TJRJ - 0096240-43.2023.8.19.0001

I.

RELATÓRIO/r/r/n/nTrata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por JULIANA SANTANA DA SILVA em face de GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA - ASSIM SAÚDE, na qual a autora busca a cobertura integral para internação e procedimento cirúrgico de urgência, negados pela ré sob a alegação de cumprimento de período de carência contratual./r/r/n/nNarra a autora que, em 09/08/2023, foi admitida no Hospital Prontonil com quadro de fortes dores abdominais, febre, vômitos e cefaleia, sendo diagnosticada com Colelitíase e necessitando de internação para controle álgico, terapia parenteral e avaliação cirúrgica.

Afirmou que, apesar da urgência do quadro, a ré, operadora de seu plano de saúde coletivo empresarial, negou a internação sob a justificativa de carência contratual./r/r/n/nDiante da negativa, a autora buscou o plantão judiciário, obtendo decisão liminar em 10/08/2023 (fls. 20), que determinou à ré a autorização e cobertura da internação e procedimento cirúrgico de urgência, bem como todos os materiais e medicamentos necessários, no prazo de 12 horas, sob pena de multa horária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 10.000,00./r/r/n/nEm seguida, a autora relatou que, mesmo com a decisão liminar, a ré não forneceu anestesista para a cirurgia, exigindo pagamento antecipado.

Tal fato a levou a ingressar com nova medida no plantão judiciário, gerando o processo nº 0097260-69.2023.8.19.0001.

Em 12/08/2023, nova decisão foi proferida, conforme fls. 75, reiterando a ordem de cobertura integral das despesas da cirurgia de emergência, incluindo honorários do anestesista, e majorando a multa horária para R$ 5.000,00 em caso de descumprimento. /r/r/n/nÀs fls. 223, a autora informou que a cirurgia só foi realizada em 14/08/2023, às 11h da manhã, após a transferência para outro hospital da rede./r/r/n/nA ré apresentou contestação às fls. 120, arguindo preliminarmente a necessidade de reforma da multa arbitrada, sob a alegação de cumprimento integral da obrigação de fazer e para evitar enriquecimento indevido da autora.

No mérito, sustentou a legalidade da negativa inicial com base na carência contratual para internação hospitalar, afirmando ter autorizado apenas as 12 primeiras horas de atendimento de urgência/emergência, conforme a CONSU nº 13/1998.

Alegou que a autora saiu do hospital à revelia após a primeira autorização e que a internação foi devidamente autorizada após seu retorno.

Impugnou o pedido de danos morais, sustentando que o mero inadimplemento contratual não gera dano moral e que a autora não comprovou abalo à sua honra.

Requereu a improcedência dos pedidos autorais e a revogação da tutela deferida./r/r/n/nA autora apresentou réplica às fls. 219.

Informa que a cirurgia só foi realizada em 14/08/2023, às 11h da manhã, após a transferência para outro hospital da rede.

Reitera os fatos e pedidos da inicial e pugnou pela confirmação das multas aplicadas./r/r/n/nDecisão de inversão do ônus da prova às fls. 243./r/r/n/nÀs fls. 290, a parte ré aduz não possuir provas a produzir./r/r/n/nDecisão saneadora às fls. 306./r/r/n/nCertificado o decurso de prazo para manifestação das partes sobre a decisão de fls. 306, os autos vieram conclusos para sentença./r/r/n/nÉ o relatório.

Passo a fundamentar./r/r/n/nII.

FUNDAMENTAÇÃO/r/r/n/nNão havendo o requerimento de provas pelas partes, passo a julgar o mérito antecipadamente (art. 355, I, do CPC)./r/r/n/nA controvérsia principal reside na legalidade da negativa de cobertura integral (internação e cirurgia) por parte da operadora do plano de saúde, sob a alegação de cumprimento de período de carência, em face da natureza urgente/emergencial da condição médica da autora./r/r/n/nInicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, nos termos do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), uma vez que a autora se enquadra no conceito de consumidora e a ré no de fornecedora de serviços.

A aplicação do CDC implica a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor e a possibilidade de inversão do ônus da prova, como corretamente aplicado na decisão de fls. 243./r/r/n/nConforme amplamente demonstrado nos autos e corroborado pelos documentos juntados, a autora foi admitida no Hospital Prontonil apresentando quadro clínico grave, com sintomas intensos e risco, sendo diagnosticada com Colelitíase e havendo expressa recomendação médica para /r/ninternação e avaliação cirúrgica.

O laudo médico acostado à inicial é categórico ao descrever a situação como de urgência/emergência, a demandar intervenção imediata./r/r/n/nA ré, em sua defesa, não nega a existência do contrato de plano de saúde nem a condição médica da autora.

Sua justificativa para a negativa inicial de internação integral baseia-se unicamente na alegação de que a autora estaria cumprindo período de carência para internação hospitalar, limitando a cobertura ao atendimento de urgência/emergência pelas primeiras 12 horas, conforme sua interpretação da CONSU nº 13/1998./r/r/n/nEntretanto, tal argumentação não encontra respaldo na jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, especialmente no que tange à abusividade da cláusula de carência em situações que configuram urgência ou emergência médica./r/r/n/nÉ pacífico o entendimento no STJ de que a cláusula contratual que estabelece período de carência para a utilização dos serviços de assistência médica em casos de emergência ou de urgência é abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

Este entendimento está cristalizado na Súmula nº 597 do STJ, que dispõe:/r/r/n/nSúmula nº 597 do STJ A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica em casos de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. /r/r/n/nA ratio decidendi por trás desta Súmula reside na própria finalidade do contrato de plano de saúde, que é a de garantir a saúde e a vida do beneficiário.

Em situações de urgência ou emergência, a necessidade de atendimento médico imediato se sobrepõe a quaisquer limitações temporais impostas pelo contrato, sob pena de desvirtuar a natureza do serviço contratado e colocar em risco bens jurídicos de valor inestimável, como a vida e a integridade física do paciente./r/r/n/nNo caso em tela, a condição da autora, conforme descrito no relatório médico, enquadra-se perfeitamente nos conceitos de urgência e emergência, definidos pela Lei nº 9.656/98 e pela própria CONSU nº 13/1998 como aqueles que implicam risco imediato à vida ou lesões irreparáveis.

A necessidade de internação e procedimento cirúrgico não era uma mera conveniência, mas sim uma exigência clínica para a preservação de sua saúde e vida./r/r/n/nA alegação da ré de que cumpriu sua obrigação ao autorizar as primeiras 12 horas de atendimento de urgência/emergência, com base na CONSU nº 13/1998, não afasta a abusividade da negativa de cobertura integral.

A Súmula nº 597 do STJ, ao estabelecer que a cláusula de carência é abusiva para urgências/emergências após 24 horas da contratação, visa garantir a cobertura integral dos procedimentos necessários para a resolução do quadro clínico, e não apenas um atendimento inicial limitado.

A interpretação restritiva da ré esvazia o conteúdo da proteção devida em situações de risco e contraria o espírito da legislação consumerista e da própria Lei nº 9.656/98, que busca proteger o beneficiário em momentos de maior vulnerabilidade./r/r/n/nNesse mesmo sentido, confira-se:/r/r/n/nAPELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

TUTELA DE URGÊNCIA.

RECUSA DE INTERNAÇÃO DA AUTORA.

ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL.

RELATÓRIO MÉDICO.

RISCO À VIDA.

EMERGÊNCIA MÉDICA.

ABUSIVIDADE.

DETERMINAÇÃO DE INTERNAÇÃO EM SEDE DE PLANTÃO JUDICIÁRIO.

CONSOLIDAÇÃO NA SENTENÇA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

FIXAÇÃO EM ATENÇÃO À RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

PROVIMENTO DO RECURSO. 1.

Trata-se de tema afeto a plano de saúde, sendo aplicável à hipótese o Código de Defesa do Consumidor, estando as partes litigantes escudadas pelo conceito de consumidor e fornecedor dos artigos 2º e 3º do referido diploma legal. 2.

A autora comprovou documentalmente, em sede de plantão judiciário, o vínculo contratual com a operadora de saúde e que apresentava quadro clínico com risco à sua vida, em verdadeira emergência médica, o que afasta a alegação de carência contratual como justificativa da operadora de saúde para recusar a indicação médica de internação da paciente. 3.

Não cabe a invocação de qualquer tipo de norma a fim de restringir o direito fundamental à saúde, à integridade física ou mesmo à vida, subsistindo o dever da ré em indenizar os danos causados. 4.

Inteligência da Súmula nº 597 do STJ, que diz: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica em casos de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação . 5.

Dano moral configurado (Súmula 339 do TJRJ), devendo ser fixada a verba indenizatória em R$ 10.000,00 em observância à razoabilidade e à proporcionalidade, em atenção à Súmula 343 deste Tribunal. 6.

Juros de mora pela Taxa Selic, a contar da citação, por se tratar de relação contratual, índice que engloba também a correção monetária a partir desde julgado (Súmula 362 do STJ), conforme entendimento do STJ no REsp n. 2.195.132/RJ, sendo relator o Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 17/3/2025. 7.

Provimento do recurso. (0163274-35.2023.8.19.0001 - APELAÇÃO.

Des(a).

ELTON MARTINEZ CARVALHO LEME - Julgamento: 13/05/2025 - OITAVA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 17ª CÂMARA CÍVEL))/r/r/n/nDIREITO DO CONSUMIDOR.

HOSPITAL CLÍNICAS SANTA CRUZ.

ASSIM SAÚDE.

Negativa autorização internação em UTI/CTI pediátrico.

Argumento de não cumprimento do período de carência.

Obrigatória a cobertura de qualquer procedimento necessário à garantia da saúde e da vida do segurado nas hipóteses de emergência ou urgência.

Incidência do artigo 35, C, I, da Lei 9.656/98.

Súmula 597 STJ.

Súmulas 211 e 340 TJRJ.

Parcial provimento para adequar o valor da indenização por danos morais aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade e em consonância com a jurisprudência.

Improvimento do recurso adesivo do autor. (0111897-59.2022.8.19.0001 - APELAÇÃO.

Des(a).

ADOLPHO CORREA DE ANDRADE MELLO JUNIOR - Julgamento: 13/05/2025 - DECIMA QUARTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 9ª CÂMARA CÍVEL))/r/r/n/nAdemais, a conduta da ré em negar a cobertura integral, mesmo após a primeira decisão judicial que determinava a internação e cirurgia, e a subsequente necessidade de uma segunda decisão, com majoração da multa, para garantir o custeio dos honorários do anestesista, demonstra recalcitrância e descaso com a saúde da autora, forçando-a a buscar reiteradamente o Poder Judiciário para ter seu direito básico assegurado./r/r/n/nRegistre-se que a incidência e o cálculo da multa horária (astreintes) fixada nas decisões de tutela de urgência serão apurados em sede de liquidação de sentença, considerando-se os períodos de efetivo descumprimento das ordens judiciais pela ré./r/r/n/nDiante de todo o exposto, a procedência dos pedidos autorais é medida que se impõe./r/r/n/nIII.

DISPOSITIVO/r/r/n/nAnte o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado na inicial para:/r/r/n/n1.

CONFIRMAR a tutela de urgência anteriormente deferida, declarando a nulidade da cláusula de carência no que se refere à cobertura dos procedimentos médicos e hospitalares de urgência/emergência necessários ao tratamento da Colelitíase da autora, a partir de 24 horas da contratação do plano. /r/r/n/n2.

CONDENAR a ré na obrigação de custear integralmente todas as despesas médicas e hospitalares relativas à internação, cirurgia (incluindo honorários de anestesista e instrumentador cirúrgico, se necessários) e demais procedimentos e materiais indispensáveis ao tratamento da autora, desde a data da negativa inicial (09/08/2023) até sua alta médica, conforme indicação da equipe médica assistente. /r/r/n/nCondeno a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da causa./r/r/n/nPublique-se.

Registre-se.

Intimem-se./r/r/n/nCom o trânsito em julgado, certifique-se e, nada mais sendo requerido, dê-se baixa e arquivem-se os autos.

a) Trata-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por JULIANA SANTANA DA SILVA em face de GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA - ASSIM SAÚDE.

Em apertada síntese, relata a autora que foi admitida no Hospital Prontonil, em Nova Iguaçu, queixando-se de fortes dores e febre, o que acarretou na solicitação de internação, negada pela ré. /r/r/n/nEm sede de plantão judiciário, foi deferida a tutela de urgência para determinar a internação da autora, a ser coberto pela ré, no prazo de doze horas, sob pena de multa horária de R$ 1.000,00./r/r/n/r/n/nDevidamente citada, a ré apresentou contestação, com documentos, às fls. 120-131.

Pugnou, preliminarmente, pela reforma da multa arbitrada a título de cumprimento de obrigação de fazer.

No mérito, pugnou pela improcedência dos pedidos./r/r/n/r/n/nRéplica, pela autora, às fls. 219-225, pugnando pela procedência dos pedidos.

Nessa oportunidade, ainda, a parte autora relata que precisou ingressar com nova medida no plantão, uma vez que a parte ré não forneceu anestesista para a realização de cirurgia (0097260-69.2023.8.19.0001). /r/r/n/r/n/nA parte autora, assim, foi intimada para emendar a petição inicial, adequando o valor da causa à regra do 292 do CPC.

A mesma decisão também inverteu o ônus da prova e, ao fim, determinou que a parte ré especificasse as provas que pretendia produzir (fls. 243-244)./r/r/n/r/n/nA parte ré informou não ter outras provas a produzir (fl. 290), enquanto a parte autora requereu a mudança do valor da causa para R$ 120.000,00 (cento e vinte e mil reais). /r/r/n/r/n/nA parte ré, por sua vez, não concordou com a mudança do valor da causa, razão pela qual requereu o indeferimento do pleito. /r/r/n/r/n/nb) A impugnação apresentada pelo réu merece prosperar.

Com efeito, após a contestação, não é cabível a emenda à inicial sem o consentimento do réu, nos moldes do art. 329, II, do CPC.

Como a parte ré não concorda, assim, não há do que se falar na adequação de valor da causa.

Rejeito, assim, tal ponto. /r/r/n/nc) Defiro a gratuidade de justiça à autora.

Anote-se./r/r/n/nd) Partes legítimas e bem representadas.

Presentes os pressupostos processuais e as condições para o legítimo exercício do direito de ação.

Dou, portanto, o feito por saneado. /r/r/n/ne) Fixo como ponto controvertido a regularidade na autorização da internação e tratamento da paciente autora, assim como eventual responsabilidade da parte ré./r/r/n/nf) Já houve a inversão do ônus da prova em desfavor do réu, que se manifestou no sentido de não ter mais provas a produzir.

Contudo, não obstante a inversão - e a manifestação -, considerando o disposto no verbete nº 330 da Súmula do TJRJ, diga a parte AUTORA se possui interesse na produção de outras provas, no prazo de 05 dias.