TJRN - 0801814-79.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0801814-79.2023.8.20.0000 Polo ativo Em segredo de justiça e outros Advogado(s): MARIA BEATRIZ NELSON VIEIRA DA COSTA, PATRICIA LUCIO DINIZ ROSENO Polo passivo UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA, LETICIA REIS PESSOA EMENTA: PROCESSUAL CIVIL, DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

MEDIDA LIMINAR INDEFERIDA EM PRIMEIRA INSTÂNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO DUPILUMABE-DUPIXENT SOB A ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE COBERTURA PARA O TRATAMENTO DOMICILIAR.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO CONTRATADO.

DIREITO A SAÚDE E A VIDA.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE À PESSOA HUMANA.

REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que fica fazendo parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por L.

H.

M.

F.

N.

D., representado por sua genitora Denise Moura Fé de Almeida, contra decisão oriunda do Juízo de Direito da 8ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0808033-43.2023.8.20.5001 ajuizada em desfavor da UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, indeferiu o pedido de tutela de urgência.

O Agravante aduz que “mantém com a operadora de saúde, vínculo contratual de assistência AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBESTETRICIA com abrangência nacional, denominado “NA05 BÁSICO” e “desde os primeiros meses de vida foi diagnosticado com Dermatite Atópica, extensa e refrataria apresentando piora significativa aos tratamentos tópicos e sistêmicos, conforme Laudo Médico acostado aos autos da Médica responsável por seu tratamento durante anos”.

Argumenta que “vem evoluindo com constante piora no seu quadro de saúde, inclusive com infecções bacterianas secundárias, sendo necessário a submissão a ANTIBIOTICOTERAPIA SISTÊMICA, O USO CORTICOIDE SISTÊMICO E ANTI-HISTAMÍNICOS para o controle do prurido intenso” e “apresenta ALTO GRAU DE ANSIEDADE DISFUNCIONAL, ESTRESSE E BAIXA AUTOESTIMA em decorrência das crises recorrentes de dermatite atópica”.

Destaca que “Diante da extensão e gravidade do quadro atual, do Scorad 60,2., do impacto na qualidade de vida, com DLQI 23 e das falhas das tentativas terapêuticas, a médica assistente indicou, baseada nos estudos científicos e diretrizes atuais, o tratamento com o medicamento Dupilumabe (Dupixent)”, o qual fora negado pela agravada, sob a justificativa de falta de cobertura.

Argui que a administração da medicação se dá mediante injeção subcutânea, realizada em ambiente ambulatorial, e ressalta a inviabilidade do custeio do tratamento de modo privado, considerando o alto custo da medicação, que tem valor médio de R$ 10.800,00 (dez mil e oitocentos reais).

Requer ao final o conhecimento do recurso, com a concessão do efeito suspensivo, deferindo em antecipação de tutela o fornecimento pela agravada do medicamento Dupixent (dupilumabe) na dose inicial de 400 mg (02 FA de 200 mg), seguida por 200 mg (01 FA), administrados em semanas alternadas sob a forma de injeção subcutânea, por período indeterminado.

No mérito, que seja dado provimento ao recurso, confirmando a antecipação de tutela requerida.

Restou deferida a tutela recursal postulada (Id. 18401345).

Nas contrarrazões, o agravado pede o desprovimento do recurso.

Interposto Agravo Interno pelo recorrido.

A Procuradoria de Justiça deixou de opinar no feito por entender pela sua desnecessidade. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do presente Agravo de Instrumento.

O objeto de análise do presente agravo deve se ater a obrigação ou não da operadora de plano de saúde em fornecer o medicamento denominado Dupilumabe-Dupixent ao usuário, por tempo indeterminado.

De acordo com o caderno processual, o Agravante é usuário da operadora de plano de saúde demandada e foi diagnosticado com Dermatite Atópica e, considerando a piora progressiva do quadro de saúde nos últimos anos, bem como a resistência ao tratamento tópico, a médica assistente que o acompanha indicou o tratamento com o medicamento Dupilumabe-Dupixent por tempo indeterminado (Laudo Médico de Id. 18356313).

Contudo, a operadora de saúde negou o pedido para fornecer o medicamento (Id. 18356314).

Com o indeferimento da tutela provisória de urgência na origem, o autor maneja o presente recurso.

Na hipótese, é incontroverso que o usuário necessita do tratamento indicado, vez que solicitado pela médica assistente, tendo esta destacado em seu Laudo que o paciente está “resistente ao tratamento tópico otimizado e ao uso de metotrexato 10 mg/semana, tendo evoluído com alterações da enzimas hepáticas.

Possui prejuízo importante nas suas atividades diárias, prurido intenso e sono não reparador.” Nesse contexto, o Poder Judiciário pode até negar pretensões neste sentido, a depender das peculiaridades do caso concreto, mas não possui elementos para contrariar as conclusões do profissional de saúde.

A questão controversa reside, portanto, na possibilidade de obrigar o plano de saúde a custear o fornecimento/tratamento do recorrente com o medicamento solicitado, mesmo que isso não conste expressamente do rol de procedimentos da ANS.

Como sabido, os contratos de planos de saúde, além de serem classificados como contratos de consumo, são também contratos de adesão.

Por conseguinte, a interpretação de suas cláusulas contratuais segue as regras especiais de interpretação dos contratos de adesão ou dos negócios jurídicos estandardizados.

Nesse rumo, diante da existência de dúvidas, imprecisões ou ambiguidades no conteúdo de um negócio jurídico, deve-se interpretar as suas cláusulas do modo mais favorável ao aderente.

Por oportuno, destaco não desconhecer o entendimento no STJ acerca da natureza do rol de procedimentos da ANS, originário da Quarta Turma do STJ, quando do julgamento do REsp 1733013/PR, Rel.

Ministro Luis Felipe Salomão (julgado em 10/12/2019), no qual foi assentado que “é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas.

Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas”.

Todavia, adoto o entendimento da Terceira Turma do STJ que continua firme na jurisprudência tradicional da Corte, ou seja, a de que o rol é exemplificativo, consoante mais recente julgado desse Colegiado sobre a matéria: AGRAVO INTERNO.

RECURSO ESPECIAL.

CIVIL (CPC/2015).

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO.

RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM).

DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO.

INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE.

DESCABIMENTO.

JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA.

APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO.

PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA.

REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. 1.

Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo. 2.

Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

Aplicação do princípio da função social do contrato. 3.

Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito. 4.

Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato. 5.

Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. 6.

Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 7.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (STJ, AgInt no REsp 1829583/SP, Rel.

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 26/06/2020). [destaques acrescidos] Essa é também a orientação seguida pelas três câmaras cíveis desta Corte de Justiça, conforme se verifica nos seguintes precedentes: AI 0808143-49.2019.8.20.0000, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Relator Desembargador Cornélio Alves de Azevedo Neto, assinado em 19/02/2020; AI 0807210-76.2019.8.20.0000, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Relatora Desembargadora Judite de Miranda Monte Nunes, assinado em 19/02/2020; AI 0806630-46.2019.8.20.0000, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Relator Desembargador Vivaldo Otavio Pinheiro, assinado em 19/02/2020.

Outrossim, diante do quadro clínico do Agravante, há de se ponderar que, caso não seja disponibilizado o medicamento solicitado, conforme prescrito pela médica assistente, a saúde do recorrente será posta em risco, em razão da comprovada necessidade do fármaco indicado.

No mesmo sentido do entendimento acima exposto, cito julgado desta Corte de Justiça: EMENTA: DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMERISTA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE ACOMETIDA DE DERMATITE ATÓPICA GRAVE.

DECISÃO QUE INDEFERIU A TUTELA ANTECIPADA REQUERIDA, SOB A ALEGAÇÃO DE QUE O MEDICAMENTO É DE USO DOMICILIAR.

EXCLUSÃO DE COBERTURA CONTRATUAL ABUSIVA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DESTA CORTE.

DECISÃO REFORMADA.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (TJRN. 3ªCâmara Cível.

Agravo de Instrumento nº 0809368-70.2020.8.20.0000.

Relatora: Juíza Convocada Dra.

Maria Neize de Andrade - Gab.

Des.

Vivaldo Pinheiro na Câmara Cível.

Assinado em 02/06/2021) Além da presença de elementos que evidenciam a probabilidade do direito invocado pelo autor, também é notório o perigo de dano em caso de demora na prestação jurisdicional definitiva, de forma que presentes os requisitos autorizadores à concessão da tutela de urgência em seu favor, em sede de cognição inicial, deve ser reformada a decisão recorrida.

Ante o exposto, dou provimento ao presente agravo de instrumento, para reformar a decisão agravada e determinar à UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO o fornecimento ao autor do medicamento DUPIXENT, em dosagem descrita nos Laudos médicos, observando a quantidade constante na prescrição de id. 18356313 e, mês a mês, tantas doses quantas venham a ser prescritas pelo médico que acompanha o paciente, inclusive se houver alteração de dosagem do fármaco durante o tratamento, sob pena de multa diária que fixo em R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Com o provimento do Agravo de Instrumento, resta prejudicado o julgamento do Agravo Interno. É como voto.

Natal, data da sessão.

Desembargador Amaury Moura Sobrinho Relator 6 Natal/RN, 11 de Setembro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0801814-79.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 11-09-2023 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 21 de agosto de 2023.