TJRJ - 0817034-23.2023.8.19.0202

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital - Regional de Madureira 1ª Vara Cível da Regional de Madureira Avenida Ernani Cardoso, 152, 2º Andar, Cascadura, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 21310-310 SENTENÇA Processo: 0817034-23.2023.8.19.0202 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: MARCOS PAULO MERCEIS DUTRA RÉU: UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória propostapor MARCOS PAULO MERCEIS DUTRAem face de UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS (“Unimed-FERJ”), pleiteando tutela de urgência para que a ré autorize e custeie aviscossuplementaçãode articulação de quadril bilateral + infiltrações de tendões de glúteo médio mínimo + tensor da fascialata+glúteo máximo direito bilateral.Requereu, ainda, a confirmação do provimento antecipado e a condenação da ré à compensação pelo dano moral suportado.

Aduz o autor, em síntese, ser cliente da ré, plano de saúde “Unimed Beta 2”, e que seu médico assistente prescreveu o procedimento de viscossuplementaçãode articulação de quadril bilateral + infiltrações de tendões de glúteo médio mínimo + tensor da fascialata + glúteo máximo direito bilateralem razão de quadro de osteonecrose da cabeça do fêmur esquerdo, derrame articular coxofemoral à esquerda, edema nas partes moles junto a inserção do glúteo médio e tendinopatia.

Alega que, embora a ré tenha autorizado diversos itens do procedimento, negou a autorização para o medicamento Osteonil, essencial para o tratamento, sem apresentar justificativa válida.

Sustenta a urgência do procedimento completo para aliviar suas dores e sintomas, bem como para avaliar a evolução da osteonecrose.

Inicial instruída com documentos.

Decisão indeferindo a tutela de urgência, id 70392011.

Resposta do réu, id 83846485, onde alega que a autorização para o procedimento médico foi concedida, havendo negativa unicamente em relação ao medicamento pleiteado.

Sustenta a ausência de comprovação de negativa indevida ou mora por parte da operadora, argumentando que agiu em conformidade com a Resolução Normativa nº 395 da ANS.

Afirma que informou o motivo da negativa do medicamento, conforme o art. 10 da referida resolução, e que não consta pendência de análise ou negativa de atendimento para os demais procedimentos.

Refere a inexistência de laudo médico que ateste urgência ou emergência para a autorização do medicamento, embora o procedimento cirúrgico tenha sido realizado.Defende a legalidade de sua conduta, respaldada nas obrigações contratuais e legais, e refuta a ocorrência de morosidade ou má-fé.

Argumenta que o contrato de assistência à saúde possui natureza securitária, com risco delimitado, e que a Lei nº 9.656/98 estabelece condições mínimas, delegando à ANS a definição dos procedimentos de cobertura obrigatória.

Esclareceque o medicamento requerido não se enquadra nas hipóteses de cobertura obrigatória previstas na lei (antineoplásicos orais de uso domiciliar ou medicamentos utilizados em internação domiciliar em substituição à hospitalar) e não consta nas Diretrizes de Utilização da ANS.Assevera a legalidade da exclusão de procedimentos não previstos no rol e a observância da legislação e do contrato.

Consignaque não restou configurado o dano moral.

Requereu a improcedência do pedido.

Saneador, id 143637469.

Vieram os autos conclusos para decisão. É o relatório.

Fundamento e passo a decidir.

Analisando-se os autos, denota-se que há elementos suficientes para a prolação de sentença definitiva, através do exercício de cognição exauriente, fundada em juízo de certeza.

Oautor alega quea ré autorizou diversos itens do procedimento solicitado por sua médica assistente, contudo, negou a autorização para o medicamento Osteonil, que é essencialpara o tratamentoda patologia da qual é portador.

A ré por seu turnoalega que o medicamento requerido não se enquadra nas hipóteses de cobertura obrigatória previstas na lei (antineoplásicos orais de uso domiciliar ou medicamentos utilizados em internação domiciliar em substituição à hospitalar) e não consta nas Diretrizes de Utilização da ANS.

Com efeito, oautor celebrou com a ré contrato de seguro de saúde, na qualidade de beneficiário.

O autor é portador de osteonecrosede quadril à esquerda, refratária ao tratamento conservador.

Por conta da patologia da qual é portador, a demandante necessitadeviscossuplementaçãode articulação de quadril bilateral + infiltrações de tendões de glúteo médio mínimo + tensor da fascialata + glúteo máximo direito bilateral, tratamento este indicado por seu médico assistente.

Todavia, a ré se recusa a fornecer o tratamento solicitado pela autora, apesar de recomendado pelo laudo médico do id 68922257.

Neste sentido, não se pode admitir a tese sustentada pela ré de que o fornecimento do tratamento não possui cobertura contratual, assim como não está previsto no Rol de procedimentos da ANS.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça nos julgamentos do EREsp1886929 e EREsp188704 sedimentou entendimento no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é taxativo, tendo na oportunidade delimitado os balizadores para as exceções à taxatividade: “Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitece NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Posteriormente a Lei 14.454 de 21/09/2022 alterou a Lei 9656/1998 para afastar a taxatividade do rol da ANS, dispondo que o mesmo constitui referência básica para os planos de saúde, sendo certo que a cobertura dos procedimentos não incluídos no rol da ANS devem atender aos seguintes parâmetros: i) existência de comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou ii) existência de recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou existência de recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

No caso em análise o medicamento foi prescrito pelo médico assistente da autora, sendo certo que, por se tratar de uma infiltraçãoarticular terapêutica não pode ser realizada fora de ambiente hospitalar.

Ademais, o réu não comprovou a existência de outro tratamento ou substituto terapêutico previsto no Rol da ANS capaz de tratar a patologia doautor de forma eficiente e segura, principalmente considerando-se que o demandante já tentou outros tratamentos.

Neste passo, negativa em fornecer o medicamento do qual a autora necessita, com fundamento em não previsão contratual deve ser rechaçada, nos termos do artigo 51, inciso IV do CDC, eis que coloca oconsumidor em evidente posição de desvantagem, negando tratamento adequado para patologia coberta pelo contrato.

Ademais, não existe previsão de exclusão de cobertura para a patologia apresentada peloautor.

In casu, merece destaque que o tratamento foi prescrito pelo médico da autora, que é quem deve decidir qual a melhor diretiva técnica de tratamento, entendimento este consolidado na Súmula 211 deste E.

Tribunal.

Na hipótese dos autos, observa-se que oautor é associadodo plano de saúde mantido pela ré, pagando regulamente as mensalidades, cumprindo, portanto, com a obrigação que lhe é contratualmente imposta.

Assim, não se pode admitir que no momento de maior angústia, quando efetivamente a associada espera receber a efetiva contraprestação do plano de saúde, este se recuse a cumprir com a sua obrigação.

Desta forma, deve a ré fornecer o tratamento prescrito pelo médico assistente da autora.

Por fim, consoante entendimento sedimentado na Súmula 209 deste E.

Tribunal, restou configurado o dano moral.

Deste modo, percebe-se que a atuação da seguradora, enseja a indenização por danos morais, pois sem dúvidas oautor sofreu abalo nos direitos de sua personalidade, diante da situação perpetrada pela ré que negou a disponibilização do medicamento no momento em queoseguradomais precisava.

O valor da indenização deve ser arbitrado em patamar que observe os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como o seu caráter punitivo-pedagógico.

Sua fixação necessita, ainda, impedir o enriquecimento sem causa daquele que irá ser beneficiado.

Sendo assim, pela análise do caso concreto, fixo o quantum indenizatório em R$ 4.000,00 (quatromil reais).

Pelo exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos e extinto o feito na forma do art. 487, I do CPC, para deferir atutela de urgência para determinar que o réu autorize e custeie a viscossuplementaçãode articulação de quadril bilateral + infiltrações de tendões de glúteo médio mínimo + tensor da fascialata + glúteo máximo direito bilateral, inclusive com a disponibilização do medicamento Osteonilou equivalente, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$300,00.

Condeno a ré ao pagamento de quantia de R$ 4.000,00 (quatromil reais) à título de indenização pelos danos morais,corrigidos monetariamente desde a data da sentença pelo índice da CGJ até 29/08/2024, e pelo IPCA/IBGE após 29/08/2024, acrescidos de juros de mora desde a data da sentença no montante de 1% ao mês até 29/08/2024, e de acordo com a taxa Selic menos o índice IPCA, após 29/08/2024, na forma do art. 389, parágrafo único c/c art. 406, 1o., ambos do Código Civil, com redação da Lei 14.905/2024.

Condeno a ré aopagamento das custas e despesas processuais, assim como honorários advocatícios em favor do advogado da parte autora, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação, acrescido de R$200,00, valor este que atribuo ao pedido sem conteúdo econômico, diante do disposto no parágrafo segundo do art. 85 do CPC.

Após o trânsito em julgado, dê-se baixa e remetam-se os autos à Central de Arquivamento, ficando cientes as partes, na forma do art. 229-A, § 1º da CNCGJ - parte judicial.

PI.

RIO DE JANEIRO, 24 de abril de 2025.

THOMAZ DE SOUZA E MELO Juiz Titular