TJRJ - 0807837-04.2024.8.19.0204

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 4ª Vara Cível da Regional de Bangu Rua Doze de Fevereiro, S/N, Bangu, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 21810-051 SENTENÇA Processo:0807837-04.2024.8.19.0204 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: DEISE FERNANDES DO NASCIMENTO REPRESENTANTE: DEFENSORIA PUBLICA GERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO-DPGE RÉU: PREVENT SENIOR PRIVATE OPERADORA DE SAUDE LTDA Deise Fernandes do Nascimento propôs açãode obrigação de fornecimento de serviço c/c indenização com pedido de tutela de urgência em face da Prevent Senior Private Operadora de Saúde Ltda. alegando, em síntese, que na data de 25/03/2024 firmou contrato com o réu para prestação do serviço de assistência à saúde, através de contrato de adesão, matrícula nº1112422-8, do plano PREVENT SENIORPREMIUM 1002, acomodação enfermaria individual.

Afirma que no dia 04/04/2024 passou mal em sua residência e foi socorrida para uma UPA.

Contudo, é necessária sua transferência, em caráter de urgência, para uma unidade de terapia intensiva para tratamento de pneumonia ou influenza.

Assim, diante de seu quadro clínico grave, necessita, com urgência, de internação em unidade de terapia intensiva (CTI/UTI), pois há risco de dano à sua saúde.

Requer, ao final, a concessão da tutela antecipada para que o réu autorize sua internação.

No mérito, reitera o pedido liminar e pede a gratuidade de justiça com a condenação do réu ao pagamento de indenização por danos morais, sem prejuízo do pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.

Acompanham a inicial os documentos contidos no id. 110957888/ 110957900.

O pedido de tutela de urgência foi deferido através da decisão contida no id. 111023839, ocasião em que foi deferida a gratuidade de justiça à autora.

O réu apresentou contestação, id. 115290146, instruída com documentos contidos no id. 115293451/ 115293459, impugnando, inicialmente, o valor dado a causa.

Diz ainda, sobre o cumprimento da decisão antecipatória de mérito.Alega que a estipulação dos prazos de carência é lícita e está legitimada pela lei 9656/98, além disso, ela é fundamental para a manutenção das empresas operadoras de planos de saúde no mercado.

Nega qualquer urgência no pedido da autora.

E quando da assinatura da declaração de saúde foi negada qualquer doença pré-existente pela autora.

Rebate qualquer defeito na prestação de seus serviços e afirma que a autora não agiu de boa-fé.

Invoca o princípio do "pacta sunt servanda".

Cita jurisprudência sobre os fatos.

Por fim, impugna o pedido de indenização por danos morais e pede pela improcedência dos pedidos.

Réplica, id. 125108925.

Em provas, as partes se manifestaram no id. 125108925 e id. 141285634.

Saneador, id. 201402744, com manifestação das partes no id. 201787573 e id. 203808028. É o relatório.

Decido.

Inicialmente, rejeito a preliminar de incorreção do valor da causa, uma vez que o valor da causa deve equivaler ao valor do benefício econômico que a autora pretende com a demanda.

Assim, se a autora pretende indenização por danos morais no valor de R$ 70.000,00 (setenta mil reais) em razão da aflição a qual foi exposta pela conduta desidiosa do réu, a princípio, não merece reparo e, eventual redução será considerada no momento de fixação do dano pleiteado.

Portanto, rejeito a impugnação ofertada pelo réu.

Cuida-se de ação em que a autora pretende a confirmação da antecipação dos efeitos da tutela de mérito concedida para que o réu autorize e custeie sua internação hospitalar, na forma prescrita pelo médico assistente, já que apresenta doença respiratória que coloca em risco sua vida.

A demanda encerra relação de consumo, pois autora e réu se amoldam aos conceitos de consumidor e prestador de serviços constantes, respectivamente, dos artigos 2º e 3º da Lei nº 8078/1990.

As partes não divergem sobre os fatos, isto porque, o réu confirma sua recusa à internação solicitada pela autora, em razão do cumprimento do prazo de carência.

Assim, em análise aos documentos apresentados pela autora, em especial do laudo de solicitação de internação, emitido pela UPA da Vila Kennedy, (id. 110957898) consta informação sobre a necessidade de urgência para internação em vaga de CTI, para tratamento de pneumonia ou influenza, contudo, houve negativa de transferência pelo réu, em razão da cláusula de carência.

Na hipótese, a relação contratual posta em exame submete-se à Lei 9656/98, a partir de sua vigência, portanto, deve o réu obediência ao previsto no artigo 35-C, inciso I da Lei 9.656/98, que foi acrescentado pela Medida Provisória nº 217/2001, onde prevê a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência e que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente.

Por seu turno, conforme previsão expressa do artigo 3º, da Resolução nº 13, de 03/11/1998, do CONSU: "os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções".

Destarte, pode-se concluir que o prazo de carência estabelecido nos contratos, somente pode ser observado em casos de internações não emergenciais, em que inexiste qualquer risco de vida para o paciente, situação que, a toda evidência, não se enquadra na hipótese dos autos.

In casu, a autora necessitava de internação emergencial em vaga de CTI, conforme laudo médico expedido pelo médico da UPA em que consta: "Idosa interna com quadro de queda do estado geral.

Associado a rebaixamento de sensório.

Associado a foco infeccioso.

Iniciada vigilância clínica neurologia e clavulin.

Para tratamento de pneumonia associada a infecção de trato urinário em paciente idoso.

Segue internada na emergência da UPA da Vila Kennedy em sala amarela aguardando transferência.

Atualizo quadro junto a regulação solicitando vaga de CTI.

Faço contato com plano de saúde que nega vaga alegando carência para internação." O réu não impugnou a prescrição médica apresentada e no documento consta expressamente a urgência na necessidade de internação hospitalar em leito de CTI para tratamento de pneumonia ou influenza.

Assim, estando à hipótese dos autos incluída nos casos previstos pelo artigo 35-C, inciso I da Lei 9.656/98, deve o réu ser condenado a custear a internação da autora, necessária à patologia apresentada.

Nesse mesmo sentido, prevalece o posicionamento do C.

Superior Tribunal de Justiça, nos termos do verbete sumular 597, "in verbis": "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." Cabe dizer, que o réu inobservou o disposto no art. 12,inciso V, "c" e art. 35-c, inciso I da Lei 9.656/98, cuja jurisprudência pacífica considera abusiva as cláusulas contratuais estipuladoras de carência nos procedimentos de urgência e emergência.

Nesse sentido, é o posicionamento deste E.

Tribunal de Justiça. | | | | | | | | "APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA.

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO.

INDICAÇÃO MÉDICA DE INTERNAÇÃO NO CTI.

ALEGAÇÃO DE PRAZO DE CARÊNCIA.

DANO MORAL.MANUTENÇÃO DA SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

O caráter de urgência restou comprovado o que afasta a necessidade de cumprimento do prazo de carência.

Art. 12, V, alínea "c" da Lei nº 9656/98.

Dano moral "in re ipsa".

Súmula nº 337 do TJRJ.

Redução do valor arbitrado a título de dano moral para R$5.000,00 que se revela razoável e está em consonância com os parâmetros estabelecidos por esse Tribunal, em hipóteses semelhantes.

PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

Des(a).

BENEDICTO ULTRA ABICAIR - Julgamento: 31/08/2023 - DECIMA TERCEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO." | | | | | | "APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

AUTORA NECESSITANDO DE INTERNAÇÃO EM UNIDADE CORONARIANA FECHADA PARA MELHOR ACOMPANHAMENTO DO CASO, DEVIDO AO RISCO DE EVOLUÇÃO DESFAVORÁVEL DO QUADRO CARDÍACO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

CLÁUSULA ABUSIVA.

PRAZO DE CARÊNCIA - 24 HORAS.

LEI 9.596/98.

HAVENDO NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA É OBRIGATÓRIA A COBERTURA TOTAL DAS DESPESAS HOSPITALARES PELOS PLANOS DE SAÚDE, NÃO PODENDO SE EXIGIR, NOS TERMOS DA LEI 9.596/98, PRAZO DE CARÊNCIA SUPERIOR A 24 HORAS.

ENUNCIADO Nº 597 DA SÚMULA DO STJ.

DANO MORAL CONFIGURADO.

OFENSA A DIGNIDADE HUMANA.

QUANTUM FIXADO NO VALOR DE R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS) EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

DESPROVIMENTO DO RECURSO.

Des(a).

GUARACI DE CAMPOS VIANNA - Julgamento: 23/11/2023 - SEXTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO." Nesse sentido é o entendimento pacificado pela Súmula nº 302, do STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado." Com efeito, o beneficiário em situação de urgência/emergência faz jus ao atendimento médico hospitalar pelo tempo seja necessário para sua recuperação. | Quanto ao dano moral, ele ocorre, nesse caso concreto,in re ipsa, pela privação injusta do serviço essencial de saúde, devendo oquantumindenizatório ser arbitrado segundo os critérios da razoabilidade, proporcionalidade e o punitivo pedagógico, a fim de se evitar a manutenção de práticas que agridam e violem direitos do consumidor.

De acordo os critérios mencionados, e atenta ao princípio da lógica do razoável, diante dos constrangimentos sofridos pela autora, fixo a indenização por dano moral em R$ 6.000,00 (seis mil reais).

Confira-se, nesse sentido, o teor das Súmulas nº 337 e nº 339 deste Eg.

TJ/RJ: "Súmula nº 337:A recusa indevida, pela operadora de planos de saúde, de internação em estado de emergência/urgência gera dano moral "in re ipsa". "Súmula nº 339:A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral." Diante do exposto,JULGO PROCEDENTE O PEDIDOpara, com fulcro no art. 487, inciso I do Código Processo Civil, confirmar a antecipação dos efeitos da tutela concedida, no sentido de que o réu arque com os custos da internação da autora pelo tempo que se fizer necessário, na forma da decisão contida no id. 111023839.

Condeno ainda, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais) com juros de 1% ao mês a contar da citação e correção monetária a contar da sentença.

Condeno o réu ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor atribuído à causa, na forma do artigo 85, (sec) 2º do Código de Processo Civil.

P.I.

Transitada em julgado, sem requerimentos das partes, dê-se baixa e arquive-se.

RIO DE JANEIRO, 26 de agosto de 2025.

ALINE DE ALMEIDA FIGUEIREDO Juiz Substituto