TJRJ - 0840214-25.2024.8.19.0205

Dispenso o relatório, na forma do artigo 38 da Lei n. 9.099/95, e passo a decidir.

Trata-se de processo de conhecimento pelo rito da Lei 9.099/95, ajuizado por JULIANA BRITO DE SOUZA SANTANA em face da UNIMED-FERJ, no qual, em resumo, narra que seu filho, BERNARDO BUENO DE SOUZA foi diagnosticado com apendicite aguda, sendo submetido a uma cirurgia de urgência em 30/08/2024.

Para a realização do procedimento, foi necessário arcar com o pagamento no valor de R$ 1.800,00 (mil e oitocentos reais) referente à anestesista e R$ 400,00 (quatrocentos reais) referente à instrumentação cirúrgica.

Afirma, ainda, que o pedido de reembolso foi protocolado nos prazos previstos, e apresentou toda a documentação solicitada pela ré.

Sustenta que, mesmo assim, a operadora não efetuou o reembolso.

Ademais, requer a inversão do ônus da prova e indenização por danos morais.

Indeferimento do pedido de tutela antecipada no index 158600259.

Contestação que, em síntese, requer preliminarmente a inépcia da inicial, afirmando que não há obrigação de reembolso além dos limites contratuais e em situações que não se enquadram nas regras específicas.

Ressalta, ainda, que o plano da autora está ativo e que, em nenhum momento, se negou a realizar o reembolso.

Por fim, requer a improcedência total dos pedidos autorais.

Réplica à contestação (index 174909861), impugnando o pedido liminar constante na contestação e afirmando que a autora cumpriu as exigências feitas pela ré.

No mais, reitera os pedidos da petição inicial.

Rejeito a preliminar de inépcia da inicial, eis que esta preenche os requisitos previstos nos arts. 330, (sec)1º do CPC, permitindo à parte ré o exercício da ampla defesa, como se verifica pela leitura da peça defensiva apresentada, possuindo, de forma clara, causa de pedir em ligação lógica com os pedidos, além de estar devidamente instruída com os documentos necessários ao ajuizamento da demanda.

Autos conclusos. É O BREVE RELATÓRIO.

DECIDO.

O feito se encontra maduro, não havendo necessidade de produção de outras provas além das já constantes dos autos.

No mérito, entendo assistir parcial razão a parte autora.

De início, cumpre destacar a aplicação do Código de Defesa do Consumidor na relação jurídica em questão.

Os contratos de planos de saúde sujeitam-se insofismavelmente às normas consumeristas, caracterizando-se a relação entre as partes como de consumo, por se encaixarem perfeitamente nos ditames dos artigos 2º e 3º, (sec) 2º, do Código de Defesa do Consumidor.

O Código do Consumidor no seu artigo 14 disciplinou a responsabilidade por danos causados aos consumidores em razão da prestação de serviços defeituosos, em exata correspondência com o artigo 12.

O caput do dispositivo prevê a responsabilidade do fornecedor de serviços, independentemente da extensão da culpa, acolhendo, também, nesta sede, os postulados da responsabilidade objetiva.

O fornecedor de serviço só não será responsabilizado quando provar que, tendo prestado o serviço, o defeito inexistiu ou a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiros.

A autora narra que seu filho teve que ser submetido a uma cirurgia de urgência para tratar apendicite aguda, no dia 30/08/2024.

Para a realização da cirurgia, a autora arcou com os honorários médicos, sendo R$ 1.800,00 (mil e oitocentos reais referentes à anestesista) e R$ 400,00 (quatrocentos reais referentes à instrumentadora), totalizando R$ 2.200,00 (dois mil e duzentos reais).

Após a cirurgia, a autora entrou com pedido de reembolso dos valores gastos, tendo sido informada que o reembolso de R$ 400,00 (quatrocentos reais) seria pago até o dia 04/10/2024 e o reembolso de R$ 1.800,00 (mil e oitocentos reais), com previsão de pagamento até 03/11/2024.

Afirma que a autora já fez diversas reclamações junto à ré, bem como no site Reclame Aqui, mas não obteve solução.

PROTOCOLOS: 07/10/24 - 31236320241007001275; 15/10/24-31236320241015020400; 26/10/24 - nº 31236320241026000689; 05/11/24 - nº 31236320241105002478; 05/11/24 - 31236320241105001440; 31236320241105002198, 31236320241105002656; 12/11/24: Nº 31236320241113008071.

Alega a autora que tem enfrentado grandes transtornos, além dos prejuízos financeiros, ficando sem os valores devidos, o que comprometeu seu planejamento financeiro e a deixou em posição vulnerável, especialmente em um momento de preocupação com a saúde do filho.

Observa-se que a autora juntou as provas que estavam em seu alcance, como: Index 158572822 - (Relatório de reembolso da anestesista); no relatório, informa-se que o jovem Bernardo foi submetido ao tratamento cirúrgico de urgência (apendicite aguda), datado de 30 de agosto de 2024.

Index 158572825 - Confirmação do pedido de reembolso com o protocolo nº 31236320240904000576, datado de 05 de setembro de 2024.

Index 158572827 - Confirmação do recebimento do pedido de reembolso com o protocolo nº 31236320240905000214, datado de 06 de novembro de 2024.

Index 158572833 - Reclamação no Reclame Aqui datada de 15 de outubro de 2024, com resposta da ré em 16 de outubro de 2024, informando que a manifestação da autora foi encaminhada ao setor responsável.

Index 158572836 - Mensagem enviada pela ré à autora, informando que retornaria com uma solução ou atualização sobre o andamento da solicitação.

Index 158572841 - Print do pedido de reembolso, informando que o motivo da pendência seria "OUTRO MOTIVO".

Index 158572843 - Pedido com pendência de documentação, constando o "status: pendente de documentação", informando que o "Outro motivo - NÃO IDENTIFICADO OS DADOS DO RECEBEDOR NO COMPROVANTE DE DESEMBOLSO".

Index 158572844 - Protocolo nº 31236320240905000214, no valor de R$ 1.800,00 (mil e oitocentos reais), solicitado em 05/09/2024, com previsão de pagamento para 04/11/2024; e o protocolo nº 31236320240904000576, no valor de R$ 400,00 (quatrocentos reais), solicitado em 05/09/2024, com previsão de pagamento para 04/09/2024. - Index 158572814 - Comprovante de desembolso, datado no dia 30/08/2024 no valor de R$ 400,00 (quatrocentos reais). - Index 158572815 - Recibo da instrumentação cirúrgica, no valor de R$ 400,00 (quatrocentos reais); - Index 158572816 - Comprovante de desembolso, datado no dia 30/08/2024, no valor de R$ 1.800,00 (mil e oitocentos reais).

Por fim, a autora requer a condenação da ré ao pagamento de R$ 2.200,00 (dois mil e duzentos reais) referentes às despesas médico-hospitalares da cirurgia de urgência, além de indenização por danos morais.

Em contrapartida, a ré alega, de forma preliminar, a inépcia da inicial, e defende que não há obrigação de reembolso fora dos limites contratuais e em hipóteses que não se enquadram nas regras específicas.

A ré aduz, ainda, que a autora não cumpriu a exigência do preenchimento do formulário de solicitação de reembolso.

Afirma que "em consulta ao sistema interno da ré, verificamos que a parte autora consta como ativa no quadro de beneficiários da ré".

Destaca que, em nenhum momento, negou atendimento à autora.

Não há nos autos nenhum documento que comprove a solicitação de reembolso pela autora com os documentos necessários, nem a efetiva recusa por parte da ré.

Por fim, afirma que não há nos autos nenhum documento que comprove a solicitação de reembolso pela autora com os documentos necessários, nem a efetiva recusa por parte da ré.

Desta feita, tenho que restou incontroverso que a autora arcou com o custo total de R$ 2.200,00 (dois mil e duzentos reais) referente à cirurgia de urgência de seu filho, Bernardo de Bueno de Souza, de acordo com os indexes 158572814 e 158572816, para o tratamento da apendicite aguda.

Quanto ao tema, sabe-se que a Lei nº 9.656/98 dispõe que deve ocorrer o reembolso nos casos de urgência e emergência e quando não puder ser utilizada a rede credenciada por falta ou insuficiência de profissional.

Confira-se: "Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o (sec) 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o (sec) 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;" Sobre a matéria, a Segunda Seção do STJ firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento"(EAREsp nº 1.459.849/ES).

Assim, quanto ao pedido de reembolso, a dinâmica envolve o seguinte raciocínio: 1) em se tratando de médico cirurgião credenciado, sua equipe, que envolve auxiliar (es) e instrumentador, deverá ter o custeio garantido pela operadora de saúde; 2) em se tratando de médico cirurgião não credenciado, sua equipe deverá ser custeada pelo paciente/segurado que optou por profissional cirurgião não credenciado, sendo certo que o reembolso destes deverá obedecer os termos do contrato e a tabela de preços adotada pela ré.

Em relação à anestesista e à instrumentadora, a ré não comprovou nos autos a existência de profissionais em sua rede credenciada, afigurando-se, portanto, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, devido o reembolso integral dos honorários em questão, uma vez que tais profissionais são indispensáveis à realização do ato cirúrgico.

Tenho que os elementos juntados pela aos autos, tornam-se verossímeis as alegações autorias quanto ao seu quadro de saúde de seu filho e a necessidade de intervenção cirúrgica.

Assim, considerando que o ato cirúrgico em tela foi autorizado pela ré e realizado em sua rede conveniada, com médico cirurgião credenciado, até porque não houve impugnação especificada por parte da ré, neste ponto, os profissionais envolvidos (instrumentador e anestesista) deverão ter seus honorários custeados integralmente pela ré.

A parte ré, portanto, não se desincumbiu com êxito de seu ônus probatório, conforme orientam os arts. 14, (sec)único do CDC e 373, II do CPC.

Com isso, fica evidente a falha na sua prestação de serviços, impondo o acolhimento parcial dos pedidos autorais.

Diante da controvérsia apresentada, entendo que há elementos suficientes para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais, uma vez que restou comprovada, nos autos, a má prestação de serviço, que configurou abalo íntimo superior aos meros aborrecimentos cotidianos.

Constatou-se que não houve justificativa plausível por parte da ré para a não realização do reembolso, o que gerou prejuízo financeiro e abalo psicológico, ambos decorrentes da falha na prestação do serviço.

Tal situação configura ofensa à dignidade da parte autora e enseja abalo moral presumido, sendo desnecessária a comprovação do prejuízo extrapatrimonial específico, consolidado na teoria do dano moral in re ipsa.

No que concerne ao quantum a ser fixado a título de indenização, o julgador deve arbitrar uma quantia compatível com a reprovabilidade da conduta, a capacidade econômica do causador do dano, a intensidade do constrangimento suportado pela vítima e suas condições sociais, não devendo, contudo, constituir fonte de enriquecimento sem causa.

De acordo com os critérios mencionados e atento ao princípio da lógica do razoável, fixo a indenização por dano moral em R$ 2.000,00 (dois mil reais).

Isto posto, JULGO PROCEDENTES EM PARTE os pedidos, na forma do art. 487, I do CPC, para: 1) Condenar a ré a pagar à autora R$ 2.200,00 (dois mil e duzentos reais), a título de indenização por dano material, corrigidos monetariamente desde o desembolso e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação; 2) Condenar a ré a pagar à autora R$ 2.000,00 (dois mil reais), a titulo de indenização por dano moral, corrigidos monetariamente a partir desta decisão e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês desde a citação.

Sem custas nem honorários, na forma do artigo 55 da Lei 9.099/95 Após o regular cumprimento da sentença, com o consequente pagamento da quantia arbitrada, expeça-se mandado de pagamento em nome da parte autora e/ou advogado regularmente constituido desde que haja poderes em procuração para tanto, independentemente, de nova conclusão.

Caso o devedor não pague a quantia certa a que foi condenado em 15 (quinze) dias contados do trânsito em julgado da sentença ou do acórdão, o valor da condenação fica acrescido de multa de 10% (dez porcento), prevista no artigo 523 do Código de Processo Civil, independentemente de nova intimação, nos termos do enunciado 97 1o Fonaje e do Enunciado 13.9.1 do aviso 23/2008 do TJRJ.

Tudo cumprido e nada mais requerido, dê-se baixa e arquivem-se.

P.I

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: Ato Ordinatório Processo: 0840214-25.2024.8.19.0205 Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: JULIANA BRITO DE SOUZA SANTANA RÉU: UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS Em dez (10) dias: - esclareçam as partes se pretendem a produção de prova oral, indicando os fatos a serem através dela comprovados.

Nesse caso, apresentem o rol de testemunhas. - apresentem documentos supervenientes.

O silêncio será interpretado como resposta negativa e concordância com o julgamento do feito.

RIO DE JANEIRO, 9 de junho de 2025.

ANA CAROLINA MARTINS DE MAGALHAES FREDERICO GOMES

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital - Regional de Campo Grande 26º Juizado Especial Cível da Regional de Campo Grande Rua Carlos da Silva Costa, 141, Bloco 4 - 2º Andar, Campo Grande, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 23050-230 DECISÃO Processo: 0840214-25.2024.8.19.0205 Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: JULIANA BRITO DE SOUZA SANTANA RÉU: UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS 1.

Cuida-se de ação em que a parte Autora requer, em sede de tutela de urgência de natureza antecipada, seja a parte ré compelida a realizar imediatamente os reembolsos solicitados referentes aos honorários de instrumentação cirúrgica (R$ 400,00) e do anestesista (R$ 1.800,00) pagos por ocasião da cirurgia realizada em seu filho.

Todavia, dispõe o artigo 300 do Código de Processo Civil que a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Ausência de elementos suficientes, em sede de cognição sumária, para fins de concessão da medida pleiteada.

Necessária prudência em aguardar a formação do contraditório e a instrução processual.

ISTO POSTO, INDEFIRO, por ora, a TUTELA DE URGÊNCIA almejada. 2.

Considerando os termos do ATO NORMATIVO TJ Nº 23/2024, remetam-se estes autos ao juízo do 7º Núcleo de Justiça 4.0, com competência em saúde privada, independentemente de intimação das partes.Retire-se o feito de pauta, se for o caso.

RIO DE JANEIRO, 27 de novembro de 2024.

PAULA REGINA ADORNO COSSA Juiz Titular