especificamente nos ambientes naturais da criança, foge à obrigação contratada, devendo o recorrido ser obrigado a fornecer o tratamento multidisciplinar apenas em ambiente clínico, inexistindo, portanto, o dever de indenizar.

Desta feita, entendo que não é abusiva a negativa da cobertura do plano de saúde quanto à intervenção de assistente terapêutico na residência e na escola da criança, não havendo que se falar, nesse sentido, em condenação por danos morais.

Ante o exposto, em dissonância com o opinamento ministerial, conheço e nego provimento ao apelo, mantida a sentença em sua integralidade.

Majoro em 2% (dois por cento) os honorários sucumbenciais (artigo 85, § 11, do CPC), ficando suspensa sua exigibilidade diante do benefício da justiça gratuita. É como voto.

Natal, data de registro no sistema.

DESEMBARGADORA MARIA DE LOURDES AZEVÊDO Relatora Natal/RN, 19 de Maio de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0811718-58.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 31-03-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 18 de março de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 12ª Vara Cível da Comarca de Natal PROCESSO:0811718-58.2023.8.20.5001 REQUERENTE: JACQUELINE LIDIANE FERREIRA DOS SANTOS, J.

B.

S.

D.

S.

REQUERIDO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Vistos etc.

I - RELATÓRIO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Liminar Inaudita Altera Pars c/c Indenização por Danos Morais, proposta por Janiele Beatriz Santos Souza, representado por sua genitora Jaqueline Lidiane Ferreira dos Santos, em desfavor da Unimed Natal, todos devidamente qualificados inicialmente.

Alegou que é usuária de plano de saúde da operadora Ré, sem carências a cumprir.

Foi diagnóstica com epilepsia (G40), associada a transtorno global acentuado do desenvolvimento (F90.0), Transtorno do Espectro Autista (TEA: CID-10 F84.0) pelo médico neurologista pediátrico que lhe assiste, o Dr.

Marcelo Amorim Araújo – CRM/PE 6750, sendo-lhe prescrita intervenção pelo método ABA no mínimo 40 horas semanais, com profissional com capacidade técnica para ser acompanhante terapêutico (AT), divididos em 10 h acompanhamento clínico, 10h domiciliar e 20 h no ambiente escolar.

Assinalou que feita a solicitação do referido tratamento á demandada, tendo esta lhe negado a terapia ABA em ambiente domiciliar/escolar.

Baseada nos fatos narrados, em sede de tutela antecipada de urgência e evidência, requereu que a parte ré autorizasse o tratamento pelo método ABA (escolar e domiciliar) nos termos prescritos pelo seu médico assistente, sem limites de sessões, sob pena de multa, bem como, no mérito pleiteou a condenação do plano de saúde réu ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescido de correção monetária e juros moratórios.

Em prol da sua pretensão, acostou procuração e documentos.

Por meio da decisão interlocutória em Id. nº 98496898, este juízo indeferiu a medida de urgência pretendida.

Devidamente citada, a demandada apresentou contestação em Id. nº 81738504, argumentando, em síntese, que não suspendeu o serviço de terapias, apenas o acompanhante terapêutico.

Defendeu que a determinação de custeio de acompanhamento terapêutico domiciliar e escolar significa onerar a operadora promovendo desequilíbrio econômico-financeiro, o que não se pode admitir.

Ainda, inferiu que o presente serviço não está previsão no rol de procedimentos da ANS, o qual, considera ser taxativo, para fornecimento de Acompanhante Terapêutico.

Ainda, rechaçou a ocorrência de danos morais.

Ao final, requereu a improcedência de todos os pedidos contidos na exordial.

Igualmente, juntou documentos em prol de sua pretensão.

Réplica à contestação no Id. nº 82944236.

Diante da presença de incapaz, deu-se vista ao Ministério público para manifestação, cujo parecer foi pela procedência da pretensão autoral (id. 106674191). É o que importava relatar.

DECIDO.

II – FUNDAMENTAÇÃO O feito comporta julgamento antecipado do pedido, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que a matéria sub judice é de direito e sua cognição não demanda instrução adicional, além do que a prova é destinada ao Juiz, a quem incumbe verificar a efetiva necessidade e pertinência para formar seu convencimento motivado, o que in casu, ocorre.

Na hipótese dos autos, verifica-se que a presente demanda foi ajuizada buscando o restabelecimento do tratamento da autora, do método ABA/DENVER com Acompanhante Terapêutico domiciliar e escolar que havia sido suspenso, além da condenação da demandada ao pagamento de danos morais.

Dá análise do arcabouço probatório constante nos autos demonstra ser incontroversa a relação contratual entre as partes (id. 97331876), bem como, o diagnóstico de epilepsia (G40), associada a transtorno global acentuado do desenvolvimento (F90.0), Transtorno do Espectro Autista (TEA: CID-10 F84.0), o que se verifica do Laudo assinado pelo médico assistente (id.96424743 e 96424744), bem como a negativa do acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar e escolar (id.96424745).

Sabe-se que compete ao profissional especialista a escolha do procedimento a ser prescrito ao paciente, cabendo à operadora do plano de saúde apenas fornecer, segundo o limite obrigacional, o aparato inerente ao suprimento da prescrição médica.

Nesse particular, nos casos relacionados aos transtornos globais de desenvolvimento, como o autismo, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, a partir da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022 ampliou o rol de procedimentos relacionados a estes tipos de transtornos, passando a agência reguladora a regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, bem a reconhecer métodos como a terapia ABA, modelo Denver, integração sensorial, entre outros, como indicado pelo profissional que acompanha a autora.

Desse modo, não há que sequer falar em limitação do número de sessões, haja vista que afrontaria o boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato, devendo sempre ser resguardado a saúde do paciente em primeiro lugar.

No caso em apreço, em relação ao indeferimento por parte do plano de saúde réu, à época, observa-se que foi tão somente àquelas realizadas por meio de acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, nos termos da própria narrativa dos fatos constante na exordial, bem como da comunicação apresentada no id.96424745 .

Por outro lado, as terapias em ambiente clínico estavam em pleno curso e autorizadas.

Não obstante seja incontroversa o diagnóstico da autora e o indicativo de tratamento com intervenções terapêuticas, no que diz respeito, especificamente, à obrigatoriedade da prestação da terapia em ambiente natural, não vislumbro o direito autoral, uma vez que este tipo de atendimento não está incluído na cobertura mínima prevista na Resolução Normativa - RN nº 465/2021, que trata da referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde.

Destaca-se, ainda, que a previsão de acompanhamento especializado quando a pessoa com transtorno autista esteja incluída no ensino regular também não transfere esse ônus aos planos de saúde consoante previsto no parágrafo único do art. 3º da Lei nº 12.764/2012, além do que a referida atividade sequer é objeto do contrato.

Somado a isso, em que pese a importância das terapias ao desenvolvimento da criança, o serviço de assistente terapêutico não é prestado por profissional da área médica, ou de saúde, de modo que não pode ser abarcado como obrigação do plano.

Ressalta-se que, não se pode remeter esse ônus de arcar com acompanhamento terapêutico no ambiente natural aos planos de saúde.

Quanto à temática, o Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte já ratificou a não obrigatoriedade dos planos de saúde em disponibilizar tratamento em ambiente domiciliar e escolar por ausência de cobertura contratual, já que não guardam correlação com a prestação de serviços médicos, que constitui o objeto do contrato: EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E CONSTITUCIONAL.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

NEGATIVA NA REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

TRATAMENTO DE SAÚDE DE MENOR.

PACIENTE COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO COMPLEMENTAR INERENTE A CONDIÇÃO DO PACIENTE.

RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO FORNECEDOR DE BENS OU SERVIÇOS.

ART. 14 DO CÓDIGO CONSUMERISTA.

NEGATIVA QUE VIOLA DIREITO DO CONSUMIDOR.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DIREITO À VIDA.

ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

RECUSA DEVIDA.

AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO.

OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO.

PROFISSÃO CARENTE DE REGULAMENTAÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE.

REFORMA DA SENTENÇA NESTE PONTO.

DEVER DE INDENIZAR.

DANOS MORAIS E MATERIAIS CONFIGURADOS.

QUANTUM QUE DEVE OBSERVAR OS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

CONHECIMENTO E PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Terceira Câmara Cível deste Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte em turma, à unanimidade de votos, em conhecer e dar parcial provimento ao apelo, nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste. (APELAÇÃO CÍVEL, 0821370-17.2019.8.20.5106, Dr.

BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE, Gab. da Vice-Presidência no Pleno, ASSINADO em 08/07/2021).

EMENTA: DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA-TEA.

PRETENSÃO DE O PLANO SER OBRIGADO A FORNECER ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM DOMICÍLIO E NO AMBIENTE ESCOLAR.

AUSÊNCIA DE AMPARO LEGAL.

PRECEDENTES DESTA CORTE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (TJRN, 2ª Câmara Cível, Ag.

Inst. n° 0803416-42.2022.8.20.0000; AI 0803408-65.2022.8.20.0000; AI 0803432-93.2022.8.20.0000; e AI 0804243-53.2022.8.20.0000), julgados em 05/07/2022, relator Des.

Ibanez Monteiro).

EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

DECISÃO QUE DEFERIU PARCIALMENTE A TUTELA ANTECIPADA PARA DETERMINAR QUE O PLANO DE SAÚDE CUSTEIE O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM TERAPIAS ESPECÍFICAS, PRESCRITAS PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O AUTOR, À EXCEÇÃO DOS SERVIÇOS DE CUNHO PEDAGÓGICO.

ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR E ESCOLAR, ALÉM DE PROFESSOR AUXILIAR, QUE EXTRAPOLAM A FINALIDADE DOPLANO DE SAÚDE, QUE NÃO TEM OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR O SERVIÇO.

PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO INSTRUMENTAL,REVOGADA A MEDIDA DE URGÊNCIA RECURSAL.DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU MANTIDA.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.(TJRN, 2ª Câmara Cível, AI nº 0807921-13.2021.8.20.0000,Rel.

Des.

Judite Nunes, julgado em 26/11/2021).

Portanto, à míngua do pedido, não é abusiva a negativa da cobertura do plano de saúde quanto à intervenção de assistente terapêutico na residência e em ambiente escolar, uma vez que não se trata da hipótese de internação domiciliar ( home care), não tendo o plano obrigação de custear o acompanhante terapêutico nestes ambientes, por se tratar de atividade de natureza pedagógica.

Por fim, reforça-se que a operadora de saúde demandada apenas restringiu a realização dos tratamentos com Assistente Terapêutico (AT) em ambiente escolar ou domiciliar.

Assim, não houve propriamente a interrupção do serviço, mas tão somente a previsão de este deverá ser prestado dentro das clínicas conveniadas, o que aparentemente não configura ilicitude, notadamente pela abrangência das obrigações do contrato de assistência à saúde em relação a esses serviços não propriamente médicos/hospitalares, ou seja, a terapia pelo método Aba/Denver em ambiente clínico está autorizado.

Outrossim, quanto ao pedido de indenização por danos morais, é cediço que a configuração do dano moral passa pela conjugação de três fatores: ato ilícito praticado pelo réu (ação ou omissão), dano sofrido pela autora e nexo de causalidade entre um e outro.

Todavia, no presente caso, entende-se não ser possível seu acatamento, uma vez que, o direito tutelado requerido de acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, se da pela improcedência.

Em outras palavras, o pedido de indenização por danos morais, só poderia ser procedente se o entendimento consolidado sobre o tema também o fosse, o que não é o caso.

Deste modo, a conduta da ré em suspender o acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, por si só, não se configurou ato ilícito, tendo agido dentro dos limites legais e contratuais estabelecidos.

Logo, não houve abuso de direito ou qualquer prática que pudesse justificar a pretensão de reparação moral.

III – DISPOSITIVO Em face do exposto, com arrimo no art. 487, inciso I, do CPC, em dissonância com a manifestação do Ministério Público, JULGO IMPROCEDENTE a demanda proposta por Janiele Beatriz Santos Souza, representado por sua genitora Jaqueline Lidiane Ferreira dos Santos , em face da Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, pelos fundamentos já expostos.

Condeno a autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais (art. 86, parágrafo único do Código de Processo Civil), cuja exigibilidade fica suspensa, nos termos do art. 98, § 3° do Código de Processo Civil, por ser beneficiária da justiça gratuita.

Na hipótese de interposição de recurso de apelação, por não haver mais juízo de admissibilidade a ser exercido pelo juízo “a quo” (art. 1.010, CPC), sem nova conclusão, intime-se a parte contrária, para oferecer resposta, no prazo de 15 (quinze) dias.

Em havendo recurso adesivo, também deve ser intimada a parte contrária para oferecer contrarrazões.

Em seguida, encaminhem-se os autos ao E.

Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para Julgamento do apelo.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data conforme assinatura digital.

CLEANTO FORTUNATO DA SILVA Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)