TJRJ - 0800567-37.2023.8.19.0050

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Santo Antônio de Pádua e Aperibé 1ª Vara da Comarca de Santo Antônio de Pádua e Aperibé Av.

João Jazbik, 0, Aeroporto, SANTO ANTÔNIO DE PÁDUA - RJ - CEP: 28470-000 SENTENÇA Processo: 0800567-37.2023.8.19.0050 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ANA MARTA BELLOTE SOUTO RAMOS RÉU: UNIMED NOROESTE FLUMINENSE COOPERATIVA DE TRABALH Trata-se de ação indenizatória por danos materiais e morais proposta por ANA MARTA BELLOTE SOUTO RAMOS em face de UNIMED NOROESTE FLUMINENSE – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA.

Na inicial, a autora alega em resumo que: a) é cliente da ré, possuindo plano de saúde desde o ano de 1994; b) foi diagnosticada com Síndorme Seca (Sjögren), bem como Lúpus Eritematoso Sistêmico, necessitando fazer constantes exames para o tratamento e acompanhamento da evolução da doença, sendo que ambas estão em alta atividade e tem causado diversos transtornos a saúde da autora; c) procurou assistência médica reumatológica especializada e na ocasião foram solicitados pela sua médica uma bateria de exames; d) procurou assistência médica reumatológica especializada e na ocasião foi solicitado pela sua médica uma bateria de exames; e) como beneficiária do plano de saúde da ré, procurou laboratório especializado no dia 15/12/2022 para fazer os exames solicitados pela sua médica, mas houve recusa da ré em arcar com a despesa dos exames; f) passou por o constrangimento ao ter seu pedido negado pela ré no laboratório; g) necessitou realizar os exames por estar com a doença em alta atividade (doença autoimune) e decidiu arcar com o pagamento dos exames no valor de R$ 787,00 para posteriormente tentar reaver o dinheiro junto a ré através de pedido de reembolso; g) no dia 21/12/2022, formulou pedido de reembolso referente ao valor do exame realizado junto ao Centro de Atividades Hematológivas, Hemoterápicas e Oncologicas de Vita Ltda., recebendo notícia do indeferimento do referido pedido; h) a negativa de reembolso foi um novo estresse para a vida da autora, que já tem que lidar com duas doenças autoimunes que lhe demandam cuidados diários, várias medicações específicas, muitos gastos.

Requer a restituição dos valores pagos pelo exame e indenização por danos morais.

A inicial foi instruída com os documentos do índice 48068063 ao índice 48068071.

Em índice 52566015, decisão que deferiu a gratuidade de justiça.

Em índice 72234216, decisão que inverteu o ônus da prova.

Em índice 79865016, ata de audiência de conciliação.

A ré UNIMED NOROESTE FLUMINENSE LTDA. apresentou contestação em índice 83849512.

No mérito, afirma que: a) os planos de saúde estão submetidos às normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, de modo que estão obrigadas a fornecer aos seus usuários tão somente a cobertura dos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, divulgado pela ANS; b) o posicionamento da Agência Reguladora à qual estão submetidos todos os planos de saúde apresenta-se como norma de agir para os mesmos; c) importa ainda sublinhar que o valor dos planos pagos pelos usuários sofre reajustes anuais ditados pela própria ANS, considerando critérios atuariais lastreados também nas coberturas obrigatórias; d) o fornecimento indistinto de tratamentos e medicamentos, muitas vezes caríssimos, cujos valores suplantam em muito o de procedimentos, inclusive cirúrgicos, tem potencial para impactar de forma decisiva a saúde financeira dos planos de saúde; e) por essa razão a ANS prevê quais tratamentos e medicamentos devem ser cobertos pelos planos de saúde, para que nessa rubrica considere a cobertura desses, e apenas desses, para que esses dados componham os critérios de reajuste anual de modo a manter o equilíbrio contratual; f) no momento em que se firmou o pacto, a ré se comprometeu a oferecer à autora todos os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em saúde, divulgado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), além de uma rede credenciada de médicos, hospitais, clínicas e laboratórios para quando precisasse, pudesse escolher; g) os exames realizados pela autora estão fora do rol da ANS de cobertura obrigatória, tendo, assim, o plano de saúde agido seguindo as orientações da ANS; h) quando da assinatura do contrato de seguro saúde, tem o consumidor pleno conhecimento do quanto está estabelecido no referido pacto e que a ele é oferecida uma rede credenciada para atendimento, o que significa dizer que dentro dessa rede pode o segurado ser atendido, e caso deseje escolher um médico ou serviço que esteja fora dessa rede, o pagamento deverá ser feito diretamente pelo segurado; i) não há no agir da ré conduta antijurídica capaz de gerar os danos afirmados pela parte autora, danos estes que também não se apresentam no campo do indenizável, o mesmo podendo ser dito da culpa.

A contestação foi instruída com os documentos de índice 83849520.

Em índice 101279620, foi certificado que a parte autora não apresentou réplica.

Em índice 101279620, as partes foram intimadas para especificarem provas.

Em índice 104833416, a parte ré informou que não possui outras provas a produzir Em índice 117547518, foi certificado que a parte autora não se manifestou em provas, apesar de intimada.

Em índice 148463596, a parte ré apresentou alegações finais.

Em índice 149591535, foi certificado que a parte autora não apresentou alegações finais. É O RELATÓRIO.

DECIDO.

Trata-se de ação indenizatória por danos materiais e morais proposta por ANA MARTA BELLOTE SOUTO RAMOS em face de UNIMED NOROESTE FLUMINENSE – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA.

Não foram arguidas preliminares em contestação, motivo pelo qual passo à análise do mérito.

A relação jurídica do presente feito é caracterizada como de consumo, ocupando as partes Ré a posição de prestadora de serviços, conforme preceitua o art. 3º, § 2º do CDC e o autor, a posição de consumidor, destinatário final do serviço, conforme determina o art. 2º c/com art. 4º, I do mesmo Diploma Legal, sendo ele a parte mais fraca e vulnerável dessa relação processual.

Assim, respondem as partes rés de forma objetiva, independente de culpa pelos danos causados ao consumidor por defeitos relativos à prestação dos serviços, por força do inciso II, parágrafo primeiro do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor.

Igualmente, pela teoria do risco do empreendimento, aquele que se dispõe a fornecer bens e serviços tem o dever de responder pelos fatos e vícios resultantes dos negócios, independentemente de sua culpa, pois a responsabilidade decorre da atividade de produzir, distribuir, comercializar ou executar determinados serviços.

Por sua vez, de acordo com o § 3º, do artigo 14, da referida Lei nº 8.078/90, só há a exclusão do nexo causal e, consequentemente, da responsabilidade do fornecedor quando este provar que o defeito na prestação do serviço inexistiu ou que houve culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro. "Art. 14.

O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos. [...] § 3° O fornecedor de serviços só não será responsabilizado quando provar: I - que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste; II - a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro." Na inicial, a parte autora aduz, em síntese, que é portadora das doenças Síndrome Seca (Sjögren) CID M35.0 e Lúpus Eritematoso Sistêmico CID M32.0.

Afirma que precisou realizar exames médicos e estes foram negados pelo plano de saúde da empresa ré.

Aduz que solicitou o reembolso posterior, mas a ré também indeferiu o pedido.

No id. 48068069, os exames foram listados: PM-Scl (PM1), auto anticorpos anti; Anticorpos Anti Nucleossomo; Beta 2 Glicoproteina I, Anticorpos IgG e IgM; Interferon Gamma.

Em contestação, a ré defende a inexistência de falha na prestação do serviço, afirmando que os exames solicitados não possuem cobertura no plano de saúde contrato pela parte autora.

Assevera que a negativa de autorização dos exames ocorreu de forma devida, uma vez que estão fora do rol de procedimentos disponibilizados pela ANS.

Para comprovar suas alegações, acostou aos autos a Resolução Normativa nº 465 de 24/02/2021 no id. 83849520, que atualiza o rol de procedimentos e eventos em saúde e estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida pelos planos privados de assistência à saúde.

Após, a parte autora foi devidamente intimada, mas não apresentou réplica, não especificou provas e não apresentou alegações finais.

Em que pese a decisão de inversão do ônus probatório proferida no id. 72234216, é certo que, mesmo sendo o caso de natureza de consumerista, tal inversão não exonera a autora do ônus de fazer, a seu encargo, prova mínima do alegado direito.

Nesse sentido, caberia à parte autora comprovar que a negativa foi injusta e que os procedimentos solicitados estavam acobertados plano de saúde contratado, o que não ocorreu no presente feito .

Neste diapasão, faz-se necessário que a parte autora apresente, junto a inicial, o mínimo de elementos que consubstanciem suas alegações, não bastando, somente, lançar os fatos ao seu talante, legando à parte ré o árduo dever de contestar-lhe as assertivas, como é o caso vertente nos autos.

Ora, tomando-se por pertinentes as simples alegações da parte autora, estar-se-ia por acatar as afirmações da autora sem a presença de um arcabouço probatório minimamente convincente.

A falta de elementos mínimos de convicção acerca da probabilidade do direito invocado, desautorizam a inversão do ônus da prova e levam à improcedência do pedido.

Neste sentido tem-se o Enunciado Sumular nº 330 deste Tribunal de Justiça: "Os princípios facilitadores da defesa do consumidor em juízo, notadamente o da inversão do ônus da prova, não exoneram o autor do ônus de fazer, a seu encargo, prova mínima do fato constitutivo do alegado direito." Assim, considerando as provas dos autos, entendo que não restou configurado o agir ilícito a embasar a pretensão indenizatória.

O dano moral pressupõe dor, vexame, sofrimento ou humilhação, meros dissabores não o caracterizam.

Deve-se ressaltar que também não houve violação ao dever de informação por parte da empresa ré uma vez que o plano de saúde comunicou o indeferimento da cobertura e do reembolso à parte autora na data de 13/01/2023 (id. 48068070).

Nesta comunicação de indeferimento, o réu informa, de forma clara e inequívoca os motivos da negativa, afirmando que os exames solicitados não estão cobertos pelo plano de saúde contratado e que estão fora do rol da ANS de cobertura obrigatória.

Frise-se o posicionamento atual da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), no ERESP 1886929, que entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Por maioria de votos, a seção definiu as seguintes teses: 1.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4.

Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Nos autos, não há comprovação de que os procedimentos solicitados enquadram-se em alguma das exceções listadas acima, devendo, por consequência, ser aplicada a regra geral da taxatividade do rol da ANS.

Colaciono jurisprudência nesse sentido: RECURSO ESPECIAL Nº 1.733.013 - PR (2018/0074061-5) EMENTA PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

RECURSO ESPECIAL.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA.

IMPOSSIBILIDADE.

MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING).

CDC.

APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA.

PRESERVAÇÃO.

NECESSIDADE.

RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL.

OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA.

EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO.

REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS.

INVIABILIDADE. (...) 4.

O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.

Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas.

Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas” (...)” STJ - EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL: EREsp 1889704 SP 2020/0207060-5 Jurisprudência - Acórdão - publicado em 03/08/2022 Ementa: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA.

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO.

ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO.

GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES.

SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ.

CDC .

APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO.

HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA.

FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO.

Diante do exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, extinguindo o feito na forma do art. 487, I, CPC.

Condeno a autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% do valor atualizado da causa, que ficam suspensos na forma do art. 98, § 3º do CPC.

Na hipótese de recurso voluntário das partes, certifique-se as custas se devidas, intime-se a parte apelada para contrarrazoar e subam com as nossas homenagens.

Preclusas as vias impugnativas, nada sendo requerido, certifique-se o trânsito em julgado.

Após, dê-se baixa e arquivem-se.

P.I.

SANTO ANTÔNIO DE PÁDUA, 28 de dezembro de 2024.

CRISTINA SODRE CHAVES Juiz Titular