TJRJ - 0804227-19.2022.8.19.0068

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 6º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Vara Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20020-903 SENTENÇA Processo: 0804227-19.2022.8.19.0068 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: VIVIAN CANTO REIS RÉU: UNIMED RIO COOP.

TRAB; MÉDICO DO RJ, UNIMED DE MACAE COOPERATIVA DE ASSISTENCIA A SAUD Vivan Canto Reis propôs a Ação de Obrigação de Fazer em face de Unimed Rio Cooperativa De Trabalho Médico Do Rio De Janeiro eUnimed Costa Do Sol, nos termos da petição inicial de Id. 30507897.

Através da decisão no Id 40343215, foi indeferida a liminar.

Citada, a segunda ré apresentou sua contestação no Id. 43130927, instruída com os documentos de Id. 43130930/43130932.

Réplica apresentada no Id. 58932601.

RELATADOS.

DECIDO.

Através da presente ação pretende a parte autora alcançar o efetivo cumprimento do contrato firmado com a parte ré com a consequente autorização para a realização do procedimento cirúrgico, bem como a indenização pelos danos aos quais alega lhe terem sido causados.

Segundo exposto na inicial, a autora é usuária do plano de saúde administrado pela empresa ré e, ao longo dos anos, sempre honrou com o cumprimento de suas obrigações.

Destacou que, em 2019, a autora foi diagnosticada como portadora de obesidade mórbida, pesando, na época, 111 (cento e onze) quilos, razão pela qual submeteu-se à cirurgia bariátrica, perdendo, nos meses que se seguiram, 52 (cinquenta e dois) quilos.

Posteriormente, em 2021, procedeu à realização de cirurgia reparadora para a remoção de pele em várias regiões.

Entretanto, ao solicitar a realização da cirurgia de reconstrução mamária, não logrou êxito em alcançar o procedimento de prótese mamária sob o fundamento de que não se encontrava inserido na cobertura contratual.

A ré UNIMED MACAÉ – COOPERATIVA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, quando de sua contestação (ID 43130927), asseverou a ausência de qualquer comportamento indevido, tendo, na realidade, agido respaldada no regular exercício de seu direito.

Ao mesmo tempo, destacou que possui responsabilidade em arcar com a cobertura apenas em sua rede credenciada e que a cirurgia de reconstrução mamária com prótese de silicone após a realização de cirurgia bariátrica possui caráter meramente estético.

Neste momento, insta tecer certas considerações acerca da responsabilidade civil.

Analisando minuciosamente a delicada situação trazida à baila, verifica-se que a mesma representa uma nítida relação de consumo, eis que tanto a parte autora, como a parte ré se caracterizam, respectivamente, como consumidora e fornecedora de serviços, nos termos dos artigos 2º e 3º, parágrafos 1º e 2º, do Código de Defesa do Consumidor, in verbis: “Art. 2º: Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final”. “Art. 3º: (...) Parágrafo primeiro–Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial.

Parágrafo segundo- Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista”.

Assim, diante da relação jurídica firmada entre as partes, pode-se afirmar que o réu colocou os seus serviços à disposição da Sociedade, razão pelo qual não pode se colocar à margem do Direito do Consumidor, aplicando-se, em sua plenitude, os ditames de ordem pública consagrados no referido diploma legal.

Igualmente importante destacar o teor da Súmula 608, do Colendo Superior Tribunal de Justiça, que assim dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Outra observação a ser efetuada é que se sobressai o fato de que os serviços da parte ré estão no mercado de consumo, encontrando-se regido pelo Código de Defesa do Consumidor, respondendo pelos danos que tais serviços possam ter causado, nos termos do artigo 6º, VI, do referido diploma legal, in verbis: “Art. 6º.

São direitos básicos do consumidor: (...) VI- a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos”.

Cumpre enfatizar a legitimidade do réu UNIMED COSTA DO SOL para integrar o polo passivo da presente relação processual, pois, não obstante que a relação jurídica tenha sido estabelecida entre a autora e a UNIMED RIO, que possui personalidade jurídica distinta daquela, elas se colocam sob a mesma denominação “UNIMED”.

Desta maneira, fazem parte do Sistema UNIMED e são estruturadas no regime de Sociedades Cooperativas, de forma que as diversas unidades autônomas espalhadas pelo país atuam em regime de cooperação, permitindo que o segurado seja atendido, valendo-se da prestação dos serviços em outras unidades congêneres, não se podendo olvidar que a ré UNIMED COSTA SOL integra o mesmo grupo econômico, sendo irrelevante que o contrato tenha sido celebrado com outra cooperativa.

Portanto, uma vez criada no consumidor a expectativa de receber atendimento médico-hospitalar em todo o território nacional, as cooperativas médicas que integram o grupo UNIMED devem garantir esse atendimento, pois, ao contrário, estariam descumprindo o contrato por inobservância à boa-fé objetiva.

Neste sentido já se manifestou o Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro: “APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

CONDENAÇÃO SOLIDÁRIA DA UNIMED LESTE FLUMINENSE E UNIMED RIO PARA CUSTEAR AS DESPESAS DA INTERNAÇÃO DA AUTORA.

UNIMED RIO QUE NÃO FAZ PARTE DO POLO PASSIVO DA DEMANDA.

VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA CONGRUÊNCIA.

REFORMA DA SENTENÇA.

RECURSO DE APELAÇÃO CONHECIDO E PROVIDO. 1- In casu, sustenta a parte autora, atualmente representada por seus herdeiros em razão do seu falecimento que, era cliente da empresa ré e que, no ano de 2011, foi diagnosticada com tumor nas vias biliares, necessitando se submeter a um procedimento cirúrgico.

Relata que, em 25/08/2011, solicitou junto a demandada autorização para o procedimento e que, diante da inércia da ré e a gravidade do seu quadro de saúde, foi submetida ao procedimento de forma urgente.

Narra que, em 10/09/2011, seu quadro se agravou, necessitando de transferência para UTI e que a demandada se negou a autorizar; 2- As sociedades que se consorciam em um mesmo grupo econômico, tal como ocorre com o Sistema Unimed, suportam a solidariedade perante os consumidores; 3- No entanto, no caso de ajuizamento de ação em face exclusivamente de uma Unimed, não se torna possível a condenação das demais, em respeito ao princípio da congruência/adstrição. 4- Demanda ajuizada, exclusivamente, em face da Unimed Leste Fluminense; 5- No caso, prolatada sentença a Magistrada condenou a parte ré a custear as despesas de internação da autora.

No entanto, opostos Embargos de Declaração, o Juízo de origem acolheu o recurso e condenou tanto a Unimed Leste Fluminense (ré) e a Unimed Rio (apelante), de forma solidária, a arcar com os custos da internação da autora; 6- Impossibilidade de condenação da Unimed Rio, eis que não faz parte do polo passivo; 7- Precedente: 0027778-83.2013.8.19.0001 - APELAÇÃO Des(a).

LUIZ FERNANDO DE ANDRADE PINTO - Julgamento: 25/01/2017 - VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL; 8- Recurso de apelação conhecido e provido” (TJRJ, Apelação Cível n. 0021053- 80.2011.8.19.0023, Vigésima Quinta Câmara Cível, Relatora: Desembargadora JDS ISABELA PESSANHA CHAGAS). “Consumidor.

Plano de saúde.

Home care.

Tutela de urgência.

Descumprimento.

Bloqueio de verba.

Empresas que integram mesmo conglomerado econômico.

Conforme salientado por este órgão colegiado quando do julgamento do agravo de instrumento nº 0025772-67.2017.8.19.0000, as diversas pessoas jurídicas pertencentes à UNIMED constituem um mesmo grupo econômico, por integrarem o conglomerado Sistema Nacional UNIMED, permitindo aos usuários dessas operadoras de plano de saúde, inclusive, desfrutar de todas as cooperativas médicas que integram o sistema.

O fato de possuírem inscrições distintas no CPNJ não desestrutura a unidade patrimonial que ostenta o grupo econômico, sendo certo que a publicidade veiculada pelo grupo faz acreditar que se trata de uma única entidade.

Assim, existe responsabilidade solidária de toda a cadeia de fornecimento, no caso o Sistema Unimed, conforme já decidiu o Superior Tribunal de Justiça (REsp 1377899/SP).

No âmbito deste Tribunal de Justiça, a matéria encontra-se sumulada, conforme verbete nº 286.

Infere-se, portanto, que não houve qualquer irregularidade na constrição determinada pelo juízo no processo principal, já que a Unimed Rio e a Unimed Vitória fazem parte de um mesmo conglomerado econômico e possuem, conforme salientado, responsabilidade solidária perante o consumidor.

Assim, não ostenta a apelante a qualidade de terceiro, nos termos do artigo 674 do Código de Processo Civil, não cabendo falar, portanto, em ofensa aos princípios do contraditório e da ampla defesa.

Com efeito, a mera circunstância de ser terceiro no sentido processual não a legitima ao ajuizamento dos embargos porque seu patrimônio responde pela obrigação discutida naquele processo.

Destarte, considerando a responsabilidade solidária das empresas integrantes do mesmo grupo econômico, correta a sentença que julgou improcedente o pedido da operadora de saúde.

Recurso a que se nega provimento” (TJRJ, Apelação Cível n. 0001451-41.2017.8.19.0202, Terceira Câmara Cível, Relator: Desembargador MARIO ASSIS GONÇALVES). “APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO CIVIL.

AÇÃO DE COBRANÇA.

DESPESAS HOSPITALRES.

ATENDIMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA, PRESTADO PELO HOSPITAL DA UNIMED RIO AO RÉU, CREDENCIADO DO PLANO DE SAÚDE UNIMED CURITIBA.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

IRRESIGNAÇÃO DA AUTORA.

APELANTE QUE INTEGRA O GRUPO ECONÔMICO DE COOPERATIVAS, LIGADAS À UNIMED.

CONFIGURAÇÃO DE SOLIDARIEDADE ENTRE AS EMPRESAS, INTEGRANTES DO MESMO GRUPO EMPRESARIAL.

APLICAÇÃO DO ART. 28, §3º, DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

ENUNCIADO Nº 286 DA SÚMULA DO TJRJ.

SOLIDARIEDADE ENTRE AS RÉS.

DESPROVIMENTO DO RECURSO” (TJRJ, Apelação Cível n. 0010215-32.2016.8.19.0014, Relatora: Desembargadora CLAUDIA PIRES DOS SANTOS FERREIRA).

Portanto, deve ser aplicada, in casu, a Teoria da Aparência, visto que se trata de sociedades de um mesmo grupo econômico, que confundem seus serviços e expressam a aparência de uma única empresa.

Também não se pode deixar de mencionar que se aplica à parte ré a Teoria do Risco do Empreendimento.

Assim, todo aquele que se dispõe a exercer alguma atividade no campo de fornecimento de bens e serviços tem o dever de responder pelos fatos e vícios resultantes do empreendimento, independentemente da existência da culpa.

Segundo expõe o ilustre Desembargador Sérgio Cavalieri Filho, em sua obra “Programa de Responsabilidade Civil”, 1aEdição – 2aTiragem, Malheiros Editores, “(...) este dever é imanente ao dever de obediência às normas técnicas e de segurança, bem como aos critérios de lealdade, quer perante os bens e serviços ofertados, quer perante os destinatários dessas ofertas.

A responsabilidade decorre do simples fato de dispor-se alguém a realizar a atividade de (...) executar determinados serviços” (p. 318).

Por derradeiro, a parte ré, na qualidade de prestadora de serviços, se obriga a prestá-los de forma adequada e eficiente, de sorte a não causar nenhum tipo de dano ao consumidor, sob pena de ser responsabilizada por eventuais prejuízos causados ao mesmo.

Ainda incidem no vertente caso os ditames do artigo 14, do Código de Defesa do Consumidor, impondo à parte ré a responsabilidade de natureza objetiva, onde não se discute a culpa.

Por via de consequência, a sua responsabilidade somente pode ser afastada diante de hipóteses que excluam o nexo causal, hipóteses estas que se encontram disciplinadas no parágrafo terceiro do mesmo dispositivo legal citado.

Desta forma, para que surja tal responsabilidade da parte ré, basta que se demonstre, de forma cabal e induvidosa, a existência do dano, bem como o nexo causal.

O primeiro elemento acima identificado, qual seja, o dano, pode ser conceituado como sendo a subtração ou diminuição de um bem jurídico tutelado, qualquer que seja a sua natureza, quer se trate de um bem patrimonial ou integrante da própria personalidade da vítima.

Sem tal elemento não há de se falar em indenização ou ressarcimento.

Daí se conclui que o dano é o elemento preponderante da responsabilidade civil.

O último elemento, também importante para gerar a responsabilidade civil, é o nexo causal, vale dizer, a relação de causa e efeito entre o comportamento culposo e o dano.

Assim, chega-se à inarredável conclusão de que o dano deve ser consequência direta e imediata do ato culposo que lhe deu causa.

O intuito do legislador, ao consagrar a responsabilidade objetiva se deu diante da notória hipossuficiência do consumidor, parte mais fraca na relação de consumo e diante do fato de que, dentre seus direitos fundamentais, consagrados no Código Protetivo, se encontra o de facilitar o seu acesso aos meios de defesa.

Também há de se destacar a aplicação, ao vertente caso, das normas contidas nos artigos 47 e 54, parágrafos terceiro e quarto, do diploma legal acima mencionado, in verbis: “Art. 47 – As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”. “Art. 54(...).

Parágrafo 3o– Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, de modo a facilitar a sua compreensão pelo consumidor.

Parágrafo 4o– As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão”.

Justifica-se tal preocupação, pois, conforme é de sabença trivial, o contrato de adesão se caracteriza como sendo um contrato-padrão, já impresso, onde as suas cláusulas são estipuladas unilateralmente, vale dizer, por uma das partes contratantes, e submetidas à aceitação da outra parte que, tendo necessidade de contratar, firma o pacto sem dispensar maiores atenções para as disposições contratuais.

Ao mesmo tempo, o Código de Defesa do Consumidor, em seu artigo 54, caput, definiu o contrato de adesão como sendo “(...) aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente o seu conteúdo”.

Comentando o dispositivo legal em foco, a respeitável Ada Pellegrini Grinover, em sua obra “Código Brasileiro de Defesa do Consumidor Comentado pelos Autores do Anteprojeto”, expõe a sua preocupação no que tange aos contratos de adesão, esclarecendo que “(...) o Código consagrou o princípio da legalidade das cláusulas contratuais.

O dispositivo visa a permitir que o consumidor possa tomar conhecimento do conteúdo do contrato pela simples leitura, sem prejuízo do dever de esclarecimento por parte do fornecedor. (...) A redação em caracteres legíveis possibilita diminuir o âmbito de controle das cláusulas contratuais gerais, qualitativa e quantitativamente, além de consistir em instrumento de segurança das seguranças jurídicas e de liberdade contratual (...)” (p. 553).

Ao citar comentários acerca do disposto no artigo 54, parágrafo quarto, a ilustre Ada Pellegrini Grinover expõe que “(...) toda estipulação que implicar qualquer limitação de direito do consumidor, bem como a que indicar desvantagem ao aderente, deverá vir simplesmente exposta, do ponto de vista físico, no contrato de adesão. (...) Deverá chamar a atenção do consumidor para as estipulações desvantajosas para ele, em nome da boa-fé que deve presidir as relações de consumo (...)” (p. 554).

Pode-se, portanto, afirmar que a empresa ré está obrigada ao cumprimento de uma boa-fé qualificada, ou seja, uma boa-fé que pressupõe os deveres de informação, cooperação e cuidado com o consumidor.

Levando-se, ainda, em conta a finalidade do contrato em foco, que visa, precipuamente, assegurar ao consumidor e seus dependentes contra os riscos relacionados com a saúde e a manutenção da vida, conclui-se que a sua característica principal é o fato de envolver serviços (de prestação médica ou de seguro) de trato sucessivo, ou seja, contratos de fazer, de longa duração, e que possuem uma grande importância social e individual.

Trata-se, portanto, de serviços que prometem segurança e qualidade, serviços cuja prestação se protrai no tempo, de trato sucessivo, com uma fase de execução contratual longa e descontínua, de fazer e não fazer, de informar e não prejudicar, de prometer e cumprir, de manter sempre o vínculo contratual e o usuário cativo.

Voltando ao caso concreto, constata-se, através da documentação que instruiu a inicial, que a parte autora é usuária do plano de saúde administrado pela empresa ré, inexistindo qualquer débito pendente.

Igualmente constatado, através do laudo médico (ID 30508210), ter a autora se submetido a uma cirurgia bariátrica para tratamento de obesidade mórbida e suas comorbidades, evoluindo para uma perda de 52 (cinquenta e dois) quilos, apresentando, por força da grande perda de peso, a necessidade de cirurgia reparadora com a colocação de prótese mamária.

Conforme é cediço, diante da grande perda de peso e o consequente excesso de pele na região mamária, torna-se necessária a inclusão de próteses mamárias de silicone para reconstrução mamária em caráter funcional e reparador não estético.

Ademais, não se pode perder de vista que o procedimento em questão visa alcançar a realização do tratamento integral da obesidade e remissão de seu quadro crítico por não existir outra forma de tratamento para o caso.

Ademais, é notório que, em caso de flacidez excessiva ocasionada pela grande perda de peso (que, no caso em questão, foi de 52 – cinquenta e dois - quilos), há dificuldades para a realização de higiene e asseio.

Por seu turno, incontroverso que se trata de cirurgia de natureza reparatória, e não estética, vez que envolve comprometimento da qualidade de vida da paciente, traduzindo-se em continuação do tratamento, existindo expressa indicação médica alusiva à necessidade da cirurgia reparadora.

Entretanto, não obstante a necessidade na realização do procedimento cirúrgico, a parte ré não procedeu à respectiva autorização.

Inclusive, conforme destacado pelo segundo réu quando de sua contestação (ID 43130927), “(...) a cirurgia de reconstrução mamária com prótese de silicone após a realização de cirurgia bariátrica possui caráter meramente estético, motivo pelo qual não possui previsão legal.

Nesse sentido, o artigo 10, da Lei n. 9.656/1998 prevê expressamente a ausência de cobertura de procedimentos clínicos ou cirúrgicos para objetivos estéticos, bem como de órteses e próteses para o mesmo fim.

Além disso, o próprio negócio jurídico dispõe sobre a exclusão (...)”.

Porém, não lhe assiste razão, pois, repita-se: se trata de cirurgia de natureza reparatória, e não estética, vez que envolve comprometimento da qualidade de vida da paciente, traduzindo-se em continuação do tratamento, existindo expressa indicação médica alusiva à necessidade da cirurgia reparadora.

Inclusive, nos termos do Enunciado Sumular nº 258, do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, a cirurgia plástica posterior ao procedimento bariátrico constitui etapa do tratamento de obesidade mórbida e tem caráter reparador.

Confira-se: “A cirurgia plástica, para retirada do excesso de tecido epitelial, posterior ao procedimento bariátrico, constitui etapa do tratamento da obesidade mórbida e tem caráter reparador”.

Ademais, ninguém melhor do que o próprio médico responsável pelo tratamento da autora para especificar o melhor e mais eficaz tratamento que lhe garanta uma melhor qualidade de vida, bem como os exames necessários para a atestar a necessidade do tratamento.

Por conseguinte, não cabe à parte ré imiscuir-se nesta seara (notadamente diante da ampla cobertura do plano de saúde em questão e o cumprimento, por parte da autora, de suas obrigações contratuais).

Importante trazer à lume o teor da súmula 211, do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, que assim determina: “Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização”.

Há de se enfatizar que, não obstante a justificativa da solicitação e a necessidade do procedimento cirúrgico em questão, a parte ré, confessadamente, não forneceu a almejada autorização.

Assim, restou evidenciada e comprovada a falha em que incorreu a parte ré, deixando o consumidor ao desamparo quando mais necessitou do plano de saúde por ele contratado e num delicado momento de sua vida.

Inclusive, no entender desta julgadora, prever a cobertura de uma determinada moléstia e não garantir os exames necessários e o tratamento indispensável ao seu controle ou à melhoria de vida do paciente significa, na verdade, não fornecê-lo.

Isto porque, todos os procedimentos, exames, terapias e medicamentos necessários ao êxito do tratamento devem ser disponibilizados ao contratante, sem qualquer restrição, sob pena de se frustrar o objeto do contrato.

Ademais, conforme já ressaltado, o direito à vida e a manutenção da saúde são absolutos, que devem prevalecer sobre estipulações contratuais que limitam a sua abrangência, tornando-se abusivas as cláusulas contratuais, ainda que inseridas com destaque no contrato, que causem manifesta desvantagem ao usuário.

Importante trazer a lume o teor da Súmula 340, do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, in verbis: “Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano”.

Há de se destacar que, mesmo que o procedimento indicado não esteja arrolado no rol estabelecido pela ANS, não se justifica a conduta perpetrada pela parte ré.

Até porque, em praticamente todos os contratos de adesão há expressa previsão acerca da exclusão nos casos de procedimentos e eventos em saúde não instituídos pela AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS.

Entretanto, conforme posicionamento adotado por esta magistrada, deve-se considerar abusiva a cláusula que assim determina, pois, a ausência de determinada moléstia, exame ou procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde não impede a sua cobertura pelo plano de saúde, notadamente se for levado em consideração que tal interpretação limitaria a forma de tratamento da doença.

Importante destacar que, consoante a tese fixada pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do REsp n.º 1.870.834/SP e REsp n.º 1.872.321/SP (Tema nº. 1.069), é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós cirurgia bariátrica, verbis: “RECURSO ESPECIAL REPETITIVO.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.

DOBRAS DE PELE.

CIRURGIAS PLÁSTICAS.

NECESSIDADE.

PROCEDIMENTO.

NATUREZA E FINALIDADE.

CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR.

COBERTURA.

RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE.

DANOS MORAIS.

CONFIGURAÇÃO.

VALOR INDENIZATÓRIO.

MANUTENÇÃO.

RAZOABILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2.

Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente póscirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3.

Recurso especial não provido” (STJ, REsp n. 1.870.834/SP, Segunda Seção, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA).

Reiterando o exposto linhas atrás, a patologia da autora possui cobertura contratual e, neste caso, a parte ré deve prover todos os meios necessários ao seu melhor tratamento.

Afinal, conforme igualmente destacado ao longo deste trabalho, embora a operadora de plano de saúde possa eleger, com base em dados atuariais, as doenças excluídas da cobertura, não pode negar, para aquelas contempladas, os meios mais adequados de tratamento.

Neste diapasão, aplicando-se os princípios citados no início deste trabalho, não se justifica, e tampouco encontra amparo legal, o comportamento do réu.

Conferindo legalidade ao seu comportamento, estar-se-ia admitindo que a parte autora permanecesse ao desamparo, no momento em que, efetivamente, necessitou da prestação dos serviços que buscou contratar, sobressaindo-se, por seu turno, a falha na prestação dos serviços em que incorreu a empresa ré.

Portanto, impõe-se a autorização do procedimento de colocação de prótese mamária incluindo todo o material necessário à sua realização, desde que, logicamente, o seja dentro da ampla rede credenciada da parte ré.

Ora, se o contrato não exclui a cobertura da moléstia que acomete a autora, sendo de rigor a cobertura do procedimento cirúrgico indicado e do material necessário à sua realização, não se reputa plausível a negativa, sob pena de torná-lo ineficaz ao seu objetivo.

Não se pode perder de vista que, segundo entendimento desta julgadora, recusa da parte ré em autorizar o procedimento cirúrgico foi capaz de gerar à autora evidente o abalo à sua dignidade, causando-lhe angústia, desamparo e ansiedade.

Valendo-se das sábias lições do ilustre e culto Desembargador Sérgio Cavalieri Filho, em sua obra “Programa de Responsabilidade Civil”, 1aEdição – 2aTiragem, Editora Malheiros, “(...) só pode ser reputado como dano moral a dor, vexame, sofrimento ou humilhação que, fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar (...)” (p. 76).

Ora, de acordo com a narrativa da parte autora, somada à prova carreada aos autos, salta aos olhos o abalo psicológico ao qual o ilustre Desembargador fez menção em sua notável obra, abalo este, conforme já mencionado ao longo deste trabalho, se presume diante da própria situação descrita.

No caso, tem-se que a autora que, sofrendo obesidade mórbida, submeteu-se à cirurgia gastroplastia redutora – bariátrica, perdendo desde então 52 (cinquenta e dois) quilos e, ao solicitar a continuidade do tratamento descrito na inicial, o mesmo foi recusado pela empresa ré ao argumento de se tratar de cirurgia estética.

Realmente, é desesperador quando, no momento em que mais se precisa de um plano de saúde, o qual se filiou depositando confiança e esperando segurança, seja, o consumidor, frustrado em tal expectativa por uma situação que lhe é estranha.

Aplica-se à situação em foco a inteligência do enunciado sumular nº 339, do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, in verbis: “A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral”.

Torna-se imperioso ressaltar queo dano moral, em situações como a do caso em tela se presume, de modo que, à parte autora, basta a alegação, ficando à cargo da outra parte a produção de provas em contrário, o que, no vertente caso, não ocorreu.

Neste particular, o ilustre Rui Stoco, em sua obra “Responsabilidade Civil e sua Interpretação Jurisprudencial”, 4aEdição – 2aTiragem, Editora Revista dos Tribunais, esclarece que “(...) a causação de dano moral independe de prova, ou melhor, comprovada a ofensa moral o direito à indenização desta decorre, sendo dela presumido. (...) Significa, em resumo, que o dever de reparar é corolário da verificação do evento danoso, dispensável ou mesmo incogitável, a prova do prejuízo (...)” (p. 722).

Também não se pode deixar de trazer à baila a lição esposada pela ilustre e respeitável Maria Helena Diniz, em sua obra intitulada “Curso de Direito Civil Brasileiro”, 7º volume, 9ª Edição, Editora Saraiva, ao tratar do dano moral, ressalva que a reparação tem sua dupla função, a penal “(...) constituindo uma sanção imposta ao ofensor, visando a diminuição de seu patrimônio, pela indenização paga ao ofendido, visto que o bem jurídico da pessoa (integridade física, moral e intelectual) não poderá ser violado impunemente (...)”, e a função satisfatória ou compensatória, pois “(...) como o dano moral constitui um menoscabo a interesses jurídicos extrapatrimoniais, provocando sentimentos que não têm preço, a reparação pecuniária visa a proporcionar ao prejudicado uma satisfação que atenue a ofensa causada (...)”.

Impõe-se, por conseguinte, o reconhecimento do dano moral, decorrente da própria situação descrita na inicial, surgindo, portanto, para a parte ré, a obrigação de compensar, a parte autora, pelo inegável abalo sofrido.

Neste diapasão, impõe-se a acolhida da pretensão autoral por ser a expressão da mais límpida e cristalina justiça, apenas se destacando que o procedimento deverá ser realizado dentro da rede credenciada da parte ré, incluindo o médico que assistirá à autora.

Isto posto, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO, determinando que a parte ré proceda à autorização do procedimento de reconstrução bilateral de mamas com colocação de próteses mamárias, MOTIVA IMPLANTES, ROUND CORSÉ, 300 a 325 ml, com o custeio de todo o material necessário para a realização do aludido procedimento.

Condeno a parte ré ao pagamento, em favor da parte autora, da indenização a título de danos morais, na importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescida dos juros legais desde a efetiva citação e monetariamente corrigida a partir da presente data.

Condeno a parte ré, como decorrência da sucumbência, ao pagamento das custas processuais, devidas por força de lei, bem como dos honorários advocatícios, aos quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

P.R.I.

RIO DE JANEIRO, 16 de abril de 2025.

FLAVIA GONCALVES MORAES BRUNO Juiz Titular