TJRJ - 0074363-13.2024.8.19.0001

KARINA TERRA DOS SANTOS, devidamente qualificada na inicial, propõe ação pelo procedimento comum em face de QUALICORP CONSULTORIA E CORRETORA DE SEGUROS S.A.

E AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., igualmente qualificadas, alegando, em resumo, que é beneficiária do plano AMIL S580 AMBULATORIAL + HOSPITALARCOM OBSTETRÍCIA comercializado pela Operadora Ré.

Narra que, no dia 30 de abril de 2024, recebeu uma notificação da Qualicorp informando sobre o cancelamento do seu plano de saúde.

Argumenta que, procurou esclarecimentos acerca do cancelamento do plano, sendo informada que a iniciativa de cancelamento partiu da Amil.

Afirma que está com 17 semanas de gestação e é classificada como uma gestante de alto risco devido a uma condição conhecida como incompetência istmo cervical.

Narra que, para mitigar os riscos associados a essa condição, a Autora foi submetida a um procedimento médico chamado cerclagem, que visa prevenir um parto prematuro.

Contudo, esse procedimento não elimina totalmente os riscos de complicações durante a gravidez, mantendo a autora em uma situação de constante vigilância médica e repouso domiciliar.

Sustenta que a ação unilateral realizada pela Ré vem causando desgaste e incerteza na autora, que teme pela sua integridade e de seu feto, considerando a gravidez de alto risco.

Requer, portanto, o deferimento de tutela antecipada para compelir as Rés a efetuar a reativação do contrato, assegurando a continuidade de assistência médica necessária e alternativamente, a condenação das Rés a arcarem com todo o atendimento da autora relativo à gestação, arcando com todas as despesas hospitalares e equipe médica do parto até a alta médica.

No mérito, postula a confirmação dos efeitos da tutela, bem como com a condenação da Ré ao pagamento de indenização pelos danos morais que alega ter sofrido, além das custas processuais e de honorários advocatícios.

Junta os documentos de fls. 38/138.

Decisão do Plantão Judicial às fls. 145/146, deferindo a tutela de urgência.

Contestação da 2ª Ré (AMIL) às fls. 198/222, arguindo, preliminarmente, sua ilegitimidade passiva, considerando que a Qualicorp é a única responsável pela implementação da proposta e eventual migração e oferta dos beneficiários para outros planos.

No mérito, sustenta, em síntese, a inexistência de falha na prestação do serviço e a inexistência de ato ilícito praticado pela operadora, que agiu em exercício regular de direito.

Argumenta que, consoante consta da própria notificação, o cancelamento deve-se ao fato desta Operadora estar rescindindo o contrato firmado com a Administradora Qualicorp, de modo que a Autora, interessada na manutenção do plano de saúde, deverá entrar em contato com a mesma, a fim de verificar as Operadoras que estarão disponíveis para a devida portabilidade, não podendo a operadora ser punida pela inércia da administradora.

Sustenta que, as operadoras possuem total legalidade em cancelar os contratos de planos coletivos sem um motivo específico, desde que esse cancelamento esteja previsto em contrato, o que é o caso dos autos.

Argumenta a impossibilidade de migração para plano individual, considerando que a Ré não comercializa os referidos planos, possuindo entendimento uníssono na jurisprudência do STJ, da ausência de obrigatoriedade da operadora no que tange a migração para plano individual, ante a ausência de sua comercialização.

Afirma a inexistência de danos morais.

Requer a improcedência dos pedidos.

Contestação da 1ª Ré (QUALICORP) às fls. 256/269, arguindo, preliminarmente, sua ilegitimidade passiva e impugnação à gratuidade de justiça.

No mérito, sustenta, em síntese, que o cancelamento em questão teve motivação perfeitamente válida à luz das normas legais, regulatórias e contratuais incidentes, razão pela qual qualquer arguição de abusividade/irregularidade deve ser afastada.

Afirma que, a autora teve plena ciência de todas as cláusulas e condições contidas na proposta e, ainda assim forneceu todos os documentos necessários para a efetivação da contratação, desse modo, o contrato entabulado entre as partes é perfeitamente válido e eficaz.

Argumenta que a Administradora ré deixou claro no comunicado do cancelamento que a beneficiária poderia exercer a portabilidade de carências em até 60 dias a partir do cancelamento, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Afirma a inaplicabilidade do Tema 1082 ao caso concreto e a ausência de responsabilidade da Administradora.

Argumenta a inexistência de nexo de causalidade entre a conduta da seguradora e os danos hipotéticos da autora, inexistindo ato ilícito ensejador do dever de indenizar.

Requer a improcedência dos pedidos.

Junta os documentos de fls. 270/283.

Acórdão proferido no Agravo Interno no Agravo de Instrumento nº. 0048962-15.2024.8.19.0000 às fls. 289/296, não conhecendo parcialmente do recurso e, na parte admitida negou-se provimento ao recurso.

Réplica às fls. 303/316.

Instadas as partes a se manifestarem em provas, informaram às fls. 334/335, 350 e 353, o desinteresse em produzir outras provas.

Deferida a gratuidade de justiça à autora às fls. 355.

Após o que, os autos vieram conclusos para sentença. É o relatório.

Passo a decidir.

Inicialmente, rejeito a preliminar de ilegitimidade passiva arguida pelas rés, uma vez que a legitimidade deve ser aferida à luz dos fatos narrados na petição inicial, sendo certo que as rés fazem parte da relação jurídica estabelecida entre as partes.

Igualmente, rejeito a impugnação da gratuidade de justiça arguida pela 1ª Ré, eis que a parte ré não juntou um documento sequer a fim de comprovar que a parte autora não é hipossuficiente, sendo meras alegações insuficientes para a revogação do benefício.

No mérito, deve-se levar em conta a Súmula 469 do STJ, pela qual se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

Embora admitida a resilição unilateral imotivada do contrato coletivo por parte da operadora, após o decurso de doze meses, os beneficiários devem ser notificados com antecedência mínima de 60 dias, assegurada, ainda, a oportunidade de migração para plano de saúde individual com idêntica cobertura do plano de origem, sem cumprimento de novos prazos de carência.

Nesse sentido, dispõem os artigos 17, da Resolução Normativa nº 195/2009, da ANS, e 1º, caput e 2º, parágrafo único, da Resolução nº 19/99 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU): Art. 17.

As condições de rescisão do contrato ou de suspensão de cobertura, nos planos privados de assistência à saúde coletivos por adesão ou empresarial, devem também constar do contrato celebrado entre as partes.

Parágrafo único.

Os contratos de planos privados de assistência à saúde coletivos por adesão ou empresarial somente poderão ser rescindidos imotivadamente após a vigência do período de doze meses e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de sessenta dias .

Art. 1º.

As operadoras de planos ou seguros de assistência à saúde, que administram ou operam planos coletivos empresariais ou por adesão para empresas que concedem esse benefício seus empregados, ou ex-empregados, deverão disponibilizar plano ou seguro de assistência à saúde na modalidade individual ou familiar ao universo de beneficiários, no caso de cancelamento desse benefício, sem necessidade de cumprimento de novos prazos de carência. (...) Art. 2º.

Os beneficiários dos planos ou seguros coletivos cancelados deverão fazer opção pelo produto individual ou familiar da operadora no prazo máximo de trinta dias após o cancelamento.

Parágrafo único - O empregador deve informar ao empregado sobre o cancelamento do benefício, em tempo hábil ao cumprimento do prazo de opção de que trata o caput .

Nota-se, portanto, que a obrigação de disponibilizar plano de saúde na modalidade individual é imposta à operadora.

Observa-se que a Autora juntou a notificação prévia recebida pela Qualicorp Administradora de Benefícios S/A, datada de 30/04/2024, para informar a rescisão contratual pela Amil e cobertura securitária até o dia 01/06/2024.

Sucede que não há prova de que tenha sido oferecida, de maneira clara e adequada, à consumidora, a migração para plano individual, por isso que indiciada a abusividade do cancelamento do plano de saúde.

Ademais, foi constatada a necessidade de garantir à Autora proteção contra eventuais prejuízos advindos da ausência de atendimento médico, justificada pelo fato de estar em acompanhamento pré-natal, de gestação de alto risco, com diagnóstico de incompetência istmo cervical (CID 10 N 88.3) e diabetes mellitus gestacional (CID 10 O 24.4), necessitando de suporte ambulatorial e hospitalar, com vistas a evitar riscos a sua gestação, consoante laudo médico de fls. 58.

Incide, no caso, o entendimento do Superior Tribunal de Justiçam, objeto do Tema 1082, segundo o qual a operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida .

Nesse sentido: RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA.

PLANO DE SAÚDE COLETIVO.

CANCELAMENTO UNILATERAL.

BENEFICIÁRIO SUBMETIDO A TRATAMENTO MÉDICO DE DOENÇA GRAVE. 1.

Tese jurídica firmada para fins do artigo 1.036 do CPC: A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação (mensalidade) devida. 2.

Conquanto seja incontroverso que a aplicação do parágrafo único do artigo 13 da Lei 9.656/1998 restringe-se aos seguros e planos de saúde individuais ou familiares, sobressai o entendimento de que a impossibilidade de rescisão contratual durante a internação do usuário - ou a sua submissão a tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou da manutenção de sua incolumidade física - também alcança os pactos coletivos. 3.

Isso porque, em havendo usuário internado ou em pleno tratamento de saúde, a operadora, mesmo após exercido o direito à rescisão unilateral do plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais até a efetiva alta médica, por força da interpretação sistemática e teleológica dos artigos 8º, § 3º, alínea b , e 35-C, incisos I e II, da Lei n. 9.656/1998, bem como do artigo 16 da Resolução Normativa DC/ANS n. 465/2021, que reproduz, com pequenas alterações, o teor do artigo 18 contido nas Resoluções Normativas DC/ANS n. 428/2017, 387/2015 e 338/2013. 4.

A aludida exegese também encontra amparo na boa-fé objetiva, na segurança jurídica, na função social do contrato e no princípio constitucional da dignidade da pessoa humana, o que permite concluir que, ainda quando haja motivação idônea, a suspensão da cobertura ou a rescisão unilateral do plano de saúde não pode resultar em risco à preservação da saúde e da vida do usuário que se encontre em situação de extrema vulnerabilidade. (...) 7.

Recurso especial parcialmente provido. (REsp nº 1.842.751/RS, RELATOR MINISTRO LUÍS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 22/6/2022, DJe de 1/8/2022) Desse modo, considerando que a Autora estava com 17 semanas de gestação, classificada como uma gestante de alto risco devido a uma condição conhecida como incompetência istmo cervical e, que para mitigar os riscos associados a essa condição, a Autora foi submetida a um procedimento médico chamado cerclagem, que visa prevenir um parto prematuro, contudo, esse procedimento não elimina totalmente os riscos de complicações durante a gravidez, mantendo a autora em uma situação de constante vigilância médica e repouso domiciliar, afigura-se notório, à luz da tese vinculante já mencionada, que as Rés falharam ao rescindir unilateralmente a relação contratual sem assegurar a continuidade do atendimento pré-natal da beneficiária grávida.

Imperioso, portanto, reconhecer que a resilição unilateral ocorreu de forma abusiva no caso sub examine, devendo ser confirmada a tutela para restabelecimento do plano de saúde contratado pela Autora, e a responder, na forma do art. 14 do CDC, pelos prejuízos suportados pela Requerente em decorrência da prestação defeituosa do serviço.

Configurada resilição unilateral, na medida em que, constatada a negativa indevida de prestação do serviço durante o período gravídico da Autora, resta caracterizado in re ipsa o dano moral narrado pela Autora, aplicando-se analogicamente ao caso os Verbetes nos 209 e 339 da Súmula da Jurisprudência Predominante do TJRJ, in verbis: Verbete nº 209 - Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial.

Verbete nº 339 - A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral.

A indenização por danos morais deve ser fixada levando em consideração a repercussão do dano, as possibilidades econômicas do ofensor e seu grau de culpa e evitando-se que se transforme num bilhete premiado para a vítima.

Dano é sinônimo de prejuízo.

Ressarcir o dano apenas para punir o ofensor é dar ao lesado mais do que ele perdeu, gerando enriquecimento sem causa.

Como ensina Agostinho Alvim quer se esteja no terreno contratual, quer no extracontratual, o que se procura é ressarcir o credor, não na medida do grau de culpa do violador do direito, mas na medida do prejuízo verificado. (Da Inexecução das Obrigações e suas Conseqüências, 5ª ed., 1980, pág. 113) A indenização por danos morais, portanto, não é forma de pena privada, eis que tal critério esbarra no princípio do Código Civil de que as perdas e danos devem englobar o que se perdeu mais o que se deixou de ganhar (CC/2002, arts. 402 e 403).

Incrementar o dano moral, pois, é acrescentar um plus que o legislador não estipulou, sendo carente de base jurídica a tese de que a fixação do dano moral deve servir como forma de castigo para o ofensor, argumento que se repete sem qualquer fundamento legal.

A propósito: A indenização deve ser fixada em termos razoáveis, não se justificando que a reparação venha a constituir-se em enriquecimento indevido, considerando que se recomenda que o arbitramento deva operar-se com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa, ao porte empresarial das partes, às suas atividades comerciais e, ainda, ao valor do negócio, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom senso, atento à realidade da vida, notadamente à situação econômica atual e às peculiaridades de cada caso . (STJ, Recurso Especial nº 171.084-MA, relator Ministro Sálvio de Figueiredo, DJU de 5.10.98, pág. 102) Considerando tais parâmetros, bem como a jurisprudência majoritária do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro e a tutela antecipada deferida, arbitra-se a indenização em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Pelo exposto, JULGO PROCEDENTE EM PARTE o pedido para confirmar a decisão de fls. 145/146 e para condenar as Rés, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), devidamente corrigido a partir desta sentença e acrescido de juros moratórios de 12% (doze por cento) ao ano, contados da citação, por se tratar de ilícito contratual.

Condeno-as, por fim, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Certificado o trânsito em julgado, regularizadas as custas, arquivem-se com baixa.

Publique-se.

Intimem-se.

Ao autor sobre as contestações.