TJRJ - 0809177-65.2024.8.19.0209

*** SECRETARIA DA 13ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 22ª CÂMARA CÍVEL) *** ------------------------- CONCLUSÕES DE ACÓRDÃO ------------------------- - APELAÇÃO 0809177-65.2024.8.19.0209 Assunto: Tratamento médico-hospitalar / Planos de saúde / Suplementar / DIREITO DA SAÚDE Origem: BARRA DA TIJUCA REGIONAL 2 VARA CIVEL Ação: 0809177-65.2024.8.19.0209 Protocolo: 3204/2025.00289797 APELANTE: UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS ADVOGADO: JOSÉ LUIZ BARBOSA PIMENTA JUNIOR OAB/RJ-086713 APELADO: MARIO JORGE MONTEIRO DE ALMEIDA ADVOGADO: LARISSA MARTINS ARARUNA OAB/RJ-189845 INTERESSADO: UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA ADVOGADO: EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA OAB/RJ-080687 Relator: DES.

TERESA DE ANDRADE Ementa: Ementa: APELAÇÃO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PROCEDIMENTO DE ABLAÇÃO PERCUTÂNEA PARA TRATAMENTO DE CÂNCER.

RECUSA INDEVIDA.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.I.

CASO EM EXAME 1.

Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais proposta pela parte autora contra a operadora de plano de saúde, em razão da negativa de cobertura do procedimento de Ablação Percutânea, indicado pelo médico do paciente como necessário ao tratamento do câncer de pulmão que lhe acomete.2.

Sentença de procedência dos pedidos, com confirmação da tutela de urgência, condenando a operadora a autorizar o tratamento a indenizar o autor por danos morais no valor de R$ 15.000,00.3.

Recurso de apelação interposto pela operadora, sustentando a legalidade da negativa de cobertura, alegando ausência de previsão contratual e regulamentação da ANS, requerendo a improcedência dos pedidos ou a redução do quantum indenizatório.II.

QUESTÕES EM DISCUSSÃO4.

Há duas questões em discussão: (i) se a operadora de plano de saúde pode recusar a cobertura do procedimento necessário ao tratamento de doença coberta, sob o fundamento da taxatividade do rol da ANS e (ii) se existem danos morais e se o valor foi fixado em consonância com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.III.

RAZÕES DE DECIDIR5.

O Código de Defesa do Consumidor (CDC) aplica-se às relações entre operadora de plano de saúde e consumidor, conforme dispõe o art. 3º, § 2º.6.

Nos termos do art. 47 do CDC e da Súmula 340 do TJRJ, cláusulas limitativas nos contratos de plano de saúde devem ser interpretadas de forma favorável ao consumidor, sendo abusiva a exclusão de custeio de meios necessários ao tratamento de doença coberta.7.

Conforme precedentes do STJ, a negativa de cobertura para tratamento de câncer, quando prescrito por profissional médico, é abusiva, sendo irrelevante a taxatividade do rol da ANS (AgInt no REsp 1.926.998/DF; AgInt no REsp 1.949.270/SP; AgInt no AREsp n. 2.297.224/RJ).8.

A Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, dispõe sobre a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos prescritos, ainda que não previstos no rol da ANS, desde que atendidos critérios de eficácia e recomendação por órgãos de saúde reconhecidos.9.

O procedimento é menos invasivo e vem sendo aplicado para o tratamento do câncer, de forma eficaz, nos Hospitais Públicos e Privados do país.10.

Equipe médica apontou que o procedimento de Ablação Percutânea das lesões é necessário e não possui substituto terapêutico na hipótese, devido à fragilidade da saúde do autor, que faz tratamento contra o câncer há uma década.

Assevera que o retardo na realização do procedimento implicará em piora clínica e oncológica, podendo o levar à morte.10.

O dano moral foi reconhecido in re ipsa, em razão da negativa indevida da operadora, que agravou o sofrimento do autor, já idoso e portador de doença grave nos 02 pulmões.

Ademais, mesmo intimada da l Conclusões: POR UNANIMIDADE, NEGOU-SE PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR.

*** 1VP - DEPTO AUTUACAO E DISTRIBUICAO CIVEL *** ------------------------- ATA DE DISTRIBUIÇÃO ------------------------- Rua Dom Manuel, 37 - 5o. andar - Sala 501A Lâmina III HORÁRIOS DE DISTRIBUIÇÃO: Às 11 horas, 13 horas, 15 horas e 16 horas e 30 minutos são distribuídos: Feitos livres não urgentes, seguidos dos feitos preventos não urgentes, dos agravos de instrumento e demais feitos urgentes.

TERMO DA 59ªa.

AUDIENCIA PUBLICA DE DISTRIBUICAO DE PROCESSOS, REALIZADA EM 10/04/2025.

SOB A PRESIDENCIA DO DES.

SUELY LOPES MAGALHAES E TENDO COMO DIRETOR(A) DA DIVISÃO DE DISTRIBUIÇÃO FABIANO ALEIXO VIEIRA, FORAM DISTRIBUIDOS, MEDIANTE SORTEIO, OS SEGUINTES FEITOS: APELAÇÃO 0809177-65.2024.8.19.0209 Assunto: Tratamento médico-hospitalar / Planos de saúde / Suplementar / DIREITO DA SAÚDE Origem: BARRA DA TIJUCA REGIONAL 2 VARA CIVEL Ação: 0809177-65.2024.8.19.0209 Protocolo: 3204/2025.00289797 APELANTE: UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS ADVOGADO: JOSÉ LUIZ BARBOSA PIMENTA JUNIOR OAB/RJ-086713 APELADO: MARIO JORGE MONTEIRO DE ALMEIDA ADVOGADO: LARISSA MARTINS ARARUNA OAB/RJ-189845 INTERESSADO: UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA ADVOGADO: EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA OAB/RJ-080687 Relator: DES.

TERESA DE ANDRADE