05/08/2025 13:48

Arquivado Definitivamente
05/08/2025 13:48

Baixa Definitiva
05/08/2025 13:48

Expedição de Certidão.
05/08/2025 13:48

Transitado em Julgado em 05/08/2025
26/05/2025 16:04

Juntada de Petição de petição
12/05/2025 00:04

Publicado Intimação em 12/05/2025.
11/05/2025 00:11

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 09/05/2025
08/05/2025 16:42

Expedição de Outros documentos.
08/05/2025 16:42

Expedição de Outros documentos.
08/05/2025 16:28

Proferido despacho de mero expediente
08/05/2025 16:01

Conclusos ao Juiz
08/05/2025 15:42

Juntada de Petição de petição
08/05/2025 01:03

Decorrido prazo de SILVIA RICARDO DOS SANTOS em 07/05/2025 23:59.
08/05/2025 01:03

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 07/05/2025 23:59.
14/04/2025 00:14

Publicado Intimação em 14/04/2025.
13/04/2025 00:12

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 11/04/2025
11/04/2025 02:41

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 10/04/2025 23:59.
11/04/2025 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 1º Juizado Especial Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20020-903 SENTENÇA Processo: 0816061-21.2025.8.19.0001 Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: SILVIA RICARDO DOS SANTOS RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE ID. 181526965: Presentes os requisitos de admissibilidade dos embargos.

Alega a ré/embargante que, há obscuridade em trecho da fundamentação da sentença, pois se refere a fato não relacionado ao processo.

Manifestação da parte autora/embargada no id. 182650415 manifestando concordância com a embargante.

De fato, o trecho apontado pela embargante nãos e refere aos fatos do processo, havendo contradição.

Assim, conheço dos embargos de declaração do id.181526965, eos acolho para suprimir da sentença otrecho indicado, quepassa a ter a seguinte redação: “Dispensado o relatório, nos termos do artigo 38 da Lei n. 9.099/1995.

Trata-se de ação, pelo rito da Lei n. 9.099/95, na qual a autora alega que: i) possui atualmente 59 anos de idade e é usuária dos serviços de plano de saúde da ré há anos, pagando sempre em dia as mensalidades; ii) foi diagnosticada com catarata e necessitou realizar procedimento cirúrgico para retirada de duas lesões cutâneas tumorais sugestivas de neoplasias malignas da pele; iii) cirurgia foi realizada no dia 21/01/2025, sem intercorrências; iv) desembolsou R$ 3500,00, sendo R$300,00 relativo à instrumentadora cirúrgica e R$ 3.200,00 relativos aos honorários médicos; v) os procedimentos estão cobertos contratualmente pelo seguro saúde; vi) solicitou o reembolso dos valores gastos; vii) a ré somente restituirá à autora R$368,08, que corresponde a pouco mais de 10% do valor desembolsado pela autora; viii) o prejuízo da autora soma R$ 3.131,92.

Requer: i) indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00; ii) indenização por danos materiais no valor de R$ 3.131,92; iii) decretação de nulidade das cláusulas por ventura existentes, que limitem a assistência a ser prestada à autora.

Em contestação, a ré suscita preliminares de carência da ação por ausência de solicitação administrativa e de inépcia da petição inicial.

No mérito, alega que: i) não negou a realização do procedimento nem emitiu informação de que não teria rede credenciada para atender a autora; ii) o contrato firmado entre as partes tem presunção de legalidade; iii) houve a cobertura nos limites do contrato; iv) não há que se falar em custeio integral do tratamento em rede particular, devendo ser observados os limites contratados; v) a prévia de reembolso é meramente informativa e está sujeito a alterações; vi) é imprescindível que a autora comprove com documentos hábeis o efetivo pagamento da nota fiscal apresentada para o devido reembolso pela operadora ré; vii) é necessária a observância ao mutualismo e a preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato; viii) inexistem danos morais a serem indenizados.

Pugna pela improcedência dos pedidos.

Em audiência de conciliação, instrução e julgamento, a parte autora se reportou à petição inicial e à réplica constante no ID 178670802.

Rejeito a preliminar de inépcia da petição inicial, tendo em vista que a parte autora juntou aos autos os documentos hábeis à demonstração dos fatos que alega e que, conforme consta no corpo da petição inicial da parte autora, os pedidos são certos e determinados, com a narração dos fatos e fundamentos, nos termos do artigo 319 do Código de Processo Civil, atendendo aos requisitos legais.

Afasto, também, a preliminar de carência da ação alegada pela ré, na medida em que presente o binômio necessidade-utilidade da tutela jurisdicional.

Além disso, não há que se falar em falta de interesse de agir em virtude de ausência de tentativa de solução administrativa do conflito, uma vez a inafastabilidade da jurisdição, segundo a qual a lei não excluirá da apreciação do Poder Judiciário lesão ou ameaça a direito, garantindo o livre acesso ao Poder Judiciário é princípio explícito contido no inciso XXXV do artigo 5º da CRFB.

Analisadas as preliminares arguidas pela ré, presentes as condições da ação e os pressupostos processuais, passo ao exame do mérito.

A relação jurídica entre as partes litigantes tem natureza de consumo, eis que presentes os requisitos subjetivos (consumidor e fornecedor - artigos 2º e 3º da Lei 8078/90) e objetivos (produto e serviço - §§ 1º e 2º do artigo 3º da mesma Lei) de tal relação.

A inversão do ônus da prova (artigo 6º, VIII, CDC) não se opera de forma automática.

Mostra-se necessária a configuração de seus pressupostos, quais sejam, a verossimilhança das alegações ou a hipossuficiência do consumidor, presentes nesta demanda.

Desta forma, caberia à ré desconstituir as alegações do autor ou trazer prova de fatos extintivos, modificativos ou impeditivos de seu direito (artigo 373, II, CPC c/c art. 14, §3º, CDC).

No caso, a principal controvérsia diz respeito ao valor devido pela ré no que tange ao reembolso das despesas médicas.

A ré, por seu turno, alega que o reembolso foi feito de acordo com os valores contratualmente previstos e que não há compromisso de reembolso integral.

Inicialmente, importante registrar que o reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada depende de comprovação pelo consumidor quanto à urgência/emergência do atendimento médico prestado, conforme o art. 12, VI da Lei nº 9.656/1998.

A jurisprudência do STJ entende que, para que o usuário tenha direito à cobertura de despesas médico-hospitalares por profissionais e entidades excluídas da listagem conveniada, se revela impositiva a conjugação da situação de urgência ou emergência com a impossibilidade de utilização da rede credenciada ao plano, e inclusive dentro dos limites contratados entre as partes conforme disposto no artigo supracitado.

Assim os valores reembolsados pelas seguradoras de saúde devem seguir os termos contratuais previamente estabelecidos, considerando os limites e condições acordadas entre as partes, inclusive conforme previsto no artigo 10 da Resolução Normativa ANS n. 566, de 29 de dezembro de 2022, que assim dispõe: Art. 10.

Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte. § 1º Para todos os produtos que prevejam a opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente. § 2º Nos produtos onde haja previsão de acesso a livre escolha de prestadores, quando o procedimento solicitado pelo beneficiário não estiver disposto na cláusula de reembolso ou quando não houver previsão contratual de tabela de reembolso, deverá ser observada a regra disposta no caput deste artigo. § 3º Nos contratos com previsão de cláusula de coparticipação, este valor poderá ser deduzido do reembolso pago ao beneficiário. § 4º Nas hipóteses em que existe responsabilidade da operadora em transportar o beneficiário, caso este seja obrigado a arcar com as despesas de transporte, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente.

Ocorre que, no caso, a parte ré não comprovou nos autos a limitação contratual alegada nem juntou tabela de honorários de referência, de modo que a ré não comprova a impossibilidade contratual de reembolso integral dos valores despendidos pela autora com a instrumentadora e com os honorários médicos.

A parte autora, a seu turno, juntou aos autos relatório médico do procedimento realizado (ID 171896660), bem como os pagamentos realizados à instrumentadora e ao médico, conforme IDs171896657, 171896654 e 171896652, observando-se que os honorários do profissional médico foram discriminados no relatório constante no ID 171896660.

Desse modo, a autora comprovou nos autos ter desembolsado o valor de R$ 3500,00, sendo R$300,00 relativo à instrumentadora cirúrgica (IDs171896657 e 171896654) e R$ 3.200,00 relativos aos honorários médicos (IDs171896660 e 171896652), dos quais deve ser descontado o valor de R$ 368,08 já reconhecidamente reembolsado pela ré (ID 171893253, fls. 7), restando a ser ressarcido a diferença no valor de R$ 3.131,92.

Em razão disso, considero que houve falha na prestação dos serviços da ré quanto ao reembolso dos valores pagos pela parte autora, nos termos do artigo 10 da Resolução Normativa ANS n. 566/ 2022.

O dano moral decorre in reipsa, já que negativa injustificada para realizar o reembolso ultrapassa a esfera de aborrecimento para macular a dignidade da autora.

Com relação ao quantuma ser pago (art. 944 e seguintes, CC), devem ser consideradas as características e condições do ofensor, bem como as da ofendida, devendo-se atentar, ainda, ao caráter punitivo-pedagógico, bem como ao princípio da razoabilidade.

Por tais razões, entendo razoável, no presente caso, a quantia de R$ 1.000,00 (um mil reais).

Por outro lado, quanto ao pedido de declaração de nulidade das eventuais cláusulas contratuais limitadoras do reembolso, tenho que o pedido não encontra respaldo na legislação nem na regulamentação própria, sendo certo que a Lei 9.656/98 e a Resolução Normativa ANS n. 566, de 29 de dezembro de 2022 permitem a limitação contratual dos reembolsos, o que, reitero, não ficou comprovado nos autos pela ré.

Diante do exposto, JULGO IMPROCEDENTEo pedido de decretação de nulidade das cláusulas por ventura existentes, que limitem a assistência a ser prestada à autora, e JULGO PROCEDENTE EM PARTE o pedido, nos termos do art. 487, I, CPC, para condenar a ré: i)a pagar o valor de R$ 1.000,00 (um mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescido de correção monetária, a partir da data da sentença, nos termos da Súmula nº 362/STJ e da Súmula nº 97/TJRJ, conforme a variação do IPCA ou do índice que vier a substituí-lo (artigo 389, parágrafo único, do Código Civil) e de juros moratórios, a partir da citação, de acordo com a taxa legal, correspondente à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e Custódia (SELIC), deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do artigo 389 do Código Civil, nos termos do artigo 406, “caput” e §§ 1º e 2º, do Código Civil; ii)a pagar o valor de R$ 3.131,92. (três mil, cento e trinta e um reais e noventa e dois centavos), na forma simples, a título de danos materiais, acrescido de correção monetária desde o desembolso, conforme a variação do IPCA ou do índice que vier a substituí-lo (artigo 389, parágrafo único, do Código Civil), e de juros moratórios, a partir da citação, de acordo com a taxa legal, correspondente à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e Custódia (SELIC), deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do artigo 389 do Código Civil, nos termos do artigo 406, “caput” e §§ 1º e 2º, do Código Civil.

Sem custas e honorários advocatícios, na forma do artigo 55 da Lei n. 9.099/1995.” Intimadas as partes e decorrido o prazo sem interposição de recurso, certifique-se o trânsito em julgado e cumpra-se sentença.

RIO DE JANEIRO, 10 de abril de 2025.

SIMONE DE FREITAS MARREIROS Juiz Tabelar
10/04/2025 12:39

Expedição de Outros documentos.
10/04/2025 12:39

Embargos de Declaração Acolhidos
02/04/2025 10:36

Conclusos para julgamento
02/04/2025 10:36

Expedição de Certidão.
02/04/2025 08:46

Juntada de Petição de contra-razões
01/04/2025 17:55

Proferido despacho de mero expediente
27/03/2025 19:00

Expedição de Certidão.
27/03/2025 18:43

Conclusos para despacho
27/03/2025 18:42

Expedição de Certidão.
27/03/2025 18:36

Juntada de Petição de embargos de declaração
26/03/2025 16:35

Expedição de Certidão.
26/03/2025 16:35

Expedição de Outros documentos.
26/03/2025 16:34

Art. 40 Lei 9.099/95 - Homologatória
24/03/2025 14:02

Expedição de Certidão.
24/03/2025 00:21

Conclusos para julgamento
24/03/2025 00:21

Projeto de Sentença - Julgado procedente em parte do pedido
24/03/2025 00:21

Juntada de Projeto de sentença
24/03/2025 00:21

Recebidos os autos
19/03/2025 12:04

Remetidos os Autos (outros motivos) para Juiz Leigo LETICIA EMERICH LIRA
19/03/2025 12:04

Audiência Conciliação realizada para 19/03/2025 12:00 1º Juizado Especial Cível da Comarca da Capital.
19/03/2025 12:04

Juntada de Ata da Audiência
17/03/2025 16:53

Juntada de Petição de petição
17/03/2025 11:26

Juntada de Petição de petição
14/03/2025 11:04

Juntada de Petição de contestação
13/03/2025 00:19

Publicado Intimação em 13/03/2025.
13/03/2025 00:19

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 12/03/2025
11/03/2025 15:23

Expedição de Outros documentos.
11/03/2025 15:23

Expedição de Outros documentos.
10/03/2025 12:26

Proferido despacho de mero expediente
18/02/2025 12:46

Conclusos para despacho
14/02/2025 18:33

Aguarde-se a Audiência
14/02/2025 16:35

Conclusos para despacho
14/02/2025 15:20

Juntada de Petição de petição
14/02/2025 13:38

Proferido despacho de mero expediente
13/02/2025 17:21

Conclusos para despacho
13/02/2025 14:59

Expedição de Certidão.
11/02/2025 14:35

Expedida/certificada a citação eletrônica
11/02/2025 14:35

Audiência Conciliação designada para 19/03/2025 12:00 1º Juizado Especial Cível da Comarca da Capital.
11/02/2025 14:35

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
11/02/2025

Ultima Atualização
05/08/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

Despacho • Arquivo

Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

Sentença • Arquivo

Projeto de Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

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