TJRJ - 0108639-07.2023.8.19.0001

ANA CAROLINA SIQUEIRA DE MATTOS ajuíza a presente AÇÃO INDENIZATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA em face UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO, requerendo, inicialmente, os benefícios da gratuidade de justiça.

Alega a autora, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde administrado pela ré, matriculado sob o n° 0 037 999407398037 1, UNIMED DELTA, nacional, individual, coletivo empresarial, ambulatorial incluindo obstetrícia, estando adimplente com as suas obrigações contratuais.

Afirma que no dia 17/08/2023 deu entrada no serviço de emergência do Hospital Quinta D'or, com fortes dores na região do abdômen.

Relata que realizou um exame de tomografia computadorizada do abdômen total, onde foi constatada a presença de formação hipodensa medindo 1,3cm no terço médio do rim direito.

Destaca que após 12h se recuperando das dores na emergência, foi informada que teria alta, pois o tempo de atendimento para situações emergenciais havia se esgotado.

Frisa que a mesma situação ocorreu nos dia 01, 03, 08 e 09/10/2023, ocasiões que a autora permaneceu na emergência por apenas 12 horas, sendo liberada, apesar de necessitar de realização de procedimento cirúrgico de emergência.

Diante do exposto, requer a concessão de tutela de urgência para determinar que a ré autorize a cirurgia emergencial da autora, em 24 horas, no hospital Dr.

Badim, sob pena de multa diária em caso de descumprimento.

No mérito, requer a confirmação da tutela antecipada pretendida; a condenação do réu ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 30.000,00 e a condenação do réu nas verbas sucumbenciais.

A inicial de fls. 03/08 veio instruída com os documentos de fls. 09/103.

Decisão proferida em sede de plantão judiciário a fls. 105/106, deferindo a tutela de urgência requerida pela autora para determinar que a ré autorize a cirurgia emergencial, no prazo máximo de 72 horas, em qualquer unidade médica própria ou conveniada, com estrutura para a execução do procedimento.

Contestação apresentada pela ré a fls. 133/147, acompanhada dos documentos a fls. 148/186, aduzindo, em síntese, que a autora não cumpriu o prazo de carência previsto no contrato, não havendo prova sobre a necessidade de urgência ou emergência.

Defende a ausência de cometimento de ato ilícito a ensejar indenização por danos morais.

Por fim, sustenta a inaplicabilidade da inversão do ônus da prova, assim, pugnando pela total improcedência dos pedidos autorais.

Réplica (fls. 203/207).

Decisão à fl. 210 deferindo a gratuidade de justiça requerida pela autora e invertendo o ônus da prova, nos termos do art. 6°, VIII do CDC, além de oportunizar a manifestação das partes em provas.

Decisão à fl. 251 deferindo a gratuidade de justiça requerida pelo autor, diante dos documentos apresentados a fls. 245/248.

Petição da UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS ( Unimed-FERJ ) a fls. 273/275 com documentos a fls. 276/327, requerendo a substituição do polo passivo ou a sua inclusão no polo passivo, em decorrência do Termo de Compromisso entre Unimed Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro, Ministério Público do Estado do Rio de Janeiro (MPRJ), Ministério Público Federal (MPF), Defensoria Pública do Estado do Rio de Janeiro (DPRJ), Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Unimed-RIO, Unimed-FERJ, Unimed do Brasil e Central Nacional Unimed, aditivado em 3 (três) oportunidades subsequentes, visando assegurar a implementação e práticas que garantissem a continuidade e a manutenção da qualidade dos serviços à saúde dos usuários da Unimed-RIO.

Manifestação da autora requerendo a manutenção da Unimed Rio no polo passivo (fls. 337/338).

Deferida a inclusão no polo passivo da Unimed-FERJ, mantendo a primeira ré no feito (fl. 343).

Citação positiva da segunda ré (fl. 369).

Contestação apresentada pela segunda ré a fls. 375/377, na qual adota integralmente a contestação apresentada pela UNIMED-RIO e informa que o contrato da autora foi cancelado pela empresa responsável em 12/07/2024.

Réplica (fls. 384/385).

Decisão saneadora à fl. 388, ocasião em que foi ratificada a inversão do ônus da prova deferida à fl. 210 e indeferindo a produção de prova testemunhal requerida pela autora pois em nada contribuirá para o deslinde do feito e oportunizada a apresentação de alegações finais pelas partes.

Alegações finais da segunda ré (fls. 390/393).

Alegações finas da autora (fls. 396/402).

Autos conclusos para sentença. É O RELATÓRIO.

PASSO A DECIDIR.

O feito se encontra maduro para julgamento, mormente da natureza da demanda e da manifestação das partes quanto ao desinteresse na produção de outras provas, impondo-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do art.355, I do CPC.

Inicialmente, a questão objeto da lide tem amparo nos dispositivos constantes do Código do Consumidor, eis que patente a relação de consumo existente entre a ré, fornecedora de serviços, e a autora, consumidora, tendo por objeto a vinculação de serviços, coexistindo as regras ali existentes com as demais leis com ele não conflitantes.

Releva observar que o artigo 14 da Lei 8078/90 consagra a responsabilidade civil objetiva dos fornecedores de serviços, fundada na Teoria do Risco do Empreendimento , que prescinde da demonstração pelo consumidor da existência de culpa pelo fornecedor, bastando comprovar o dano sofrido e o nexo de causalidade entre este e o defeito do serviço.

Tal responsabilidade somente pode ser afastada mediante comprovação da existência de uma das causas excludentes do nexo causal previstas no parágrafo terceiro do referido artigo, o que não ocorreu na presente demanda.

Cinge-se a controvérsia sobre a eventual falha na prestação de serviço praticada pelas rés em decorrência da negativa de autorização do procedimento cirúrgico requerido pela autora sob o argumento de prazo de carência não cumprido.

As operadoras de planos e seguros de saúde exercem serviços relacionados com a assistência à saúde, sendo, portanto, nos termos do art.197 da Constituição Federal, serviços de relevância pública.

Como se sabe, os consumidores contratam as empresas de saúde a fim de obterem a proteção de seus familiares e empregados contra riscos futuros e incertos quanto à ocorrência concreta de doenças e a necessidade de amparo médico hospitalar, haja vista a precariedade da rede pública, havendo um contrato com previsão de serviço de trato sucessivo entre as partes, podendo ou não ocorrer o sinistro.

Assim, devem as partes guardar a mais estrita boa fé no decorrer do ajuste, sendo certo que tal conduta não foi observada pela demandada, eis que a alegação de prazo de carência não se sustenta, já que o autor necessitou de tratamento de urgência.

Oportuno dizer que, em razão do caráter cogente do CDC e da presumida vulnerabilidade do consumidor, as cláusulas limitativas, ou obstativas, das obrigações assumidas pelas seguradoras de saúde, devem ser interpretadas à luz da boa-fé objetiva e sempre da maneira mais favorável ao consumidor, em consonância com o art. 47.

Registre-se que a proteção à saúde não é apenas um dever do Estado, estendendo-se como princípio ético, no qual deve se pautar o fornecedor de serviço que está interligado ao direito fundamental.

Logo, o exercício da livre iniciativa deve obedecer a limites, entre estes a boa-fé objetiva, pautada na confiança, lealdade contratual e na vulnerabilidade do consumidor, diante da proteção prevista legalmente.

Dessa forma, não cabe a invocação de qualquer tipo de norma a fim de restringir o direito fundamental à saúde, à integridade física ou mesmo à vida.

O que deve se ter em mente é que se está diante de Direito Fundamental e indissociável, com previsão na Lei Maior a fim de realizar o Direito Supralegal que é a DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. É incontroverso que a autora foi atendido em regime de urgência em unidade de pronto atendimento hospitalar da ré (fls. 95/99) e os relatórios médicos de fls. 102 e 131 atestando que a paciente necessita de internação cirúrgica pela emergência para abordagem com a urologia, bem como de realização dos procedimentos 31102565/ 31102077/31102085/ 31102220 tendo em vista o quadro álgico e o risco de perda da função renal e de infecção renal grave.

Incontroversa ainda a negativa de autorização de internação pela ré (fl. 100).

Ora, é evidente, neste sentido, que o atendimento se deu em regime de urgência, portanto está afastada, por óbvio, a aplicação dos prazos de carência previstos no contrato firmado entre as partes, subsistindo o dever de autorização e de custeio do tratamento, enquanto o paciente necessitar.

Com efeito, a legislação que rege a matéria limita o período de carência de situações emergenciais a vinte e quatro horas, como se observa da alínea c do inciso V do artigo 12 da Lei n° 9.656/98.

In verbis: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; E ainda preconiza o inciso I art. 35-C da mencionada legislação que rege a matéria: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (...) Como as rés não comprovaram que a urgência terminou, deve ser acolhida a pretensão da autora, com a condenação solidária das rés na autorização e custeio de todo o tratamento necessário para o seu restabelecimento, confirmando-se a decisão que antecipou a tutela de mérito.

No que tange aos danos morais pretendidos, verifico que a conduta das rés causou apreensão e sofrimento incomuns à autora, posto que em momento de extrema fragilidade, acometida de fortes dores, teve recusada a autorização para sua internação hospitalar, necessitando recorrer ao Judiciário a fim de que as rés fossem compelida a autorizar o tratamento de que necessitava.

Assim, entendo razoável o arbitramento do dano moral em R$ 10.000,00.

Nesse sentido, trago à colação os seguintes precedentes do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

CASO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

RECUSA.

NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL.

CARÁTER ABUSIVO.

NEGATIVA INDEVIDA.

OBRIGATORIEDADE DE ATENDIMENTO.

DANO MORAL.

CONFIGURAÇÃO.

AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1.

Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde. 2.

Configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou de emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora. 3.

Havendo, em razão do período de carência estipulado no contrato, a indevida recusa de atendimento pela operadora do plano de saúde em caso de urgência ou de emergência, é cabível a indenização por danos morais. 4.

Agravo interno provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2557915 SP 2024/0028019-0, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 16/09/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/09/2024) DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TUTELA DE URGÊNCIA.

CIRURGIA CARDÍACA.

SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA.

MULTA DIÁRIA.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA.

I.CASO EM EXAME 1.

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que concedeu tutela de urgência determinando que o plano de saúde autorizasse e custeasse cirurgia cardíaca de beneficiário idoso e portador de cardiopatia grave, sob pena de multa diária.

A operadora de saúde negou a autorização sob alegação de não cumprimento do prazo de carência contratual.

II.QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura pelo plano de saúde, com base no prazo de carência, é legítima diante da urgência do procedimento médico indicado; e (ii) analisar a razoabilidade da multa diária imposta bem como o prazo para o cumprimento da decisão.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A tutela de urgência deve ser concedida quando presentes os requisitos do art. 300 do CPC/2015, ou seja, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 4.

A existência de laudos médicos atestando a gravidade do quadro clínico do beneficiário e a necessidade urgente da cirurgia evidencia a probabilidade do direito e o perigo de dano irreparável, justificando a concessão da tutela antecipada. 5.

Nos termos do art. 35-C da Lei nº 9 .656/98, planos de saúde são obrigados a cobrir procedimentos de urgência quando houver risco imediato de vida ou lesão irreparável, independentemente do prazo de carência contratual. 6.

Precedentes do Tribunal confirmam a inaplicabilidade do prazo de carência em situações emergenciais, reforçando o dever da operadora de autorizar o procedimento solicitado. 7.

A multa diária arbitrada em R$ 2.000,00 mostra-se razoável e proporcional para garantir o cumprimento da obrigação, considerando a urgência do tratamento e a necessidade de assegurar a efetividade da decisão judicial. 8.

O prazo de 48 horas para cumprimento da ordem é adequado à urgência da situação, não impondo ônus desproporcional à operadora de saúde. 9.

Aplicação da Súmula nº 59 do TJRJ, que restringe a reforma de decisões concessivas de tutela de urgência apenas a hipóteses de teratologia ou contrariedade manifesta à lei, circunstâncias não configuradas no caso.

IV.DISPOSITIVO E TESE 10 .

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.A recusa de cobertura de procedimento de urgência por plano de saúde, com fundamento em prazo de carência, viola o art. 35-C da Lei nº 9 .656/98, quando houver risco imediato de vida ou de lesão irreparável comprovado por laudo médico. 2.A imposição de multa diária para cumprimento de obrigação de fazer deve ser proporcional e razoável, visando garantir a efetividade da decisão judicial sem caracterizar enriquecimento sem causa. 3.

O prazo de 48 horas para cumprimento de decisão que impõe obrigação de fazer em situações de urgência médica é razoável, considerando a necessidade de atendimento imediato ao paciente.

Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art. 300; Lei nº 9.656/98, art. 35-C.

Jurisprudência relevante citada: TJRJ, AI nº 0012937-13.2018.8 .19.0000, Rel.

Des.

Fernando Fernandes, j. 25.04.2018; TJRJ, AI nº 0019474-25.2018 .8.19.0000, Rel.

Des. Álvaro Henrique Teixeira de Almeida, j. 06.06.2018; Súmula nº 59 do TJRJ. (TJ-RJ - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 00028444420258190000 202500204704, Relator.: Des(a).

FERNANDO CERQUEIRA CHAGAS, Data de Julgamento: 03/04/2025, VIGESIMA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 11ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 07/04/2025) Não obstante a UNIMED RIO e a UNIMED FERJ serem, de fato, pessoas jurídicas distintas, ambas fazem parte do mesmo conglomerado econômico - UNIMED, cujo sistema nacional é estruturado no regime de sociedades que atuam em cooperação, o que permite que seus clientes sejam atendidos em quaisquer unidades congêneres localizadas no país.

Tais fatos, portanto, também induzem à solidariedade entre as cooperativas UNIMED quanto ao cumprimento das obrigações assumidas com os consumidores, vulneráveis na relação de consumo.

Pelo exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos autorais contidos na petição inicial, na forma do art. 487, I, do Código de Processo Civil e confirmo a decisão que antecipou a tutela de urgência, por seus próprios fundamentos.

Condeno as rés, solidariamente, ao pagamento de indenização a título de danos morais à autora, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigido monetariamente a partir desta data e acrescido de juros de mora de 1% ao mês, contados da citação.

Condeno as rés ao pagamento das despesas processuais e dos honorários de advogado, que arbitro em 10% do valor da condenação.

Após o trânsito em julgado, dê-se baixa e remetam-se ao arquivo.

Publique-se.

Intimem-se.

Cuida-se de ação reparação de danos ajuizada por ANA CAROLINA SIQUEIRA DE MATTOS em face de UNIMED RIO COOPERATIVA DE ASSISTÊNCIA PRIVADA DE SAÚDE e UNIMED FERJ.

Partes legítimas e bem representadas, presentes os pressupostos de desenvolvimento válido e regular do processo e condições da ação.

Declaro saneado o feito.

Delimito a questão de fato à demonstração, se houve ou não, falha na prestação de serviço e os danos porventura decorrentes.

A inversão do ônus da prova já foi deferido a fls. 210.

Indefiro a prova testemunhal requerida pela parte autora pois em nada contribuirá para o deslinde do feito.

Considerando que as rés não possuem mais provas a produzir, determino que as partes apresentem as alegações finais.

Feito isso, voltem para sentença, se for o caso.

P.I.

Fls. 375: Diga a autora.