13/08/2025 03:23

Expedição de Certidão.
11/08/2025 11:50

Juntada de Petição de petição
07/08/2025 15:25

Juntada de Petição de recurso inominado
24/07/2025 02:12

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 23/07/2025 23:59.
24/07/2025 00:52

Publicado Intimação em 24/07/2025.
24/07/2025 00:52

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 23/07/2025
22/07/2025 10:02

Expedição de Outros documentos.
22/07/2025 10:02

Embargos de declaração não acolhidos
20/07/2025 19:42

Conclusos ao Juiz
14/07/2025 14:18

Expedição de Certidão.
14/07/2025 14:18

Juntada de Petição de embargos de declaração
09/07/2025 01:05

Publicado Intimação em 09/07/2025.
09/07/2025 01:05

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 08/07/2025
08/07/2025 00:00

Intimação

Trata-se de processo de conhecimento pelo rito da Lei 9.099/95, ajuizada porCRISTINA VASCONCELLOS DA SILVEIRA FERREIRAem face de SULAMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, onde, em resumo, alega que foi submetida a uma cirurgia de tireoidectomia total (cabeça e pescoço), por conta de um câncer na tireoide, tendo desembolsado o valor deR$ 14.750,00 (quatorze mil e setecentos e cinquenta reais) conforme indicação do seu médico assistente.

A Autora solicitou o reembolso por três vezes, sendo negado o recebimento em todas as solicitações.

No mais requer a condenação da Ré ao pagamento de Danos Materiais e Morais.

Contestação, onde, em resumo, aduz que não houve negativa aos requerimentos de reembolso, pois não foram esgotadas as vias administrativas, ressalta que o procedimento foi realizado com profissionais particulares, não credenciados a rede, no mais requer a improcedências dos pedidos autorais.

O feito se encontra maduro, não havendo necessidade de produção de outras provas além das já constantes dos autos.

No mérito, entendo não assistir razão a parte autora.

De início, cumpre destacar a aplicação do Código de Defesa do Consumidor na relação jurídica em questão.

Os contratos de planos de saúde sujeitam-se insofismavelmente às normas consumeristas, caracterizando-se a relação entre as partes como de consumo, por se encaixarem perfeitamente nos ditames dos artigos 2º e 3º, § 2º, do Código de Defesa do Consumidor.

O Código do Consumidor no seu artigo 14 disciplinou a responsabilidade por danos causados aos consumidores em razão da prestação de serviços defeituosos, em exata correspondência com o artigo 12.

O caput do dispositivo prevê a responsabilidade do fornecedor de serviços, independentemente da extensão da culpa, acolhendo, também, nesta sede, os postulados da responsabilidade objetiva.

O fornecedor de serviço só não será responsabilizado quando provar que, tendo prestado o serviço, o defeito inexistiu ou a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro.

Neste cenário, observa-se que a parte autora produziu as provas que estavam ao seu alcance, sendo estas aquelas referentes aos documentos IDs 132193813, 132193817, 132193818, 132193819, 132193821, 132193822, por meio dos quais comprova a indicaçãocirúrgica e os gastos realizados com os honorários docirurgião, do auxiliar e da instrumentadora.

A parte ré, por sua vez, alega que não consta nenhum pedido de urgência do profissional que solicitou o procedimento cirúrgico, em nenhum momento ele informou, que a Autora corria risco de morte, que a solicitação para autorização da internação não foi feita em caráter de urgência/emergência.

Assim é que, portanto, trata-se de procedimento eletivo conforme se verifica da leitura do INDEX 132193817.

O fato da irmã e mãe da Autora terem apresentado a mesma condição clínica (INDEX 132191372 fl. 2), não pressupõe a urgência do procedimento, houve opção pela autora por profissionais (cirurgião, auxiliar e instrumentadora) fora da rede conveniada, pelo que não caberia reembolso integral dos valores despendidos.

Quanto ao tema, sabe-se que a Lei nº 9.656/98 dispõe que deve ocorrer o reembolso nos casos de urgência e emergência e quando não puder ser utilizada a rede credenciada por falta ou insuficiência de profissional.

Confira-se: “Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;” Sobre a matéria, a Segunda Seção do STJ firmou o entendimento de que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento”(EAREsp nº 1.459.849/ES).

Assim, quanto ao pedido de reembolso, a dinâmica envolve o seguinte raciocínio: 1) em se tratando de médico cirurgião credenciado, sua equipe, que envolve auxiliar (es) e instrumentador, deverá ter o custeio garantido pela operadora de saúde; 2) em se tratando de médico cirurgião não credenciado, sua equipe deverá ser custeada pelo paciente/segurado que optou por profissional cirurgião não credenciado, sendo certo que o reembolso destes deverá obedecer os termos do contrato e a tabela de preços adotada pela ré.

Assim, considerando que o ato cirúrgico em tela foi autorizado pela ré (INDEX 132193814) e realizado em sua rede conveniada, com anestesista credenciado, até porque não houve impugnação especificada por parte da ré, neste ponto, os profissionais envolvidos (cirurgião, auxiliar, instrumentadora) não credenciados deverão ter seus honorários custeados pela ré de acordo com a tabela aplicada para oreembolso.

A parte ré fixou exigências para o pagamento do Reembolso conforme atestam os documentos juntados nos INDEXs 132193823, 132193826 e 132793827, não configurando a negativa da devolução dos custos com os profissionais envolvidos no procedimento cirúrgico.

Inexiste nos autos, portanto, comprovação de que houve recusa ou impossibilidade do plano de saúde prestar o serviço contratado, tendo a Autora realizado o tratamento por profissionais de sua livre escolha.

Dessa forma, a consumidora, ao optar por realizar o tratamento com profissionais não credenciados ao seu plano de saúde, deve arcar com os respectivos custos, sendo-lhe permitido, apenas, conforme expressamente previsto no contrato firmado entre partes e obedecidos seus limites, obter o reembolso administrativamente das despesas.

Assim, o reembolso deverá ser realizado conforme limitação contratual, nos termos do disposto no art. 12, VI da Lei nº 9.656/98, observando as tabelas de preço adotadas pela ré e não como pretende a autora.

Quanto ao Dano Moral, todavia, entendo que os fatos narrados pela parte autora não ultrapassaram o escopo do mero aborrecimento, restringindo-se a um mero inadimplemento contratual, com repercussão apenas na esfera patrimonial da parte autora.

Isto posto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos autorais, na forma doa rt. 487, I do CPC.

Sem custas nem honorários, na forma do artigo 55 da Lei 9099/95.

Certificado o trânsito em julgado, dê-se baixa e arquivem-se.

P.I.
04/07/2025 17:41

Expedição de Outros documentos.
04/07/2025 17:41

Julgado procedente o pedido
05/06/2025 20:44

Conclusos ao Juiz
10/03/2025 11:33

Juntada de Petição de petição
07/03/2025 00:42

Publicado Intimação em 07/03/2025.
07/03/2025 00:42

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 06/03/2025
04/03/2025 12:38

Expedição de Outros documentos.
04/03/2025 12:38

Proferido despacho de mero expediente
11/12/2024 01:28

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 10/12/2024 23:59.
10/12/2024 14:41

Juntada de Petição de petição
02/12/2024 11:59

Publicado Intimação em 26/11/2024.
02/12/2024 11:59

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 25/11/2024
02/12/2024 10:34

Conclusos para despacho
02/12/2024 10:34

Ato ordinatório praticado
02/12/2024 10:34

Juntada de Petição de pedido de intimação de testemunha
25/11/2024 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20020-903 DESPACHO Processo: 0825696-18.2024.8.19.0209 Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: CRISTINA VASCONCELLOS DA SILVEIRA FERREIRA RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Em dez (10) dias: - esclareçam as partes se pretendem a produção de prova oral, indicando os fatos a serem através dela comprovados.

Nesse caso, apresentem o rol de testemunhas. - apresentem documentos supervenientes.

O silêncio será interpretado como resposta negativa e concordância com o julgamento do feito.

RIO DE JANEIRO, 22 de novembro de 2024.

ANDREA GONCALVES DUARTE JOANES Juiz Tabelar
22/11/2024 20:04

Expedição de Certidão.
22/11/2024 20:04

Proferido despacho de mero expediente
16/11/2024 12:24

Conclusos para despacho
16/11/2024 12:24

Expedição de Certidão.
29/10/2024 00:37

Publicado Intimação em 29/10/2024.
27/10/2024 00:02

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 25/10/2024
25/10/2024 10:29

Expedição de Outros documentos.
25/10/2024 10:29

Proferido despacho de mero expediente
16/10/2024 19:29

Conclusos ao Juiz
20/08/2024 00:50

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 19/08/2024 23:59.
20/08/2024 00:34

Publicado Intimação em 20/08/2024.
20/08/2024 00:34

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 19/08/2024
19/08/2024 11:38

Juntada de Petição de petição
17/08/2024 16:14

Expedição de Outros documentos.
17/08/2024 16:14

Proferido despacho de mero expediente
16/08/2024 20:38

Conclusos ao Juiz
14/08/2024 18:10

Juntada de Petição de contestação
25/07/2024 15:56

Expedição de Outros documentos.
25/07/2024 00:03

Publicado Intimação em 25/07/2024.
25/07/2024 00:03

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 24/07/2024
23/07/2024 23:13

Expedição de Outros documentos.
23/07/2024 23:13

Proferido despacho de mero expediente
23/07/2024 18:50

Conclusos ao Juiz
22/07/2024 16:19

Redistribuído por sorteio em razão de incompetência
22/07/2024 15:21

Outras Decisões
22/07/2024 09:57

Conclusos ao Juiz
19/07/2024 19:23

Expedida/certificada a citação eletrônica
19/07/2024 19:23

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
22/07/2024

Ultima Atualização
13/08/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

Ato Ordinatório • Arquivo

Decisão • Arquivo

Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

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