09/07/2025 17:25

Juntada de Petição de contra-razões
30/06/2025 00:11

Publicado Intimação em 30/06/2025.
29/06/2025 01:18

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 27/06/2025
27/06/2025 00:00

Intimação

Ao (s) Apelado (s) para contrarrazões, no prazo de quinze dias (CPC/2015, artigo 1.010, § 1º).
26/06/2025 12:45

Expedição de Outros documentos.
26/06/2025 12:45

Expedição de Outros documentos.
26/06/2025 12:43

Ato ordinatório praticado
26/06/2025 12:42

Expedição de Certidão.
26/06/2025 12:36

Juntada de Petição de extrato de grerj
24/04/2025 17:19

Juntada de Petição de apelação
28/03/2025 00:17

Publicado Intimação em 28/03/2025.
28/03/2025 00:17

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 27/03/2025
27/03/2025 00:00

Intimação

LUCIANA AGUIAR ROCHA propôs ação indenizatória por danos materiais e morais com pedido de antecipação de tutela em face de UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA, aduzindo que é portadora de CARCINOMA INVASIVO DE MAMA, TIPO NÃO ESPECIAL.

Narra que foi submetida ao tratamento de quimioterapia e a procedimento cirúrgico denominado Adenomastectomia subcutânea com linfadenectomia axilar à direita, associada a reconstrução imediata com expansor submuscular.

Relata que após a realização da cirurgia foi constatada uma doença residual de 4mm e 1 linfonodo positivo, razão pela qual foi solicitado à ré o fornecimento das medicações Abemaciclibe (verzenios) e Tamoxifeno, tendo aquela deferido apenas o medicamento Tamoxifeno, sob o argumento de que a substãncia Abemaciclibe não encontra respaldo na referida diretriz de utilização mencionada – DUT 64 DA ANS.

Com a inicial vieram documentos, em especial o laudo médico de indexador 98673739.

Decisão de indexador 98867004, deferindo a gratuidade de justiça e a antecipação de tutela.

Contestação de indexador 103327513, alegando que o fornecimento do medicamento ABEMACICLIBE somente é obrigatório nos termos da Lei n. 9.656/98, artigos 10, VI, e 12, I, se o beneficiário preencher os requisitos da Diretriz de Utilização n. 64 da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, o que não foi o caso.

Destaca que o Contrato firmado entre as partes, previa expressamente a exclusão da cobertura de fornecimento de medicamentos fora das diretrizes de utilização da ANS, sem que haja necessidade de internação do beneficiário.

Com a contestação vieram documentos.

Réplica no indexador 124399770.

Decisão de indexador 165627466, deferindo a alteração do pólo passivo para incluir a UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS. É o relatório.

Decido.

Possui perfeita aplicação, na hipótese vertente, o artigo 355, I, do Novo Código de Processo Civil, que autoriza o julgamento antecipado da lide, quando a questão de mérito for unicamente de direito, ou, sendo de direito e de fato, não houver necessidade de produzir prova em audiência.

Existindo elementos probatórios bastantes para o pronunciamento do juízo decisório, o julgamento antecipado da lide se impõe, já que os documentos juntados aos autos são suficientes para formar a convicção do juiz.

A aplicação do Código de Defesa do Consumidor é evidente no caso, diante do disposto no enunciado nº469 da Súmula do STJ.

A responsabilidade, no presente caso, é objetiva, independe de comprovação de culpa, nos termos do art. 14 do CDC.

Assim, a parte ré, como prestadora de serviço, responde pelos danos eventualmente causados ao consumidor, em decorrência de falha na prestação de serviços, devendo suportar os ônus decorrentes da atividade, da qual aufere os lucros, somente afastada caso comprove o fornecedor do serviço a ocorrência de uma das causas excludentes de responsabilidade.

De acordo com o § 3°, do artigo 14, do CDC, só há a exclusão do nexo causal e, consequentemente, da responsabilidade do fornecedor, quando este provar que o defeito na prestação do serviço inexistiu ou que houve culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro, o que não foi feito no caso em análise.

O fato de que a parte autora está sob tratamento para carcinoma invasivo de mama (câncer) é incontroverso, assim como a negativa da ré em fornecer o medicamento Abemaciclibe (Verzenios).

Cinge-se a controvérsia quanto à existência de falha na prestação do serviço por parte da operadora de plano de saúde, em razão da negativa de fornecimento do medicamento indicado para o tratamento da autora, uma vez que se trata de medicamento não previsto no rol de diretrizes da ANS, bem como da ocorrência de dano moral em decorrência de tal fato.

O documento acostado pela parte autora no ID 98673739 indica a necessidade de fornecimento do medicamento Abemaciclibe, juntamente com outros medicamentos, conforme protocolo de tratamento prescrito pelo médico assistente após a realização de cirurgia para retirada do tumor.

A parte autora logrou ainda êxito em demonstrar a existência de estudos relativos à utilização do medicamento requerido para o tratamento que necessita a autora, para esse fim (ID 98673740).

Desta feita, o quadro clínico e a imprescindibilidade do tratamento requerido encontram-se devidamente comprovados nos autos.

As alegações defensivas são no sentido de que a negativa de autorização para o fornecimento da medicação requerida é lícita, uma vez que o fármaco não consta do rol de procedimentos fora das diretrizes de utilização da ANS.

De plano, importante consignar que o direito à saúde está intrinsecamente ligado ao direito à vida, garantia constitucional constante do artigo 5º, caput, da Constituição da República.

Trata-se de direito indisponível assegurado a todos pela própria Constituição em seu artigo 196.

Desta feita, não pode ser afastado ou mitigado em hipótese alguma, em especial quando em confronto com valores patrimoniais de operadores de plano de saúde.

Saliente-se que, em se tratando de questões ligadas á saúde, o critério que deve nortear o procedimento adequado ao tratamento é o critério médico e não o administrativo ou pecuniário.

A definição da técnica e meio adequados a cada caso é do profissional de saúde responsável, pois ele poderá demonstrar qual a necessidade e melhor tratamento para o pronto restabelecimento da saúde do paciente, não podendo ser transferido qualquer risco ao paciente.

Além disso, a jurisprudência dominante dos Tribunais Superiores vem entendendo pelo afastamento da negativa de custeio de medidas e medicamentos que integram o tratamento, uma vez que sua necessidade, devidamente prescrita pelo médico responsável, consiste em desdobramento do próprio serviço médico hospitalar segurado.

Ressalte-se ainda o teor dos verbetes sumulares nº 211 e 340, do TJRJ.

Nesse passo, a negativa de custeio das medidas inseridas no tratamento coberto pelo plano de saúde consiste em recusa ao próprio tratamento.

Ressalte-se ainda a edição da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98 a fim de enfrentar a discussão acerca do rol taxativo da ANS, sendo determinada a obrigação de cobertura de medida não prevista no rol desde que prescrita pelo médico assistente e que exista comprovação de eficácia ou recomendação de órgão de renome internacional.

Diante de tais argumentos, deve ser confirmada a tutela antecipada deferida, para que seja autorizado pelo plano de saúde o medicamento para tratamento, conforme prescrição do médico.

Logo, evidenciada a ilegitimidade da recusa da ré, resta analisar o pedido indenizatório.

Com efeito, como já sedimentado no STJ, “a recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar tratamento médico emergencial enseja reparação a título de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano moral in re ipsa” (AgInt no AREsp n. 1.978.927/PB, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 30/6/2022).

Assim, forçoso o reconhecimento de que os fatos narrados ensejaram abalo moral, que deve ser indenizado, nos termos do enunciado nº 337 da Sumula do TJRJ, in verbis: " A recusa indevida, pela operadora de planos de saúde, de internação em estado de emergência/urgência gera dano moral in re ipsa." Outrossim, há que se levar em consideração os critérios de razoabilidade e proporcionalidade do dano moral, devendo ser observada a desídia da ré em autorizar o procedimento solicitado.

Fixo, pois, a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), como bastante para compensar o autor pelo abalo moral sofrido.

Isso posto, considerando o mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS FORMULADOS para: a)Tornar definitiva a tutela antecipada deferida; b) condenar a operadora de plano de saúde ré ao pagamento, a título de danos morais, da quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescida dos juros legais e correção monetária a partir desta data.

Condeno o réu ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios, que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Transitada em julgado, certifique-se tal ocorrência, tomem-se providências de estilo, dê-se baixa e arquivem-se.

P.

I.
26/03/2025 11:10

Expedição de Outros documentos.
26/03/2025 11:10

Julgado procedente o pedido
17/03/2025 11:03

Conclusos para julgamento
05/02/2025 00:07

Juntada de Petição de petição
24/01/2025 17:17

Juntada de Petição de petição
23/01/2025 02:39

Publicado Intimação em 22/01/2025.
23/01/2025 02:39

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 21/01/2025
13/01/2025 16:43

Expedição de Outros documentos.
13/01/2025 16:43

Decisão Interlocutória de Mérito
12/12/2024 18:13

Conclusos para decisão
12/12/2024 18:13

Expedição de Certidão.
08/10/2024 00:20

Decorrido prazo de Unimed Rio Coop. Trab; Médico do RJ em 02/10/2024 23:59.
13/09/2024 14:51

Juntada de Petição de petição
11/09/2024 11:41

Juntada de Petição de habilitação nos autos
10/09/2024 00:06

Publicado Intimação em 10/09/2024.
10/09/2024 00:06

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 09/09/2024
09/09/2024 21:56

Juntada de Petição de diligência
09/09/2024 15:31

Expedição de Mandado.
06/09/2024 17:59

Expedição de Outros documentos.
06/09/2024 17:59

Decisão Interlocutória de Mérito
02/08/2024 16:24

Conclusos ao Juiz
02/08/2024 16:24

Expedição de Certidão.
02/08/2024 16:15

Desentranhado o documento
02/08/2024 16:15

Cancelada a movimentação processual
12/06/2024 20:59

Juntada de Petição de petição
12/06/2024 18:00

Juntada de Petição de petição
22/05/2024 00:34

Decorrido prazo de CAMILLA ROCHA DUDLEY em 21/05/2024 23:59.
24/04/2024 18:20

Juntada de Petição de petição
19/04/2024 20:37

Expedição de Outros documentos.
19/04/2024 20:34

Expedição de Certidão.
27/02/2024 11:05

Juntada de Petição de petição
26/02/2024 17:37

Juntada de Petição de contestação
31/01/2024 13:05

Juntada de Petição de diligência
31/01/2024 10:44

Expedição de Mandado.
31/01/2024 00:19

Publicado Intimação em 31/01/2024.
31/01/2024 00:19

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 30/01/2024
30/01/2024 14:56

Expedição de Outros documentos.
30/01/2024 14:55

Concedida a Antecipação de tutela
29/01/2024 11:24

Conclusos ao Juiz
29/01/2024 11:24

Expedição de Certidão.
29/01/2024 10:59

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
29/01/2024

Ultima Atualização
27/06/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Ato Ordinatório • Arquivo

Sentença • Arquivo

Decisão • Arquivo

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