02/09/2025 00:22

Publicado Intimação em 02/09/2025.
02/09/2025 00:22

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 01/09/2025
01/09/2025 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 3ª Vara Cível da Regional de Jacarepaguá Rua Professora Francisca Piragibe, 80, Taquara, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 22710-195 SENTENÇA Processo:0830049-56.2023.8.19.0203 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: FERNANDO JOSE DE OLIVEIRA FERNANDES DEFENSORIA PÚBLICA: DP JUNTO À 3.ª VARA CÍVEL DE JACAREPAGUÁ ( 264 ) RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE FERNANDO JOSÉ DE OLIVEIRA FERNANDES ajuizou ação de obrigação de fornecimento de serviço em face daSULAMÉRICA SEGUROS SAÚDE alegando em síntese que: contratou os serviços da ré e encontra-se em dia com o pagamento das obrigações contratuais; que sofreu luxação do cotovelo recebendo indicação de tratamento de fisioterapia após a retirada a imobilização; que a empresa ré negou a autorização para realização dos procedimentos sob o argumento de que o plano estaria em período de carência; que se trata de situação de urgência sob pena de lesão irreversível, requerendo, ao final, a condenação a autorização e custeio do tratamento prescrito e a indenização dos danos morais experimentados.

Instruíram a inicial os documentos do ID 72112097/72113353.

Devidamente citada a ré apresentou contestação no ID 76277934, aduzindo que: a parte autora possui o produto denominado "557 PME AMB HOSP C/ OBST ADAPTADO", plano "83160 - DIRETO RIO II", com vigência em 07/04/2023; que a parte autora possui diversas carências a serem cumpridas; que a parte autora estava sob período de carência quando solicitou o tratamento reclamado, em 10/08/2023; que a negativa de cobertura se deu única e exclusivamente por carência contratual, não havendo irregularidade na negativa, requer ao final, a improcedência do pedido.

Instruíram a contestação os documentos do ID 76278510/76278520.

Decisão de indeferimento do pedido de antecipação de tutela no ID 79619981.

Despacho Saneador no ID 114774240. É o relatório.

Decido.

Trata-se de ação de obrigação de fazer para que a ré autorize e custeie o tratamento prescrito e a indenização dos danos morais experimentados.

A responsabilidade pertinente ao caso é objetiva, já que se trata de relação de consumo nos termos do art. 3º do Código de Defesa do Consumidor.

No contrato particular de prestação de serviços médicos e hospitalares existe cláusula específica para o atendimento de urgência.

Contudo, o autor não trouxe aos autos qualquer documento hábil a comprovar a existência de urgência e que a hipótese "constitui exemplo de risco de vida ao referido paciente".

Conforme entendimento pacificado na jurisprudência o atendimento de urgência do segurado em planos de saúde não está condicionado a período de carência.

Contudo, repito deve haver comprovação cabal de que se trata de caso de urgência o que não restou comprovado nos autos, já que a fixação de prazos de carência em contratos de plano de saúde é autorizada pelo art. 12, V, da Lei 9656/98.

Ressalte-se que nos termos do artigo 373 inc.

I do CPC cabe a parte autora o ônus da prova quanto ao fato constitutivo de seu direito.

O autor sequer trouxe aos autos o laudo médico e nos termos da transcrição acostada à inicial não se apura a urgência necessária ao afastamento da cláusula contratual de carência, na forma prevista no artigo 35C da Lei 9656/98.

Assim, a pretensão autoral não merece prosperar.

A jurisprudência corrobora este entendimento: "TJRJ 0195960-56.2018.8.19.0001 - APELAÇÃO | Des(a).

TERESA DE ANDRADE CASTRO NEVES - Julgamento: 14/08/2025 - DECIMA TERCEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 22ª CÂMARA CÍVEL) | | Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

PARTO.

NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL.

URGÊNCIA NÃO CONFIGURADA.

LEGALIDADE DA RECUSA.

REFORMA INTEGRAL DA SENTENÇA.

PEDIDOS JULGADOS IMPROCEDENTES.

I.

CASO EM EXAME Apelação interposta contra sentença que havia reconhecido o pedido da autora, afastando a validade da negativa de cobertura de parto em hospital credenciado e condenando a operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do parto pela operadora, fundada em cláusula contratual de carência, configura conduta abusiva; (ii) estabelecer se é devida a indenização por danos morais diante da recusa.

III.

RAZÕES DE DECIDIR A Lei nº 9.656/98, em seu art. 12, V, "a", autoriza expressamente a estipulação de prazo máximo de 300 dias de carência para partos a termo, sendo legítima a cláusula contratual que prevê tal requisito.

A adesão da autora ao plano ocorreu já no curso da gestação, sendo certo que, ainda que o parto tivesse se dado a termo, o prazo de carência de 300 dias não estaria cumprido.

O art. 35-C da mesma lei impõe cobertura obrigatória apenas em hipóteses de urgência ou emergência que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, o que não se configurou no caso, pois o parto normal, mesmo que de forma antecipada, teve boa evolução clínica.

Todo parto exige internação e possui um certo caráter de urgência, pelas próprias peculiaridades da situação, mas a urgência/emergência, como dispensa de cumprimento da carência, exige risco de vida à saúde da mãe e/ou do nascituro, sob pena de se considerar que todos os planos de saúde que englobam obstetrícia tenham como letra morta o prazo de carência para uso da cobertura.

A negativa da operadora encontra respaldo contratual e legal, não havendo ilicitude na recusa, mas exercício regular do seu direito.

Inexistindo falha na prestação do serviço, não se configuram os pressupostos da responsabilidade civil, razão pela qual não há como condenar a ré na obrigação de fazer e nem pagar indenização por danos morais.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso provido.

Tese de julgamento: A cláusula de carência de 300 dias para cobertura de parto a termo é válida e encontra amparo no art. 12, V, "a", da Lei nº 9.656/98.

A dispensa do cumprimento do prazo de carência somente se aplica em casos de urgência ou emergência caracterizados por risco imediato de vida ou de lesão grave, devidamente atestado por profissional médico.

Não configura falha na prestação de serviço a negativa de cobertura de parto normal sem complicações médicas ocorrida no período de carência contratual.

A ausência de ilicitude na negativa afasta a possibilidade de indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, "a", e 35-C.

Jurisprudência relevante citada: TJ/RJ, Apelação nº 0002016-67.2020.8.19.0212, Des.

Marília de Castro Neves Vieira, j. 30.07.2025; TJ/RJ, Apelação nº 0808193-06.2023.8.19.0213, Des.

Vitor Marcelo Aranha Afonso Rodrigues, j. 20.03.2025; TJ/RJ, Apelação nº 0007471-77.2019.8.19.0202, Des.

André Luís Mançano Marques, j. 18.04.2024." | Isto posto, JULGO IMPROCEDENTE o pedido.

Condeno o autor ao pagamento de custas, despesas processuais e honorários advocatícios que, fixo em 10% do valor da causa, observando-se a gratuidade de justiça deferida.

P.R.I.

Com o trânsito em julgado, dê-se baixa e arquive-se.

RIO DE JANEIRO, 29 de agosto de 2025.

JANE CARNEIRO SILVA DE AMORIM Juiz Titular
29/08/2025 14:30

Expedição de Outros documentos.
29/08/2025 14:30

Julgado improcedente o pedido
28/08/2025 16:26

Conclusos ao Juiz
28/08/2025 16:25

Expedição de Certidão.
12/05/2025 14:22

Expedição de Certidão.
07/01/2025 15:04

Juntada de decisão monocrática segundo grau
23/12/2024 23:48

Juntada de Petição de petição
25/11/2024 13:24

Juntada de Petição de petição
31/10/2024 15:59

Expedição de Outros documentos.
11/10/2024 00:02

Publicado Intimação em 11/10/2024.
11/10/2024 00:02

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 10/10/2024
10/10/2024 07:30

Expedição de Outros documentos.
10/10/2024 07:30

Proferido despacho de mero expediente
01/10/2024 16:35

Conclusos ao Juiz
01/10/2024 16:34

Expedição de Certidão.
01/07/2024 16:44

Ato ordinatório praticado
30/04/2024 00:10

Publicado Intimação em 30/04/2024.
30/04/2024 00:10

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 29/04/2024
26/04/2024 18:30

Expedição de Outros documentos.
26/04/2024 18:30

Decisão de Saneamento e de Organização do Processo
02/04/2024 14:23

Conclusos ao Juiz
02/04/2024 14:22

Expedição de Certidão.
19/12/2023 15:09

Ato ordinatório praticado
18/12/2023 16:12

Ato ordinatório praticado
12/12/2023 00:26

Publicado Intimação em 12/12/2023.
12/12/2023 00:26

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 11/12/2023
10/12/2023 10:26

Expedição de Outros documentos.
10/12/2023 10:26

Outras Decisões
07/12/2023 16:35

Conclusos ao Juiz
07/12/2023 16:31

Ato ordinatório praticado
05/12/2023 17:15

Juntada de Petição de petição
17/11/2023 12:35

Juntada de Petição de petição
17/11/2023 12:35

Juntada de Petição de petição
09/11/2023 00:15

Decorrido prazo de FERNANDO JOSE DE OLIVEIRA FERNANDES em 08/11/2023 23:59.
03/10/2023 12:13

Expedição de Outros documentos.
29/09/2023 00:26

Publicado Intimação em 29/09/2023.
29/09/2023 00:26

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 28/09/2023
28/09/2023 14:02

Expedição de Outros documentos.
28/09/2023 14:02

Decisão Interlocutória de Mérito
28/09/2023 00:50

Decorrido prazo de FERNANDO JOSE DE OLIVEIRA FERNANDES em 27/09/2023 23:59.
26/09/2023 17:22

Conclusos ao Juiz
26/09/2023 17:21

Expedição de Certidão.
22/09/2023 01:02

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 21/09/2023 23:59.
06/09/2023 15:19

Juntada de Petição de petição
30/08/2023 15:24

Juntada de Petição de petição
29/08/2023 12:41

Juntada de Petição de petição
23/08/2023 13:37

Expedição de Outros documentos.
23/08/2023 11:47

Expedição de Outros documentos.
17/08/2023 07:53

Proferido despacho de mero expediente
16/08/2023 17:19

Conclusos ao Juiz
16/08/2023 17:18

Expedição de Certidão.
11/08/2023 14:48

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
11/08/2023

Ultima Atualização
02/09/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

Sentença • Arquivo

Acórdão • Arquivo

Outros Anexos • Arquivo

Decisão Monocrática Segundo Grau • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão Monocrática Segundo Grau • Arquivo

Acórdão • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Decisão • Arquivo

Outros Anexos • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Decisão • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Decisão • Arquivo

Despacho • Arquivo

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