TJRJ - 0807225-17.2025.8.19.0209

Dispenso o relatório, na forma do artigo 38 da Lei n. 9.099/95, e passo a decidir.

Trata-se de processo de conhecimento pelo rito da Lei 9.099/95, ajuizada por ALBERTO OLIVA em face de UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS - UNIMED FERJ -, onde, em resumo, narra que, foi submetido a duas cirurgias de catarata, sendo uma em cada olho, respectivamente em 01/072024 e 22/07/2024, com implante de lente intraocular, sendo certo que com as duas cirurgias, arcou com os custos de R$ 32.510,00 (trinta e dois mil quinhentos e dez reais) referente a: 02 lentes no valor de R$ 28.310,00 (vinte e oito mil e trezentos e dez reais) sendo cada uma no valor de R$ 14.155,00 (catorze mil cento e cinquenta e cinco reais), 02 honorários do anestesista no valor deR$ 3.600,00 (três mil e seiscentos reais) sendo cada procedimento no valor de R$ 1.800,00 (um mil e oitocentos reais) e com os honorários da instrumentadora no valor deR$ 600,00 (seiscentos reais) sendo cada procedimento no valor de R$ 300,00 (trezentos reais.

Aduz que, ao dar entrada no pedido de reembolso junto a operadora, a mesma negou o reembolsodos valores despendidos.

Diante do exposto, ingressou com a presente ação, pleiteando, dentre outros, a procedência dos pedidos com a condenação da operadora em Danos Materiais e Danos Morais.

Contestação, onde Alega que jamais negou o reembolso solicitado.

Informa que recepcionou o pedido de reembolso no valor de R$ 1.800,00 (um mil e oitocentos reais) referente aos honorários de anestesista sendo regularmente reembolsado, foram localizados os pedidos de reembolsos R$ 1.800,00 (um mil e oitocentos reais) (uma única vez), R$ 300,00 (trezentos reais) (duas vezes) e R$ 14.155,00 (catorze mil cento e cinquenta e cinco reais) (duas vezes), que encontram-se em análise, condicionado o reembolso ao envio de documentação complementar necessária para a devida instrução do pedido administrativamente.

No mais requer a improcedência dos pedidos autorais .

Réplica em que o Autor reitera os termos da petição inicial.

O feito se encontra maduro, não havendo necessidade de produção de outras provas além das já constantes dos autos.

A preliminar de ilegitimidade passiva arguida pela Ré não deve ser acolhida, quanto ao pedido de substituição processual, admito a mesma adotando o princípio da asserção processual.

No mérito, entendo assistir parcial razão a parte autora.

De início, cumpre destacar a aplicação do Código de Defesa do Consumidor na relação jurídica em questão.

Os contratos de planos de saúde sujeitam-se insofismavelmente às normas consumeristas, caracterizando-se a relação entre as partes como de consumo, por se encaixarem perfeitamente nos ditames dos artigos 2º e 3º, (sec) 2º, do Código de Defesa do Consumidor.

O Código do Consumidor no seu artigo 14 disciplinou a responsabilidade por danos causados aos consumidores em razão da prestação de serviços defeituosos, em exata correspondência com o artigo 12.

O caput do dispositivo prevê a responsabilidade do fornecedor de serviços, independentemente da extensão da culpa, acolhendo, também, nesta sede, os postulados da responsabilidade objetiva.

O fornecedor de serviço só não será responsabilizado quando provar que, tendo prestado o serviço, o defeito inexistiu ou a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro.

No caso presente, comprova o Autor o vínculo com a Ré através dos INDEXs 174997946, 174997947, bem como a realização da cirurgia e o desembolso dos valor de R$ 1.800,00 (duas vezes) R$ 300,00 (duas vezes) R$ 28.310,00 (referente a 02 lentes no valor de R$ 14.155,00 cada uma) (INDEXs 174997948, 175000752, 175000753, 175000754, 175000755,).

O pedido dos reembolsos foram protocolados conforme atesta oINDEX 174997949.

Assim, quanto ao pedido de reembolso, a dinâmica envolve o seguinte raciocínio: 1) em se tratando de médico cirurgião credenciado, sua equipe, que envolve auxiliar (es) e instrumentador, deverá ter o custeio garantido pela operadora de saúde; 2) em se tratando de médico cirurgião não credenciado, sua equipe deverá ser custeada pelo paciente/segurado que optou por profissional cirurgião não credenciado, sendo certo que o reembolso destes deverá obedecer os termos do contrato e a tabela de preços adotada pela ré.

Em relação à anestesista e à instrumentadora, a ré não comprovou nos autos a existência de profissionais em sua rede credenciada, afigurando-se, portanto, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, devido o reembolso integral dos honorários em questão, uma vez que tais profissionais são indispensáveis à realização do ato cirúrgico.

Tenho que os elementos juntandos pelo Autor aos autos, tornam-se verossímeis as alegações autorias quanto ao seu quadro de saúde e a necessidade de intevenção cirúrgica.

Assim, considerando que o ato cirúrgico em tela foi autorizado pela ré e realizado em sua rede conveniada, com médico cirurgião credenciado, até porque não houve impugnação especificada por parte da ré, neste ponto, os profissionais envolvidos (instrumentador e anestesista) deverão ter seus honorários custeados integralmente pela ré.

A parte ré, portanto, não se desincumbiu com êxito de seu ônus probatório, conforme orientam os arts. 14, (sec)único do CDC e 373, II do CPC.

Com isso, fica evidente a falha na sua prestação de serviços, impondo o acolhimento parcial dos pedidos autorais.

Sabe-se que o E.

STJ possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento, material ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano.

No caso presente, o médico assistente da parte autora juntou a descrição da lente utilizada no procedimento cirúrgico, bem como o resumo do ato cirúrgico (INDEX 174997948).

Mas não logrou êxito em comprovar o motivo da escolha das lentes utilizadas em ambos os procedimentos cirúrgicos, é dever do Autor juntar o laudo indicando fundamentadamente a necessidade das lentes utilizadas.

Acerca do tema deve ser observado, ainda, o incidente de uniformização de jurisprudência suscitado junto ao processo 0008216-31.2018.8.19.0028 onde foi fixada a seguinte tese: "É ilegítima a negativa do Plano de Saúde de fornecimento e/ou reembolso de lentes de contato intraoculares utilizadas em procedimento cirúrgico oftalmológico, quando o consumidor apresenta ao plano de saúde laudo médico específico, indicando fundamentadamente a necessidade das lentes requeridas.

Havendo expressa previsão contratual de limite de reembolso do valor das lentes de contato, este não pode ser estipulado em quantia irrisória, inferior ao preço médio de mercado NACIONAL do material requerido".

A jurisprudência vem se posicionando no sentido de que a cobertura securitária para utilização de material importado somente deve prevalecer quando este é necessário ao êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde e diante da inexistência de material similar nacional.

Nesse sentido: "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

MATÉRIA CONSTITUCIONAL.

COMPETÊNCIA DO STF.

PRÓTESE NACIONAL SIMILAR À IMPORTADA.

RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM COBRIR A PRÓTESE IMPORTADA.

AUSÊNCIA DE CARÁTER ABUSIVO.

REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA.

SÚMULAS 5 E 7/STJ.

RECURSO DESPROVIDO. 1.

Mostra-se inviável nesta sede a análise de matéria constitucional, sob pena de usurpação da competência atribuída ao Supremo Tribunal Federal. 2. É abusiva a negativa de cobertura de material importado, necessário à realização de cirurgia coberta pelo plano de saúde, quando inexiste similar nacional.

Precedente. 3.

No caso em apreço, o eg.

Tribunal a quo, com base nos elementos fáticoprobatórios, concluiu não se tratar de material sem similar nacional, ou que detivesse vantagem terapêutica evidente em relação ao similar nacional, constando dos autos informação de que o material nacional possui aprovação da ANVISA, inclusive com laudo da UNICAMP, atestando a coincidência de funções. 4.

Nesse contexto, afigura-se inviável rever os fatos delineados pelas instâncias ordinárias para concluir que o material nacional não é similar ao importado, por demandar reapreciação do conjunto probatório, o que é vedado em recurso especial, ante o exposto na Súmula 7 do STJ. 5.

Agravo interno desprovido." (AgInt no REsp 1247645/SC) "DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO PARA RESSARCIMENTO DE DESPESAS COM CIRURGIA C/C DANO MORAL.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA PELA RÉ DO REEMBOLSO TOTAL DAS DESPESAS RELATIVAS À AQUISIÇÃO DE LENTES IMPORTADAS.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

APELO AUTORAL.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

COMO SABIDO, É NULA A CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUI A COBERTURA DE ÓRTESE QUE INTEGRE, NECESSARIAMENTE, CIRURGIA OU PROCEDIMENTO COBERTO POR PLANO OU SEGURO DE SAÚDE, CONFORME SÚMULA 112 DO TJRJ.

NO MESMO SENTIDO, A SÚMULA 340 DO TJRJ, CONSIDERA ABUSIVAS AS CLÁUSULAS QUE EXCLUEM O CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTA PELO PLANO.

NA PRESENTE HIPÓTESE, INEXISTE NOS AUTOS QUALQUER COMPROVAÇÃO DE QUE AS LENTES UTILIZADAS PELA AUTORA SERIAM ESSENCIAIS E IMPRESCINDÍVEIS PARA A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA QUE SE SUBMETEU.

NESTA LINHA, A PARTE AUTORA NÃO LOGROU ÊXITO EM DEMONSTRAR QUE AS LENTES NACIONAIS, DE MENOR CUSTO, NÃO SERIAM ADEQUADAS PARA O TRATAMENTO DE SUA ENFERMIDADE.

EGRÉGIO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA QUE VEM SE POSICIONANDO NO SENTIDO DE QUE NÃO HÁ ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA DE PRÓTESE IMPORTADA QUANDO EXISTE OPÇÃO NACIONAL.

ENTENDIMENTO DESTE E.

TRIBUNAL ACERCA DO TEMA.

NÃO PROVIMENTO AO RECURSO. (0008425-84.2021.8.19.0063 - APELAÇÃO.

Des(a).

CLEBER GHELFENSTEIN - Julgamento: 11/10/2023 - DECIMA SEGUNDA CAMARA DE DIREITO PRIVADO) "APELAÇÃO CÍVEL.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

INDENIZATÓRIA.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

AUTOR QUE É PORTADOR DE CATARATA NO OLHO ESQUERDO, NECESSITANDO DE CIRURGIA COM IMPLANTAÇÃO DE LENTE INTRAOCULAR.

RÉU QUE AUTORIZOU O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E A UTILIZAÇÃO DA LENTE, DIVERSA DAQUELA PRETENDIDA PELO AUTOR, OFERECENDO, AINDA, REEMBOLSO NA HIPÓTESE DE ESCOLHA DE LENTE NÃO LISTADA.

AUTOR QUE NÃO LOGROU ÊXITO EM COMPROVAR QUE A LENTE IMPORTADA ERA A ESCOLHA NECESSÁRIA E EXCLUSIVA PARA A RECUPERAÇÃO DE SEU QUADRO CLÍNICO.

INEXISTÊNCIA DE JUSTIFICATIVA MÉDICA PELA ESCOLHA DA MARCA.

OPERADORA DE SAÚDE QUE NÃO NEGOU O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, TAMPOUCO A COLOCAÇÃO DE LENTE INTRAOCULAR, APENAS SE RECUSOU A FORNECER A MARCA IMPORTADA, OFERECENDO AINDA,REEMBOLSO NO VALOR LIMITE DE R$ 700,00, NA HIPÓTESE DAS LENTES NÃO LISTADAS E OFERECIDAS PELA RÉ.

INOBSERVÂNCIA DO ARTIGO 373, I DO NCPC.

OS PRINCÍPIOS FACILITADORES DA DEFESA DO CONSUMIDOR EM JUÍZO NÃO O EXONERAM DO ÔNUS DE FAZER PROVA MÍNIMA DO FATO CONSTITUTIVO DO ALEGADO DIREITO.

SUMULA 330 DO ETJ.

PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS.

EXCLUSÃO DA RESPONSABILIDADE DA RÉ QUE SE IMPÕE.

PROVIMENTO DO RECURSO." (0003811-28.2017.8.19.0208 - APELAÇÃO 1ª Ementa Des(a).

MARIA DA GLORIA OLIVEIRA BANDEIRA DE MELLO - Julgamento: 24/02/2021 - VIGÉSIMA CÂMARA CÍVEL) E, no caso concreto, conforme já salientado, não consta dos autos um laudo médico indicando a necessidade específica das lentes intraoculares escolhidas pelo médico assistente da parte Autora, sendo certo que aquele juntado no INDEX 174997948 fls. 01 e 02 de não lhe socorre e por se tratar de fato constitutivo de seu direito, ao Autor competia tal comprovação, nos moldes do art. 373, I do CPC.

Logo, não se revela abusiva ou ilegal a recusa do plano de saúde em reembolsar o custo total do material empregado no procedimento cirúrgico.

Quanto ao Dano Moral, todavia, entendo que os fatos narrados pela parte autora não ultrapassaram o escopo do mero aborrecimento, restringindo-se a um mero inadimplemento contratual, com repercussão apenas na esfera patrimonial da parte autora.

Isto posto, JULGO EXTINTO sem resolução do mérito, na forma do art. 485, VI do CPC, o pedido obrigacional de reembolso da lentes intraocularesno valor de R$ R$ 28.310,00 (vinte e oito mil e trezentos e dez reais)e, com base no art. 487, I do CPC, JULGO EXTINTO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO o pedido de indenização de Danos Materiais, condendo a Ré a pagar ao Autor o valor de R$ 4.200,00 (quatro mil e duzentos reais) referente aos valores desembolsados para o pagamento dos honorários do anestesista e instrumentadora e, JULGO IMPROCEDENTE o pedido de indenização por Danos Morais pelos motivos acima expostos.

Sem custas nem honorários, na forma do artigo 55 da Lei 9099/95.

Após o regular cumprimento da sentença, com o consequente pagamento da quantia arbitrada, expeça-se mandado de pagamento em nome da parte autora e/ou advogado regularmente constituído, desde que haja poderes em procuração para tanto, independentemente, de nova conclusão.

Caso o devedor não pague a quantia certa a que foi condenado em 15 (quinze) dias contados do trânsito em julgado da sentença ou do acórdão, o valor da condenação fica acrescido de multa de 10% (dez por cento), prevista no artigo 523 do Código de Processo Civil, independentemente da nova intimação, nos termos do enunciado 97 do Fonaje e do Enunciado 13.9.1 do aviso 23/2008 do TJRJ.

Certificado o trânsito em julgado e, após o prazo de 15 dias fixado no art. 523 do Código de Processo Civil, em caso de condenação, a execução, por não cumprimento voluntário, deverá ser requerida pela parte interessada, que deverá trazer planilha discriminada e atualizada do débito.

A parte autora, em eventual execução, deverá observar os seguintes Enunciados, constantes do Aviso TJRJ 23/2008 e do Aviso Conjunto TJ/COJES nº 15/2016: Enunciado.

Nº 13.9.5 - "O art. 523, (sec)1º do Código de Processo Civil não incide sobre o valor da multa cominatória."; Enunciado.

Nº 14.2.5 - "Não incidem honorários, juros e correção monetária sobre o valor da multa cominatória.".

Tudo cumprido e nada mais requerido, dê-se baixa e arquivem-se.

P.I.

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital - Regional da Barra da Tijuca 3º Juizado Especial Cível da Regional da Barra da Tijuca Avenida Luís Carlos Prestes, Barra da Tijuca, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 22775-055 DECISÃO Processo: 0807225-17.2025.8.19.0209 Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: ALBERTO OLIVA RÉU: UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS Vistos etc.

Diante da concordância da parte autora, remeta-se ao 7º Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde Privada.

Retire-se da pauta de audiências.

RIO DE JANEIRO, 10 de abril de 2025.

MARCELO ALMEIDA DE MORAES MARINHO Juiz Titular