04/09/2025 14:52

Juntada de Petição de petição
18/08/2025 01:18

Publicado Intimação em 18/08/2025.
16/08/2025 01:27

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 15/08/2025
15/08/2025 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 15ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo: 0919145-72.2024.8.19.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: E.

D.

K.

RÉU: PORTO SEGURO SEGURO SAUDE S A SENTENÇA Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por E.

D.

K. em face de PORTO SEGURO - SEGURO SAUDE S/A.Relatoua parte autora, em síntese, que realizou a portabilidade de seu plano de saúde da operadora SulAméricapara a ré, sem imposição de carência, mantendo os pagamentos em dia.

Em 08/08/2024, deu entrada no Hospital ProntoBabycom dores abdominais, sendo prescrito, com urgência, exame de Tomografia Total de Abdome para avaliar a necessidade de intervenção cirúrgica (laudo id. 142501587).

Alega que, apesar da situação emergencial, a ré negou a internação e a autorização do exame.

Requer, assim:atutela de urgência para determinar a imediata autorização do exame e de quaisquer procedimentos e materiais necessários; inversão do ônus da prova; confirmação da liminar; e condenação da ré ao pagamento de R$ 30.000,00 a título de danos morais.

Decisão de id.142523391 deferiuparcialmente a tutela de urgência, determinando que a ré autorizasse, no prazo de 12 horas, a realização do exame de Tomografia Total de Abdome.

Contestação de id. 147343227,em que parte résustentouque o autor não cumpriu o prazo de carência contratual de 180 dias, do qual teria prévio conhecimento; que o contrato está em conformidade com a legislação vigente; e que não há dano moral a ser indenizado.

Réplica em id. 149422595.

Manifestação da parte ré e da parte autora, id. 156171475 e id. 156277743.

Manifestação doMinistério Público, em parecer de id164148093, requereu despacho saneador com deferimento da inversão do ônus da prova e fixação dos pontos controvertidos, bem como a intimação da ré para indicar as provas que pretendia produzir.

Decisão de id. 169187227 deferiu a inversão do ônus da prova.

Manifestação do Ministério Público, em parecer de id 196854039, pela procedência dos pedidos, com a confirmação da tutela de urgência deferida e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, em valor a ser arbitrado com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando as peculiaridades do caso concreto.

Os autos vieram conclusos para a sentença.

RELATEI, EM SÍNTESE.

PASSO A DECIDIR.

Do exame da hipótese trazida ao julgamento deste MM.

Juízo, resta claro que se trata de relação de consumo, traduzida em contrato de plano de saúde celebrado entre as partes.

Por essa razão, aplicam-se ao presente julgamento as normas, princípios e regras insculpidas no Código de Defesa do Consumidor.

Esse é o entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça: "Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." A instituição, ora ré, figura, in casu, na qualidade de fornecedora de serviços e o autor, na qualidade de consumidor e destinatário final destes mesmos serviços, na condição de beneficiário do plano de saúde e coberturas médicas, garantidas através de relação jurídica contratual.

Observa-se, também, que se trata de responsabilidade objetiva do réu, na qualidade de fornecedor de serviços, com fundamento no artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor.

Desta forma, o enquadramento da relação jurídica contratual estabelecida entre o autor e réu, nos moldes de uma relação de consumo, permite concluir que a responsabilidade civil por danos morais é objetiva por parte do fornecedor dos serviços, o que afasta qualquer discussão acerca da culpa, a teor do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor, in verbis: "O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre a fruição dos riscos." Fixadas as premissas jurídicas acima, passo a análise das preliminares da contestação.

A parte ré sustenta a regularidade de sua conduta, alegando que a autora é beneficiária de contrato de plano de seguro-saúde coletivo empresarial por ela administrado.

Afirma que a negativa de cobertura decorreu da observância do período de carência aplicável à internação solicitada, prazo este expressamente fixado em 180 dias, em conformidade com a legislação vigente.

Assevera, ainda, que tal condição era de pleno conhecimento da demandante no momento da assinatura da proposta contratual.

Conforme documento de id. 142501588, o inicio da vigência do plano de saúde foi em 30/08/2024,o relatório médico datado de 09/09/2024, isto é, mais de 24 horas após a contratação do plano de saúde,indica a necessidade do procedimento do exame de Tomografia Total do Abdome, para melhor elucidação diagnóstica, indicando ainda que necessita "de internação em enfermaria sob risco de piora clinica, agravamento de seu quadro que pode levar a graves danos a sua saúde e óbito"(laudo id. 142501587).

Dito isso, verifica-se,aabusividade cometida pela parte ré ao negar o atendimento médico adequado à autora, tendo em vista que, em regra, nas hipóteses de emergência, como o caso dos autos, deve prevalecer o prazo carencialdisposto no artigo 12, inciso V, c, da Lei nº 9.656/1998, qual seja, o de 24 horas: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o (sec) 1o do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivasamplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c)prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; Entendimento esse que se encontra, inclusive, sedimentado na súmula nº 597 do STJ, a qual preconiza que: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

Além disso, a Lei nº 9.656/1998, em seu artigo 35-C, I, veda, expressamente a recusa de internação nos casos de urgência / emergência, in verbis: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Ora, se o contrato de seguro de saúde objetiva exatamente assegurar o tratamento médico adequado quando se faz necessário à manutenção da saúde e da vida do consumidor, como no caso em tela, a conduta da ré e as cláusulas contratuais invocadas por esta para afastar a prestação do serviço de tratamento médico ofendem diretamente os princípios fundamentais do sistema jurídico em que se encontra inserida, razão por que se afigura ilegal e nula.

A questão está pacificada tambémno âmbito do Tribunal de Justiça, que firmou posicionamento no sentido de que a negativa de autorização do plano de saúde afronta o artigo 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98, sendo o qual é obrigatória a cobertura do atendimento no caso de emergência que implicar risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO INDENIZATÓRIA.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS CONDENANDO A RÉ NA OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DO VALOR GASTO PELO CONSUMIDOR, BEM COMO NA COMPENSAÇÃO EM DANOS MORAIS COM VALOR FIXADO EM R$8.0000.

SOCIEDADE EMPRESÁRIA QUE ALEGA SER LEGITIMA A RECUSA, UMA VEZ QUE O DEMANDANTE TERIA OMITIDO DOENÇA PRÉ-EXISTENTE NO MOMENTO DA CELEBRAÇÃO DO CONTRATO, TENDO SIDO, POSTERIORMENTE, CONSTATADO QUE ELE POSSUÍA HISTÓRICO DE CÁLCULO RENAL E ÚLCERA GÁSTRICA.

DINÂMICA RELATADA PELO DEMANDANTE QUE REVELA QUE O PEDIDO DO EXAME DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA FOI FEITO EM UMA SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA, FATO QUE, POR SI SÓ, JÁ TEM O CONDÃO DE AFASTAR OS PRAZOS DE CARÊNCIA, MESMO NAS HIPOTESES DE IMPLANTAÇÃO DA COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA - CPT, EM DECORRÊNCIA DA CONSTATAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE.

SUSPENSÃO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE, INCLUÍDO AQUI O EXAME DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA, QUE SOMENTE PODE SER LEVADA A EFEITO QUANDO RELACIONADA EXCLUSIVAMENTE A DOENÇA REFERIDA, CIRCUNSTÂNCIA QUE, EFETIVAMENTE, NÃO FOI COMPROVADA NOS AUTOS PELA SOCIEDADE EMPRESÁRIA RÉ, FATO QUE TORNA SUA CONDUTA AINDA MAIS ILEGÍTIMA.

RECUSA DA OPERADORA QUE É ABUSIVA E INDEVIDA, POIS A COBERTURA DO PLANO TEM COMO CONSECTÁRIO LÓGICO O CUSTEIO DOS PROCEDIMENTOS E O FORNECIMENTO DO MATERIAL QUE VISE O RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DA PACIENTE.

INTELIGÊNCIA DO ENUNCIADO Nº 340 DA SÚMULA DO TJERJ.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM FIXADO COM RAZOABILIDADE.

RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. (0021411-36.2021.8.19.0042 - APELAÇÃO.

Des(a).

GUARACI DE CAMPOS VIANNA - Julgamento: 11/07/2024 - SEXTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 13ª CÂMARA CÍVEL)) (grifos nosso) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

CARÊNCIA CONTRATUAL.

EMERGÊNCIA.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA.

ARTIGO 35 - C, I, DA LEI n.º 9.656/98.

MANTIDA A TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA.

MULTA COMINADA.

SUFICIÊNCIA E COMPATIBILIDADE COM A OBRIGAÇÃO IMPOSTA.

RECURSO DESPROVIDO. 1.

Ação de obrigação de fazer proposta em face de operadora de plano de saúde. 2.

Autor atendido em emergência hospitalar, com dor abdominal refratária à analgesia venosa, inclusive ao uso de morfina.

Solicitação médica de internação para realização de nova tomografia em 24 horas, investigativa de hipótese cirúrgica.

Invaginação intestinal.

Urgência assinalada no formulário. 3.

Negativa de autorização da internação em razão da vigência da carência contratual.4.

Tutela de urgência concedida em plantão judicial. 5.

Em que pese a legalidade da estipulação da carência, a limitação é afastada nos casos de urgência ou emergência, conforme dispõe o artigo 35 - C da Lei n. 9.656/98.

Possibilidade de lesão irreparável, identificada ao menos em exame perfunctório. 5.

Irreversibilidade dos efeitos da medida, que não se verifica.

O valor da internação pode ser cobrado da parte na eventual prolação de sentença de improcedência. 6.

Multa fixada, no montante de R$ 10.000,00, compatível com a obrigação (o bem jurídico cuja proteção se busca) e suficiente ao atingimento da finalidade do instituto.

O recorrente já comprovou nos autos originários o cumprimento do comando no mesmo dia do recebimento da intimação. 7.

Decisão não teratológica, contrária à lei ou à prova dos autos. 8.

Desprovimento do recurso. (0067045-16.2023.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Des(a).

GILBERTO CLÓVIS FARIAS MATOS - Julgamento: 04/04/2024 - DECIMA TERCEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 22ª CÂMARA CÍVEL)) ( grifos nosso) Desta forma, aré não podia aplicar carência superior e negar o atendimento necessário em caráterde urgência, incluindo a internação e realização de exames complementares.

Quanto aos danos morais, é inegável que a recusa abusiva de cobertura de exames em caso de urgência, sendo esta obtida apenas em virtude da intervenção do Poder Judiciário, gera, por si só, constrangimento e angústia que ultrapassam o mero aborrecimento, emergindo o dever de reparar in reipsa.

Neste sentido, confira-se o entendimento deste E.

Tribunal de Justiça exarado nos Enunciados nº 209, nº 337 e nº 339: "Nº 209: Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive homecare, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial". "Nº 337: A recusa indevida, pela operadora de planos de saúde, de internação em estado de emergência/urgência gera dano moral in reipsa." "Nº. 339: A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral." No que tange ao quantum ao ser arbitrado, sabe-se que devem ser observados o poder econômico do ofensor, a condição econômica do ofendido, a gravidade da lesão e sua repercussão, não se podendo olvidar da moderação, para que não haja enriquecimento ilícito ou mesmo desprestígio ao caráterpunitivo pedagógicoda indenização.

Ademais, devem ser observados os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Sendo assim, de acordo com os critérios mencionados, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, bem como às peculiaridades do presente caso, considerando-se a extensão do dano causado pela angústia do desamparo na autorização,custeio do tratamento de médico necessário para restabelecimento da saúde e da idade do autor,afigura-se razoável e proporcional a fixação da verba indenizatóriaem R$10.000,00 (dez mil reais), estando essa em consonância com a média dos valores arbitrados por este Tribunal de Justiça em situações semelhantes.

Pelo exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido, para confirmar os efeitos da tutela antecipada deferida na decisão de id. 142523391e para condenar a Ré ao pagamento de R$ 10.000,00 (dezmil reais), a título de indenização por danos morais, acrescidos de juros de mora na razão de 1% (um por cento) ao mês de forma simples a partir da citação, e correção monetária a partir da data desta decisão, com observância ao disposto no art. 406 do Código Civil.

Condeno a parte ré ao pagamento de custas e honorários, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

P.I.

RIO DE JANEIRO, 13 de agosto de 2025.

DANIELA BANDEIRA DE FREITAS Juiz Titular
13/08/2025 15:00

Expedição de Outros documentos.
13/08/2025 15:00

Julgado procedente o pedido
04/06/2025 12:13

Conclusos ao Juiz
30/05/2025 15:14

Juntada de Petição de petição
05/05/2025 11:58

Expedida/certificada a intimação eletrônica
05/05/2025 11:58

Expedição de Outros documentos.
05/05/2025 00:14

Publicado Intimação em 05/05/2025.
04/05/2025 00:06

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 02/05/2025
02/05/2025 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 15ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20020-903 DESPACHO Processo: 0919145-72.2024.8.19.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: E.

D.

K.

RÉU: PORTO SEGURO SEGURO SAUDE S A Ao MP, para parecer final.

RIO DE JANEIRO, 29 de abril de 2025.

DANIELA BANDEIRA DE FREITAS Juiz Titular
30/04/2025 16:06

Expedição de Outros documentos.
30/04/2025 16:06

em cooperação judiciária
01/04/2025 13:52

Conclusos ao Juiz
24/02/2025 17:58

Juntada de Petição de petição
03/02/2025 01:58

Publicado Intimação em 03/02/2025.
02/02/2025 02:58

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 31/01/2025
30/01/2025 22:13

Expedição de Outros documentos.
30/01/2025 22:13

Outras Decisões
29/01/2025 16:28

Conclusos para decisão
29/01/2025 16:28

Juntada de petição
26/12/2024 20:28

Juntada de Petição de petição
18/12/2024 00:19

Publicado Intimação em 18/12/2024.
18/12/2024 00:19

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 17/12/2024
17/12/2024 12:20

Expedida/certificada a intimação eletrônica
17/12/2024 12:20

Expedição de Outros documentos.
16/12/2024 22:15

Expedição de Outros documentos.
16/12/2024 22:15

Proferido despacho de mero expediente
29/11/2024 00:24

Decorrido prazo de MARCOS LOPES HELENO em 28/11/2024 23:59.
29/11/2024 00:24

Decorrido prazo de MILTON AUGUSTO OTONI ALVES FONSECA em 28/11/2024 23:59.
25/11/2024 15:10

Conclusos para despacho
25/11/2024 15:09

Expedição de Certidão.
14/11/2024 03:18

Decorrido prazo de RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA em 13/11/2024 23:59.
13/11/2024 17:53

Juntada de Petição de petição
13/11/2024 14:43

Juntada de Petição de petição
05/11/2024 17:29

Expedição de Outros documentos.
05/11/2024 17:29

Expedição de Outros documentos.
05/11/2024 17:28

Expedição de Certidão.
11/10/2024 13:54

Juntada de Petição de petição
01/10/2024 18:40

Juntada de Petição de contestação
12/09/2024 17:49

Juntada de Petição de petição
11/09/2024 00:31

Publicado Intimação em 11/09/2024.
11/09/2024 00:31

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 10/09/2024
11/09/2024 00:30

Publicado Intimação em 11/09/2024.
11/09/2024 00:30

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 10/09/2024
09/09/2024 18:06

Expedição de Outros documentos.
09/09/2024 18:06

Proferido despacho de mero expediente
09/09/2024 17:59

Conclusos ao Juiz
09/09/2024 17:59

Expedição de Certidão.
09/09/2024 15:01

Expedição de Outros documentos.
09/09/2024 15:01

Concedida a Antecipação de tutela
09/09/2024 15:00

Expedição de Certidão.
09/09/2024 13:59

Conclusos ao Juiz
09/09/2024 13:31

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
09/09/2024

Ultima Atualização
15/08/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

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