TJRJ - 0097422-98.2022.8.19.0001

Certifico que houve interposição de embargos de declaração tempestivamente.

Ao embargado.

Assino por ordem do MM Juiz Carlos Murilo dos Santos Nascimento Técnico de Atividade Judiciária Mat. 01/26.576

EDSON FELICIO, representado por MARIA DE FATIMA PERRUT FELICIO, moveu em face de AMS SAÚDE PETROBRAS ação de obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela, pelos fatos e fundamentos que passo a resumir.

Na petição inicial, de fls. 03/21, a parte autora alegou que, é titular do plano de saúde fornecido pela empresa ré, encontra-se internado no Hospital Caxias D'Or, leito UM238, com diagnóstico de fecaloma.

Diante da sua condição de total dependência para atividades básicas, o tratamento adequado indicado pelos profissionais de saúde é o atendimento domiciliar (HOME CARE), com cuidados contínuos, como GTT, assistência nutricional e troca de decúbito a cada 2 horas.

Apesar da recomendação médica, o plano de saúde negou a solicitação, alegando que o caso não exigiria técnico de enfermagem, propondo, em vez disso, apenas o treinamento de familiares para prestar os cuidados.

Mesmo após nova solicitação médica e contatos repetidos por parte da representante legal do autor, a empresa ré manteve a negativa, informando a necessidade de nova avaliação, sem previsão de prazo.

Até o momento, continua hospitalizado, sem a liberação do atendimento domiciliar.

A negativa, considerada injustificada, compromete a alta hospitalar e a continuidade adequada do tratamento.

Requereu a gratuidade de justiça, a concessão da tutela, a inversão do ônus da prova, bem como, a condenação na reparação civil por danos morais no valor R$50.000,00.

Juntou documentos de fls. 22/38.

Foi concedida a gratuidade de justiça na fl. 83.

Foi deferida a tutela de urgência antecipada na fl. 83.

Citada, a parte ré, ASSOCIAÇÃO PETROBRAS DE SAÚDE - APS, apresentou contestação nas fls. 255.

Preliminarmente, alegou ilegitimidade passiva.

Em síntese, rebateu as alegações autorais e requereu a improcedência dos pedidos.

Juntou os documentos de fls.279/590.

Habilitação dos herdeiros, na fl.682, com a retificação do polo ativo.

Deferida a gratuidade de justiça dos herdeiros, na fl.835.

Intimadas as partes para a produção de outras provas, nada requereram.

Alegações finais da parte autora nas fls. 842, e da parte ré nas fls. 850. É o relatório.

Passo a decidir.

Passo ao julgamento antecipado do pedido (art. 355, I, do CPC), considerando a desnecessidade de outras provas, bem como que as partes, intimadas, nada requereram.

Trata-se de imposição constitucional, e não de mera faculdade do juiz, tendo em vista o princípio da razoável duração do processo, nos termos do art. 5º, LXXVIII, da CF e art. 4 e art. 139, II, do CPC.

Além disso, o juiz é o destinatário das provas (art. 370 do CPC), e não houve cerceamento da defesa.

Preliminarmente, considerando o falecimento da parte autora no curso do processo, o feito deve ser extinto, sem resolução de mérito, quanto à pretensão de obrigação de fazer deduzida nos autos.

Conforme dispõe o art. 485, inciso IX, do Código de Processo Civil, o juiz não resolverá o mérito quando, por motivo superveniente, perder o objeto do processo.

No caso em tela, o pedido formulado pela parte autora refere-se à obrigação de fazer que possui natureza personalíssima, tornando-se inviável seu cumprimento após o óbito, não havendo interesse processual remanescente a ser tutelado.

Nesse contexto, resta caracterizada a perda do objeto da demanda, razão pela qual julgo extinto o processo, sem resolução de mérito, com fundamento no art. 485, IX, do CPC.

Estando o feito em ordem, presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, passo ao mérito.

Fixo, desde logo, o regime jurídico aplicável à presente demanda.

A parte ré é operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão, caracterizada pela ausência de finalidade lucrativa, sendo organizada e mantida por entidade empregadora ou associativa para prestação de assistência à saúde de seus empregados, associados e dependentes.

Nessa hipótese, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, consoante pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça na Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Assim, o contrato entabulado entre as partes deve ser interpretado sob a égide da Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e do Código Civil, que regulam as obrigações e os limites contratuais entre as partes envolvidas, afastando-se a incidência da legislação consumerista.

Razão parcial à parte autora.

No que se refere ao pedido de indenização por danos morais, é firme o entendimento jurisprudencial no sentido de que o direito à reparação civil é transmissível aos herdeiros, mesmo após o falecimento do titular do direito.

Com efeito, dispõe a Súmula 642 do Superior Tribunal de Justiça que: O direito à indenização por danos morais transmite-se com o falecimento do titular, possuindo os herdeiros da vítima legitimidade ativa para ajuizar ou prosseguir a ação indenizatória .

Nos termos da Súmula 340 do TJRJ: AINDA QUE ADMITIDA A POSSIBILIDADE DE O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE CONTER CLÁUSULAS LIMITATIVAS DOS DIREITOS DO CONSUMIDOR, REVELA-SE ABUSIVA A QUE EXCLUI O CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTA PELO PLANO.

Nesse quadro fático, importante mencionar que, conforme a doutrina, a Responsabilidade Civil, em regra, requer a presença dos seguintes requisitos: (1) ação ou omissão; (2) nexo de causalidade; (3) dano.

Se for subjetiva, há, ainda, a presença do dolo ou da culpa.

Caso seja objetiva, dispensa-se o elemento subjetivo anímico.

Encontra fundamento constitucional nos arts. 5º, V e X da CF, bem como pode ser extraída da conjugação dos arts. 186, 927, 403 e 944 do CC.

Ainda, Aplica-se a Teoria do Dano direto e imediato e o princípio da reparação integral.

Considerando esse panorama, depreende-se que a recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, gera dano moral in re ipsa, o que está capitaneado, tanto na jurisprudência do STJ como do TJRJ: A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra (STJ. 4ª Turma.

AgInt no AgInt no REsp 1.804.520/SP, DJe de 02/04/2020).

Ainda, a jurisprudência sumulada do TJRJ é sedimentada neste mesmo sentido, trazendo um arranjo consolidado protetivo em prol do direito à saúde, com destaque para a Súmula 337 do TJRJ: Súmula 337 do TJRJ: A recusa indevida, pela operadora de planos de saúde, de internação em estado de emergência/urgência gera dano moral in re ipsa.

Súmula 339 do TJRJ: A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral.

Súmula 357 do TJRJ: É nula cláusula inserida em contrato de plano ou de seguro-saúde, que limita o tempo de cobertura de internação, inclusive para tratamento psiquiátrico ou dependência química.

Consta dos autos, especialmente no documento de Index 36, que houve requisição médica expressa para implementação de tratamento domiciliar (home care), diante do grave quadro clínico apresentado pelo autor à época.

Conforme relatório médico, o autor encontrava-se internado no Hospital Caxias D'Or, leito UM238, prontuário nº 000284341, com diagnóstico de fecaloma, em situação de total dependência de terceiros para a realização de atividades básicas da vida diária.

Dentre as necessidades identificadas, constavam: utilização de gastrostomia (GTT), suporte nutricional contínuo, troca de decúbito a cada duas horas, além de outros cuidados de enfermagem e acompanhamento especializado.

Assim sendo, a solicitação de home care fundamentou-se, portanto, em critérios médicos documentados, evidenciando a imprescindibilidade do serviço para a preservação da saúde e dignidade do paciente.

Assim sendo, houve AÇÃO (recusa abusiva pelo plano de saúde) DANO (in re ipsa à saúde e dignidade do menor) e NEXO DE CAUSALIDADE (a conduta foi causada pela ré).

Portanto, está-se diante de falha na prestação de serviço de plano de saúde.

Com relação à obrigação de fazer, impõe-se o dever de a parte ré arcar integralmente com as despesas de internação e todos os tratamentos, inclusive cirúrgicos, necessários para a plena preservação ou restabelecimento da saúde da parte autora.

Com relação aos requisitos à reparação civil por danos morais, verifica-se que se encontram presentes, e salienta-se que em questão são in re ipsa.

Passo à quantificação do valor do dano.

Para fins de sua quantificação, a jurisprudência do TJRJ, em diversos de seus julgados, considera, como parâmetros, a extensão do dano (art. 944 do CC), a gravidade concreta da conduta, a culpa concorrente (art. 945), se houver, a capacidade socioeconômica das partes, a vedação ao enriquecimento ilícito (art. 884 do CC), o princípio da proporcionalidade e da razoabilidade.

A jurisprudência recente do TJRJ tem fixado, em casos envolvendo recusa abusiva, por plano de saúde, o patamar entre R$5.000,00 e R$10.000,00: CONSTITUCIONAL, CIVIL - DIREITO DAS OBRIGAÇÕES E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO.

DEMANDA AJUIZADA EM FACE DE OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO VALVOPLASTIA MITRAL COM IMPLANTE DE MITRACLIP E DEMAIS MATERIAIS MÉDICOS/CIRÚRGICOS INDICADOS PELO PROFISSIONAL MÉDICO.

DIREITO À SAÚDE GARANTIDO CONSTITUCIONALMENTE.

DANO MORAL MANIFESTO.

VALOR FIXADO EM R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS).

AUSÊNCIA DE RECURSO AUTORAL.

VALOR QUE DEVE SER MANTIDO.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 343 DESTE TRIBUNAL.

RECURSO NÃO PROVIDO. 1.

O Autor, ora Apelado, pessoa idosa, comprovou o fato constitutivo do seu direito, como preceitua o art. 373, I, do Código de Processo Civil, que distribui entre os litigantes a carga da prova, demonstrando estar em dia com o pagamento de suas obrigações contratuais, bem como juntando aos autos o relatório médico elaborado pela equipe de cardiologistas que o acompanham, indicativo de ser portador de grave disfunção sistólica de ventrículo esquerdo e insuficiência renal não dialítica, evoluindo com insuficiência cardíaca refratária valvar, por insuficiência mitral torrencial e insuficiência tricúspide moderada, com necessidade urgente de intervenção na válvula mitral. 2.

Súmula 340 deste Tribunal: Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano . 3.

A conduta da Ré, ora Apelante, ao negar a cobertura da cirurgia indicada pelo profissional médico que acompanha o caso do Autor Apelado vai de encontro ao entendimento contido na Súmula nº 211 deste Tribunal, bem como ao princípio da preservação da saúde, fim maior colimado pelo contrato realizado entre as partes. 4.

A composição do prejuízo extrapatrimonial deve seguir balizadores utilizados em situações assemelhadas, de modo que, ausente recurso pelo Apelado, afigura-se adequado o valor de R$ 5.000.00 (cinco mil reais), estabelecido em primeiro grau de jurisdição.

Aplicação da Súmula nº 343 deste Tribunal. 5.

Recurso conhecido, mas não provido.

Prestígio da sentença.

Majoração da verba honorária para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação.

Contrarrazões tempestivamente apresentadas. (0813930-23.2023.8.19.0202 - APELAÇÃO.

Des(a).

WILSON DO NASCIMENTO REIS - Julgamento: 31/10/2024 - DECIMA SETIMA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 26ª CÂMARA CÍVEL)) CONSUMIDOR.

DUAS APELAÇÕES.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMULADA COM INDENIZATÓRIA DE DANOS MORAIS.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE NEUROMIELITE ÓPTICA POR PLANO DE SAÚDE.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

MANUTENÇÃO. ÔNUS SUCUMBENCIAIS.

INVERSÃO. 1.

Ação ajuizada em desfavor de plano de saúde, que versa sobre o custeio e o fornecimento do medicamento Inebilizumabe (Uplizna), prescrito para o tratamento da doença autoimune neuromielite óptica, da qual é a autora portadora, assim como sobre a compensação de danos imateriais. 2.

Controvérsia recursal que se refere: I- à obrigação de o plano de saúde fornecer medicamento que não se encontra no rol previsto pela ANS; II ¿ à existência de danos morais a serem compensados e III - aos ônus da sucumbência. 3.

Operadora do plano de saúde ré, que se recusou a fornecer o medicamento sob a justificativa de não estar incluído no rol de eventos e procedimentos da ANS e, por conseguinte, estar excluído da cobertura contratual. 4.

A jurisprudência do e.

STJ, assim como a deste TJRJ, é no sentido de ser abusiva e injustificada a negativa de custeio dos medicamentos necessários ao tratamento da doença coberta pelo plano de saúde, ainda que não previstos no rol da ANS. 5.

Embora o e.

Superior Tribunal de Justiça, no julgamento conjunto dos Embargos de Divergência nos Recursos Especiais nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, ocorrido no dia 08 de junho de 2022, tenha assentado o entendimento de que o rol de procedimentos obrigatórios da ANS ostenta natureza taxativa, a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 e estabeleceu que o supracitado rol da ANS é exemplificativo, fixando a comprovação científica da eficácia do tratamento como critério determinante à obrigatoriedade de sua cobertura pelas operadoras de planos de assistência à saúde. 6.

Laudo médico anexado com a peça inicial que, além de amplamente fundamentado, cita resultado de ensaio clínico e aprovação em entidades internacionais, no que se refere à indicação do medicamento UPLIZNA para tratamento da doença neuromielite óptica. 7.

Recusa da operadora do plano de saúde, que se mostra abusiva e ilegal.

Falha na prestação do serviço, que gera o dever de indenizar. 8.

Configurada a prática de ato lesivo à moral da paciente, inexistindo dúvidas quanto à angústia, aflição e sofrimento do demandante ao ver negado o medicamento necessário ao tratamento de sua saúde.

Incidência da súmula nº 339, deste e.

TJRJ. 9.

Verba compensatória fixada em R$5.000,00 (cinco mil reais), que se mantém, observadas as circunstâncias do caso concreto, sobretudo a ausência de pedido recursal da autora para sua majoração. 10.

Irresignação da autora limitada à sua condenação ao pagamento das verbas próprias da sucumbência. 11.

Pretensão de mérito consubstanciada na obrigação de fornecer o medicamento e na condenação compensatória do dano moral, que restou acolhida no decisum em desfavor da ré. 12.

Fixação da verba indenizatória em valor inferior ao requerido na petição inicial, que não importa em sucumbência recíproca, tampouco em sucumbência mínima. 13.

Pedido alternativo de penhora formulado para o caso de descumprimento da decisão concessiva da tutela requerida, que não se refere ao mérito e não deve ser considerada para o fim de distribuição dos ônus da sucumbência. 14.

Desprovimento da apelação apresentada pela ré, com o reconhecimento de sua sucumbência em sede recursal.

Provimento do recurso interposto pela autora, para condenar a demandada ao pagamento das verbas próprias da sucumbência, majorada a verba honorária em sede recursal.

Precedentes jurisprudenciais: AgInt no AREsp 2472781/SP, Rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, J. 10/06/2024; AgInt no AREsp 2516223/SP- Re.

Min Antônio Carlos Ferreira, J. 10/06/2024. (0807039-80.2023.8.19.0203 - APELAÇÃO.

Des(a).

DENISE LEVY TREDLER - Julgamento: 29/10/2024 - SETIMA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 12ª CÂMARA CÍVEL)) CONSUMIDOR.

AÇÃO DE CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANO MORAL.

OPERADORA DE SEGURO SAÚDE SUL AMÉRICA.

AUTORA COM QUADRO DE HIPERTENSÃO INTRACRANIANA IDIOPÁTICA REFRATARIA, NECESSITANDO, EM CARÁTER DE URGÊNCIA, DE AUTORIZAÇÃO PARA PROCEDIMENTOS TUSS , SOB RISCO DE PERDA VISUAL DEFINITIVA.

ADUZ QUE A RÉ NÃO AUTORIZOU A TOTALIDADE DOS PROCEDIMENTOS INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE, AO ARGUMENTO DE QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

APELO DA SEGURADORA RÉ, BUSCANDO A REFORMA INTEGRAL DO JULGADO.

RESTOU DEMONSTRADO PELO LAUDO MÉDICO ACOSTADO AOS AUTOS QUE OS PROCEDIMENTOS E MATERIAIS SOLICITADOS SÃO ESSENCIAIS À PRESERVAÇÃO DA VIDA E DA SAÚDE DA PACIENTE, DIREITOS QUE SE FUNDAMENTAM NA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

NÃO MERECE PROSPERAR A ALEGAÇÃO DA APELANTE DE QUE NÃO EXISTE OBRIGATORIEDADE CONTRATUAL DO PLANO, BEM COMO DE QUE OS PROCEDIMENTOS NÃO ESTÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS INSTITUÍDOS PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 428/2017 DA ANS, DIANTE DO ENTEDIMENTO DO C.

SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE QUE É ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA, PELO PLANO DE SAÚDE, A ALGUM TIPO DE PROCEDIMENTO, MEDICAMENTO OU MATERIAL NECESSÁRIO PARA ASSEGURAR O TRATAMENTO DE DOENÇAS PREVISTAS NO CONTRATO (AGINT NOS EDCL NO ARESP 1.028.079/MG, REL.

MINISTRO ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, JULGADO EM 22/08/2017, DJE DE 31/08/2017).

ENTENDIMENTO DOS ENUNCIADOS DAS SÚMULAS Nº 210 E Nº 340 DESTE E.

TRIBUNAL.

POSTURA DA OPERADORA RÉ QUE GERA DANO MORAL.

VALOR RAZOÁVEL, PROPORCIONAL E EQUILIBRADO.

DESPROVIMENTO.

Na espécie, embora a recusa na cobertura da operadora ré esteja lastreada em sua interpretação do contrato celebrado entre as partes, revela-se abusiva tal postura diante do fato de que compete ao médico assistente da parte autora a prescrição do tratamento que julgar mais indicado para sua patologia e seu estado de saúde, ainda que se trate de procedimento não convencional.

Precedentes do E.

STJ e desta Corte de Justiça acerca do tema.

Com efeito, a recusa de cobertura do tratamento indicado gera dano moral e enseja o dever de compensar pecuniariamente.

Neste particular, o montante compensatório no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) revela-se razoável, proporcional, equilibrado e em consonância que julgados desta Corte.

Desprovimento.

Majoração da verba honorária advocatícia sucumbencial em sede recursal. (0800861-06.2023.8.19.0207 - APELAÇÃO.

Des(a).

CLEBER GHELFENSTEIN - Julgamento: 31/10/2024 - DECIMA SEGUNDA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 14ª CÂMARA CÍVEL)) Apelação Cível.

Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparatória por Danos Materiais.

Contrato de Plano de Saúde.

Relação de Consumo.

Verbete nº 608 da Súmula do Insigne Superior Tribunal de Justiça ( Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. ).

Home Care.

Sentença de procedência.

Irresignação defensiva.

Autora acamada em tratamento de Demência Progressiva de Estágio 2 (CID 10 - F01, G30) .

Dever da Ré de fornecer os meios necessários e indispensáveis à manutenção da saúde dos beneficiários.

Precedentes do Colendo Superior Tribunal de Justiça e deste Nobre Sodalício.

Verbetes Sumulares nos 338 e 340 do TJRJ.

Laudo e relatório médicos e prova pericial produzida em Juízo que corroboram a necessidade do acompanhamento domiciliar.

Recusa indevida do tratamento.

Falha na prestação do serviço configurada.

Dano moral constatado.

Observância do disposto no Verbete Sumular nº 209 desta Corte Estadual, segundo o qual [e]nseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial .

Honorários recursais.

Majoração da cifra devida pela Requerida, na forma do art. 85, §11, do CPC.

Parecer ministerial no sentido da manutenção integral do decisum.

Conhecimento e desprovimento do recurso. (0198703-34.2021.8.19.0001 - APELAÇÃO.

Des(a).

SÉRGIO NOGUEIRA DE AZEREDO - Julgamento: 08/05/2025 - VIGESIMA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 11ª CÂMARA CÍVEL)) Apelação.

Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória.

Contrato de plano de saúde administrado na modalidade de autogestão.

Geap.

Negativa de autorização para internação e realização de exames.

Sentença de procedência, confirmando a tutela de urgência concedida.

Ausência de relação de consumo.

Autor beneficiário do plano de saúde que estava adimplente com suas obrigações e estava internado de forma domiciliar (home care), apresentando sintomas de abdômen agudo , íleo paralítico, necessitando urgentemente se submeter a exame de raios X e ultrassonografia.

Indicação de internação em hospital de Teresópolis, por impossibilidade de remoção.

As autorizações só foram concedidas após o deferimento da tutela de urgência.

Conduta abusiva da ré ao negar o direito aos procedimentos, por se tratar de matéria que envolve direito fundamental à saúde.

Frustração da legítima expectativa quanto ao cumprimento do contrato.

Pedidos julgados parcialmente procedentes para tornar definitiva a tutela de urgência deferida; condenar a 1ª ré a reembolsar as despesas médicas (R$2.713,58), e a pagar R$5.000,00 a título de danos morais, assim como pagar as custas e os honorários advocatícios, de 10% sobre a condenação.

Pedidos julgados improcedentes em relação aos dois outros réus, condenado o autor ao pagamento dos honorários de sucumbência, também de 10% sobre o valor dado à causa.

Apelos da autora e da 1ª ré.

Preliminares rejeitadas.

Corretamente afastada a litispendência arguida, levando em consideração que o Processo nº 0011849-77.2020.8.19.0061 derivava do serviço de home care (AC 0330181-68.2021.8.19.0001 desprovida), ao passo que nos presentes autos foi requerida a tutela de urgência para que o plano de saúde autorizasse os exames solicitados pelo médico do autor em hospital próximo à sua residência, havendo emergência, ignorada pela ré ao negar as providências reclamadas.

Com o óbito, o autor foi substituído pela filha, 1ª apelante.

A ré, 2ª apelante, alega que tentou providenciar a transferência do autor para o Hospital São Bernardo, na Barra da Tijuca-RJ, no qual havia vaga de internação e que os exames solicitados no Hospital São José, em Teresópolis, não foram autorizados porque dito Hospital não era credenciado.

Assinalou a ré que, não obstante à existência de rede credenciada, o autor optou por realizar o procedimento em Hospital não credenciado, pelo que deveria arcar com os custos, nos termos do art. 12 da Lei nº 9.656/98 (possibilidade de exclusão de reembolso quando houver rede credenciada).

Alegação que não se sustenta.

Foram realizados os exames e constatada a necessidade de realização de procedimento cirúrgico, com urgência, o que foi mais uma vez negado pela 1ª ré, o que motivou a propositura de nova demanda.

A ré é entidade administrada pelos próprios beneficiários em autogestão, não sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor.

Aplica-se aqui o verbete sumular nº 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Nada obstante, vale salientar que o contrato de seguro saúde é típico contrato de adesão, devendo ser interpretado na forma mais favorável ao segurado sendo regido por cláusulas gerais, aplicando-se ainda com mais razão, os princípios dentre os quais avulta o da boa-fé contratual, como previsto nos artigos 421, 422 e 423 do Código Civil.

Dever dos planos de saúde de garantir aos conveniados os tratamentos necessários à integral recuperação de sua saúde, sob risco de descumprimento da própria finalidade do contrato, além da violação do princípio da dignidade da pessoa humana.

Art. 1º, inciso III da Constituição da República.

Necessidade emergencial da realização do procedimento cirúrgico, considerando-se a frágil saúde do nonagenário autor, bem como a constatada contraindicação de sua remoção para outro hospital.

Questões incontroversas.

As alegações da 1ª ré não procedem, eis que o hospital em que se pretendia a internação do autor não pertence à sua rede credenciada e, ainda, a ausência de vagas em hospitais da rede credenciada próximos à residência do paciente, tendo sido providenciada a remoção para Hospital localizado na Barra da Tijuca.

Inteligência dos artigos 12, inciso VI, e 35-C, inciso I, ambos da Lei nº 9.656/98.

Obrigatória a cobertura do atendimento em hospitais não integrados da rede credenciada do plano de saúde, bem como o reembolso das despesas efetuadas pelo usuário do plano nos limites das obrigações contratuais, em caso de urgência e emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios ou rede credenciada.

Deve a 1ª ré também restituir à parte autora as despesas realizadas no hospital conforme documentos adunados (fls. 96/97).

A indevida recusa gera o dever de reparar o dano moral suportado, consoante a orientação jurisprudencial deste Tribunal no seu verbete sumular nº 337.

O valor arbitrado, de R$5.000,00, não se mostra adequado, devendo ser majorado para R$10.000,00 para adequá-lo ao disposto no art. 944 do Código Civil ( A indenização mede-se pela extensão do dano ) e aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, para compensar todo o sofrimento experimentado pelo autor e os seus.

Precedentes específicos deste Tribunal de Justiça.

Provido apenas o apelo da parte autora. (0330728-11.2021.8.19.0001 - APELAÇÃO.

Des(a).

MARIO ASSIS GONÇALVES - Julgamento: 28/05/2025 - QUINTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 24ª CÂMARA CÍVEL)) Na situação dos autos, o dano se ensejou na recusa pelo plano de saúde no custeio do tratamento pleiteado.

A gravidade concreta diz respeito à insegurança frente à abusividade na recusa, envolvendo casos de urgência e emergência.

A culpa é exclusiva da parte ré.

Quanto à capacidade socioeconômica, a parte autora beneficiária da gratuidade de justiça, e a parte ré é empresa de grande porte.

Nesse panorama, considerando o cenário fático supra, e que a parte autora, à época, contava com 87 anos de idade, em situação de hipervulnerabilidade, a jurisprudência do TJRJ, a proporcionalidade e a razoabilidade, fixo o valor da condenação em R$10.000,00.

Diante do exposto: - JULGO EXTINTO o processo, sem resolver o mérito, quanto à obrigação de fazer, em virtude do óbito do paciente, nos termos do art. 485, IX, do CPC; - JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido formulado pela parte autora, resolvendo o mérito (art. 487, I, do CPC), para CONDENAR a parte ré no custeio e tratamento de saúde da parte autora junto ao plano de saúde, nos termos requeridos na inicial, bem como na reparação civil, a título de danos morais, no valor de R$10.000,00 (dez mil reais), com base na taxa SELIC (art. 406, §1º do CC e REsp 1.795.982-SP - Corte Especial do STJ, julgado, por maioria, em 21/8/2024), e correção monetária da data desta decisão judicial (arbitramento) (Súmula 362 do STJ), com correção monetária pelo IPCA (art. 389 do CC, parágrafo único, do CC, alterado pela Lei nº 14.905/24).

Considerando que a condenação em quantia inferior à pleiteada na petição inicial não induz sucumbência recíproca (súmula 326 do STJ), condeno a parte ré ao pagamento das custas do processo, bem como de honorários advocatícios, que arbitro, com fulcro no art. 85 § 2º do Novo Código de Processo Civil, em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Cumprimento de sentença nos termos do art. 523, §1º do CPC.

Publique-se e intimem-se.

Com o trânsito em julgado, nada mais sendo requerido, dê-se baixa e arquivem-se.

Em razão da análise dos documentos apresentados junto à petição do index 736, defiro a gratuidade de justiça aos herdeiros e, com isso, defiro a habilitação de todos os herdeiros constantes na petição mencionada.

Anote-se./r/r/n/nIntimem-se para dar andamento ao feito no prazo de 5 dias.