TJRJ - 0923326-53.2023.8.19.0001

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 3ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo: 0923326-53.2023.8.19.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: PAULA COSTA PAGANO RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Relata a autora que "é titular de plano de saúde coletivo empresarial junto a empresa ré, denominado plano Especial 100, tendo como código de identificação o nº 88888 4762 2769 0010, conforme carteira do plano em anexo.

Conforme se constata do laudo médico e exame de ressonância magnética, a Autora apresenta quadro de artrodese lombar L5-S1 prévia, lombociatalgia bilateral de FORTE INTENSIDADE, associada a limitação funcional das atividades diárias e ao sono, bem como após tratamento de fisioterapia e medicamentos o quadro permaneceu inalterado.

O único tratamento recomendado para a melhora da doença é a cirurgia, devidamente solicitada por seu médico (CREDENCIADO À RÉ) ao plano de saúde.

Tal procedimento se revela essencial para recuperação da paciente e retorno as suas atividades básicas." Narra que "A solicitação de autorização de internação foi feita ao réu no dia 31/07/2023, pelo médico da autora (que, frise-se, faz parte da rede credenciada do plano de saúde), para realização da cirurgia no hospital Badim.

Após dar entrada no pedido de cirurgia, a Ré simplesmente negou a sua realização e os materiais solicitados, informando que uma junta médica não detectou a necessidade do procedimento, não dando credibilidade à solicitação de seu médico, ignorando seu currículo profissional." Frisa que" Verifica-se que a operadora do plano de saúde, ardilosamente, colocou no status da solicitação como autorizado parcialmente, porém fica claro ao analisar o documento abaixo que apenas as solicitações de código 40814092, foi autorizada a quantidade de 1, quando foram solicitados 2, e o código 40811026, que não necessita de autorização prévia." Pondera que "Deste modo, diante da recusa da autorização por junta médica de mais de 90% das solicitações para a realização do procedimento, fica claro a sua total inviabilidade de execução, sendo necessário a autorização total do procedimento para que possa atingir o objetivo do tratamento indicado pelo médico da autora.

Inconformada com tamanho desprezo da Ré, a Autora, ainda, tentou uma reavaliação de seu caso na Ouvidoria, o que também foi negado, protocolo sob o n° 00624620230828057440.

Bem como realizou reclamação junto a ANS, protocolo sob o n° 8918378, onde o réu manteve a sua decisão de negar o procedimento e os materiais solicitados. " Ressalta que " tal decisão da Ré contraria a previsão da Súmula 211 do TJRJ onde prevê que havendo divergência quanto a técnica e o material, A ESCOLHA CABE EXCLUSIVAMENTE AO MÉDICO DA AUTORA." Argumenta que "Obviamente que nenhuma pessoa gostaria de passar por um procedimento cirúrgico na coluna, a não ser por extrema necessidade.

A Autora está privada de trabalhar devido as fortes dores e a dificuldade de locomoção, vivendo a base de remédios opioides controlados para dor forte, conforme receituário em anexo." Pondera que "Excelência, através de uma breve pesquisa na internet, conclui-se que a situação da autora envolve EXTREMA DOR, haja vista que se médico vem administrando fármacos OPIÓIDES derivados da MORFINA, como é o caso do princípio ativo, CODEÍNA, que inclusive é encontrado na PAPOULA DO ÓPIO" Requer a) A intimação do Réu para, querendo, apresente sua contestação; b) A concessão da gratuidade de justiça ao Autor; c) A concessão da TUTELA DE URGÊNCIA, a fim de que a Ré seja compelida ao cumprimento da obrigação a autorizar e custear a cirurgia da Autora no Hospital Badim, assim como todo e qualquer exame e/ou tratamento que a autora venha a necessitar, conforme pedido médico, no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, e ao final, a confirmação da tutela concedida, tornando-a definitiva; d) Seja o Réu condenado a indenizar o Autor pelo dano moral sofrido no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), tendo em vista a falha na prestação do serviço com a negativa de autorização para cirurgia, e com a aplicação da teoria do desvio produtivo diante da perda do tempo útil; e) A inversão do ônus da prova na forma do Artigo 6º, inciso VIII da Lei nº 8.078/90, ante a verossimilhança das alegações e a condição de desvantagem do consumidor em razão da sua hipossuficiência econômica, jurídica e técnica; f) O pagamento das custas e honorários advocatícios, nos termos do artigo 85, parágrafos 1.º e 2.º, do Código de Processo Civil No index 77315117 deferiu-se tutela de urgência nos seguintes termos: Anexos à exordial consta laudo médico no index 77290685 atestando que o autor é portador de artrodese lombar com quadro de lombociatalgia bilateral de forte intensidade e a necessidade da cirurgia e dos respectivos materiais.

No index 77290694 consta reclamação administrativa pelo autor junto à ANS.

O nó górdio quanto à concessão da antecipação de tutela refere-se á negativa da ré em autorizar a realização da cirurgia, com o fornecimento dos referidos dispositivos.

Presentes os requisitos legais, nesta cognitio sumaria, para a concessão da tutela de urgência.

A plausibilidade decorre da recusa parcial em sede administrativa conforme index 77290690, inclusive, sem as devidas justificativas.

O periculum in mora é evidente, visto que o autor não pode aguardar pela entrega da prestação jurisdicional, mormente dada a a gravidade do seu estado de saúde, consoante atesta o laudo médico.

Inocorrente, no caso, o periculum in mora inverso, diante da ponderação dos valores em conflito, sobrepondo-se o bem jurídico vida e saúde em contrapartida à eventual ônus financeiro da ré.

Aliás, neste sentido vem se manifestando a jurisprudência dos Tribunais, não podendo a empresa seguradora eximir-se de fornecer o tratamento necessário ao segurado, consoante ementa abaixo transcrita: 0094231-82.2021.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO Des(a).

CAMILO RIBEIRO RULIERE - Julgamento: 06/10/2022 - PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Agravo de Instrumento - Decisão agravada que deferiu a tutela de urgência para determinar à empresa recorrente que autorize a internação da parte autora, sob pena de multa horária.

Recusa da empresa ré em proceder à internação fundada no não cumprimento do prazo de carência estabelecido no contrato celebrado entre as partes.

Agravada que necessita de internação hospitalar para iniciar antibioticoterapia venosa em caráter de urgência, conforme expressamente afirmado no laudo médico juntado aos autos.

A negativa de autorização do plano de saúde afronta os artigos 12, inciso V, alínea "c" e 35-C da Lei 9.656/98, que dispõem ser obrigatória a cobertura, decorridas 24 horas, no caso de emergência que implicar risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente.

Recorrente que questiona ainda o valor das astreintes.

Valor que deve ser reduzido para R$ 2.000,00 por dia, por ser mais razoável e proporcional na hipótese.

Provimento parcial do Agravo de Instrumento Ademais, a cláusula contratual que veda o fornecimento de próteses/órteses, nos casos em que tais materiais são indispensáveis ao à própria cirurgia, afigura-se nula não apenas em razão da Lei 9656/98, mas, também, em decorrência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, conforme o entendimento já consagrado neste Tribunal de Justiça em sua súmula nº 112.

Ainda sobre o tema, transcrevem-se as seguintes ementas, às quais se reporta: 0000379-25.2007.8.19.0087 - APELAÇÃO Des(a).

PEDRO SARAIVA DE ANDRADE LEMOS - Julgamento: 09/09/2022 - DÉCIMA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL.

Ação indenizatória.

Plano de saúde.

Recusa em autorizar cirurgia e o material cirúrgico necessário para retirada de um tumor.

Relação de Consumo.

Aplicação do CDC.

Responsabilidade Objetiva.

Teor do art. 14 da Lei 8.078/90.

Abusividade da cláusula contratual limitativa.

Súmula 112 TJ/RJ.

Teor das Súmulas 209, 211, 339 e 340 todas deste TJRJ.

Dano moral configurado.

Quantum indenizatório de R$ 10.000,00, fixado de forma justa e adequada, e obedece aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como se amolda à jurisprudência desta Corte à casos semelhantes.

Procedência dos pedidos obrigacional e indenizatório.

Retificação da sentença de ofício com relação aos ônus sucumbenciais, diante da sucumbência da parte ré, por se tratar de matéria de ordem pública, não sendo a hipótese de sucumbência recíproca.

NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO da parte ré, nos termos do art. 932, IV, ¿a¿, do CPC, retificando a sentença de ofício apenas para condenar a demandada nos ônus sucumbenciais, fixando-se os honorários advocatícios em 12% do valor da condenação. 0302871-29.2017.8.19.0001 - APELAÇÃO Des(a).

NORMA SUELY FONSECA QUINTES - Julgamento: 04/02/2021 - OITAVA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.

RECUSA DE REEMBOLSO DO VALOR DE LENTES INTRAOCULARES USADAS EM CIRURGIA DE FACECTOMIA.

PROCEDÊNCIA DO PEDIDO.

RECURSO DO AUTOR PRETENDENDO O RECEBIMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL E DO RÉU POSTULANDO A IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA DE NÃO FORNECIMENTO DO MATERIAL SOLICITADO.

INTERPRETAÇÃO DE MANEIRA FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR QUE SE IMPÕE.

SÚMULA 112, DO TJRJ.

REEMBOLSO DEVIDO.

FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

PROVIMENTO DO PRIMEIRO RECURSO (AUTOR) E DESPROVIMENTO DO SEGUNDO (RÉU) Ainda sobre o procedimento objeto da lide transcrevem-se as seguintes ementas, às quais se reporta: 0050336-88.2020.8.19.0038 - APELAÇÃO Des(a).

MARIA INÊS DA PENHA GASPAR - Julgamento: 13/09/2023 - DECIMA QUINTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 20 ¿APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SÁUDE.

Versa a hipótese ação de cumprimento de obrigação de fazer c/c indenizatória em que pretende a autora a condenação do plano de saúde réu a autorizar e se responsabilizar por todos os gastos decorrentes de cirurgia de coluna, prescrita por seu médico assistente, além da reparação dos danos morais que alega experimentados em razão da negativa de autorização.

Sentença de procedência parcial.

Parte autora usuária do plano de saúde réu, diagnosticada com discopatia degenerativa, com hérnia de disco lombar e dor intratável, com prescrição de procedimento cirúrgico.

Com efeito, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência que pertence ao médico que assiste o paciente.

Súmulas 211 e 340 desta E.

Corte.

Na espécie, a prova carreada aos autos demonstra a necessidade da cirurgia, em caráter de urgência e a resistência da ré em autorizá-la, pelo que se conclui pela abusividade da negativa de autorização por parte da operadora, restando caracterizada a falha na prestação dos serviços.

Danos extrapatrimoniais delineados.

Inteligência da Súmula 209 do TJRJ.

Sentença reformada, em parte.

Provimento parcial do recurso da autora e desprovimento do recurso da ré. 0047365-45.2023.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO Des(a).

CLÁUDIA TELLES DE MENEZES - Julgamento: 29/08/2023 - QUARTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 5ª CÂMARA Agravo de instrumento.

Relação de consumo.

Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória.

Direito à saúde.

Autora portadora de hérnia de disco, com prescrição de cirurgia, acompanhada dos materiais específicos para sua realização.

Revelia.

Tutela antecipada concedida.

Saneador que defere a realização de perícia.

Decisão posterior que chama o feito à ordem e indefere a prova técnica.

Agravo do réu.

Controvérsia que se restringe em aferir a necessidade da cirurgia e a cobertura pelo plano de saúde.

Laudo médico que atesta a necessidade do procedimento.

Súmula 211 desta Corte.

Cobertura da cirurgia que se trata de matéria de direito.

Decisão que se mantém.

Negado provimento ao recurso Ante tais considerações, DEFIRO TUTELA DE URGÊNCIA para determinar à ré que autorize imediatamente a cobertura integral da cirurgia objeto da lide no Hospital Badin, ou outro credenciado, e dos materiais elencados no relatório medico do index 77290685 que inclusive indicou opções alternativas, bem como todos os materiais necessários.

Defiro GJ.

Cite-se e intime-se ré, com urgência por OJA, pelo PLANTAO para que comprove nos autos, no prazo de 48 horas o cumprimento da tutela de urgência, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (mil reais) .

Cumpra-se na pessoa do Diretor Financeiro ou quem suas vezes fizer, que deverá ser OBRIGATORIAMENTE qualificado pelo Sr.

OFICIAL DE JUSTIÇA, inclusive com CPF, e advertido quanto à possibilidade de aplicação das penalidades cabíveis, inclusive multa pessoal, em caso de eventual descumprimento.

INSTRUA-SEtambém com relatório medico do index 77290685.

No index 77832910 a autora aduziu: vem, mui respeitosamente, perante V.Exa., tendo em vista que o Réu foi intimado pelo Oficial de Justiça para cumprimento da tutela deferida no dia 15/09/2023 às 10h no prazo de 48 horas, conforme documento de id.77522401, bem como até o momento não houve o cumprimento da decisão, inclusive sendo certificado pelo sistema PJE o decurso do prazo.

Sendo assim, verifica-se que a multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), não vem surtindo o efeito de coagir a parte Ré ao cumprimento da obrigação.

Nesse sentindo, faz-se necessário a majoração do valor da multa diária para o patamar de R$ 10.000,00 (dez mil reais), para que assim possa surtir o efeito desejado.

No index 78037874 determinou-se : Ante a ausência de comprovação do cumprimento da tutela de urgência nos autos , intime-se ré, com urgência por OJA, pelo PLANTAO, DE FORMA PDESENCIAL, para que comprove nos autos, no prazo de 48 horas o cumprimento da tutela de urgência, sob pena de multa diáriaque ora MAJOROpara R$5.000,00 ( cinco mil reais).

Cumpra-se na pessoa do Diretor Financeiro ou quem suas vezes fizer, que deverá ser OBRIGATORIAMENTE qualificado pelo Sr.

OFICIAL DE JUSTIÇA, inclusive com CPF, e advertido quanto à possibilidade de aplicação das penalidades cabíveis, inclusive multa pessoal, em caso de eventual descumprimento.

Instrua-se com cópia da presente decisão e relatório medico do index 77290685.

No index 78743588 a autora sustentou e requereu: "(...) Precisamente, às 16h31 do dia 21/09/2023, transcorreu in albis o prazo da SEGUNDA DECISÃO ordenando o cumprimento da tutela de urgência.

Até o presente momento, a Ré acumula o montante de R$10.000,00 (dez mil reais) em multas, isto é: 5 dias a R$1.000,00/dia e 1 dia a R$5.000,0/dia.

Como se observa, Excelência, a Ré não somente ignora a dor que a Autora vem sofrendo, como ainda debocha de DUAS DECISÕES JUDICIAIS emanadas deste MM.

Juízo.

Sendo assim, verifica-se que a multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), posteriormente majorada para R$5.000,00 (cinco mil reais), não vem surtindo o efeito de coagir a parte Ré ao cumprimento da obrigação que, mesmo com advogado habilitado nos autos, até o presente momento sequer justificou sua inércia.

Nesse sentindo, considerando a reiterada conduta recalcitrante adotada pela Ré, faz-se necessária a majoração do valor da multa diária para o patamar de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), para que assim possa surtir o efeito desejado, qual seja: AUTORIZAR IMEDIATAMENTE A COBERTURA INTEGRAL DA CIRURGIA OBJETO DA LIDE.

Requer-se, outrossim, a intimação do Ministério Público com fito de apurar e, eventualmente, oferecer denúncia pelo crime de desobediência, nos termos do art. 330 do Código Penal." No index 78773171 determinou-se: Não se justifica a atitude recalcitrante da ré que, a despeito de intimada em duas oportunidades para autorizar a cobertura integral a cirurgia objeto da lide, sob pena de multa diária, insiste em descumprir duas decisões deste Juízo, sem apresentar qualquer fundamento para tal descumprimento.

Os prepostos da ré que receberam os mandados de intimação também foram cientificados de que o descumprimento da tutela poderia acarretar a aplicação de multa pessoal.

Impõe-se, assim: - a aplicação da multa pessoal em face de Natália Salinas, cpf *47.***.*16-51 e Rebeca Souza Alves de Lima, CPF *27.***.*32-65, RG 12.128906-0 DETRAN RJ, Analista Sênior do Departamento Jurídico, nos termos do art. 77, IV, §2º do CPC, inicialmente, em valor equivalente a 10% do valor da causa para cada uma das referidas pessoas (valor da causa R$20.000,00); - penhora on line do valor da multa diária devida até a presente data, no valor de R$10.000,00, a qual poderá ser levantada pela parte autora para custeio da cirurgia, acrescida do valor que se fizer necessário, como conversão em perdas e danos, a fim de viabilizar o cumprimento da tutela de urgência reiteradamente descumprida pela ré; - nova intimação da ré para que comprove nos autos, no prazo de 48 (quatenta e oito horas) horas o cumprimento da tutela de urgência, sob pena de multa diária de R$10.000,00 (dez mil reais).

Ante o exposto: 1.

Defiro ordem de penhora on lineem desfavor da ré, inicialmente, no valor de R$10.000,00 (dez mil reais).

Junte-se o respectivo protocolo. 2. À autora para juntar aos autos orçamento do custeio integral da cirurgia, nos termos em que foi deferida em sede de tutela de urgência, para possibilitar, caso necessário, a penhora on line do valor remanescente necessário à conversão da obrigação de fazer deferida em sede de tutela de urgência em perdas e danos.

Fica autorizado o advogado da autora a informar ao Cartório (e-mail: [email protected]) o protocolo da respectiva petição eletrônica para abertura de conclusão com prioridade. 3.

Intimem-se PESSOALMENTE, por OJA, Natália Salinas (CPF *47.***.*16-51) e Rebeca Souza Alves de Lima (CPF *27.***.*32-65, RG 12.128906-0 DETRAN RJ, Analista Sênior do Departamento Jurídico), para ciência da aplicação de multa pessoal, nos termos do art. 77, IV, §2º do CPC, inicialmente, em valor equivalente a 10% do valor da causa para cada uma das referidas pessoas (valor da causa R$20.000,00).

Instrua-se com cópia da presente. 4.

Intime-se a ré para que comprove nos autos, no prazo de 48 (vinte e quatro) horas, o cumprimento da tutela de urgência, sob pena de multa diária que ora MAJORO para R$10.000,00 (dez mil reais).

Cumpra-se na pessoa do Diretor Financeiro ou quem suas vezes fizer, que deverá ser OBRIGATORIAMENTE qualificado pelo Sr.

OFICIAL DE JUSTIÇA, inclusive com CPF, e advertido quanto à possibilidade de aplicação das penalidades cabíveis, inclusive multa pessoal, em caso de eventual descumprimento.

Cumpra-se com URGÊNCIA por OJA de PLANTÃO PRESENCIALMENTE.

Instrua-se o mandado com cópia da presente.

No index 79589986a ré noticiou o cumprimento da liminar.

Contestação no index 80401519 alegando que “em momento algum recusou o custeio do procedimento cirúrgico e materiais, pelo contrário, foi informado à parte autora, de que, sua solicitação fora negada diante da conclusão da junta médica após a análise dos procedimentos e materiais que seriam utilizados.

Tal averiguação foi realizada de maneira precisa a detalhada, bem como, legal, a qual diverge em alguns pontos em relação aos documentos apresentados pela autora”.

Narra que “A Junta Médica é procedimento autorizado pela Resolução Normativa nº 424/2017 (anexa), em que permite que as seguradoras de planos de saúde reúnam especialistas da área em discussão a fim de sanar possíveis divergências quanto a validação prévia de procedimento”.

Frisa que “após sinalizar a parte autora da divergência apurada pelo médico assistente da requerida, a Seguradora realizou um formulário para uma Avaliação de Junta Médica, com a opinião do especialista desta Operadora (Dr.

ROGERIO LUIZ AIRES LIMA), bem como, de uma terceira opinião – Desempatadora (Dr.

HELIO ANTONIO MITSUI).

Informa-se ainda que médico assistente da autora fez parte da junta médica”.

Pontua que “Após todos os fatos devidamente explicados e comprovados pela requerida, é adequado o entendimento do juízo quanto ao indeferimento da tutela de urgência, pois além de não se enquadrar nos pressupostos de admissibilidade, não há provas suficientes de que a parte autora realmente necessita realizar imediatamente a cirurgia (e se realmente é pertinente).

Diante do exposto, não resta duvidas que é necessária a produção de prova pericial em fase instrutória do processo do qual não é possível no juizado especial.

Ressaltamos que não está em discussão a indicação do tratamento cirúrgico, por parte do médico assistente, mas sim a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde, frente ausência de justificativa técnica passível de cobertura obrigatória”.

Ressalta que “a junta médica entendeu por não concordar com os procedimentos e itens solicitados, apresentando a possibilidade de outras alternativas conforme os Laudos elencados (em anexo).

Imperioso destacar ainda quanto a não realização da cirurgia em questão, pois a periculosidade apresentada pelo procedimento proposto pela parte autora.

Assim, de suma importância o entendimento exarado pelo profissional desempatador, haja vista que restou demonstrado a falta de pertinência dos procedimentos e materiais, os quais poderiam claramente utilizar de uma alternativa.

Logo, restou evidente a ausência de urgência e emergência no caso em apreço suficiente para não ensejar cabimento de tutela de urgência.

De igual forma é inquívoco quanto a inexistência de obrigatoriedade da seguradora em cobrir os procedimentos requeridos pela autora”.

Conclui pela ausência de conduta ilícita, responsabilidade civil e dos danos alegados, requerendo, ao final, a improcedência da demanda.

No index 83260518 a autora noticiou o “cumprimento intempestivo da ordem judicial”.

Conclui que “ainda que a ré houvesse cumprido a decisão liminar no dia 27/09/2023, o que efetivamente não foi o caso, já haveria falar-se na aplicação de diversas multas diárias.

Entretanto, há nos autos robusta prova no sentido de que a Ré somente teria, efetivamente, cumprido a decisão liminar no dia 03/10/2023, quando a parte Autora, por iniciativa própria entrou em contato com o SAC da Ré, finalmente obtendo a informação de que seu procedimento cirúrgico teria sido, REALMENTE, autorizado, mas em hospital diferente do informado nos autos.

Em razão do exposto, sem prejuízo de eventual indenização moral, requer seja a parte Ré intimada para complementar o somatório das multas diárias até o valor de R$94.000,00, (noventa e quatro mil reais) sob pena de penhora on-line”.

No index 84601268 inverteu-se o ônus da prova.

Réplica no index 91116141 reiterando os termos da exordial.

No index 97421957 determinou-se: 1.Defiro a produção de prova pericial médica direta requerida pela ré no index 90200009 , ciente da decisão que inverteu o ônus da prova, cujo ônus financeiro será arcado pela mesma, nos termos do art. 95 do CPC/2015.

Nomeio Perito do Juízo Roberto Alves Fernandes CRM 52 18194-1 DNSHT 3353/76 Tel: 2264 9533 e 99987 9621 email [email protected], que deverá ser intimado para cumprir o art. 465, §2º do CPC/2015.

Fixo o prazo de trinta dias para a entrega do laudo.

Faculto às partes a apresentação de quesitos e indicação de assistente técnico, no prazo de 15 dias, nos termos do art. 465, §1º do CPC/2015.

Defiro desde já a vinda de eventual prova documental suplementar .

Ficam cientes as partes de que o Perito é longa manus do Juízo podendo requisitar informações e documentos que estejam em poder das partes, nos termos do §3º do art. 473 do CPC. 2.

Esclareçam as partes quanto ao julgamento do agravo de instrumento interposto em face da decisão que deferiu tutela de urgência. 3. 91116141 - Diga a ré.

No index 114833782 anexou-se cópia do v. acórdão que manteve a decisão que deferiu tutela de urgência.

Laudo pericial no index 143873379 as fls. com esclarecimento no index 172930205 e posterior manifestação das partes. É O RELATÓRIO.

DECIDO.

A causa está madura para o julgamento, sendo suficientes os elementos probatórios para permitir a cognição da demanda, até porque produzida prova pericial médica.

Desde logo cabe pontuar que a gravidade do problema de saúde da parte autora, não foi expressamente contestada pela ré, restando, portanto, incontroversa, até porque a decisão que deferiu tutela de urgência destacou: Anexos à exordial consta laudo médico no index 77290685 atestando que o autor é portador de artrodese lombar com quadro de lombociatalgia bilateral de forte intensidade e a necessidade da cirurgia e dos respectivos materiais.

Ora, não se discute que, em tal caso, não é dada à seguradora a possibilidade de suspender a prestação de serviço médico.

Cabe, assim, trazer à colação o disposto no art 12 inciso V alínea C da Lei 9656/98: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) V - quando fixar períodos de carência: c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) A decisão que deferiu tutela de urgência foi confirmada pelo v acordão no index 114833782 do qual se destaca: (...) Inicialmente, cumpre mencionar que embora o agravante alegue que não houve negativa de realização da cirurgia em questão, em suas próprias razões recursais, informa que a junta médica identificou a inadequação da indicação, cabendo reproduzir o documento da ré no qual consta a recusa: (...) Ressalte-se que, tal validação parcial pela ré dos procedimentos e materiais requeridos, também foi reiterada em e-mail encaminhado pela ouvidoria (id 77290693 dos autos originários), conforme abaixo transcrito: (...)

Por outro lado, compulsando os autos, verifica-se que a agravada logrou êxito em comprovar a doença, bem como a necessidade da cirurgia para o restabelecimento de sua saúde, de forma imediata, tendo o médico assistente atestado o seguinte (índice 77290685 dos autos originários) (...) Dessa forma, os laudos dão conta de que a paciente necessita da cirurgia prescrita, em razão da gravidade da sua patologia, que lhe gera dores intensas.

Nesse sentido, a jurisprudência firmou-se no sentido de que a operadora não pode negar os meios/materiais adequados ao melhor tratamento das doenças que são cobertas pelo plano de saúde (...) Quanto ao prazo fixado de 48 horas para o cumprimento da obrigação, afigura-se razoável e proporcional, haja vista as dores sentidas pela agravada que ainda lhe comprometem as atividades diárias e o sono, conforme laudo médico, pelo que, em cognição sumária, será mantido. (...) Diante do exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao presente agravo de instrumento Veja-se que consoante ilustram, ainda, as seguintes ementas, as quais se reporta, "havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização": 0048453-83.2021.8.19.0002 - APELAÇÃO Des(a).

MILTON FERNANDES DE SOUZA - Julgamento: 04/10/2022 - QUINTA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA ORTOPÉDICA.

COBERTURA MATERIAL CIRÚRGICO.

RECUSA.

DANO MORAL.

CONFIGURAÇÃO. 1-Afigura-se dever da seguradora de saúde suportar os gastos decorrentes da utilização de material para cirurgia ortopédica fundamental à higidez do segurado, cuja recusa configura descumprimento da obrigação contratual capaz de dar ensejo ao dever de indenizar os danos daí advindos. 2-Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto ao material a ser empregado, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização. 3-A indenização por dano moral deve representar compensação razoável pela ofensa experimentada, cuja intensidade, aliada a outras circunstâncias peculiares de cada conflito de interesses, considera-se para o seu arbitramento.

DESPROVIMENTO DO RECURSO 0008077-22.2021.8.19.0207 - APELAÇÃO Des(a).

LUIZ FELIPE MIRANDA DE MEDEIROS FRANCISCO - Julgamento: 28/07/2022 - NONA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA EM AUTORIZAR O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E DE FORNECER OS MATERIAIS INDICADOS PELO MÉDICO QUE ASSISTIA A AUTORA, COM BASE EM DECISÃO DE JUNTA MÉDICA.

HAVENDO DIVERGÊNCIA ENTRE O SEGURO SAÚDE E O PROFISSIONAL RESPONSÁVEL PELO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, A ESCOLHA CABERÁ AO MÉDICO INCUMBIDO DE SUA REALIZAÇÃO.

SÚMULA 211, do TJRJ.

RECUSA INDEVIDA.

DANO MORAL CARACTERIZADO.

VALOR FIXADO DE ACORDO COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE, EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

DESPROVIMENTO DO RECURSO. 0174821-77.2020.8.19.0001 - APELAÇÃO Des(a).

JAIME DIAS PINHEIRO FILHO - Julgamento: 19/07/2022 - DÉCIMA SEGUNDA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL CIRURGICO (MATRIZ DÉRMICA ACELULAR - STRATTICE).

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

RECURSO DA RÉ REQUERENDO A IMPROCEDÊNCIA DA AÇÃO SOB A JUSTIFICATIVA DE SE TRATAR DE PROCEDIMENTO ESTÉTICO.

ARGUMENTOS DO RÉU, ORA APELANTE, QUE NÃO MERECE PROSPERAR.

OCORRÊNCIA DE DIVERGÊNCIA QUANTO AO MATERIAL A SER EMPREGADO E ELETIVIDADE DO PROCEDIMENTO.

AO MÉDICO, PROFISSIONAL HABILITADO E RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO, INCUMBE A ESCOLHA DO MELHOR PROCEDIMENTO E DO MATERIAL ADEQUADO.

APLICAÇÃO DOS VERBETES 211 E 340 DA SÚMULA DO TJ/RJ.

FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS.

DEVER DE INDENIZAR.

PRECEDENTES DO STJ.

DANOS MATERIAIS E MORAIS CARACTERIZADOS DEVER DE INDENIZAR, INTEGRALMENTE, O VALOR COMPROVADO À TÍTULO DE DANO MATERIAL.

DANO MORAL FIXADO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS) QUE SE MOSTRA PROPORCIONAL E RAZOÁVEL.

SENTENÇA IRRETOCÁVEL QUE MERECE SER MANTIDA NA ÍNTEGRA.

RECURSO CONHECIDO QUE SE NEGA PROVIMENTO Oportuno, então, transcrever o teor da sumula 211 deste eg.

Tribunal de Justiça: Nº. 211 "Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização." REFERÊNCIA: Processo Administrativo nº.0013657 24.2011.8.19.0000 Julgamento em 22/11//2010 Relator: Desembargadora Leila Mariano.

Votação unânime Ressalte-se que a ré não trouxe cópia do contrato SUBSCRITO PELA PARTE AUTORA, com a expressa previsão de qualquer cláusula excludente do tratamento objeto da lide, COM DESTAQUE.

Assim, não restou comprovado pela ré a ciência da alegada restrição, através de cláusula CLARA E COM DESTAQUE, em contrato subscrito pelo autor.

Sustentou a ré que Com base na Resolução Normativa da ANS teria sido realizado o procedimento de JUNTA MÉDICA.

Acresça-se, então, que consoante ilustram as seguintes ementas o “Requerimento de documentos e análise por junta médica na hipótese configura negativa, ante a situação de emergência” e que “A possibilidade de análise da adequação do procedimento por junta médica do plano de saúde não é suficiente para afastar a recomendação do médico assistente da autora”: 0028751-36.2021.8.19.0008 - APELAÇÃO Des(a).

TEREZA CRISTINA SOBRAL BITTENCOURT SAMPAIO - Julgamento: 16/05/2024 - DECIMA PRIMEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 27ª CÂMARA CÍVEL) APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA, PLANO DE SAÚDE.

NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO E REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA.

REQUERIMENTO DE DOCUMENTOS E ANÁLISE POR SUA JUNTA MÉDICA QUE CONFIGURAM NEGATIVA DE ATENDIMENTO NA HIPÓTESE.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO CARACTERIZADA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. - Beneficiária que apresentava quadro clínico de risco à sua saúde, com necessidade de internação, em caráter de emergência. - Requerimento de documentos e análise por junta médica que na hipótese configura negativa, ante a situação de emergência. - Dano moral configurado.

Situação que se afasta do mero aborrecimento.

Entendimento firmado nos enunciados 209, 337 e 339, da súmula deste E.

Tribunal de Justiça. - Quantum indenizatório arbitrado em R$ 12.000,00, que se coaduna com os princípios norteadores do instituto da reparação civil e ao grau de reprovabilidade da conduta da ré.

NEGADO PROVIMENTO AOS RECURSOS 0834973-71.2022.8.19.0001 - APELAÇÃO Des(a).

CELSO SILVA FILHO - Julgamento: 26/03/2024 - VIGESIMA SEGUNDA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 23ª CÂMARA CÍVEL) APELAÇÃO CÍVEL.

Direito do Consumidor.

Plano de saúde.

Paciente diagnosticada com hérnia discal lombar, associada com doença degenerativa discal avançada e estenose de canal lombar severa.

Negativa parcial do plano em autorizar e custear procedimentos e materiais cirúrgicos indicados pelo médico assistente da autora, fundamentada em parecer de junta médica.

A constituição de junta médica é procedimento que encontra respaldo regulamentar (Resolução Normativa RN n. 424/2017; Resolução do CONSU n. 08/1998).

A possibilidade de análise da adequação do procedimento por junta médica do plano de saúde não é suficiente para afastar a recomendação do médico assistente da autora.

Idade avançada da paciente (77 anos), que tinha indicação cirúrgica imediata, pela perda progressiva de suas funções neurológicas.

Postergar a autorização, mediante a instalação de junta médica, trouxe apenas prejuízo à saúde da autora.

Dano moral configurado, diante da recusa injustificada.

Inteligência do verbete sumular n. 339, deste Tribunal de Justiça.

Verba indenizatória, fixada em R$10.000,00, que se reduz para R$5.000,00, quantum que se mostra condizente com as especificidades do caso concreto, bem como atende de forma satisfatória aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

Jurisprudência deste E.

Tribunal de Justiça.

Sentença que merece pequeno reparo.

PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO Sobre o tema, transcrevem-se, as seguintes ementas , às quais se reporta, onde se destaca que “o parecer da junta médica não pode prevalecer sobre o laudo exarado pelo médico assistente da parte autora, que acompanha a evolução de seu estado clínico, tendo capacidade de estabelecer o tratamento mais adequado.

Cabe ao médico assistente a análise do tratamento mais adequado ao paciente, não sendo permitido à ré questionar a decisão médica que entende ser mais apropriada a utilização de determinado método e/ou material para a realização da cirurgia.

Súmula 211, do TJRJ.Não cabe ao plano de saúde recusar o custeio do tratamento pleiteado sob o argumento de a negativa estar amparada em parecer de junta médica, mormente porque a parte autora comprovou sua enfermidade, bem como a necessidade da intervenção cirúrgica, que tem cobertura prevista no contrato.

O plano de saúde réu deve arcar com a totalidade das despesas do procedimento médico e bem como com o material a ser utilizado”: 0219800-90.2021.8.19.0001 - APELAÇÃO Des(a).

BENEDICTO ULTRA ABICAIR - Julgamento: 24/10/2024 - DECIMA TERCEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 22ª CÂMARA CÍVEL) APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

PRETENSÃO DO AUTOR DE QUE A RÉ AUTORIZE E CUSTEIE A CIRURGIA ORTOPÉDICA DE QUE PRECISA, BEM COMO O RECEBIMENTO DE COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL, SOB O FUNDAMENTO DE QUE A RÉ SE RECUSOU AO CUSTEIO DE PARTE DO MATERIAL NECESSÁRIO À INTERVENÇÃO CIRÚRGICA.

PROCEDÊNCIA DO PEDIDO.

IRRESIGNAÇÃO DO RÉU.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

LAUDO MÉDICO QUE COMPROVA A NECESSIDADE DOS MATERIAIS.

PARECER DA JUNTA MÉDICA NÃO PODE SER O SUFICIENTE PARA DESQUALIFICAR O TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

APLICAÇÃO DA SÚMULA N.º 211 DO TJERJ.

A RECUSA INDEVIDA DA PARTE RÉ EM CUSTEAR A INTERVENÇÃO CIRÚRGICA SOLICITADA.

ACARRETA O DEVER DE INDENIZAR.

SÚMULA Nº 339, DESTE E.

TRIBUNAL.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO CORRETAMENTE FIXADO E QUE NÃO COMPORTA REDUÇÃO.

PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

DESPROVIMENTO DO RECURSO 0026460-23.2018.8.19.0023 - APELAÇÃO Des(a).

SÔNIA DE FÁTIMA DIAS - Julgamento: 08/10/2024 - VIGESIMA SEGUNDA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 23ª CÂMARA CÍVEL) APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM DANOS MORAIS.

AUTOR PORTADOR DE ESTENOSE AÓRTICA GRAVE.

PROCEDIMENTO DE IMPLANTE PERCUTÂNEO DE VÁLVULA AÓRTICA.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAIS.

Sentença de procedência para, tornando definitiva a decisão concessiva da tutela de urgência, condenar a ré ao pagamento de R$10.000,00 a título de indenização por danos morais, quantia corrigida monetariamente desde a intimação da sentença e de juros desde a data da citação, além das despesas processuais e de honorários advocatícios sucumbenciais em favor do patrono da parte autora, fixados no percentual de 10% sobre o valor da condenação.

Apelação da parte ré.

Resumo clínico assinado pelo médico cardiologista intervencionista que assiste o autor.

Laudo expedido pelo médico que acompanha o paciente indica sua elegibilidade para implante percutâneo de válvula aórtica, como único procedimento viável no caso do autor.

Havendo cobertura para o tratamento, não se há que falar em ausência de cobertura do implante de prótese valvar aórtica.

O parecer da junta médica não pode prevalecer sobre o laudo exarado pelo médico assistente da parte autora, que acompanha a evolução de seu estado clínico, tendo capacidade de estabelecer o tratamento mais adequado.

Cabe ao médico assistente a análise do tratamento mais adequado ao paciente, não sendo permitido à ré questionar a decisão médica que entende ser mais apropriada a utilização de determinado método e/ou material para a realização da cirurgia.

Súmula 211, do TJRJ.

Não cabe ao plano de saúde recusar o custeio do tratamento pleiteado sob o argumento de a negativa estar amparada em parecer de junta médica, mormente porque a parte autora comprovou sua enfermidade, bem como a necessidade da intervenção cirúrgica, que tem cobertura prevista no contrato.

O plano de saúde réu deve arcar com a totalidade das despesas do procedimento médico e bem como com o material a ser utilizado.

Dano moral não configurado.

Princípio da razoabilidade.

Precedente.

Sucumbência recíproca.

Sentença parcialmente reformada para excluir a condenação ao pagamento de indenização por dano moral, determinar o rateio das custas processuais na proporção de 50% para cada parte, condenar a autora ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor pretendido a título de indenização por danos morais, e fixar os honorários devidos pela ré em R$1.000,00.

Sem honorários recursais.

PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO Ressalte-se então que o laudo pericial médico no index 143873379 destacou inicialmente que “Ao analisarmos a efetividade e benefícios de um procedimento cirúrgico, devemos observar as características epidemiológicas do paciente.

No caso em discussão, consta dos autos que a Autora já havia sido submetida a um procedimento cirúrgico, denominado “artrodese do segmento lombar”, o que significa dizer promover fusão e estabilização de um segmento vertebral.

Entretanto, o quadro de dor e limitação funcional persistiu, LEVANDO O MÉDICO ASSISTENTE A INDICAR OS PROCEDIMENTOS SOLICITADOS E AUTORIZADOS EM SEDE DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA, ainda que conste do parecer técnico 04/GEAS/CGPAS/DIPRO/2018, que diz que o procedimento não é obrigatório por não estar na lista do Anexo I da RNº 428/2017, Artigo 20, § 1º, inciso I.

Chama a atenção do Perito o fato de que a Autora teve o procedimento autorizado e o resultado do tratamento foi satisfatório, resultando em sucesso, como se verifica nos dados do exame clinico ortopédico retro relatado.” Concluiu que “O exame clínico ortopédico realizado na Autora, a anamnese e os documentos acostados aos autos por suas informações conjugadas permitem ao Perito concluir que o procedimento cirúrgico, autorizado e realizado, resultou em sucesso.

A Autora está integralmente recuperada.” Oportuno, ainda, transcrever as seguintes respostas aos quesitos das partes onde se destaca que A CIRURGIA OBJETO DA LIDE POSSUÍA CARÁTER DE URGÊNCIA E QUE A UTILIZAÇÃO DOS MATERIAIS SOLICITADOS PELA PERICIADA, ERA ADEQUADA AOS TRATAMENTOS NECESSÁRIOS PARA SUAS PATOLOGIAS: 5) O tratamento estabelecido com realização de cirurgias, conforme solicitado pela periciada, em caráter de urgência é adequado ao quadro apresentado atualmente pela mesma? RESPOSTA: No entender do médico assistente, sim 6) A utilização dos materiais solicitados pela periciada, é adequada aos tratamentos necessários para suas patologias? RESPOSTA: No entender do médico assistente, sim. 8) O quadro clínico da periciada necessita dos tratamentos por ela solicitados? RESPOSTA: No entender do médico assistente, sim 10) Há outra opção terapêutica que possa trazer benefícios à periciada, em substituição as terapias/tratamentos solicitados? Favor especificar.

RESPOSTA: No entender do médico assistente, não. 3-Queira o R.

Perito informar se o procedimento cirúrgico indicado pelo médico de id.77290685, é necessário para amenizar ou reduzir a lombalgia bilateral de forte intensidade (E>D), associada à limitação funcional ortopédica? RESPOSTA: No entender do médico assistente, sim.

Tais conclusões não merecem reparos.

A uma, eis que em consonância com a prova documental carreada aos autos.

A duas, ante a anuência autoral no index 153890236 A três, tendo em vista que a impugnação da parte ré no index 152926669 não possui o condão de rechaçá-las, até porque desprovida de argumento de ordem técnica apto para tanto.

A quatro, ante os esclarecimentos posteriormente prestados pelo perito no index 172930205 que ratificam seu laudo.

Impõe-se, assim, a confirmação da liminar.

Passa-se, então, à fixação dos danos morais.

O arbitramento judicial é o meio mais eficiente para se fixar o dano moral, e como o legislador não ousou, através de uma norma genérica e abstrata, pré-tarifar a dor de quem quer que seja, cabe ao magistrado valer-se, na fixação do dano moral, dos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, para estimar um valor compatível com a reprovabilidade da conduta ilícita e da gravidade do dano por ela produzido.

Nesta esteira transcreve-se o seguinte aresto, onde se destaca o teor do verbete sumular nº 209, desta Corte de Justiça, segundo o qual enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, e que os danos morais, em tais casos, sãoin re ipsa, porquanto inquestionáveis e decorrentes do próprio fato, sendo certo que para a fixação da verba, deve-se aferir a extensão do dano, e também, a observância do poderio econômico do ofensor, da situação financeira do ofendido, do grau da lesão, bem como da sua repercussão na vida da vítima: 0261286-27.2013.8.19.0004 - APELAÇÃO Des(a).

ARTHUR NARCISO DE OLIVEIRA NETO - Julgamento: 05/10/2017 - VIGÉSIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR APELAÇÃO CÍVEL.

A SENTENÇA (INDEX 298) QUE JULGOU PROCEDENTE O PEDIDO COMPENSATÓRIO DO DANO MORAL, NO VALOR DE R$ 20.000,00 (VINTE MIL REAIS).

DESPROVIMENTO DO RECURSO DA RÉ.

O cerne da questão se fixa na demora da Reclamada, operadora do plano de saúde, em autorizar o procedimento requerido pelo médico assistente da Autora.

In casu, a Reclamante comprovou a solicitação dos seguintes procedimentos TUSS: Arteriografia de carótida direita e esquerda cód. 40.81.205-7X2; Arteriografia vertebral dir. e esq. cód. 40.8.204-9X2; Embolização de MAV Cód. 40.81.357-6; Infusão seletiva de enzimas vasodilatadoras cód. 30.91.211-3; Cinco angiografias por cateter durante o procedimento Cód. 40.81.204-9X7; Arteriografia de carótida direita e esquerda de controle final Cód. 40.81.205-7X2, em 05/09/2013 (index 24 fl. 48).

Não obstante a comprovação da necessidade do procedimento, haja vista o diagnóstico de MAV Malformação Artério Venosa, a Reclamada só autorizou a realização do tratamento no fim de setembro, e apenas em relação a 4 (quatro) dos 6 (seis) procedimentos indicados pelo médico assistente, que executou os demais por conta própria, em razão da gravidade do quadro de saúde da Demandante.

Alega a Requerida que o tratamento gerador da requisição foi integralmente liberado desde a solicitação, bem como que deveria ter sido realizado de imediato, e a análise burocrática seria no pós-operatório.

Todavia, apesar de tais alegações, como destacado na sentença, ¿restou demonstrado nos autos que sem a autorização dos códigos e materiais tornava-se inviável o tratamento da autora, no qual o médico assistente da autora por diversas vezes reiterou o pedido do procedimento, inclusive destacando a urgência, emergência e a gravidade do caso (fls. 30/50)¿.

Dessa forma, verifica-se que a Demandada não se desincumbiu do seu ônus de produzir prova de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da Autora, na forma exigida pelo art. 373, inciso II, do Novo Código de Processo Civil e pelo art. 14, § 3º, do Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, reputa-se que a demora na autorização para a realização do exame caracteriza falha na prestação do serviço, além de conduta violadora dos direitos da personalidade da Requerente e contrária à própria natureza do contrato.

Nesse sentido, o verbete sumular nº 209, desta Corte de Justiça, segundo o qual enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial.

NA VERDADE, OS DANOS MORAIS, NO CASO EM EXAME, SÃO IN RE IPSA, PORQUANTO INQUESTIONÁVEIS E DECORRENTES DO PRÓPRIO FATO.

PARA A FIXAÇÃO DA VERBA, DEVE-SE AFERIR A EXTENSÃO DO DANO, SEGUNDO O ART. 944, DO CÓDIGO CIVIL, SENDO NECESSÁRIA, TAMBÉM, A OBSERVÂNCIA DO PODERIO ECONÔMICO DO OFENSOR, DA SITUAÇÃO FINANCEIRA DO OFENDIDO, DO GRAU DA LESÃO, BEM COMO DA SUA REPERCUSSÃO NA VIDA DA VÍTIMA.

Assim, considerando que o procedimento somente foi autorizado decorridos três meses da solicitação, bem como a gravidade do quadro de saúde da Autora, conclui-se que o montante de R$20.000,00 (VINTE MIL REAIS), arbitrado para compensação por danos morais, é condizente com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Precedente Na fixação do quantum debeatur, deve-se considerar que o dano não pode ser fonte de lucro, e que a indenização deve ser suficiente para reparar o dano o mais completamente possível, sob pena de enriquecimento sem causa.

Sobre o tema destaca-se a lição do saudoso mestre Caio Mário da Silva Pereira, extraída de sua obra Responsabilidade Civil, que também nos guia no arbitramento do dano moral: Como tenho sustentado em minhas instituições de Direito Civil, na reparação por dano moral estão conjugados dois motivos, ou duas concausas: I - punição ao infrator pelo fato de haver ofendido um bem jurídico da vítima, posto que imaterial; II - por nas mãos do ofendido uma soma que não é o pretium doloris, porém o meio de lhe oferecer oportunidade de conseguir uma satisfação de qualquer espécie, seja de ordem intelectual ou moral, seja mesmo de cunho material, o que pode ser obtido no fato de saber que esta soma em dinheiro pode amenizar a amargura da ofensa e de qualquer maneira o desejo de vingança.

Levando-se em consideração o ocorrido no caso concreto, o entendimento jurisprudencial destacado nas ementas acima transcritas, a injusta recusa ao fornecimento da cirurgia e materiais objetos da lide, as condições pessoais da parte autora, portadora de “artrodese lombar L5-S1 prévia, lombociatalgia bilateral de FORTE INTENSIDADE, associada a limitação funcional das atividades diárias e ao sono”, a conduta da parte ré o caráter repressivo-pedagógico da indenização, afigura-se adequado que o autor seja ressarcido pelos danos morais sofridos com o pagamento no valor de R$18.000,00 (dezoito mil reais).

No que se refere à fixação dos juros na condenação ao pagamento por danos morais, esta Magistrada seguia o entendimento da eminente Ministra Isabel Galotti da Colenda 4a.

Turma do eg.

Superior Tribunal de Justiça de que o termo inicial para o cômputo da correção monetária se dá a partir do seu arbitramento, no caso da data da sentença (Súmula 362 do STJ), e os juros de mora, também correm da data do arbitramento, visto que neste momento é que o valor do dano é fixado, liquidado (in iliquidis non fit mora).

Contudo, a Ministra Isabel Galotti mudou seu entendimento para acompanhar a jurisprudência majoritária do eg.

STJ no que se refere à fixação do termo inicial para cômputo dos juros nas indenizações por danos morais, para incidência desde a citação, conforme Súmula n. 54 do STJ, mantendo-se o termo inicial da correção monetária,a partir do arbitramento (Súmula n° 362, STJ).

No que se refere às astreintes, o descumprimento da tutela de urgência pela ré restou comprovado nas decisões nos indexadores 78037874 e 78773171.

Contudo, o cômputo de todo período ultrapassaria o valor que não se pode admitir, sob pena de vulneração aos princípios constitucionais da proporcionalidade e da razoabilidade.

Assim, impõe-se sua redução, em consonância com o que rezam os arts. 412 do Código Civil de 2002 e 461§6º do CPC/73, atualmente prevista no art 537§1, inciso I, do Código de Processo Civil/2015.

Não há que se falar daí em alteração do conteúdo da liminar, dada a natureza coercitiva das astreintes,sendo certo ainda que, em tais casos, sua redução é admitida pelos artigos antes citados, mas também pacificamente na jurisprudência, consoante ilustram as seguintes ementas, às quais se reporta, onde se destaca a vedação ao enriquecimento sem causa e que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça , no julgamento do REsp nº 1.333.988/SP, sob o rito dos recursos repetitivos (Tema 706 de seu repertório), pacificou o entendimento de que “A decisão que comina astreintes não preclui, não fazendo tampouco coisa julgada”: 0016504-13.2022.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO Des(a).

PAULO WUNDER DE ALENCAR - Julgamento: 07/06/2022 - QUINTA CÂMARA CÍVEL AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO CIVIL.

CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

CUMPRIMENTO DE SENTENÇA.

CONCESSÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA COM FIXAÇÃO DE MULTA HORÁRIA FIXADA EM R$ 10.000,00.

DESCUMPRIMENTO.

ACÚMULO DE MULTA POR MAIS DE UM DIA QUE DEU ENSEJO À COBRANÇA DE R$ 250.000,00.

DECISÃO AGRAVADA QUE REDUZIU AS ASTREINTES PARA A QUANTIA DE R$ 20.000,00 SOB A ALEGAÇÃO DE IMPOSSIBILIDADE DE ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA DO CONSUMIDOR.

INCONFORMISMO DA PARTE EXEQUENTE. 1.

Pedido de revisão da redução realizada pelo juízo da execução, sob a alegação de que o plano de saúde só cumpriu a obrigação quando a penalidade foi majorada para a quantia de R$ 10.000,00 por hora de descumprimento. 2.

Multa cominatória que não possui caráter ressarcitório.

Medida coercitiva (CPC, art. 536 e 537).

Possibilidade de revisão da reprimenda quando caracterizado o valor excessivo.

Acúmulo da multa que não pode conferir enriquecimento sem causa da parte.

Entendimento pacificado pelo STJ, no Tema 706. 3.

Cumprimento da tutela de urgência com pouco mais de 24 horas, após intimação por oficial de justiça.

Decisão antecipatória de tutela que contabilizou a multa diária em 25 horas, totalizando R$250.000,00 (duzentos e cinquenta mil reais). 4.

Paciente/mãe da agravante que se encontrava em unidade hospitalar custeada pelo plano agravado e sendo assistida 24 horas em unidade de tratamento intensivo, onde, inclusive, o exame questionado nos autos principais foi realizado.

Paciente que não ficou desassistida por equipe médica. 5.

Decisão agravada que reduziu o acúmulo da multa de R$ 250.000,00 para R$ 20.000,00, que corresponde ao dobro da condenação da obrigação de fazer que se mostra razoável, levando-se em conta que a multa horária fixada em R$ 10.000,00 se mostrou excessiva e desproporcional.

Adequação da penalidade que atende ao critério da proporcionalidade. 6.

Desprovimento do recurso 0009779-23.2015.8.19.0042 - APELAÇÃO Des(a).

VALÉRIA DACHEUX NASCIMENTO - Julgamento: 25/10/2021 - DÉCIMA TERCEIRA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL.

PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO REVISIONAL C/C INDENIZATÓRIA, EM FASE DE CUMPRIMENTO DE SENTENÇA.

EXTINÇÃO DA EXECUÇÃO.

IMPUGNAÇÃO AO CUMPRIMENTO DE SENTENÇA.

DESERÇÃO.

CANCELAMENTO DISTRIBUIÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE SE O RECOLHIMENTO DAS CUSTAS, EMBORA INTEMPESTIVO, ESTIVER COMPROVADO NOS AUTOS.

TEMA 676 DO STJ.

REDUÇÃO ASTREINTES.

EXCESSIVIDADE.

POSSIBILIDADE.

INTELIGÊNCIA DO ART. 537, § 1º, I, CPC.

DECISÃO QUE COMINA MULTA NÃO PRECLUI, TAMPOUCO FAZ COISA JULGADA ¿ TEMA 706 STJ.

No caso dos autos, a multa atingiu a elevada quantia de R$ 269.000,00, sendo reduzido o montante, pelo juízo a quo, para o valor de R$ 20.000,00.

Acerto na redução.

As astreintes não têm a função de indenizar a parte, tampouco têm caráter compensatório.

A redução das astreintes para a quantia estabelecida pelo juízo a quo preserva o princípio da proporcionalidade e à vedação do enriquecimento sem causa.

Inovação recursal não conhecida.

NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO 0023556-26.2023.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO Des(a).

CUSTÓDIO DE BARROS TOSTES - Julgamento: 09/11/2023 - DECIMA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 1ª CÂMARA AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITOPROCESSUAL CIVIL.

CUMPRIMENTO DESENTENÇA.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.ASTREINTES.

NECESSIDADE DE INTIMAÇÃOPESSOAL PARA CUMPRIMENTO.

SÚMULA N°410, DO STJ.

ASTREINTES QUE ATINGEMMONTA SUPERIOR A R$ 400.000,00 E QUEDEVEM SER REDUZIDAS.

INTELIGÊNCIA DOART. 537, § 1º, DO CPC.

APLICAÇÃO DOTEMA 706, DO STJ.

DECISÃO FIXANDO ASTREINTES QUE NÃO FAZ COISA JULGADA.VALOR ELEVADO QUE NÃO SE JUSTIFICA.VEDAÇÃO AO ENRIQUECIMENTO INDEVIDO.PRECEDENTES DESTA CORTE.

REFORMAQUE SE IMPÕE PARA REDUÇÃO DA MULTA,FIXANDO-A EM R$ 2.000,00, POR CADADESCUMPRIMENTO.PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

Veja-se, ainda que consoante ilustra a seguinte ementa “O valor da multa fixada não faz coisa julgada material e pode ser revista a qualquer tempo pelo magistrado, que poderá alterar o seu valor e até mesmo suspendê-la, a fim de observar o princípio da proporcionalidade e evitar o enriquecimento ilícito da parte.

Ou seja, a aplicação de multa deve ser utilizada como meio coercitivo, visando compelir a parte a cumprir decisão de cunho mandamental, com força persuasiva de coagir a fazer, NÃO TENDO A MULTA CARÁTER COMPENSATÓRIO”: 0013505-92.2019.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO Des(a).

JUAREZ FERNANDES FOLHES - Julgamento: 26/06/2019 - DÉCIMA CÂMARA CÍVEL AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER AJUIZADA EM FACE DE UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA.

TUTELA DE URGÊNCIA DETERMINANDO A TRANSFERÊNCIA DA AUTORA PARA O HOSPITAL DE TRANSIÇÃO DE SUA REDE CREDENCIADA, NO PRAZO DE 24 HORAS, A CONTAR DA INTIMAÇÃO, SOB PENA DE MULTA ÚNICA DE R$ 15.000,00.

AUTORA, ASSOCIADA AO PLANO DE SAÚDE DA RÉ, QUE NECESSITA DE TRANSFERÊNCIA IMEDIATA PARA HOSPITAL DE TRANSIÇÃO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO PELA RÉ.

DECISÃO QUE NÃO MERECE QUALQUER REFORMA.

PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC.

ASTREINTES QUE NÃO MERECEM REDUÇÃO EM RAZÃO DOS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

NEGADO PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Trata-se na origem de ação de obrigação de fazer c/c pedido de Tutela Antecipada de urgência, ajuizada pela ora Agravada (Autora) em face de UNIMED RIO, alegando que mantém vínculo contratual de assistência de saúde com a ré e necessita de sua imediata transferência para o hospital de transição de sua rede credenciada.

Conforme laudo médico acostado aos autos, a autora é pessoa idosa (72 anos de idade), que apresenta quadro de hipertensão, diabetes e foi acometida por Acidente Vascular Isquêmico, que necessita ser transferida para hospital de transição, em razão do alto risco de contrair infecção.

O Juízo deferiu a tutela de urgência pretendida para determinar que a UNIMED RIO transfira a autora para o hospital de transição de sua rede credenciada, no prazo de 24 horas, sob pena de multa única de R$ 15.000,00.

Inconformada, a UNIMED RIO, interpôs agravo de instrumento, pretendendo a concessão de efeito suspensivo, e a reforma da decisão interlocutória a fim de seja revogada a antecipação de tutela e que seja excluída a pena de multa diária, ou, alternativamente, minorado o valor das astreintes.

Agravo de instrumento que não merece prosperar.

A decisão agravada analisou o pedido à luz da presença dos requisitos ensejadores à concessão da tutela de urgência, entendendo o MM.

Juiz a quo que, por ora, estavam demonstrados nos autos os pressupostos estabelecidos no artigo 300 do NCPC, quais sejam: a) probabilidade do direito; b) perigo de dano ou o risco do resultado útil do processo; c) reversibilidade dos efeitos da decisão.

Depreende-se que a plausibilidade do direito perseguido pela agravada (fumus boni iuris) residiria no fato de a mesma estar correndo riscos irreparáveis, como destacado na declaração médica eis que a mesma é idosa, com gravíssimos problemas de saúde, que ensejam cuidados para que não contraia infecções, sendo certo que o indeferimento ou postergação da tutela colocará em risco a saúde da paciente.

Já o periculum in mora se consubstanciaria na existência de perigo de irreversibilidade do provimento antecipado, caso indeferida a antecipação da tutela requerida, ante o fato de risco de agravamento do seu quadro, eis que a autora poderia contrair infecções, o que no seu caso, poderia acarretar risco de vida.

Ademais, a concessão ou não da antecipação de tutela, decorre do convencimento do juízo discricionário, exercido também em sede de cognição sumária, e somente passível de reforma caso seja teratológica, contrária à lei ou a prova dos autos, como preceitua a Súmula 59 desta Corte, o que não ocorre no caso em análise.

Quanto ao pleito objetivando a redução da multa diária, melhor sorte também não lhe socorre.

Cediço que é perfeitamente possível aplicação de multa coercitiva para constranger ao cumprimento de decisões interlocutórias, sentenças e acórdãos, sempre que nele se impuser a obrigação de fazer ou não fazer, nos termos dos art. 536, § 1º, e 537 do CPC.

Tal exegese autoriza o juiz, inclusive de ofício, a fixar a multa periódica pelo atraso ou descumprimento da obrigação, bem como modificar o valor ou a periodicidade da multa (art. 537, § 1º, CPC), caso verifique que se tornou insuficiente ou excessiva.

O valor da multa fixada não faz coisa julgada material e pode ser revista a qualquer tempo pelo magistrado, que poderá alterar o seu valor e até mesmo suspendê-la, a fim de observar o princípio da proporcionalidade e evitar o enriquecimento ilícito da parte.

Ou seja, a aplicação de multa deve ser utilizada como meio coercitivo, visando compelir a parte a cumprir decisão de cunho mandamental, com força persuasiva de coagir a fazer, não tendo a multa caráter compensatório.

Em se tratando de direito à saúde, em que o bem jurídico que está em risco é a vida da autora, revela-se razoável e proporcional o valor arbitrado pelo juízo agravado, considerando a natureza da obrigação, além do caráter coercitivo.

Além disso, a agravante não apresentou impedimento algum para o cumprimento da obrigação, sequer indicou prazo que considera adequado para o cumprimento do comando judicial.

Dessa forma, basta que a agravante cumpra a determinação judicial para afastar a incidência da multa.

Destarte, em sede de cognição sumária se conclui que os elementos constantes dos autos dão conta de que a decisão que se pretende sobrestar foi proferida de forma escorreita, alinhando-se à doutrina e jurisprudência predominantes, não merecendo qualquer retoque.

NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO.

Assim, analisando-se o PERÍODO DE DESCUMPRIMENTO DA LIMINAR, sua natureza coercitiva, as condições pessoais da paciente, o valor da indenização fixada a titulo de danos morais afigura-se adequado a redução das astreintes para a quantia total de R$20.000,00 (vinte mil reais), na data da prolação da presente, observando-se que já houve o bloqueio de R$10.000,00 ( 79821394) restando, portanto , R$10.000,00 a ser pago.

Ressalte-se, por fim que sobre as astreintes não incidem honorários advocatícios, juros de mora e nem multa.

Nesta esteira: 0065616-14.2023.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO Des(a).

TEREZA CRISTINA SOBRAL BITTENCOURT SAMPAIO - Julgamento: 09/11/2023 - DECIMA PRIMEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CUMPRIMENTO DE SENTENÇA.

DECISÃO QUE REJEITOU IMPUGNAÇÃO E DETERMINOU O PAGAMENTO DA DIFERENÇA DO VALOR EXEQUENDO.

PRETENSÃO DE INCIDÊNCIA DE MULTA, HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS E A REALIZAÇÃO DE ATOS CONSTRITIVOS.

INDEFERIMENTO.

PARTE EXECUTADA QUE FOI INTIMADA EM CUMPRIMENTO PROVISÓRIO DE SENTENÇA.

TRANSITO EM JULGADO POSTERIOR.

DECISÃO VERGASTADA QUE DETERMINA A INTIMAÇÃO PARA PAGAMENTO.

MANUTENÇÃO. - Insurge-se a parte agravante requerendo a inclusão ao valor exequendo de multa e honorários de 10% na forma do art.523,§1º do CPC, bem como a penhora do valor, sustentando ausência de pagamento voluntário. - A empresa agravada foi intimada em cumprimento provisório de sentença, não havendo naquele momento titulo executivo judicial, o que só ocorreu com o trânsito em julgado da sentença do processo principal em 11/09/2022.

Quando da impugnação a execução, ora rejeitada, tratava-se ainda de cumprimento provisório de sentença. - Nessa seara, somente com a decisão vergastada houve a determinação para pagamento do crédito ao Agravante na forma do art. 523,§1º do CPC, não havendo que se falar em multa e honorários advocatícios sobre a diferença dos valores, bem como deferimento de atos constritivos. - Ademais, trata-se de execução em que há valor de astreinte, sobre o qual não incidem juros de mora, multa por atraso do §1° do art. 523 e honorários advocatícios.

NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO.

Isto posto,julgo parcialmente procedente a demanda, na forma do art. 487, I, do CPC, para a) convolar a liminar no index 77315117 em definitiva; b) condenar a ré ao pagamento de indenização pelos danos morais sofridos no valor de R$18.000,00, com correção monetária a partir da presente (Súmula 362 do STJ) e juros legais a partir da citação (Súmula 54 STJ) c) condenar a ré ao pagamento das astreintes no valor total de R$20.000,00, com correção monetária a partir da presente, observando-se que já houve o bloqueio de R$10.000,00 ( 79821394) restando, portanto , R$10.000,00 a ser pago d) condenar a ré ao pagamento das despesas processuais , inclusive honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% sobre o valor da condenação por danos morais, nos termos do art. 85§2º, do Código de Processo Civil.

Transitada em julgado e certificado quanto ao regular recolhimento das custas, dê-se baixa e arquivem-se os autos, cientes as partes de que, caso necessário, o presente processo será remetido à Central de Arquivamento. lr/mcbgs RIO DE JANEIRO, 16 de junho de 2025.

MARIA CRISTINA BARROS GUTIERREZ SLAIBI Juiz Titular

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 3ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20020-903 DESPACHO Processo: 0923326-53.2023.8.19.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: PAULA COSTA PAGANO RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Às partes, em 5 dias.

Após retornem conclusos.

RIO DE JANEIRO, 5 de maio de 2025.

MARIA CRISTINA BARROS GUTIERREZ SLAIBI Juiz Titular

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 3ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20020-903 DESPACHO Processo: 0923326-53.2023.8.19.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: PAULA COSTA PAGANO RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE INDEX 152926669:Ao Dr.

Perito sobre a impugnação.

Prazo de 10 (dez) dias. esm RIO DE JANEIRO, 22 de novembro de 2024.

MARIA CRISTINA BARROS GUTIERREZ SLAIBI Juiz Titular