TJRJ - 0808733-47.2024.8.19.0204

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 6º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Vara Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20020-903 SENTENÇA Processo: 0808733-47.2024.8.19.0204 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: JANAINA GONCALVES DA SILVA RÉU: AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL Janaína Gonçalves da Silva propôs a Ação de Obrigação de Fazer em face de Amil Assistência Médica Internaciona, nos termos da petição inicial de Id. 112846135, que veio acompanhada dos documentos de Id. 112846137/112849873.

Através da decisão no Id 112966671, foi deferida a tutela antecipada.

Citada, a parte ré apresentou sua contestação no Id. 117293092, instruída com os documentos de Id. 117295301/117295312.

Réplica apresentada no Id. 124123455.

RELATADOS.

DECIDO.

Inicialmente, impõe-se destacar que, diante do farto material probatório carreado aos autos, apresenta-se desnecessária a produção de outros meios de provas impondo-se, por seu turno, o julgamento antecipado da lide, na forma autorizada pelo artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil/2015.

Feita tal consideração, urge analisar a delicada situação trazida à lume.

Através da presente ação pretende a parte autora alcançar a indenização pelos danos que lhe foram causados por força de comportamento indevido perpetrado pela parte ré.

Segundo exposto na inicial, a autora é usuária do plano de saúde administrado pela parte ré, sempre honrando com o cumprimento de suas obrigações.

Destacou que, nos idos de abril de 2023, em virtude de grande incômodo gástrico, foi prescrito pelo médico assistente a realização do exame de colonoscopia.

Contudo, em virtude de seu resultado não ter sido conclusivo, lhe foi indicada a realização de um exame – qual seja, ECOENDOSCOPIA BAIXA - mais preciso e cujo diagnóstico seria correto a ponto de iniciar o melhor tratamento.

Porém, não obstante a solicitação efetuada perante a parte ré, a autora não logrou êxito em alcançar a realização do aludido exame em virtude da ausência de clínicas e hospitais em sua rede credenciada aptos a tal, situação que vem lhe gerando grande angústia e preocupação, sem contar as fortes dores gástricas e abdominais.

A parte ré, por sua vez, aduziu a ausência de qualquer falha na prestação de seus serviços tendo, na realidade, agido pautada no regular exercício de seu direito.

Valendo-se de suas exatas palavras, vertidas quando de sua contestação (ID 117293092), “(...) a parte ré, em nenhum momento, indeferiu qualquer autorização para o custeio do exame pretendido pela parte autora.

A ré sempre autorizou a cobertura dos procedimentos solicitados dentro dos limites do contrato firmado.

Entretanto, no que tange ao exame PET/SCAN requerido pela parte autora, não deve a parte ré arcar com as respectivas despesas, posto que, ao contrário do que deseja fazer crer a autora, o procedimento não está previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Assim, ao contrário do que alega a parte autora, a negativa de cobertura não se deu por uma arbitrariedade ou abusividade da parte ré, e sim por estrito cumprimento à legislação e normas específicas da Lei Federal n. 9656/1998 e pela ANS, agência reguladora do setor e o contrato redigido sob a égide de tais normas (...)”.

Neste momento, urge analisar a questão referente à responsabilidade civil.

Analisando minuciosamente a delicada situação trazida à baila, verifica-se que a mesma representa uma nítida relação de consumo, eis que tanto a parte autora, como a parte ré se caracterizam, respectivamente, como consumidora e fornecedora de serviços, nos termos dos artigos 2º e 3º, parágrafos 1º e 2º, do Código de Defesa do Consumidor, in verbis: “Art. 2º: Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final”. “Art. 3º: (...) Parágrafo primeiro–Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial.

Parágrafo segundo- Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista”.

Assim, diante da relação jurídica firmada entre as partes, pode-se afirmar que o réu colocou os seus serviços à disposição da Sociedade, razão pelo qual não pode se colocar à margem do Direito do Consumidor, aplicando-se, em sua plenitude, os ditames de ordem pública consagrados no referido diploma legal.

Igualmente importante destacar o teor da Súmula 608, do Colendo Superior Tribunal de Justiça, que assim dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Daí se sobressai o fato de que os serviços da empresa ré estão no mercado de consumo, encontrando-se regido pelo Código de Defesa do Consumidor, respondendo pelos danos que tais serviços possam ter causado, nos termos do artigo 6º, VI, do referido diploma legal, in verbis: “Art. 6º.

São direitos básicos do consumidor: (...) VI- a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos”.

Também não se pode deixar de mencionar que se aplica à empresa ré a Teoria do Risco do Empreendimento.

Assim, todo aquele que se dispõe a exercer alguma atividade no campo de fornecimento de bens e serviços tem o dever de responder pelos fatos e vícios resultantes do empreendimento, independentemente da existência da culpa.

Segundo expõe o ilustre Desembargador Sérgio Cavalieri Filho, em sua obra “Programa de Responsabilidade Civil”, 1aEdição – 2aTiragem, Malheiros Editores, “(...) este dever é imanente ao dever de obediência às normas técnicas e de segurança, bem como aos critérios de lealdade, quer perante os bens e serviços ofertados, quer perante os destinatários dessas ofertas.

A responsabilidade decorre do simples fato de dispor-se alguém a realizar a atividade de (...) executar determinados serviços” (p. 318).

Por derradeiro, a parte ré, na qualidade de prestadora de serviços, se obriga a prestá-los de forma adequada e eficiente, de sorte a não causar nenhum tipo de dano ao consumidor, sob pena de ser responsabilizada por eventuais prejuízos causados ao mesmo.

Ainda incidem no vertente caso os ditames do artigo 14, do Código de Defesa do Consumidor, impondo à parte ré a responsabilidade de natureza objetiva, onde não se discute a culpa.

Por via de consequência, a sua responsabilidade somente pode ser afastada diante de hipóteses que excluam o nexo causal, hipóteses estas que se encontram disciplinadas no parágrafo terceiro do mesmo dispositivo legal citado.

Desta forma, para que surja tal responsabilidade da parte ré, basta que se demonstre, de forma cabal e induvidosa, a existência do dano, bem como o nexo causal.

O primeiro elemento acima identificado, qual seja, o dano, pode ser conceituado como sendo a subtração ou diminuição de um bem jurídico tutelado, qualquer que seja a sua natureza, quer se trate de um bem patrimonial ou integrante da própria personalidade da vítima.

Sem tal elemento não há de se falar em indenização ou ressarcimento.

Daí se conclui que o dano é o elemento preponderante da responsabilidade civil.

O último elemento, também importante para gerar a responsabilidade civil, é o nexo causal, vale dizer, a relação de causa e efeito entre o comportamento culposo e o dano.

Assim, chega-se à inarredável conclusão de que o dano deve ser consequência direta e imediata do ato culposo que lhe deu causa.

O intuito do legislador, ao consagrar a responsabilidade objetiva de toda e qualquer instituição financeira ou de operação de crédito, se deu diante da notória hipossuficiência do consumidor, parte mais fraca na relação de consumo, e diante do fato de que, dentre seus direitos fundamentais, consagrados no Código Protetivo, se encontra o de facilitar o seu acesso aos meios de defesa.

Neste particular, a notável Ada Pellegrini Grinover, em sua tal comentada obra, esclarece que “(...) dentre os direitos básicos do consumidor, está a facilitação de seu acesso aos instrumentos de defesa, notadamente no âmbito coletivo, com o estabelecimento da responsabilidade objetiva, aliada à inversão do ônus da prova (...)” (p. 55).

Insta, ainda, esclarecer que visando proteger o consumidor, parte mais fraca na relação de consumo, sendo, por conseguinte, mais vulnerável, o legislador ordinário estabeleceu, a seu favor, a inversão do ônus da prova, facilitando, assim, o seu acesso aos instrumentos de defesa.

Tal direito está previsto no artigo 6o, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor.

Sobre este tema, vale a pena citar certo trecho mencionado pela respeitável Ada Pellegrini Grinover, em seu livro intitulado “Código Brasileiro de Defesa do Consumidor Comentado pelos Autores do Anteprojeto”, 6aEdição, Editora Forense: “A prova destina-se a formar a convicção do julgador, que pode estabelecer com o objeto do conhecimento uma relação de certeza ou de dúvida.

Diante das dificuldades próprias da reconstrução histórica, contenta-se o magistrado em alcançar não a verdade absoluta, mas a probabilidade máxima (...).

Conceituado como risco que recai sobre a parte por não apresentar a prova que lhe favorece, as normas de distribuição do ônus da prova são regras de julgamento utilizadas para afastar a dúvida.

Neste enfoque, a Lei no8.078/90 prevê a facilitação da defesa do consumidor através da inversão do ônus da prova (...)” (p. 129).

Mais adiante, esclarece, em suas sábias lições, o seguinte: “Cada parte deverá nortear a sua atividade probatória de acordo com o interesse em fornecer as provas que embasam o seu direito.

Se não assim, assumirá o risco de sofrer a desvantagem de sua inércia, com a incidência das regras de experiência a favor do consumidor” (p. 130).

Também há de se destacar a aplicação, ao vertente caso, das normas contidas nos artigos 47 e 54, parágrafos terceiro e quarto, do diploma legal acima mencionado, in verbis: “Art. 47 – As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”. “Art. 54(...).

Parágrafo 3o– Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, de modo a facilitar a sua compreensão pelo consumidor.

Parágrafo 4o– As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão”.

Justifica-se tal preocupação, pois, conforme é de sabença trivial, o contrato de adesão se caracteriza como sendo um contrato-padrão, já impresso, onde as suas cláusulas são estipuladas unilateralmente, vale dizer, por uma das partes contratantes, e submetidas à aceitação da outra parte que, tendo necessidade de contratar, firma o pacto sem dispensar maiores atenções para as disposições contratuais.

Ao mesmo tempo, o Código de Defesa do Consumidor, em seu artigo 54, caput, definiu o contrato de adesão como sendo “(...) aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente o seu conteúdo”.

Comentando o dispositivo legal em foco, a respeitável Ada Pellegrini Grinover, em sua obra “Código Brasileiro de Defesa do Consumidor Comentado pelos Autores do Anteprojeto”, expõe a sua preocupação no que tange aos contratos de adesão, esclarecendo que “(...) o Código consagrou o princípio da legalidade das cláusulas contratuais.

O dispositivo visa a permitir que o consumidor possa tomar conhecimento do conteúdo do contrato pela simples leitura, sem prejuízo do dever de esclarecimento por parte do fornecedor. (...) A redação em caracteres legíveis possibilita diminuir o âmbito de controle das cláusulas contratuais gerais, qualitativa e quantitativamente, além de consistir em instrumento de segurança das seguranças jurídicas e de liberdade contratual (...)” (p. 553).

Ao citar comentários acerca do disposto no artigo 54, parágrafo quarto, a ilustre Ada Pellegrini Grinover expõe que “(...) toda estipulação que implicar qualquer limitação de direito do consumidor, bem como a que indicar desvantagem ao aderente, deverá vir simplesmente exposta, do ponto de vista físico, no contrato de adesão. (...) Deverá chamar a atenção do consumidor para as estipulações desvantajosas para ele, em nome da boa-fé que deve presidir as relações de consumo (...)” (p. 554).

Pode-se, portanto, afirmar que a empresa ré está obrigada ao cumprimento de uma boa-fé qualificada, ou seja, uma boa-fé que pressupõe os deveres de informação, cooperação e cuidado com o consumidor.

Levando-se, ainda, em conta a finalidade do contrato em foco, que visa, precipuamente, assegurar ao consumidor e seus dependentes contra os riscos relacionados com a saúde e a manutenção da vida, conclui-se que a sua característica principal é o fato de envolver serviços (de prestação médica ou de seguro) de trato sucessivo, ou seja, contratos de fazer, de longa duração, e que possuem uma grande importância social e individual.

Trata-se, portanto, de serviços que prometem segurança e qualidade, serviços cuja prestação se protrai no tempo, de trato sucessivo, com uma fase de execução contratual longa e descontínua, de fazer e não fazer, de informar e não prejudicar, de prometer e cumprir, de manter sempre o vínculo contratual e o usuário cativo.

Voltando ao caso concreto, constata-se, através da documentação que instruiu a inicial, que a parte autora é usuária do plano de saúde administrado pela empresa ré, inexistindo qualquer débito pendente.

Igualmente constatado que, não obstante a solicitação para a realização do exame denominado ECOENDOSCOPIA BAIXA (ID 112849857), a autora não logrou êxito em alcançar o seu intento.

A própria empresa ré, quando de sua contestação (ID 117293092), confessou a sua recusa sob o fundamento de que agiu respaldada no regular exercício de seu direito por se tratar de exame não inserido no rol estabelecido pela ANS.

Repetindo o exposto no início deste trabalho, a parte ré destacou que “(...) sempre autorizou a cobertura dos procedimentos solicitados dentro dos limites do contrato firmado.

Entretanto, no que tange ao exame PET/SCAN requerido pela parte autora, não deve a parte ré arcar com as respectivas despesas, posto que, ao contrário do que deseja fazer crer a autora, o procedimento não está previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Assim, ao contrário do que alega a parte autora, a negativa de cobertura não se deu por uma arbitrariedade ou abusividade da parte ré, e sim por estrito cumprimento à legislação e normas específicas da Lei Federal n. 9656/1998 e pela ANS, agência reguladora do setor e o contrato redigido sob a égide de tais normas (...)” (ID 117293092).

Entretanto, tal assertiva não merece ser levada em consideração, eis que ninguém melhor do que o próprio médico responsável pelo tratamento da autora para especificar o melhor e mais eficaz exame para alcançar um diagnóstico mais precisos e, por conseguinte, atestar qual o melhor tratamento a ser seguido.

Desta maneira, não cabe ao réu imiscuir-se nesta seara (notadamente diante da ampla cobertura do plano de saúde em questão e o cumprimento, por parte da autora, de suas obrigações contratuais).

Inclusive, aplica-se ao vertente caso o ter da súmula 211, do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, que assim determina: “Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização”.

Note-se que, não obstante a justificativa da solicitação e a necessidade do exame em questão (ECOENDOSCOPIA BAIXA - ID 112849857), a parte ré não forneceu a almejada autorização.

Tanto que a parte autora necessitou ajuizar a presente ação para alcançar o seu intento.

Assim, pelo que se depreende do conjunto probatório carreado aos autos, restou evidenciada e comprovada a falha em que incorreu a parte ré, deixando o consumidor ao desamparo quando mais necessitou do plano de saúde por ele contratado e num delicado momento de sua vida.

Inclusive, no entender desta julgadora, prever a cobertura de uma determinada moléstia e não garantir os exames necessários e o tratamento indispensável ao seu controle ou à melhoria de vida do paciente significa, na verdade, não fornecê-lo.

Isto porque, todos os procedimentos, exames, terapias e medicamentos necessários ao êxito do tratamento devem ser disponibilizados ao contratante, sem qualquer restrição, sob pena de se frustrar o objeto do contrato.

Ademais, conforme já ressaltado, o direito à vida e a manutenção da saúde são absolutos, que devem prevalecer sobre estipulações contratuais que limitam a sua abrangência, tornando-se abusivas as cláusulas contratuais, ainda que inseridas com destaque no contrato, que causem manifesta desvantagem ao usuário.

Importante trazer a lume o teor da Súmula 340, do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, in verbis: “Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano”.

Há de se destacar que, mesmo que o medicamento indicado não esteja arrolado no rol estabelecido pela ANS, não se justifica a conduta perpetrada pela empresa ré.

Até porque, praticamente todos os contratos de adesão, há expressa previsão acerca da exclusão nos casos de procedimentos e eventos em saúde não instituídos pela AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS.

Entretanto, conforme posicionamento adotado por esta magistrada, deve-se considerar abusiva a cláusula que assim determina, pois, a ausência de determinada moléstia, exame ou procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde não impede a sua cobertura pelo plano de saúde, notadamente se for levado em consideração que tal interpretação limitaria a forma de tratamento da doença.

Além disso, o rol não é exaustivo, vez que a vida do paciente não pode estar condicionada a este ou àquele procedimento/tratamento/medicamento já estar inserido na listagem da ANS, considerando os avanços constantes na medicina.

Não se pode deixar de repetir que o direito à vida e a manutenção da saúde são absolutos, devendo prevalecer sobre estipulações contratuais que limitam a sua abrangência, tornando-se abusivas as cláusulas contratuais, ainda que inseridas com destaque no contrato, que causem manifesta desvantagem ao usuário.

Neste diapasão, aplicando-se os princípios citados no início deste trabalho, não se justifica, e tampouco encontra amparo legal, o comportamento do réu.

Conferindo legalidade ao seu comportamento, estar-se-ia admitindo que a parte autora permanecesse ao desamparo, no momento em que, efetivamente, necessitou da prestação dos serviços que buscou contratar.

Desta feita, qualquer cláusula que disponha em contrário há de ser considerada nula de pleno direito, por afronta aos princípios da boa-fé objetiva e da equidade, colocando consumidor em manifesta desvantagem perante o fornecedor de serviço.

Em situações bastante semelhantes à ora estudada, assim já se manifestou a jurisprudência pátria: “APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE CUSTEIO DO EXAME ONCOTYPE DX.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

O contexto fático-probatório demonstra que o quadro de saúde da autora é grave, necessitando do procedimento cirúrgico indicado pelo médico que lhe assiste.

Rol de procedimentos e medicamentos da ANS que segundo predominante entendimento jurisprudencial é uma listagem de cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde, diretriz para indicr os casos de cobertura mínima obrigatória de procedimentos, exames e tratamentos pelos planos de saúde.

A indicação e a amplitude do tratamento estão vinculadas à necessidade de cada paciente diagnosticado por profissional especializado.

Inteligência dos verbetes sumulares 211 e 304, desta Corte.

Dano imaterial caracterizado e quantum arbitrado de acordo com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

CONHECIMENTO e DESPROVIMENTO do recurso” (TJRJ, Apelação Cível n. 0007214-05.2021.8.19.0001, Décima Sétima Câmara Cível, Relator: Desembargador CEZAR AUGUSTO RODRIGUES COSTA). “APELAÇÃO CÍVEL.

CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANO MORAL COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

AUTORA DIAGNOSTICADA COM CÂNCER DE MAMA, NECESSITANDO REALIZAR O EXAME "ONCOTYPE DX".

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA SUA REALIZAÇÃO, SOB FUNDAMENTO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA TORNANDO DEFINITIVA A TUTELA DEFERIDA, E QUE DETERMINOU QUE O RÉU AUTORIZASSE A REALIZAÇÃO DO EXAME "ONCOTYPE DX" E QUE CUSTEASSE TODAS AS DESPESAS REFERENTES AO EXAME DEFERIDO, VINDO AINDA A CONDENÁ-LO AO PAGAMENTO DO VALOR DE R$8.000,00 (OITO MIL REAIS) A TÍTULO DE DANO MORAL.

IRRESIGNAÇÃO DO RÉU.

PLANO DE SAÚDE QUE PODE LIMITAR AS DOENÇAS QUE POSSUEM A COBERTURA, MAS CABE AO MÉDICO DELIBERAR SOBRE O MELHOR PROCEDIMENTO A SER UTILIZADO (SÚMULA Nº 211 TJRJ).

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA OS MEIOS E MATERIAIS PARA TRATAMENTO DO PACIENTE (SÚMULA Nº 340 TJRJ).

INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS QUE DEVE SE DAR DE MODO MAIS FAVORÁVEL À CONSUMIDORA.

ART. 47 DO CDC.

ROL DA ANS QUE SE MOSTRA APENAS EXEMPLIFICATIVO.

RECUSA EM AUTORIZAR O EXAME QUE CONFIGUROU FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO, ALÉM DE CONDUTA VIOLADORA DA BOA-FÉ OBJETIVA, DOS DIREITOS DA PERSONALIDADE DO CONSUMIDOR E CONTRÁRIA À PRÓPRIA NATUREZA DO CONTRATO.

DANO MORAL QUE RESTOU CONFIGURADO.

SÚMULA Nº 339 DO TJRJ.

FIXAÇÃO DO QUANTUM EM R$8.000,00 (OITOMIL REAIS) QUE SE MANTÉM, POIS NÃO HOUVE QUESTIONAMENTO SOBRE SUA FIXAÇÃO NO RECURSO INTERPOSTO EXCLUSIVAMENTE PELA PARTE RÉ.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO AO QUAL SE NEGA PROVIMENTO” (TJRJ, Apelação Cível n. 0003279-37.2020.8.19.0212, Décima Oitava Câmara Cível, Relator: Desembargador EDUARDO DE AZEVEDO PAIVA). “Apelação cível.

Indenização por dano material e moral.

Paciente diagnosticada com câncer de mama aos 27 (vinte e sete) anos de idade.

Ascendência judaica asquenazi e histórico de doença na família, que justificaram a solicitação dos exames denominados ONCOTYPE DX e genotipagem de BRCA1 e BRCA2, capazes de identificar o tratamento adequado à preservação da vida e saúde da autora, este último incluído no rol da ANS desde 2014.

Exames realizados fora da rede credenciada, diante da indisponibilidade pelo plano de saúde.

Reembolso negado, sob o argumento de que os mesmos não constam do rol da ANS.

Entendimento que contraria o disposto na Súmula nº 340 desta Corte Estadual.

Prestador de serviços que não pode se desonerar da responsabilidade no sentido de permitir ao paciente o acesso aos tratamentos, procedimentos e tudo o mais que se revele necessário à preservação ou recuperação de sua saúde.

A exclusão da cobertura de determinado procedimento, quando essencial para garantia da saúde e vida do segurado, vulnera a fidelidade básica do contrato.

Dano moral configurado.

Entendimento consolidado no STJ.

Indenização coerente com a situação descrita nos autos.

Atendimento aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como às peculiaridades do caso concreto.

Desprovimento do recurso” (TJRJ, Apelação Cível n. 0306475-95.2017.8.19.0001, Décima Câmara Cível, Relator: Desembargador CELSO LUIZ DE MATOS PERES).

Portanto, conforme exposto linhas atrás, cumpre ao médico que assiste o paciente avaliar a necessidade da realização de determinado tratamento e exame necessário, ponderando o tratamento adequado e sua eficácia, não sendo tarefa das operadoras de planos de saúde ou ao Poder Judiciário desaconselhar a especificação da prescrição.

Desta feita, a negativa de autorização de exame necessário para alcançar o correto diagnóstico e avaliar o melhor tratamento a ser seguido caracteriza a um só tempo conduta ilícita e contrária à boa-fé contratual, na medida em que resta descumprido o objeto essencial do contrato, diante da inequívoca necessidade para a manutenção da melhor qualidade de vida da autora que, à época do ajuizamento da presente ação, padecia de fortes dores.

A exclusão de tratamento/exame essencial à saúde nada mais representa do que uma velada forma de incumprimento contratual, tendo restado evidente o abalo à dignidade dos autores, uma vez que a conduta da parte ré impôs angústia, desamparo e ansiedade, gerando o dano moral indenizável.

Valendo-se das sábias lições do ilustre e culto Desembargador Sérgio Cavalieri Filho, em sua obra “Programa de Responsabilidade Civil”, 1aEdição – 2aTiragem, Editora Malheiros, “(...) só pode ser reputado como dano moral a dor, vexame, sofrimento ou humilhação que, fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar (...)” (p. 76).

Ora, de acordo com a narrativa da parte autora, somada à prova carreada aos autos, salta aos olhos o abalo psicológico ao qual o ilustre Desembargador fez menção em sua notável obra, abalo este, conforme já mencionado ao longo deste trabalho, se presume diante da própria situação descrita. É certo que a jurisprudência vem se filiando no sentido de que o simples inadimplemento contratual não dá ensejo a indenização por danos morais; contudo, abre-se uma exceção para o caso em que o referido inadimplemento resultar violação ou agravamento da interferência indevida na esfera da intimidade, da honra, da vida privada e da imagem da vítima.

Realmente, é desesperador quando, no momento em que mais se precisa de um plano de saúde, o qual se filiou depositando confiança e esperando segurança, seja, o consumidor, frustrado em tal expectativa por uma situação que lhe é estranha.

Torna-se imperioso ressaltar queo dano moral, em situações como a do caso em tela se presume, de modo que, à parte autora, basta a alegação, ficando à cargo da outra parte a produção de provas em contrário, o que, no vertente caso, não ocorreu.

Neste particular, o ilustre Rui Stoco, em sua obra “Responsabilidade Civil e sua Interpretação Jurisprudencial”, 4aEdição – 2aTiragem, Editora Revista dos Tribunais, esclarece que “(...) a causação de dano moral independe de prova, ou melhor, comprovada a ofensa moral o direito à indenização desta decorre, sendo dela presumido. (...) Significa, em resumo, que o dever de reparar é corolário da verificação do evento danoso, dispensável ou mesmo incogitável, a prova do prejuízo (...)” (p. 722).

Também não se pode deixar de trazer à baila a lição esposada pela ilustre e respeitável Maria Helena Diniz, em sua obra intitulada “Curso de Direito Civil Brasileiro”, 7º volume, 9ª Edição, Editora Saraiva, ao tratar do dano moral, ressalva que a reparação tem sua dupla função, a penal “(...) constituindo uma sanção imposta ao ofensor, visando a diminuição de seu patrimônio, pela indenização paga ao ofendido, visto que o bem jurídico da pessoa (integridade física, moral e intelectual) não poderá ser violado impunemente (...)”, e a função satisfatória ou compensatória, pois “(...) como o dano moral constitui um menoscabo a interesses jurídicos extrapatrimoniais, provocando sentimentos que não têm preço, a reparação pecuniária visa a proporcionar ao prejudicado uma satisfação que atenue a ofensa causada (...)”.

Impõe-se, por conseguinte, o reconhecimento do dano moral, decorrente da própria situação descrita na inicial, surgindo, portanto, para a parte ré, a obrigação de compensar, a parte autora, pelo inegável abalo sofrido.

Inclusive, não se pode deixar de trazer a lume o teor da Súmula n. 339, do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, que assim dispõe: “A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral”.

Com efeito, a indenização, por possuir caráter dúplice - compensatório e repressivo – deve ser fixada levando-se em consideração o sofrimento da vítima e capacidade econômica das partes, a fim de não se constituir fonte de enriquecimento indevido.

Neste diapasão, impõe-se a acolhida da pretensão autoral por ser a expressão da mais límpida e cristalina justiça.

Isto posto, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO, tornando definitiva a tutela antecipada concedida (ID 112966671).

Condeno a parte ré ao pagamento, em favor da parte autora, da indenização a título de danos morais, na importância de R$ 8.000,00 (oito mil reais), acrescida dos juros legais desde a efetiva citação e monetariamente corrigida a partir da presente data.

Condeno a parte ré, como decorrência da sucumbência, ao pagamento das custas processuais, devidas por força de lei, bem como dos honorários advocatícios, aos quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

P.R.I.

RIO DE JANEIRO, 7 de novembro de 2024.

FLAVIA GONCALVES MORAES BRUNO Juiz Titular