05/08/2025 01:02

Decorrido prazo de DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA em 04/08/2025 23:59.
31/07/2025 14:02

Juntada de Petição de contra-razões
14/07/2025 00:53

Publicado Intimação em 14/07/2025.
13/07/2025 00:07

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 11/07/2025
11/07/2025 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 4ª Vara Cível da Regional de Jacarepaguá Rua Professora Francisca Piragibe, 80, Sala 308, Taquara, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 22710-195 CERTIDÃO Processo: 0815625-72.2024.8.19.0203 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ALESSANDRA GONCALVES DE SOUZA CARVALHO REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO ALESSANDRA GONCALVES DE SOUZA CARVALHO RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Certifico que a Apelação do ID 195516920 é tempestiva e que a Apelante/autora deixou de recolher custas por ser beneficiária de justiça gratuita deferida no despacho do ID 118284410.

Ao Apelado para oferecer contrarrazões.

RIO DE JANEIRO, 10 de julho de 2025.

SANDRA DA RE AMANCIO
10/07/2025 13:43

Expedição de Outros documentos.
10/07/2025 13:43

Expedição de Outros documentos.
10/07/2025 13:43

Expedição de Certidão.
26/05/2025 17:56

Juntada de Petição de apelação
16/05/2025 00:17

Publicado Intimação em 16/05/2025.
16/05/2025 00:17

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 15/05/2025
15/05/2025 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital - Regional de Jacarepaguá 4ª Vara Cível da Regional de Jacarepaguá Rua Professora Francisca Piragibe, 80, Sala 308, Taquara, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 22710-195 SENTENÇA Processo: 0815625-72.2024.8.19.0203 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ALESSANDRA GONCALVES DE SOUZA CARVALHO REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO ALESSANDRA GONCALVES DE SOUZA CARVALHO RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE ALESSANDRA GONÇALVES DE SOUZA CARVALHO ajuizou ação indenizatória de materiais c/c danos morais em face da SUL AMÉRICA SEGURADORA DE SAÚDE S/A alegando que é cliente da Ré, código do produto 515, código de identificação nº 88888.4779.1081.0019; que precisou fazer o exame mamotomia guiada por estereotaxia com colocação de clipe microcalcificações e o exame histopatológico, realizando o pedido por e-mail, o que gerando o número de protocolo 00624620240322006187; que o exame solicitado pelo médico foi encaminhado com urgência, por este motivo a Autora, mesmo fazendo o pedido para realização do exame junto a Ré, não pode esperar pela resposta, realizando o exame no dia 29/03/2024; que pagou pelo exame de mamotomia guiada por estereotaxia com colocação de clipe microcalcificações a quantia de R$ 2.500,26 e pelo exame histopatologia o valor de R$ 250,00, totalizando o valor pago R$ 2.750,26 (dois mil setecentos e cinquenta reais e vinte e seis centavos); que mesmo informando sobre a urgência para realização dos exames e comprovando os pagamentos dos exames em questão, a Ré negou o pedido de reembolso, requerendo, ao final, indenização por danos materiais e morais.

Instruíram a petição inicial os documentos de fls. 02/08.

A parte ré apresentou a contestação do ID 127077322 alegando, em síntese, que se trata de tratamento eletivo; que não houve negativa, sendo requeridos documentos suplementares pela ré os quais não foram entregues pela autora; que eventual reembolso deve ser realizado nos limites das obrigações contratuais, requerendo ao final, a improcedência do pedido.

Instruíram a contestação os documentos de fls. 28/29.

Réplica no ID 170216246.

Em provas as partes se manifestaram negativamente. É o relatório.

Decido.

Trata-se de ação de indenização por danos materiais e morais em razão de pedido de reembolso não realizado.

A questão cinge-se as cláusulas contratuais, sendo que a Lei nº 9.656/90, que regula os contratos de plano de saúde, deve ser aplicada de acordo com os princípios e normas gerais da Lei n. 8078/90, e, não obstante os direitos garantidos aos consumidores, igualmente válidas as cláusulas que impõem limitações à eficácia do contrato.

O contrato estabelece que: “21.

Reembolso 21.1 O Segurado Titular e seus Dependentes poderão solicitar o reembolso das despesas médicas e hospitalares cobertas, comprovadamente pagas, às quais serão reembolsadas de acordo com o plano de seguro contratado e a Tabela SulAmérica Saúde, quando optarem por não utilizar a rede referenciada. 21.1.1 O reembolso também será garantido nos casos em que não for possível o atendimento de urgência e emergência na rede referenciada, de acordo com o plano contratado. 21.2 Para garantir o reembolso das despesas cobertas, o Segurado deverá solicitar com antecedência à realização do evento, a validação prévia da Seguradora, exceto para urgência e emergência. 21.3 Os valores a serem reembolsados não têm qualquer vínculo com os preços negociados pelo Segurado diretamente com os médicos ou instituições médicas não pertencentes à rede referenciada, não havendo obrigatoriedade contratual de reembolso integral. ... 21.7 Serão reembolsadas as Consultas, Serviços Auxiliares de Diagnose e Terapia, Honorários Profissionais de Atendimento Ambulatorial e Internações Hospitalares. 21.7.1 O reembolso de honorários profissionais será efetuado com base na Tabela SulAmérica Saúde, obedecida à quantidade de auxiliares e o porte anestésico, previstos para cada procedimento. 21.8 Tabela SulAmérica Saúde Os procedimentos médicos estão contemplados na Tabela SulAmérica Saúde que está em conformidade com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente a época do evento, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, e poderá ser atualizada com inclusões e/ou exclusões, além das coberturas adicionais definidas pela Seguradora. 21.8.1 A Tabela SulAmérica Saúde está devidamente registrada no Cartório do10º Oficial de Registro de Títulos e Documentos da Capital - SP, disponível a todos os Segurados na sede do Estipulante e no web site sulamerica.com.br/saudeonline de acordo com a segmentação Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia, disponibilizada para realizar download...” (ID 127077324) Desta forma, a parte autora possui direito ao reembolso na forma do contrato e legislação vigente.

Neste sentido estabelece o art. 1º da lei 9656/90: “Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmenteàs expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor” (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) grifo nosso No contrato realizado existe cláusula expressa de limite de reembolso (cláusula 21) a qual não possui qualquer abusividade ou ilegalidade, consoante reiterada doutrina e jurisprudência.

Obrigar a empresa ré a reembolsar qualquer valor pago pelo segurado a título de procedimentos médicos, iria incidir diretamente sobre o preço do prêmio pago pelos autores, sob pena de ofensa ao equilíbrio financeiro da empresa ré, o que poderia onerar excessivamente as finanças, prejudicando os demais conveniados.

A jurisprudência corrobora este entendimento: “SEGURO SAÚDE.

PACIENTE MENOR DE IDADE E PORTADOR DE AUTISMO QUE JÁ REALIZAVA TRATAMENTO ESPECÍFICO QUANDO ADERIU A PLANO SUPERIOR, COM UPGRADE, FORNECIDO PELO EMPREGADOR DE SUA GENITORA, O TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

Contrato com cláusulas de limitação de atendimento fonoaudiológico e psicológico/psicoterapeuta e de reembolso pelas consultas com profissionais não habilitados no plano.

Pretende o autor ter sessões ilimitadas de atendimento fonoaudiológico e psicológico e cobertura total com os médicos que escolha.

Relação contratual que se submete à regulamentação da ANS, estando o plano de saúde obrigado a seguir as resoluções dela emanadas.

Resoluções que impõem número de consulta nessas especialidades bem menor que o previsto no contrato pactuado.

Se o contrato supera, em muito o número estabelecido na norma, não há que falar em cláusula abusiva e que esvazie o contrato, até porque norma constitucional dispõe que ninguém está obrigado a fazer o que a lei não determina.

Da mesma forma não é abusiva a norma que impõe o reembolso para consulta com profissional não credenciado, se o plano oferece profissionais na especialidade.

Tais cláusulas, longe de abusivas são saudáveis para a manutenção do equilíbrio atuarial do plano de saúde e garantidores da coletividade dos segurados.

Atendimento privado de saúde que não se confunde com o atendimento público e que, por isso, não se submete aos princípios que a este regem, como da cobertura total e irrestrita.

Provimento parcial apenas para condenar a ré ao reembolso integral dos valores gastos nas áreas de fonoaudiologia e psicologia, nas hipóteses de não haver profissional com as qualificações técnicas exigidas para o tratamento na rede credenciada.” TJRJ 0316085-97.2011.8.19.0001 – APELAÇÃO - PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL RELATORA: MARIA AUGUSTA VAZ M.

DE FIGUEIREDO Assim, o pedido merece prosperar para que a ré reembolse o valor pago, nos limites do contrato, respeitando-se os itens 21.8/21.11.

Quanto aos danos morais, inexiste comprovação de ofensa a esfera subjetiva da autora, sendo mera negativa de reembolso tendo a própria autora optado por não aguardar a marcação do exame pelo réu, sequer juntando a autora o motivo elencado para negativa no documento do ID 116252653, bem como demonstrando a entrega de todos os documentos nos termos do item 21.20 do contrato.

Isto posto JULGO PROCEDENTE EM PARTE a pretensão autoral e condeno a parte ré a realizar o reembolso das Notas Fiscais do ID 116252651 – 4/5, nos limites do contrato (item 21).

Considerando a sucumbência recíproca, condeno as partes ao rateio das custas e despesas processuais da ação na proporção de 50% (cinquenta por cento), observada a gratuidade de justiça da autora.

Condeno a parte ré ao pagamento dos honorários advocatícios do patrono da parte autora que fixo em 10% (dez por cento) do valor da condenação e a parte autora ao pagamento dos honorários advocatícios da parte ré que fixo em 5% (cinco por cento) do valor da causa, observada a Gratuidade de Justiça deferida.

P.R.I.

Com o trânsito em julgado, remeta-se a Central de Arquivamento e dê-se baixa e arquive-se.

RIO DE JANEIRO, 14 de maio de 2025.

JANE CARNEIRO SILVA DE AMORIM Juiz Substituto
14/05/2025 10:13

Expedição de Outros documentos.
14/05/2025 10:13

Julgado procedente em parte do pedido
13/05/2025 14:39

Conclusos ao Juiz
13/05/2025 14:33

Expedição de Certidão.
04/02/2025 12:12

Juntada de Petição de petição
30/01/2025 16:30

Juntada de Petição de petição
17/12/2024 00:56

Publicado Intimação em 17/12/2024.
17/12/2024 00:56

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 16/12/2024
13/12/2024 13:03

Expedição de Outros documentos.
13/12/2024 13:03

Proferido despacho de mero expediente
13/12/2024 12:35

Conclusos para despacho
13/12/2024 12:34

Expedição de Certidão.
30/06/2024 00:05

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 28/06/2024 23:59.
26/06/2024 11:37

Juntada de Petição de contestação
07/06/2024 14:00

Expedição de Outros documentos.
16/05/2024 00:07

Publicado Intimação em 16/05/2024.
16/05/2024 00:07

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 15/05/2024
15/05/2024 14:48

Expedição de Outros documentos.
15/05/2024 14:47

Proferido despacho de mero expediente
14/05/2024 16:13

Conclusos ao Juiz
14/05/2024 16:12

Expedição de Certidão.
14/05/2024 13:05

Juntada de Petição de petição
07/05/2024 00:46

Publicado Intimação em 07/05/2024.
07/05/2024 00:46

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 06/05/2024
06/05/2024 13:08

Expedição de Outros documentos.
06/05/2024 13:08

Proferido despacho de mero expediente
06/05/2024 11:16

Conclusos ao Juiz
06/05/2024 11:16

Expedição de Certidão.
03/05/2024 20:57

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
03/05/2024

Ultima Atualização
11/07/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

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