TJRN - 0803883-53.2022.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0803883-53.2022.8.20.5001 Polo ativo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): CLAUDIA ALVARENGA MEDEIROS AMORIM SANTOS Polo passivo MICHELINE SOUZA DOS SANTOS BEZERRA Advogado(s): THOMAS LINDOLFO DE BARROS TAVARES EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE ARCAR COM OS CUSTOS DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO PELO MÉDICO (TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ENDOMETRIOSE LAPAROSCÓPICA).

RECUSA BASEADA EM PARECER DA JUNTA MÉDICA DA OPERADORA.

ESCOLHA DO PROFISSIONAL MÉDICO QUE ACOMPANHA A PACIENTE QUE DEVE SE SOBREPOR.

ABUSIVIDADE CARACTERIZADA.

NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

ATO ILÍCITO CONFIGURADO.

DANOS MORAIS DEVIDOS.

QUANTUM COMPENSATÓRIO.

REDUÇÃO QUE SE IMPÕE.

REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA.

APELO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, sem opinamento ministerial, em conhecer e dar parcial provimento à apelação, nos termos do voto da Relatora.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço da apelação cível.

A controvérsia cinge-se em aferir se a sentença a quo, que condenou o plano de saúde a providenciar a realização dos procedimentos médicos prescritos (Histerectomia Total Laparoscópica, Liberação de Aderências Laparoscópica, Tratamento Cirúrgico de Endometriose Laparoscópica e Taxa de Vídeo), além de pagar indenização por danos morais à autora, arbitrados em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), deve ser reformada.

Importa salientar que a aplicabilidade dos dispositivos constantes no Código de Defesa do Consumidor (CDC) ao caso concreto é induvidosa, pois se pretende discutir contrato no qual se tem, de um lado, o consumidor, pessoa física que adquire produto ou serviço na qualidade de destinatário final, e do outro, o fornecedor, aquele que desenvolve atividades comerciais calcadas na prestação de serviços de assistência médica.

Corroborando a incidência da legislação consumerista, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) editou a Súmula nº 608, afirmando que "[a]plica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.".

Por conseguinte, estando os serviços prestados pelas seguradoras ou planos de saúde submetidos às disposições do CDC, enquanto relação de consumo, as cláusulas do contrato firmado pelas partes devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, conforme prevê o artigo 47, do referido diploma, sendo reputadas nulas aquelas que limitam ou restringem procedimentos médicos, especialmente as que inviabilizam a realização da legítima expectativa do consumidor, contrariando prescrição médica (CDC, art. 51). É importante mencionar que, em recente julgamento dos Embargos de divergência nos REsp’s 1886929 e 1889704, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), por sua Segunda Seção, decidiu que o rol de procedimentos da ANS, em regra, é taxativo, mas havendo exceções para a necessidade de cobertura de procedimentos excluídos do referido rol, no caso, se o plano de saúde comprovar possuir no referido rol procedimentos e tratamentos equivalentes ao prescrito para o paciente, com eficácia comprovada e mesma efetividade do tratamento prescrito, assim a substituição não acarretará danos ao tratamento da enfermidade.

Na sequência, em 21/09/2022, foi publicada a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, estabelecendo a relação jurídica entre os litigantes e a necessidade de obediência ao disposto no art. 10, § 13, incisos I e II, da mencionada norma, cuja redação transcrevo a seguir: “Art.10. ………………… (...) § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”. (NR) Volvendo ao caso concreto, verifica-se que inexistem dúvidas quanto à necessidade de realização dos procedimentos e insumos indicados, conforme explicado na sentença e delimitado na declaração médica de Id’s nº 19085741 e 19085742.

Acrescente-se que, embora a recorrente alegue não ter procedido com a negativa dos procedimentos, não é isso que demonstra o documento de Id nº 19085744, no qual se observa que houve autorização parcial do tratamento, o que, inclusive, foi confirmado pela própria recorrente nas razões de seu apelo, ao alegar que a recusa do Tratamento Cirúrgico de Endometriose Laparoscópica se baseou em análise perpetrada pela auditoria do plano.

A esse respeito, é válido mencionar que o parecer técnico da junta médica da operadora do plano de saúde não pode se sobrepor à escolha do profissional médico que acompanha o paciente.

Nesse sentido: EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE TRATAMENTO.

USUÁRIO ACOMETIDO POR SÍNDROME DE IVINE-GASS (EDEMA MACULAR CISTOIDE PÓS CIRURGIA DE CATARATA).

ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE EVENTOS E PROCEDIMENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

COBERTURA MÍNIMA.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITADORA DE COBERTURA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO EVIDENCIADA.

ARGUMENTO DE EXCLUSÃO DE COBERTURA POR CONCLUSÃO DA JUNTA MÉDICA DO PLANO.

PARECER MÉDICO QUE PREVALECE.

DIREITO À SAÚDE E À VIDA.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO DENTRO DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

REEMBOLSO DEVIDO.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN, APELAÇÃO CÍVEL 0811926-76.2022.8.20.5001, Relator Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 29/07/2023, PUBLICADO em 29/07/2023) EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE "RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO", INCLUINDO INTERNAÇÃO HOSPITALAR, ANESTESIA E TODOS OS DEMAIS MATERIAIS NECESSÁRIOS.

NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE.

ALEGAÇÃO RECURSAL DA OPERADORA DEFENDENDO A LEGALIDADE DE PARECER EMITIDO POR JUNTA MÉDICA, NO SENTIDO DE AUTORIZAR APENAS PARCIALMENTE A INTERVENÇÃO E MATERIAIS SOLICITADOS.

NÃO ACOLHIMENTO.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DA TERAPIA CONFORME RECOMENDADO PELO PROFISSIONAL MÉDICO.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJRN, AGRAVO DE INSTRUMENTO 0813476-74.2022.8.20.0000, Relatora Desª.

Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 23/06/2023, PUBLICADO em 26/06/2023) EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM ATROFIA MAXILAR SEVERA.

DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO LIMINAR DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

ALEGATIVA RECURSAL DA OPERADORA DEFENDENDO A LEGALIDADE DE PARECER EMITIDO POR JUNTA MÉDICA, NO SENTIDO DE AUTORIZAR APENAS PARCIALMENTE A INTERVENÇÃO E MATERIAIS SOLICITADOS.

NÃO ACOLHIMENTO.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DA TERAPIA CONFORME RECOMENDADO PELO PROFISSIONAL MÉDICO.

MANUTENÇÃO DO DECISUM QUE SE IMPÕE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN, AGRAVO DE INSTRUMENTO 0807778-29.2018.8.20.0000, Relator Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 07/11/2019, PUBLICADO em 08/11/2019) Ademais, importante esclarecer que o direito à vida e o direito à saúde são expressões de direitos subjetivos inalienáveis e constitucionalmente consagrados como direitos fundamentais, na perspectiva de realização do princípio fundamental de proteção da dignidade da pessoa humana (arts. 1º, III e 5º, X da CRFB/88) e deve se sobrepor às restrições legais e contratuais.

Logo, verifica-se estar configurado o ato ilícito, diante da conduta do plano de saúde em não autorizar o procedimento necessário ao tratamento da paciente, acarretando, por consequência, na necessidade de condenação em danos morais, haja vista que as circunstâncias ultrapassaram o mero aborrecimento e foram suficientes para abalar moralmente a autora, certa de que obteria assistência à sua saúde, nos moldes e no tempo que precisasse, o que não aconteceu, tendo que acionar o Poder o Judiciário para só então ter garantido esse direito.

No que diz respeito ao valor atribuído aos danos morais, firmou-se o entendimento, tanto na doutrina quanto na jurisprudência, de que este montante ficará sempre a cargo do prudente arbítrio do magistrado.

Carlos Alberto Bittar, sobre o assunto, encerra, textualmente: “(...) Diante da esquematização atual da teoria em debate, são conferidos amplos poderes ao juiz para a definição da forma e da extensão da reparação cabível, em consonância, aliás, com a própria natureza das funções que exerce no processo civil (CPC, arts. 125 e 126).

Com efeito, como julgador e dirigente do processo, pode o magistrado ter conhecimento direito das partes, dos fatos e das respectivas circunstâncias, habilitando-se, assim, à luz do direito aplicável, a definir de modo mais adequado, a reparação devida no caso concreto.

Com isso, não só quanto à identificação da violação e determinação do responsável, como também quanto à resposta da ordem jurídica ao lesante e a outros elementos em que se desdobra a lide, está investido o juiz de poderes que lhe possibilitam fazer justiça à questão sob exame. (...)”. (in Reparação Civil por Danos Morais, 3.ª edição, Revista dos Tribunais, pág. 218) Assim, na fixação do quantum compensatório, tem-se que o princípio da lógica do razoável deve ser a bússola norteadora do julgador.

Logo, a indenização deve ter um caráter preventivo, com o fito de a conduta danosa não voltar a se repetir, assim como punitivo, visando à reparação pelo dano sofrido.

Não deve, contudo, transformar-se em objeto de enriquecimento ilícito ou ser fixada em valor ínfimo que estimule a repetição de tal conduta.

Em consequência, levando em consideração as particularidades do caso concreto, entendo que o valor arbitrado, de R$ 10.000,00 (dez mil reais), se revela acima dos patamares indenizatórios arbitrados em casos de igual jaez por esta Corte, estando em confronto com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

Portanto, entendo que o montante estipulado deve ser reduzido para a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), que é consentânea ao dano sofrido, sendo razoável e proporcional, e não destoa das indenizações concedidas ou mantidas por este Tribunal.

Por fim, registro que, diante do provimento parcial do recurso, incabível a fixação de honorários advocatícios recursais.

Ante o exposto, dou parcial provimento ao apelo para, reformando em parte a sentença recorrida, reduzir o quantum indenizatório para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantendo o julgado nos demais termos em que proferido. É como voto.

Natal/RN, 30 de Outubro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0803883-53.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 30-10-2023 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 9 de outubro de 2023.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO JUDICIÁRIO DE SOLUÇÃO DE CONFLITOS E CIDADANIA DO 2º GRAU - CEJUSC 2º GRAU Processo: APELAÇÃO CÍVEL (198) 0803883-53.2022.8.20.5001 Gab.

Des(a) Relator(a): AMÍLCAR MAIA- Juíza Convocada MARTHA DANYELLE APELANTE: HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA Advogado(s): CLÁUDIA ALVARENGA MEDEIROS AMORIM SANTOS APELADO: MICHELINE SOUZA DOS SANTOS BEZERRA Advogado(s): THOMAS LINDOLFO DE BARROS TAVARES INTIMAÇÃO DA AUDIÊNCIA DE CONCILIAÇÃO NO CEJUSC 2º GRAU De ordem do Desembargador Expedito Ferreira, Coordenador Geral do Centro Judiciário de Solução de Conflitos e Cidadania do 2º Grau - CEJUSC 2º GRAU e considerando o encaminhamento dos autos a este CEJUSC com a possibilidade de negociação entre as partes para solucionar a presente demanda de forma consensual, INTIMO Vossa Senhoria para comparecer à AUDIÊNCIA DE CONCILIAÇÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA NO CEJUSC 2º GRAU: DATA: 06/09/2023 HORA: 14h LOCAL: Audiência VIRTUAL pela PLATAFORMA TEAMS.

ATENÇÃO: sala de Audiência Virtual do CEJUSC-2º GRAU, o interessado deverá acessar o link registrado nos autos no dia e hora designado para a audiência.

ADVERTÊNCIA: Se houver Petição requerendo CANCELAMENTO DA AUDIÊNCIA e a recusa na participação da audiência por videoconferência ou não comparecimento virtual ao ato, o processo será devolvido ao Gabinete do(a) Desembargador(a) Relator(a) para prosseguimento.

OBSERVAÇÃO: Considerando que as demandas do CEJUSC 2º GRAU são oriundas de todo o Estado do RN e objetivando facilitar o comparecimento das partes ao ato, as audiências ocorrerão de forma virtual.

Eventuais dúvidas deverão ser sanadas por intermédio do e-mail institucional: [email protected] ou pelo telefone (84) 3673-8016/98802-5267 (WhatsApp) .

Natal/RN, data da assinatura eletrônica.

DENISE NUNES FERREIRA Chefe de Secretaria do CEJUSC 2º GRAU (assinado digitalmente, na forma da Lei nº 11.419/2006)