TJRJ - 0834069-80.2024.8.19.0001

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 27ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20020-903 SENTENÇA Processo: 0834069-80.2024.8.19.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: PATRICIA FERNANDES DUTRA RÉU: UNIMED RIO COOP.

TRAB; MÉDICO DO RJ Trata-se de ação indenizatória por danos morais e materiais ajuizada por PATRÍCIA FERNANDES DUTRAem face de UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RJ.

Narra a parte autora, em síntese, que é cliente do plano de saúde da parte ré, estando adimplente com todas as mensalidades.

Sustenta que precisou realizar cirurgia no Tendão de Aquiles por ter sido diagnosticada com Doença de Haglund, que a impedia de realizar atividades da vida diária.

Esclarece, no entanto, que, ao solicitar autorização do plano, teve seu pleito negado, não restando alternativa que não a de arcar com as despesas da cirurgia, visto estar com dificuldade para locomoção ao trabalho.

Alega ter realizado despesas com honorários médicos, anestesista e instrumentador, no montante de R$ 34.700,00.

Requer a condenação da parte réao ressarcimento do valor despendido, além de indenização por danos morais.

Citada, a parte ré apresentou contestação no index 132037423.

No mérito, afirma a inexistência de defeito na prestação dos serviços.

Esclarece que, como a parte ré possuía rede credenciada apta a realizar os procedimentos solicitados e, mesmo assim, a parte autora optou por realizar de forma particular, não há que se falar em reembolso integral, e sim reembolso nos moldes contratuais.

Aduz, ainda, que inexiste ato ilícito a ser indenizado.

Requer a improcedência dos pedidos.

Réplica no index 163574211.

Intimadas, as partes se manifestaram em provas, conforme index 170170559e 171471361.

Em seguida, vieram os autos conclusos para sentença. É O RELATÓRIO.

PASSO A DECIDIR.

Conforme relatado, cuida-se de ação indenizatória por danos morais e materiais ajuizada por PATRÍCIA FERNANDES DUTRA em face de UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RJ.

Presentes os pressupostos processuais e as condições para o regular exercício do direito de ação, não havendo preliminares a serem acolhidas, tampouco nulidades a reconhecer, passo ao exame de mérito.

Impõe-se, no caso vertente, proceder ao julgamento antecipado de mérito, na forma do art. 355, inciso I, do CPC, considerando a desnecessidade de produção de outras provas para a correta e adequada solução da presente lide.

Ressalte-se que as partes, devidamente intimadas, não se manifestaram em provas, sendo certo que o julgamento antecipado consiste em medida que atende ao princípio da duração razoável do processo, previsto no art. 5º, LXXVIII, CF/88 e no art. 4º do CPC.

De plano, registre-se que a relação jurídica de direito material existente entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, vez que presentes os requisitos legais subjetivos (artigos 2º e 3º da Lei 8078/90) e objetivos (artigo 3º, § 2º, do mesmo diploma legal), sendo a parte autora destinatária final dos serviços prestados pela parte ré, fornecedora de serviço no mercado de consumo.

Assentada a aplicação do CDC à espécie, sem prejuízo da incidência de normas contidas em outros diplomas legais, com base na Teoria do Diálogo das Fontes, prevista no art. 7º, “caput”, do CDC, de rigor a aplicação da norma contida no art. 14 do CDC, dispositivo que imputa responsabilidade objetiva ao fornecedor do serviço, com fundamento na Teoria Do Risco Do Empreendimento.

Segundo a Teoria do Risco do Empreendimento, todo aquele que desenvolve uma atividade no mercado de consumo tem o dever de responder pelos eventuais danos causados, em razão de vícios ou defeitos dos bens ou serviços fornecidos, independentemente de culpa.

Para que surja o dever de indenizar, basta provar a conduta ilícita, o nexo de causalidade e a lesão sofrida pelo consumidor.

Por conseguinte, dispensa-se a demonstração do elemento subjetivo da responsabilidade civil (dolo ou culpa), cabendo à parte autora comprovar tão somente a ocorrência da conduta lesiva (positiva ou negativa), do dano sofrido e do respectivo nexo de causalidade.

Observa-se, em casos como o dos autos, a chamada “inversão opelegis” do ônus probatório, ou seja, verdadeira inversão que decorre da própria lei, conforme disposição contida no art. 14, §3º, incisos I e II, do CDC, competindo ao fornecedor de serviços, para se exonerar do ônus probandi, demonstrar que o defeito do serviço inexiste ou, caso tenha ocorrido, que deve ser imputado à própria vítima ou a terceiro.

Há de se registrar que, embora a demanda envolva relação de consumo, no âmbito da qual há responsabilidade objetiva do fornecedor de bens e de serviços, tal constatação, por si só, não isenta o consumidor de produzir prova mínima dos fatos constitutivos de seu direito. É o que se extrai doverbete sumular nº 330 do E.

TJRJ, segundo o qual “os princípios facilitadores da defesa do consumidor em juízo, notadamente o da inversão do ônus da prova, não exoneram o autor do ônus de fazer, a seu encargo, prova mínima do fato constitutivo do alegado direito”.

Do compulsar dos autos, verifica-se que a parte autora alega que os médicos fornecidos pelaré não realizavam a cirurgia de que a autora necessitava, afirmando que estes não teriam a especialidade necessária.

Afirma que compareceu à agência de atendimento da empresa ré para solicitar a autorização da cirurgia e que a atendente teria informado que a Unimed nãodaria cobertura, nocaso de decidir a parte autora em proceder àcontinuidade do procedimento através de médico particular, fora da rede credenciada.

Aduz a demandante que assinou declaração fornecida pela Unimed de que, como estaria optando pela internação com equipe médica não credenciada pela ré, estaria ciente de que os custos de toda a equipe médica e de anestesista não seriam pagos ou reembolsados pela empresa ré.

Em que pese a parte autora tenha assinado o documento de ciência da não cobertura do procedimento pelo plano de saúdecom a ressalva de discordância, afirmando estar assinando apenas pela obrigatoriedade da assinatura e necessidade de realização da cirurgia, tal fato não é apto a afastar a ciência da demandante acerca da não cobertura do procedimento pelo plano de saúde.

A demandada, por sua vez, argumenta que não há provas mínimas da suposta negativa de atendimento e que, na verdade, a parte autora realizou uma cirurgia de forma particularunicamente por vontade própria, pois o plano de saúde teria profissional qualificado a realizar o procedimento cirúrgico.

Da análise do conjunto-fático probatório disponível nos autos, não há provas da negativa da parte ré em autorizar a cirurgia.

Verifico que a parte autora apenas juntou aos autos solicitações de reembolso, as quais se efetuaram somente após a cirurgia já ter sido realizada, de forma particular.

Nessa toada, entendo que não houve falha na prestação do serviço, tendo agido a parte ré em observância aos preceitos legais da Lei n. 9.656/98 e ao previsto no contrato firmado pelas partes.

Confira-se o seguinte precedente do Superior Tribunal de Justiça: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA INDICADA POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO.

INEXISTÊNCIA DE HIPÓTESE DE EXCEPCIONALIDADE.

REEMBOLSO DAS DESPESAS.

NÃO CABIMENTO.

DECISÃO AGRAVADA MANTIDA.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.1.

Consoante orientação desta Corte, somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado, situações não verfiicadasnos autos.2.

A recusa do plano de saúde em custear cirurgia a ser realizada por profissional particular, quando fundada em cláusula contratual que restringe a cobertura à rede credenciada, não se mostra abusiva.Decisão agravada mantida.3.

Agravo interno desprovido. (AgIntno AREspn. 1.236.879/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/8/2018, DJede 5/9/2018.) No mesmo sentido, o entendimento do E.

Tribunal: APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE DANOS MATERIAIS C/C DANOS MORAIS.

MIOMATOSE UTERINA MÚLTIPLA E VOLUMOSA.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

ALEGAÇÃO DE QUE A RÉ NEGOU AUTORIZAÇÃO PARA O PROCEDIMENTO, LIMITANDO-SE A CUSTEAR A INTERNAÇÃO.

Sentença de procedência parcial, para condenar a ré ao pagamento do reembolso das despesas médicas efetuadas pela autora, nos limites da tabela da parte ré, com juros da citação e correção monetária desde o desembolso.

Condenou cada uma das partes ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios, que fixou em 10%, para cada uma, sobre o valor atualizado da causa, observada a gratuidade de justiça deferida para a autora.

Apelações de ambas as partes.

Nada a prover quanto ao pedido de gratuidade de justiça, eis que tal benefício foi deferido à autora e não foi revogado durante o processo.

A solicitação de autorização para internação, datada de 06/09/2021, acostada pela autora, traz o seguinte texto: "Atenção: os honorários médicos da equipe serão particulares".

A resposta por correio eletrônico da ré, datada de 08/10/2021, autorizou o pedido.

A parte autora acostou outra solicitação de internação, sem indicar a quem fora dirigida ou se foi, efetivamente, entregue, com a data de 09/10/2021, sendo que a cirurgia foi efetivada em 13/10/2021.

Contrato entabulado entre as partes dispõe que a ré somente está obrigada a proceder a reembolso de despesas médicas e hospitalares efetuadas pelo beneficiário em casos de urgência e emergência de forma excepcional, exclusivamente quando não for possível a utilização da assistência própria ou contratada pelo Sistema Unimed.

Na hipótese, a autora não comprovou a impossibilidade de utilização da assistência própria ou contratada pelo Sistema Nacional Unimed.

Autora não fez provas de que procurou realizar o procedimento pela rede credenciada e viu-se impossibilitada de fazê-lo ou, ainda, de que havia urgência a justificar a contratação de equipe médica de forma particular, de modo a dar celeridade à solução da patologia.

Inexistência de falha no serviço.

Diante de tal conclusão, estão afastados os pedidos de fixação de indenização por danos morais e de reembolso integral, formulados pela parte autora em seu recurso.

Sentença reformada para julgar improcedentes os pedidos contidos na ação e, invertidos os ônus sucumbenciais, condenar a parte autora ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da causa, observada a suspensão de exigibilidade diante da gratuidade de justiça concedida.

DESPROVIMENTO DO RECURSO AUTORAL.

PROVIMENTO DO RECURSO DA PARTE RÉ (0000964-66.2022.8.19.0050 – APELAÇÃO, Des(a).

SÔNIA DE FÁTIMA DIAS - Julgamento: 04/07/2023 - VIGESIMA SEGUNDA CAMARA DE DIREITO PRIVADO).

APELAÇÃO CÍVEL.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

PLANO DE SAÚDE.

PRETENSÃO AO REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

NÃO ACOLHIMENTO.

FATO CONSTITUTIVO DO DIREITO.

NÃO COMPROVAÇÃO.

MÉDICOS NÃO CREDENCIADOS.

INCONFORMADO, O AUTOR APELA.

REQUER A REFORMA DO JULGADO.

NÃO LHE ASSISTE RAZÃO.

CONFORME BEM MENCIONADO PELO JUÍZO, NO CASO EM TELA, O AUTOR OPTOU POR REALIZAR A CIRURGIA PARA RETIRADA DE DENTES INCLUSOS OU IMPACTADOS EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO AO RÉU, COM ASSISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS TAMBÉM NÃO CREDENCIADOS AO RÉU.

NESSAS HIPÓTESES - EM QUE A BUSCA POR ATENDIMENTO PARTICULAR NÃO É MOTIVADA POR AUSÊNCIA DE ASSISTÊNCIA ADEQUADA NA REDE CREDENCIADA, MAS POR VERDADEIRA OPÇÃO DO BENEFICIÁRIO - É PERMITIDO AO OPERADOR DO PLANO DE SAÚDE, NOS TERMOS DO ART. 9º, §1º, DA RN ANS Nº 259/11, DISPOR LIVREMENTE NO CONTRATO ACERCA DAS DESPESAS REEMBOLSÁVEIS E SEUS RESPECTIVOS VALORES.

O REEMBOLSO REFERENTE AOS HONORÁRIOS MÉDICOS E DESPESAS HOSPITALARES ESTÁ SUJEITO A LIMITES, NÃO SENDO RAZOÁVEL QUE O PLANO DE SAÚDE, EM REGRA, GARANTA O RESSARCIMENTO INTEGRAL DE TODA E QUALQUER DESPESA MÉDICA, SOB PENA DE SER AFETADO O EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO DO CONTRATO.

PRECEDENTES DO STJ E DESTE TJRJ.

INCIDENCIA DO REGRA DO ART. 12, VI, LEI 9656/98.

NEGATIVA DE PROVIMENTO AO APELO.(0117646-96.2018.8.19.0001 - APELAÇÃO.

Des(a).

JUAREZ FERNANDES FOLHES - Julgamento: 09/02/2022 - SEXTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 13ª CÂMARA CÍVEL) Nesta ordem de ideias, jurisprudência do STJ é no sentido de que o reembolso deve observar os termos contratuais, por força do disposto no art. 12 da Lei 9.656/98.

Veja-se: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

HOSPITAL NÃO CREDENCIADO.

REEMBOLSO DE DESPESAS.

LIMITAÇÃO À TABELA DO PLANO.

DECISÃO MANTIDA. 1. "Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso.

O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal.

Precedentes" (AgInt no AREsp 1400256/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/05/2021, DJe 28/05/2021). 2.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1104406/PR, Rel.

Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/08/2021, DJe 19/08/2021) Na espécie, ao que se extrai da contestação, o contrato firmado entre as partes prevê, na cláusula 16.2.1, que o reembolso apenas será assegurado em casos de urgência ou emergência e desde que não seja possível a utilização na rede credenciada da parte demandada.

Assim, no caso dos autos, reputo que a parte autora não se desincumbiu do ônus de comprovar os fatos constitutivos de seu direito, a teor do disposto no art. 373, I, do CPC, já que não comprovou, de forma inequívoca, a negativa da parte ré em autorizar o tratamento necessário e, mais ainda, o direito ao reembolso.

Sendo assim,não há como prosperar o pedido ressarcitório, tampouco há que se falar em indenização por danos morais, porquanto ausente ato ilícito praticado pela ré.

Ante o exposto, resolvo o mérito, na forma do art. 487, inciso I, do CPC, para JULGAR IMPROCEDENTES os pedidos autorais.

Considerando a sucumbência integral da parte autora, condeno-a ao pagamento das custas e das despesas processuais, nos termos do art. 82, §2º, do CPC, bem como de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atribuído à causa, com supedâneo no art. 85, §2º, do mesmo diploma legal.

Após o trânsito em julgado, nada sendo requerido, dê-se baixa e arquivem-se os autos, com as cautelas de praxe.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

RIO DE JANEIRO, 27 de março de 2025.

DIEGO ISAAC NIGRI Juiz Substituto