TJRJ - 0133256-31.2023.8.19.0001

Certifico que os embargos de declaração são tempestivos.

Ao embargado.

Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de Tutela de Urgência proposta por MANOEL FERRAZ PEREIRA em face do GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA.

ASSIM SAÚDE, requerendo, preambularmente, a concessão da gratuidade de justiça. /r/r/n/nNarra o autor que possui relação contratual com a ré desde setembro de 2023 e se encontra em dia com suas obrigações contratuais.

Alega que, no dia 02/11/2023, foi internado no Hospital de Icaraí, pertencente à rede credenciada do plano da Requerida, em estado crítico de saúde, decorrente de um Acidente Vascular Cerebral (AVC).

Alega que a ré comunicou ao hospital que arcaria apenas com as despesas das primeiras 12 horas de internação do autor, pelo que foi necessária a intervenção judicial. /r/r/n/nRequer a concessão de tutela de urgência para que seja a ré obrigada a arcar com a internação emergencial do autor pelo prazo necessário e todos os tratamentos e insumos necessários, e, no mérito, a confirmação da liminar, além da condenação em danos morais de R$10.000,00. /r/r/n/nInstruem a inicial os documentos de fls. 15/55. /r/r/n/nDecisão de fl. 57, proferida pelo Juízo do Plantão Judiciário, deferindo a tutela de urgência. /r/r/n/nContestação apresentada à fl. 75, acompanhada dos documentos de fls. 77/90.

No mérito, sustenta a ré a legalidade da negativa de cobertura, em razão de carência contratual conhecida pelo autor.

Requer a improcedência dos pedidos. /r/r/n/nEm provas, as partes requerem o julgamento do feito (fls. 275 e 299). /r/r/n/nDecisão saneadora à fl. 329, afastando a impugnação à gratuidade de justiça e invertendo o ônus probatório. /r/r/n/nManifestação da ré em fls. 334, informando não haver outras provas a produzir. /r/r/n/nÉ O RELATÓRIO. /r/r/n/nDECIDO. /r/r/n/nCompulsando os autos, verifico que o feito está maduro para julgamento, haja vista a preclusão da decisão saneadora de fl. 329, conforme certidão de fl. 336.

Afastada a preliminar em sede de saneador, passo à análise do mérito da demanda. /r/r/n/nCumpre salientar que a relação jurídica entre as partes é de caráter consumerista, devendo, portanto, a controvérsia, ser dirimida com as diretrizes estabelecidas no Código de Defesa do Consumidor. /r/r/n/nAdemais, a ré, por ser fornecedora de serviços, possui responsabilidade objetiva, dispondo o artigo 14 do Código Consumerista que o fornecedor responde, independente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre a sua fruição e riscos . /r/r/n/nPara além disto, é evidente que o usuário do plano de saúde é o sujeito mais vulnerável da relação jurídica, merecendo toda proteção, em especial quando se trata de contrato de adesão, que contém cláusula limitadora de direitos, acarretando desvantagens ao paciente que tanto precisa do tratamento. /r/r/n/nA parte autora alega ser beneficiária do plano de saúde ora réu e, no dia 02/11/2023, necessitou de internação em razão de Acidente Vascular Cerebral.

Relata que o plano de saúde réu negou a sua internação, sob a alegação de que o contrato estava em período de carência. /r/r/n/nA relação jurídica existente entre as partes é incontroversa, diante da carteira acostada à fl. 19, bem como pelo fato de a ré não ter impugnado tal alegação. /r/r/n/nÉ da essência dos contratos de plano de saúde fornecer os meios necessários para a preservação da saúde digna do segurado.

Diante disto, decorre o dever da ré de custear tratamento clínico e cirúrgico.

Portanto, qualquer tentativa de limitação desses serviços não se coaduna com a natureza do contrato. /r/r/n/nAssim, rechaço a alegação do réu de que não é obrigado a custear a internação hospitalar do autor por estar o contrato em período de carência.

Ora, pelos documentos acostados à inicial, em especial os documentos firmados por médico, às fls. 54, infere-se que aautor deu entrada no hospital em estado de emergência, como expressamente consignado pelo médico assistente plantonista. /r/r/n/nInegável, portanto, a conduta ilícita da ré ao negar o custeio da internação hospitalar do autor, em flagrante abusividade, nos termos do artigo 51 do CDC.

Por conseguinte, deve suportar os danos decorrentes da falha na prestação do serviço.

Para além disto, conforme a Lei nº 9.656/98, artigo 35-C, é obrigatória a cobertura do atendimento do beneficiário no caso de: /r/r/n/n Emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; /r/r/n/nDe urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional . /r/r/n/nO Superior Tribunal de Justiça corrobora o entendimento: lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida (Agr. no REsp nº 1.548.264 - SP (2019/0212156-3) Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, julgado em 03/12/2019, DJe06/12/2019, Agr. no AREsp 213.169/RS, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 4/10/2012, DJe 11/10/2012) /r/r/n/nO tema é tão importante que o STJ editou a Súmula de n° 597: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação . /r/r/n/nPortanto, a confirmação da tutela concedida nos autos é medida que se impõe. /r/r/n/nDestarte, tendo a parte autora comprovado o fato constitutivo de seu direito, nos termos do artigo 373, inciso I, do CPC, cumpria ao réu provar o fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito alegado na inicial, a teor do artigo 373, inciso II, do mesmo Diploma Legal, ônus este do qual não se desincumbiu. /r/r/n/n Neste sentido, assim já decidiu o TJRJ em casos semelhantes: /r/r/n/nEMENTA: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA INDEVIDA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR EMERGENCIAL.

CARÊNCIA CONTRATUAL.

ABUSIVIDADE.

RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO FORNECEDOR.

CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL.

INDENIZAÇÃO REDUZIDA.

PARCIAL PROVIMENTO. /r/r/n/nI.

CASO EM EXAME /r/r/n/n1.

Apelação interposta contra sentença que acolheu pedido de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, em razão de negativa indevida de internação hospitalar emergencial pela operadora de plano de saúde, sob o argumento de não cumprimento do período de carência contratual. /r/r/n/nII.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO /r/r/n/n2.

Há três questões em discussão: (i) definir a legalidade da negativa de autorização para internação hospitalar emergencial com base em cláusula contratual de carência; (ii) estabelecer se a negativa indevida gera dano moral; (iii) verificar se o valor da indenização por danos morais foi adequadamente fixado. /r/r/n/nIII.

RAZÕES DE DECIDIR /r/r/n/n3.

A negativa da operadora do plano de saúde, em autorizar internação hospitalar emergencial sob alegação de carência contratual, é abusiva, uma vez que o estado de emergência do paciente foi devidamente comprovado por laudo médico, indicando risco iminente de complicações graves e até mesmo de óbito. /r/r/n/n4.

Conforme Súmula nº 469 do STJ, aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, sendo objetiva a responsabilidade da operadora por falha na prestação do serviço (CDC, art. 14, § 3º). /r/r/n/n5.

A jurisprudência consolidada pelo STJ considera abusiva a cláusula contratual que restringe a cobertura de internação hospitalar emergencial em razão do período de carência, especialmente diante de risco iminente à vida (art. 35-C da Lei nº 9.656/98 e Súmula nº 302 do STJ). /r/r/n/n6.

O dano moral decorre automaticamente da negativa indevida, considerando o sofrimento psicológico imposto ao consumidor diante da iminente ameaça à vida, incidindo o Enunciado Sumular nº 339 do TJRJ. /r/r/n/n7.

O valor da indenização deve observar o princípio da proporcionalidade e a vedação ao enriquecimento sem causa, sendo adequado reduzir a indenização fixada para R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor condizente com precedentes desta Corte. /r/r/n/nIV.

DISPOSITIVO E TESE /r/r/n/n8.

Recurso parcialmente provido para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais), mantidas as demais disposições da sentença. /r/r/n/nTese de julgamento: /r/r/n/n1. É abusiva e ilegal a negativa de autorização para internação hospitalar emergencial fundada em cláusula contratual de carência, especialmente em situações de comprovado risco de vida ao paciente. /r/r/n/n2.

A recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde configura falha objetiva na prestação do serviço, impondo-se o dever de indenizar por dano moral, independentemente da comprovação do prejuízo específico (dano moral in re ipsa). /r/r/n/n3.

O valor da indenização por danos morais deve observar os parâmetros da razoabilidade e a vedação ao enriquecimento ilícito, podendo ser ajustado em grau recursal. /r/r/n/nDispositivos relevantes citados: CDC, art. 14, § 3º; Lei nº 9.656/98, art. 35-C; CF, art. 1º, III, e 5º, X. (0803762-87.2022.8.19.0204 - APELAÇÃO.

Des(a).

PAULO WUNDER DE ALENCAR - Julgamento: 29/04/2025 - DECIMA OITAVA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 15ª CÂMARA CÍVEL)) /r/r/n/nAssim sendo, a demandada insurgiu em conduta abusiva, gerando uma flagrante frustração na expectativa da parte autora quanto ao serviço de saúde contratado.

Portanto, configurada a falha na prestação do serviço, evidencia-se o dever de indenizar. /r/r/n/nNão se pode olvidar que o autor vivenciou momentos de medo, aflição e humilhação, ao se dirigir ao hospital em situação de risco de vida, e logo em seguida, receber a negativa do plano de saúde, o que evidencia o ato ilícito e reprovável da empresa ré. /r/r/n/nAdemais, segundo o STJ: /r/r/n/n Sempre que demonstrada a ocorrência de ofensa injusta à dignidade da pessoa humana, dispensa-se a comprovação de dor e sofrimento para configuração de dano moral.

Segundo doutrina e jurisprudência do STJ, onde se vislumbra a violação de um direito fundamental, assim eleito pela CF, também se alcançará, por consequência, uma inevitável violação da dignidade do ser humano.

A compensação nesse caso independe da demonstração da dor, traduzindo-se, pois, em consequência in reipsa, intrínseca à própria conduta que injustamente atinja a dignidade do ser humano.

Aliás, cumpre ressaltar que essas sensações (dor e sofrimento), que costumeiramente estão atreladas à experiência das vítimas de danos morais, não se traduzem no próprio dano, mas têm nele sua causa direta.

REsp 1.292.141-SP, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, julgado em 4/12/2012.

Vejamos Súmula nº 339 deste Egrégio Tribunal: /r/r/n/n A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral . /r/r/n/nO dano moral possui função punitiva e pedagógica.

Para o seu arbitramento, deve o julgador se atentar aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, à luz do caso concreto, sem fazer com que o valor patrimonial se transforme em enriquecimento sem causa. /r/r/n/nNos ensinamentos do Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, nos autos do Recurso Especial nº 1.152.541/RS, a fixação do valor da indenização deve se nortear pelo critério bifásico. /r/r/n/n Senão vejamos: /r/r/n/n Na primeira etapa, deve-se estabelecer um valor básico para a indenização, considerando o interesse jurídico lesado, com base em grupo de precedentes jurisprudenciais que apreciaram casos semelhantes (...)Na segunda etapa, devem ser consideradas as circunstâncias do caso, para fixação definitiva do valor da indenização, atendendo a determinação legal de arbitramento equitativo pelo juiz . /r/r/n/nNesse sentido, considerando a negativa da ré quando o demandante mais precisou, deixando-o em um contexto de extrema fragilidade, fixo o valor de R$ 10.000,00, considerando a gravidade e peculiaridade do caso dos autos, em observância à jurisprudência deste Tribunal e do STJ. /r/r/n/nIsto posto, julgo PROCEDENTE o pedido inicial para confirmar a tutela de urgência concedida às fls. 57, bem como para condenar o réu a pagar ao autor indenização a título de danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais), valor este que deverá ser corrigido monetariamente a partir desta data e acrescido de juros legais de 1% ao mês, contados da citação. /r/r/n/nCondeno o réu ao pagamento integral das custas e demais despesas processuais, além dos honorários advocatícios de 10% (dez por cento) sobre o valor total atualizado da condenação. /r/r/n/nPublique-se.

Intime-se. /r/r/n/nCertificado o trânsito em julgado, em não havendo manifestação das partes, dê-se baixa e arquive-se.

Trata-se de ação que tramita pelo procedimento comum entre as partes acima nominadas. /r/r/n/nA impugnação à gratuidade de justiça não merece ser acolhida em razão dos documentos hábeis apresentados pela parte autora a ensejar a concessão da medida./r/r/n/nNão há outras questões preliminares a analisar. /r/r/n/nFixo como ponto controvertido a existência de falha na prestação de serviços, bem como o eventual consequente dever de indenizar. /r/r/n/nDefiro a inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6º, VIII, do CDC, salientando que esta não dispensa a parte autora de apresentar conjunto probatório mínimo relacionado aos fatos constitutivos de seu direito.

Assim, faculto à parte ré formular requerimento relativo à produção de outras provas, caso entenda necessário, no prazo de 10 (dez) dias. /r/r/n/nAs partes não se manifestaram no sentido de terem mais provas a produzir, pelo que não há requerimentos neste sentido a serem apreciados. /r/r/n/n O processo se encontra em ordem, sem nulidades.

Estão presentes os elementos de existência, os requisitos de validade e as condições de eficácia do processo, motivo pelo qual dou por saneado o feito. /r/r/n/nPreclusas as vias impugnativas, voltem os autos conclusos.