TJRJ - 0818802-93.2023.8.19.0004

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 6º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Vara Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo: 0818802-93.2023.8.19.0004 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: E.

D.

O.

L.

REPRESENTANTE: PATRICIA DE OLIVEIRA ALVES RÉU: AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL Enzo De Oliveira Lima propôs a Ação Indenizatória em face de Amil Assistência Médica Internacional S/A, nos termos da petição inicial de Id. 66480820, que veio acompanhada dos documentos de Id. 66480849/66482422.

Através da decisão no Id. 66601925, foi indeferida a tutela antecipada.

Citada, a parte ré apresentou sua contestação no Id. 70543348, instruída com os documentos de Id. 70543753/70543754.

Réplica apresentada no Id. 82575843, acompanhada dos documentos de Id. 82575844/82575846.

Manifestação do Ministério Público no Id. 201251167 pela procedência do pedido.

RELATADOS.

DECIDO.

Neste primeiro momento, impõe-se afastar a impugnação ao valor da causa.

Justifica-se, pois, o que almeja o autor é alcançar o reconhecimento de falha na prestação dos serviços por parte da empresa ré, bem como a indenização pelos danos morais aos quais entende ter sofrido.

Por tal motivo, atribuiu à causa o valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), valor este que se apresenta perfeitamente compatível com os ditames legais, notadamente o artigo 292, inciso V, do Código de Processo Civil/2015, in verbis: “Artigo 292 – O valor da causa constará da petição inicial ou da reconvenção e será: (...)V – Na ação indenizatória, inclusive a fundada em dano moral, o valor pretendido”.

Assim sendo, conforme destacado linhas atrás, a presente impugnação não merece acolhida, tendo em vista que a parte autora agiu em consonância com a lei ao corresponder o valor da causa ao valor da indenização pleiteada a título de danos morais.

Ainda neste momento inicial, urge destacar que, em que pese a parte ter direito de postular pela produção das provas que entender necessárias à comprovação do alegado, cabe ao Juiz, na qualidade de destinatário da prova, decidir sobre a necessidade ou não de sua produção, bem como indeferir aquelas consideradas inúteis ou meramente protelatórias, nos termos do disposto nos artigos 370 e 371, do Código de Processo Civil/2015.

A instrução probatória tem por finalidade fornecer elementos para fundamentar a convicção do juiz, sendo certo que, se verificada a existência de material suficiente nos autos a permitir a sua conclusão sobre a pretensão autoral, é possível o indeferimento da produção de prova, sem que isso configure cerceamento de defesa.

No presente caso, diante do farto material probatório carreado aos autos, apresenta-se desnecessária a produção de outros meios de provas impondo-se, por seu turno, o julgamento antecipado da lide, na forma autorizada pelo artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil/2015.

Feitas tais considerações, urge analisar a delicada situação trazida à lume.

Através da presente ação pretende a parte autora alcançar a indenização pelos danos que lhe foram causados por força de comportamento indevido perpetrado pela parte ré.

Segundo exposto na inicial, o autor foi diagnosticado como portador de TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA, TDAH e retardo mental leve associado à seletividade alimentar, razão pela qual lhe foram prescritos os tratamentos necessários à redução dos sintomas de isolamento social, déficit de linguagem e comportamento repetitivo, bem como para promover a sua independência, estimular o desenvolvimento cognitivo e as habilidades para realizar as atividades de sua vida diária.

Contudo, não obstante solicitar, junto à empresa ré, a indicação de clínica credenciada que atenda às necessidades do autor e que seja localizada próxima à sua residência, não logrou êxito em seu intento.

Valendo-se de suas exatas palavras, vertidas quando de sua inicial (ID 66480820), a parte autora “(...) tentou buscar junto à rede credenciada da ré clínicas qualificadas para realizar as terapias, agindo na boa-fé objetiva.

Porém, sequer chegou a iniciar o tratamento das terapias indicadas pela médica assistente em razão da não indicação de clínicas credenciadas próximas à residência do menor, cuja morosidade em iniciar o tratamento pode ocasionar prejuízos à saúde do autor, em clara contrariedade à orientação médica, o que é suficiente para caracterizar uma espécie de negativa.

Para que ocorra uma melhora significativa de seu quadro clínico, é importante o início da terapia alimentar indicada e descrita anteriormente o mais breve possível (com urgência) a fim de que o menor possa vir a ter o seu desenvolvimento sadio, sendo certo que o atraso no início do tratamento acarretará a progressão do seu quadro clínico com a impossibilidade de obtenção de melhora da qualidade de vida (...)”.

A parte ré, por sua vez, asseverou a ausência de qualquer comportamento indevido, notadamente diante da ausência de demonstração de que a sua rede credenciada não se encontra apta a atender ao tratamento prescrito pelo médico assistente, tampouco que houve recusa na sua autorização.

Aduziu, ainda, que a clínica a qual o autor vem realizando o tratamento em questão foi de sua livre escolha, não integrando a sua rede credenciada.

Neste momento, insta tecer certas considerações acerca da responsabilidade civil.

Analisando minuciosamente a delicada situação trazida à baila, verifica-se que a mesma representa uma nítida relação de consumo, eis que tanto a parte autora, como a parte ré se caracterizam, respectivamente, como consumidora e fornecedora de serviços, nos termos dos artigos 2º e 3º, parágrafos 1º e 2º, do Código de Defesa do Consumidor, in verbis: “Art. 2º: Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final”. “Art. 3º: (...) Parágrafo primeiro–Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial.

Parágrafo segundo- Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista”.

Assim, diante da relação jurídica firmada entre as partes, pode-se afirmar que o réu colocou os seus serviços à disposição da Sociedade, razão pelo qual não pode se colocar à margem do Direito do Consumidor, aplicando-se, em sua plenitude, os ditames de ordem pública consagrados no referido diploma legal.

Igualmente importante destacar o teor da Súmula 608, do Colendo Superior Tribunal de Justiça, que assim dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Outra observação a ser efetuada é que se sobressai o fato de que os serviços da parte ré estão no mercado de consumo, encontrando-se regido pelo Código de Defesa do Consumidor, respondendo pelos danos que tais serviços possam ter causado, nos termos do artigo 6º, VI, do referido diploma legal, in verbis: “Art. 6º.

São direitos básicos do consumidor: (...) VI- a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos”.

Também não se pode deixar de mencionar que se aplica à parte ré a Teoria do Risco do Empreendimento.

Assim, todo aquele que se dispõe a exercer alguma atividade no campo de fornecimento de bens e serviços tem o dever de responder pelos fatos e vícios resultantes do empreendimento, independentemente da existência da culpa.

Segundo expõe o ilustre Desembargador Sérgio Cavalieri Filho, em sua obra “Programa de Responsabilidade Civil”, 1aEdição – 2aTiragem, Malheiros Editores, “(...) este dever é imanente ao dever de obediência às normas técnicas e de segurança, bem como aos critérios de lealdade, quer perante os bens e serviços ofertados, quer perante os destinatários dessas ofertas.

A responsabilidade decorre do simples fato de dispor-se alguém a realizar a atividade de (...) executar determinados serviços” (p. 318).

Por derradeiro, a parte ré, na qualidade de prestadora de serviços, se obriga a prestá-los de forma adequada e eficiente, de sorte a não causar nenhum tipo de dano ao consumidor, sob pena de ser responsabilizada por eventuais prejuízos causados ao mesmo.

Ainda incidem no caso concreto os ditames do artigo 14, do Código de Defesa do Consumidor, impondo à parte ré a responsabilidade de natureza objetiva, onde não se discute a culpa.

Por via de consequência, a sua responsabilidade somente pode ser afastada diante de hipóteses que excluam o nexo causal, hipóteses estas que se encontram disciplinadas no parágrafo terceiro do mesmo dispositivo legal citado.

Desta forma, para que surja tal responsabilidade da parte ré, basta que se demonstre, de forma cabal e induvidosa, a existência do dano, bem como o nexo causal.

O primeiro elemento acima identificado, qual seja, o dano, pode ser conceituado como sendo a subtração ou diminuição de um bem jurídico tutelado, qualquer que seja a sua natureza, quer se trate de um bem patrimonial ou integrante da própria personalidade da vítima.

Sem tal elemento não há de se falar em indenização ou ressarcimento.

Daí se conclui que o dano é o elemento preponderante da responsabilidade civil.

O último elemento, também importante para gerar a responsabilidade civil, é o nexo causal, vale dizer, a relação de causa e efeito entre o comportamento culposo e o dano.

Assim, chega-se à inarredável conclusão de que o dano deve ser consequência direta e imediata do ato culposo que lhe deu causa.

O intuito do legislador, ao consagrar a responsabilidade objetiva se deu diante da notória hipossuficiência do consumidor, parte mais fraca na relação de consumo e diante do fato de que, dentre seus direitos fundamentais, consagrados no Código Protetivo, se encontra o de facilitar o seu acesso aos meios de defesa.

Também há de se destacar a aplicação, ao vertente caso, das normas contidas nos artigos 47 e 54, parágrafos terceiro e quarto, do diploma legal acima mencionado, in verbis: “Art. 47 – As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”. “Art. 54(...).

Parágrafo 3o– Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, de modo a facilitar a sua compreensão pelo consumidor.

Parágrafo 4o– As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão”.

Justifica-se tal preocupação, pois, conforme é de sabença trivial, o contrato de adesão se caracteriza como sendo um contrato-padrão, já impresso, onde as suas cláusulas são estipuladas unilateralmente, vale dizer, por uma das partes contratantes, e submetidas à aceitação da outra parte que, tendo necessidade de contratar, firma o pacto sem dispensar maiores atenções para as disposições contratuais.

Ao mesmo tempo, o Código de Defesa do Consumidor, em seu artigo 54, caput, definiu o contrato de adesão como sendo “(...) aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente o seu conteúdo”.

Comentando o dispositivo legal em foco, a respeitável Ada Pellegrini Grinover, em sua obra “Código Brasileiro de Defesa do Consumidor Comentado pelos Autores do Anteprojeto”, expõe a sua preocupação no que tange aos contratos de adesão, esclarecendo que “(...) o Código consagrou o princípio da legalidade das cláusulas contratuais.

O dispositivo visa a permitir que o consumidor possa tomar conhecimento do conteúdo do contrato pela simples leitura, sem prejuízo do dever de esclarecimento por parte do fornecedor. (...) A redação em caracteres legíveis possibilita diminuir o âmbito de controle das cláusulas contratuais gerais, qualitativa e quantitativamente, além de consistir em instrumento de segurança das seguranças jurídicas e de liberdade contratual (...)” (p. 553).

Ao citar comentários acerca do disposto no artigo 54, parágrafo quarto, a ilustre Ada Pellegrini Grinover expõe que “(...) toda estipulação que implicar qualquer limitação de direito do consumidor, bem como a que indicar desvantagem ao aderente, deverá vir simplesmente exposta, do ponto de vista físico, no contrato de adesão. (...) Deverá chamar a atenção do consumidor para as estipulações desvantajosas para ele, em nome da boa-fé que deve presidir as relações de consumo (...)” (p. 554).

Pode-se, portanto, afirmar que a empresa ré está obrigada ao cumprimento de uma boa-fé qualificada, ou seja, uma boa-fé que pressupõe os deveres de informação, cooperação e cuidado com o consumidor.

Levando-se, ainda, em conta a finalidade do contrato em foco, que visa, precipuamente, assegurar ao consumidor e seus dependentes contra os riscos relacionados com a saúde e a manutenção da vida, conclui-se que a sua característica principal é o fato de envolver serviços (de prestação médica ou de seguro) de trato sucessivo, ou seja, contratos de fazer, de longa duração, e que possuem uma grande importância social e individual.

Trata-se, portanto, de serviços que prometem segurança e qualidade, serviços cuja prestação se protrai no tempo, de trato sucessivo, com uma fase de execução contratual longa e descontínua, de fazer e não fazer, de informar e não prejudicar, de prometer e cumprir, de manter sempre o vínculo contratual e o usuário cativo.

Voltando ao caso concreto, constata-se, através da documentação que instruiu a inicial, que a parte autora é usuária do plano de saúde administrado pela empresa ré, inexistindo qualquer débito pendente.

Igualmente constatado, através do laudo médico (ID 66482415), ser a parte autora portadora de Transtorno de Espectro Autista, apresentando retardo no desenvolvimento psicomotor, agitação, agressividade, baixa concentração, atitudes desafiadoras, baixa capacidade de socialização, dificuldade de memorização e baixo rendimento escolar.

Diante de tais sintomas, foi indicado pelo médico neurologista, Dr.

RICARDO G.

GÓES, tratamento multidisciplinar contínuo, educação especializada e acompanhamentos aos locais de terapia (ID 66482415).

A mesma documentação demonstrou que o autor, à época do ajuizamento da presente ação, já se encontrava em tratamento, incluindo a terapia ocupacional, psicologia/psicoterapia, fonoaudiologia e psicopedagogia.

Também foi constatada a necessidade de o autor ter acompanhamento com terapeuta alimentar em razão de recusa e seletividade alimentar (ID 664812410 e ID 69564013).

Note-se, pelo teor do documento acostado aos autos (ID 69564013), que o autor “(...) apresenta uma seletividade alimentar que se agravou recentemente.

Devido ao seu quadro clínico atual, se faz necessário, com urgência, um acompanhamento com terapeuta alimentar.

O fato de o paciente não estar se alimentando de forma adequada coloca em risco o seu desenvolvimento e a sua sobrevivência.

Por apresentar um transtorno de espectro autista, esse atendimento deve ser próximo à sua residência, já que ele tem dificuldade para ficar muito tempo em um transporte (...)”. É certo que a empresa ré, quando de sua contestação, asseverou a ausência de falha na prestação de seus serviços, inexistindo qualquer recusa ou negativa de sua parte, bem como existir ampla rede credenciada capaz de atender às necessidades do autor.

Contudo, não logrou êxito em demonstrar a veracidade de suas alegações, ônus este que lhe competia por força do disposto no artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil/2015.

Sequer demonstrou que a sua rede credenciada atende às necessidades e peculiaridades do caso da parte autora.

Inclusive, ninguém melhor do que o médico, responsável pelo tratamento da parte autora, para averiguar o necessário para o sucesso de tal intervenção.

Na verdade, ao se conferir legalidade ao comportamento da parte ré, estar-se-ia admitindo que a parte autora permanecesse ao desamparo quando, efetivamente, necessitou da prestação dos serviços que buscou contratar.

Ademais, conforme já ressaltado, o direito à vida e a manutenção da saúde são absolutos, que devem prevalecer sobre estipulações contratuais que limitam a sua abrangência, tornando-se abusivas as cláusulas contratuais, ainda que inseridas com destaque no contrato, que causem manifesta desvantagem ao usuário.

Portanto, o comportamento perpetrado pela empresa ré se mostrou abusivo, em manifesta desvantagem ao consumidor, notadamente se for levado em conta que, o que se encontra em jogo é a sua própria vida e saúde.

Além do mais, repita-se: ninguém melhor do que o próprio médico responsável pelo seu tratamento para avaliar qual o que melhor atende às necessidades da parte autora.

Por conseguinte, não cabe ao réu imiscuir-se nesta seara notadamente diante do cumprimento, por parte da autora, de suas obrigações contratuais.

Assim, pelo que se depreende do conjunto probatório carreado aos autos, restou evidenciada e comprovada a falha em que incorreu a parte ré, deixando o consumidor ao desamparo quando mais necessitou do plano de saúde por ele contratado e num delicado momento de sua vida.

Ademais, conforme já ressaltado, o direito à vida e a manutenção da saúde são absolutos, que devem prevalecer sobre estipulações contratuais que limitam a sua abrangência, tornando-se abusivas as cláusulas contratuais, ainda que inseridas com destaque no contrato, que causem manifesta desvantagem ao usuário.

Neste diapasão, aplicando-se os princípios citados no início deste trabalho, não se justifica, e tampouco encontra amparo legal, o comportamento do réu.

Repita-se: conferindo legalidade ao seu comportamento, estar-se-ia admitindo que a parte autora permanecesse ao desamparo quando, efetivamente, necessitou da prestação dos serviços que buscou contratar.

Não se pode deixar de destacar que o laudo médico apresentado (ID 66482415 e ID 69564013) foi bem claro que, considerando a complexidade do quadro descrito (sintomas de isolamento social, déficit de linguagem e comportamento repetitivo), o autor necessita manter-se em terapias multidisciplinares, incluindo a terapia alimentar, em local próximo à sua residência para evitar grandes deslocamentos, amenizando desregulações causadas por mudanças de rotina e trajetos longos.

Portanto, latente que, diante da enfermidade que, lamentavelmente, vitimou a parte autora, há a necessidade de que o tratamento prescrito o seja em local próximo à sua residência, de forma contínua e que alcance todas as terapias indicadas.

Realmente, em se tratando de pessoa portadora de Transtorno de Espectro Autista que, por sua vez, necessita de tratamento terapêutico quase diário, imprescindível que a indicação do prestador de serviço, ora réu, observe a proximidade e facilidade para o atendimento da criança, sob pena de inviabilizar o aludido tratamento.

Repita-se: tal necessidade se justifica pois, como cediço, crianças portadoras de TEA têm problemas adaptativos e com ruídos e aglomeração, o que por vezes é encontrado nos transportes públicos, por isso, recomenda-se que o tratamento seja realizado próximo a residência da criança.

Com efeito, é obrigação do réu fornecer as terapias prescritas, sendo certo que em caso de inexistência de prestador integrante da rede assistencial próximo à residência do menor apto a fornecer o tratamento necessário, caberá à Operadora garantir o atendimento através de prestador não integrante da rede credenciada, custeando o valor integral do tratamento.

Frise-se, outrossim, que nos casos em que a parte ré não disponibiliza profissional habilitado em sua rede credenciada ou, ainda, não disponibiliza o tratamento na forma prescrita, é devido o custeio de outro profissional ou clínica especializada, por meio de reembolso integral.

Neste sentido, eis o seguinte julgado: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

OFENSA AO ART. 1.022 DO CPC/2015.

INEXISTÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MÉDICO.

URGÊNCIA.

OMISSÃO DO PLANO DE SAÚDE EM INDICAR PROFISSIONAL CREDENCIADO PARA REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTE DE FÍGADO.

REEMBOLSO INTEGRAL.

AFASTAMENTO DA TABELA.

ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Segundo orientação jurisprudencial vigente no Superior Tribunal de Justiça, não há falar em omissão, contradição, obscuridade ou erro material, nem em deficiência na fundamentação, quando a decisão recorrida está adequadamente motivada com base na aplicação do direito considerado cabível ao caso concreto, pois o mero inconformismo da parte com a solução da controvérsia não configura negativa de prestação jurisdicional. 2.

A restituição das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitida somente em hipóteses excepcionais, observada a tabela praticada no mercado.

Contudo, "na hipótese em que a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual" (AgInt no AgInt no REsp n. 2.063.554/SP, relatora a Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 27/11/2023, DJe de 29/11/2023). 3.

Agravo interno a que se nega provimento” (STJ, AgInt no AgInt no AREsp n. 2.456.523/SP, Terceira Turma, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZE).

Há de se enfatizar que o objetivo primordial de qualquer contrato de seguro de assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde do segurado e que a prescrição médica é de uso exclusivo do profissional que assiste diretamente o paciente.

Assim, o plano de saúde não tem o direito de postergar o tipo de cuidado requisitado pelo profissional, como ocorreu nesta lide, até porque não se mostra ético ou de acordo com os princípios da boa-fé e da confiança questionar a necessidade da utilização dos serviços quando se está em jogo a integridade física ou a vida de um ser humano.

Ratifique-se que a parte autora é beneficiária do contrato de plano de assistência à saúde administrado pela empresa ré, fazendo jus à cobertura de tratamento contra a doença da qual está acometido, razão pela qual, tratando-se de moléstia coberta pelo plano de saúde, não caberia à operadora a limitação e/ou postergação do tratamento prescrito, vez que a paciente está sob a responsabilidade do médico que a assiste. É certo que, conforme mencionado no início deste trabalho, a parte ré asseverou, quando de sua contestação (ID 70543348), jamais ter se recusado a fornecer o tratamento solicitado, tendo, inclusive, rede credenciada que atende às necessidades do autor.

Porém, conforme citado ao longo deste trabalho, a parte ré não apresentou documentação capaz de demonstrar se a sua rede credenciada atende às necessidades prescritas pelo médico assistentes, quais seja, proximidade com a residência da parte autora.

Ademais, se apresenta importante que as terapias multidisciplinares sejam concentradas no mesmo local a fim de permitir a interdisciplinaridade por maior e melhor interação da equipe.

Assim, pelo que se depreende do conjunto probatório carreado aos autos, restou evidenciada e comprovada a falha em que incorreu a parte ré, deixando o consumidor ao desamparo quando mais necessitou do plano de saúde por ele contratado e num delicado momento de sua vida.

Não se admite, portanto, que a parte ré assuma o tratamento de determinada doença e busque se eximir da obrigação de prestar todo o atendimento necessário.

Neste diapasão, aplicando-se os princípios citados no início deste trabalho, não se justifica, e tampouco encontra amparo legal, o comportamento do réu.

Conferindo legalidade ao seu comportamento, estar-se-ia admitindo que a parte autora permanecesse ao desamparo, no momento em que, efetivamente, necessitou da prestação dos serviços que buscou contratar.

Não se pode deixar de acrescentar que, conforme muito bem enfatizado pela ilustre e respeitada Desembargadora MÔNICA MARIA COSTA, quando do julgamento do Agravo de Instrumento n. 0059414-21.2023.8.19.0000, que tramitou perante a Oitava Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, “(...) conforme atesta os laudos médicos acostados (id. 6482410 e 66482407), o demandante, menor impúbere, é portador de Transtorno do Espectro Autista (CID 10 – F84.0), TDAH (CID 10 F90.0) e retardo mental leve (CID F71.1), associado à seletividade alimentar grave, necessitando do tratamento indicado pelo médico assistente, qual seja, terapia alimentar por nutricionista infantil.

Bem de ver que, diferentemente dos demais laudos acostados (id. 66482415), o laudo médico que indica a terapia alimentar por nutricionista infantil (id. 66482410) é recente, datado de 19/05/23.

Nesse contexto, cabe ao médico assistente a escolha da conduta terapêutica mais eficaz para o tratamento da moléstia.

Nesse sentido, o verbete nº 211, da súmula deste Tribunal de Justiça (...). (...) Ressalta-se que a Lei n° 12.764/12, que instituiu a política nacional de proteção dos direitos da pessoa com Transtorno do Espectro Autista (CID10-F.84), prevê em seus artigos 2°, inciso III e 3°, incisos III, alíneas “a”, “b” e “d” 1, a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multidisciplinar a paciente diagnosticado com espectro de autismo, não prosperando, portanto, a negativa de cobertura, ao argumento de não constar o tratamento do rol de coberturas mínimas da ANS (...). (...) Ademais, ainda que o serviço/procedimento prescrito não conste na lista, o plano de saúde deve custeá-lo observando a indicação médica, com a finalidade de preservar a saúde e a vida da paciente, sob pena de violação dos princípios da boa-fé objetiva e da própria função social do contrato (art. 51, inciso IV, do CDC e art. 421 do Código Civil), colocando a usuária, ora agravada, em desvantagem exagerada, e retirando dela a chance de vida digna.

Destaque-se que, a respeito de pacientes portadores do transtorno de espectro autista, foi editada a Resolução n° 539/2022 da ANS, em 23/06/2022, que alterou a Resolução Normativa nº 465, ampliando as regras de cobertura para tratamento destes pacientes e destacando que a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente (...). (...) E não se olvide, ainda, que o entendimento jurisprudencial assente no Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, havendo previsão quanto ao tratamento de determinada enfermidade, não podem as cláusulas de contrato de plano de saúde restringir a cobertura do procedimento eleito pelo médico assistente, ainda que domiciliar, que se afigure necessário à recuperação do paciente. (...) É pacífico o entendimento de que os planos de saúde não podem se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a ele definir qual é o melhor tratamento para o segurado, importando apenas a existência de cobertura do contrato para a doença apresentada (...)” (ID 8257844).

Portanto, diante da efetiva demonstração do quadro clínico da parte autora e a necessidade do tratamento prescrito pelo médico assistente, se sobressai a demora indevida por parte da empresa ré em autorizar o tratamento prescrito e o consequente reconhecimento de falha na prestação de seus serviços.

Tal demora na autorização de tratamento necessário à evolução clínica e saúde da parte autora caracteriza-se a um só tempo conduta ilícita e contrária à boa-fé contratual, na medida em que resta descumprido o objeto essencial do contrato, diante da inequívoca necessidade para a manutenção da vida.

Este também foi o entendimento do ilustre representante do Ministério Público, Dr.

GUSTAVO CAMPOS DE OLIVEIRA, que, quando de seu parecer final, muito bem destacou que “(...) o tratamento pleiteado é capaz de proporcionar desenvolvimento sadio ao autor, visto que o mesmo vem se negando a aceitar as poucas opções com que costumava se alimentar.

Assim, temos que o laudo médico juntado aos autos dá arrimo à tese autoral de necessidade de submetê-lo à terapia alimentar com nutricionista infantil para que possa se desenvolver no sentido de alcançar, senão uma vida independente no futuro, ao menos uma relativa e importantíssima autonomia. É certo que ao plano de saúde é permitido restringir o risco, delimitando as doenças que não serão cobertas.

Porém, uma vez que estabelecido que determinada enfermidade se encontra incluída na cobertura, não cabe à prestadora de serviço de saúde definir quais tratamentos e medicamentos devem ou não ser autorizados, porquanto a finalidade que se busca é a cura do segurado (...).

Assim, a recalcitrância da ré em fornecer a terapia alimentar ao autor nos moldes preconizados no relatório médico anexado aos autos frustra a legítima expectativa do paciente que celebrou o contrato com a empresa ré no intuito de se resguardar contra os riscos sanitários (...)” (ID 201251167).

Por conseguinte, conforme mencionado linhas atrás, se sobressai a falha na prestação de serviços em que incorreu a empresa ré.

No que tange aos danos morais igualmente pleiteados pela autora, os mesmos se apresentam incontroversos e decorrem da própria situação relatada.

A exclusão de tratamento essencial à saúde, seja por cláusula limitativa ou não, nada mais representa do que uma velada forma de incumprimento contratual, tendo restado evidente o abalo à dignidade da autora, uma vez que a conduta da parte ré impôs angústia, desamparo e ansiedade, gerando o dano moral indenizável.

Valendo-se das sábias lições do ilustre e culto Desembargador Sérgio Cavalieri Filho, em sua obra “Programa de Responsabilidade Civil”, 1aEdição – 2aTiragem, Editora Malheiros, “(...) só pode ser reputado como dano moral a dor, vexame, sofrimento ou humilhação que, fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar (...)” (p. 76).

Ora, de acordo com a narrativa da parte autora, somada à prova carreada aos autos, salta aos olhos o abalo psicológico ao qual o ilustre Desembargador fez menção em sua notável obra, abalo este, conforme já mencionado ao longo deste trabalho, se presume diante da própria situação descrita. É certo que a jurisprudência vem se filiando no sentido de que o simples inadimplemento contratual não dá ensejo a indenização por danos morais; contudo, abre-se uma exceção para o caso em que o referido inadimplemento resultar violação ou agravamento da interferência indevida na esfera da intimidade, da honra, da vida privada e da imagem da vítima.

Realmente, é desesperador quando, no momento em que mais se precisa de um plano de saúde, o qual se filiou depositando confiança e esperando segurança, seja, o consumidor, frustrado em tal expectativa por uma situação que lhe é estranha.

Torna-se imperioso ressaltar que o dano moral, em situações como a do caso em tela se presume, de modo que, à parte autora, basta a alegação, ficando à cargo da outra parte a produção de provas em contrário, o que, no presente caso, não ocorreu.

Neste particular, o ilustre Rui Stoco, em sua obra “Responsabilidade Civil e sua Interpretação Jurisprudencial”, 4aEdição – 2aTiragem, Editora Revista dos Tribunais, esclarece que “(...) a causação de dano moral independe de prova, ou melhor, comprovada a ofensa moral o direito à indenização desta decorre, sendo dela presumido. (...) Significa, em resumo, que o dever de reparar é corolário da verificação do evento danoso, dispensável ou mesmo incogitável, a prova do prejuízo (...)” (p. 722).

Também não se pode deixar de trazer à baila a lição esposada pela ilustre e respeitável Maria Helena Diniz, em sua obra intitulada “Curso de Direito Civil Brasileiro”, 7º volume, 9ª Edição, Editora Saraiva, ao tratar do dano moral, ressalva que a reparação tem sua dupla função, a penal “(...) constituindo uma sanção imposta ao ofensor, visando a diminuição de seu patrimônio, pela indenização paga ao ofendido, visto que o bem jurídico da pessoa (integridade física, moral e intelectual) não poderá ser violado impunemente (...)”, e a função satisfatória ou compensatória, pois “(...) como o dano moral constitui um menoscabo a interesses jurídicos extrapatrimoniais, provocando sentimentos que não têm preço, a reparação pecuniária visa a proporcionar ao prejudicado uma satisfação que atenue a ofensa causada (...)”.

Impõe-se, por conseguinte, o reconhecimento do dano moral, decorrente da própria situação descrita na inicial, surgindo, portanto, para a parte ré, a obrigação de compensar, a parte autora, pelo inegável abalo sofrido.

Inclusive, não se pode deixar de trazer a lume o teor da Súmula n. 339, do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, que assim dispõe: “A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral”.

Com efeito, a indenização, por possuir caráter dúplice - compensatório e repressivo – deve ser fixada levando-se em consideração o sofrimento da vítima e capacidade econômica das partes, a fim de não se constituir fonte de enriquecimento indevido.

Neste diapasão, impõe-se a acolhida da pretensão autoral por ser a expressão da mais límpida e cristalina justiça.

Isto posto, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO, determinando que a parte ré forneça ao autor a Terapia Alimentar por Nutricionista Infantil especializado em TEA junto à clínica indicada e especializada, qual seja, CLÍNICA ESPAÇO CRESCER.

Condeno a parte ré ao pagamento, em favor da parte autora, da indenização a título de danos morais, na importância de R$ 8.000,00 (oito mil reais), acrescida dos juros legais desde a efetiva citação e monetariamente corrigida a partir da presente data.

Condeno a parte ré, como decorrência da sucumbência, ao pagamento das custas processuais, devidas por força de lei, bem como dos honorários advocatícios, aos quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

P.R.I.

RIO DE JANEIRO, 12 de agosto de 2025.

FLAVIA GONCALVES MORAES BRUNO Juiz Titular

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 6º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Vara Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20020-903 DESPACHO Processo: 0818802-93.2023.8.19.0004 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: E.

D.

O.

L.

REPRESENTANTE: PATRICIA DE OLIVEIRA ALVES RÉU: AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL Ao MP.

RIO DE JANEIRO, 5 de maio de 2025.

FLAVIA GONCALVES MORAES BRUNO Juiz Titular