TJRJ - 0842288-82.2024.8.19.0001

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 30ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo:0842288-82.2024.8.19.0001 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: THAIS DA SILVA ROCHA RÉU: UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS THAIS DA SILVA ROCHA ajuizou ação, que se processa pelo rito comum, em face de UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO-FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS (UNIMED FERJ) alegando, em síntese, que: 1- é consumidora dos serviços prestados pela ré, encontrando-se em dia com o pagamento das mensalidades do plano de saúde; 2-é portadora de neoplasia maligna da mama na forma invasiva; 3-começou tratamento quimioterápico tradicional, que não surtiu o efeito esperado; 4- diante da ineficácia do tratamento convencional, o médico assistente prescreveu tratamento quimioterápico cim duplo-bloqueio a base de decadron com trastuzumabe e pertuzumabe pelo período de um ano; 5-a ré se negou a autorizar o tratamento, ante o alegado caráter experimental.

Requereu a condenação da ré para que forneça o tratamento o medicamento pertuzumabe (Perjeta).

Com a inicial vieram os documentos de ids. 111706285/111706285.

Deferida a tutela de urgência pela decisão de id. 11876586.

Contestação em id. 119080698, com os documentos de ids. 119080699/119080682, alegando a ré, em síntese, que a sua recusa é justa, na medida em que o contrato exclui o fornecimento de medicamentos fora das diretrizes de utilização da ANS, cujo rol de procedimentos é taxativo.

Informa não questionar a necessidade da utilização do medicamento.

Pondera que os o medicamento objeto da demanda mão integra o Rol de Procedimentos Médicos da ANS.

Réplica em id. 153759645. É o relatório.

DECIDO. É cabível o imediato julgamento da lide, de acordo com a norma do inciso I, do art. 355, do CPC, pois, em se tratando de fato e de direito a matéria controvertida, não há necessidade da produção de provas complementares.

Cuida-se de ação por meio da qual a autora se insurge contra a conduta da operadora ré, que negou administrativamente o seu tratamento com o antineolásico Pertuzumabe (Perjeta).

Não há razão para a negativa da ré no fornecimento do medicamento Pertuzumabe (Perjeta).

A relação contratual existente entre as partes, a doença de que sofre e o tratamento de que necessita a autora, além da prescrição do seu médico assistente estão demonstrados pelos documentos que acompanham a inicial.

Por sua vez, o medicamento Pertuzumabe (Perjeta) integra o esquema do tratamento quimioterápico do qual a autora necessita e é indispensável para o controle da progressão da doença e melhoria do seu estado de saúde, como se infere do relatório médico que fundamentou a prescrição (id. 111709310, fls. 02/03).

O tumor que atinge a autora é um tumor maligno agressivo, que apresentou resistência ao tratamento convencional, demandando, portanto, abordagem terapêutica personalizada.

A Lei 9.656/98, por sua vez, dispõe ser obrigatória a cobertura da quimioterapia aos contratos que regula, nos termos do seu art. 12, II, "g".

Assim sendo, estando a ré obrigada a custear o tratamento de quimioterapia e inserindo-se o uso da droga referida na inicial no tratamento quimioterápico antineoplásico, a recusa da ré em autorizar tratamento ou em efetuar o pagamento das despesas relativas ao uso desse medicamento afronta o estabelecido no contrato.

Registre-se que, ainda que se pudesse extrair alguma vedação a esse tipo de cobertura no contrato, eventual cláusula que o fizesse seria nula de pleno direito, já que constituiria cláusula abusiva, portanto, nula, nos termos do art. 51, inciso IV, do CDC, pois colocaria a autora em desvantagem exagerada perante o fornecedor do serviço.

A ré alegou na sua resposta que o tratamento que é perseguido pela autora da ação não estaria abrangido pela cobertura contratual, porquanto constitui tratamento experimental.

No entanto, tal alegação defensiva não se sustenta, pois, no registro do medicamento na ANVISA, verifica-se que o Peruzumabe (Perjeta) possui indicação específica para tratamento de câncer de mama HER-2 positivo como tratamento neoadjuvante (pré-cirúrgico), adjuvante (pós-cirúrgico) em casos avançados ou metastáticos, exatamente a situação da autora, conforme se depreende do relatório médico já citado: "Trata-se de paciente de alto risco (2 cm na ressonância inicial...) e uma vez que a informação do HER2 chegou apenas após a cirurgia, entendo haver indicação formal de duplo bloqueio anti-HER2 - trastuzumabe e pertuzumabe, ainda mais sabendo que em 30% dos casos (mesmo com ressonancia negativa na axila) de neoadjuvância há doença axilar linfonodal, apenas não visível na radiologia inicial (...) Com a questão da cirurgia resolvida está indicado fazer o tratamento adjuvante com os 2 anticorpos monoclonais, mas a operadora só liberou um deles, o trastuzumabe, negando o pertuzumabe.

A adição do pertuzumabe adjuvante reduz o risco relativo de recidiva em 20% (HR=0,8 no estudo original) e é recomendado pela maioria dos oncologistas em pacientes de alto risco.

Consta na bula brasileira, aprovada pela ANVISA.

Resumindo: cancer de mama invasivo, CID C50, com indicação de Pertuzumabe adjuvante por 12 meses, 840mg EV na primeira dose e as demais 420mg EV a cada 21 dias.

Total 18 doses, uma de ataque e 17 de manutenção (1 ano).

Além das medicações já aprovadas.

A não liberação do medicamento implica em aumentar o risco de recidiva metastática em 20%".

Seja como for, não se sustenta a alegação de que a droga não pode ser aplicada no tratamento da autora, pois, antes de tudo, é soberano o julgamento do seu médico assistente, que é quem, sob a responsabilidade profissional de providenciar alívio ou controle da doença, cabe escolher o tratamento mais adequado ao seu paciente.

As particularidades da doença oncológica e a própria complexidade dos mecanismos de ação dos antineoplásicos, sobretudo considerada a complexidade e gravidade do mal de que padece a autora da ação e uma vez que já demonstrada a progressão da doença mesmo com tratamentos anteriores, demandam interpretação pelo profissional habilitado, que não se restringe a um simples exercício de adequação formal da doença diagnosticada àquela indicada na bula ou nas diretrizes regulamentares. É imperioso destacar que o usooff-labelde medicamentos oncológicos constitui prática médica respaldada pela comunidade científica quando há fundamentação técnica adequada e indicação por profissional especializado, especialmente em casos de doenças agressivas ou raras, nos quais as opções terapêuticas convencionais são limitadas.

O TJRJ possui entendimento pacificado no sentido de que, havendo divergência entrea prescrição do médico assistente e o plano de saúde, a escolha cabe ao profissional, conforme Enunciados nº 340 e 211: Enunciado nº 340/TJRJ: "Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano." Enunciado nº 211/TJRJ: "Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização." Ainda que assim não fosse, se a prescrição do tratamento foi feita por médico especialista, após esgotamento de tratamentos convencionais e diante da progressão da doença, como é o caso dos autos, não parece possa ser qualificado de experimental o tratamento, quando muito de usooff-labelfundamentado em evidências científicas e necessidade médica.

Por tais razões, se afigura inquestionável a ilicitude da conduta da ré ao negar autorização para o tratamento quimioterápico da autora com a droga indicada pelo seu médico assistente.

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça no julgamento do REsp 1769557/CE, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 21/11/2018, decidiu que: "Quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento conforme as indicações da bula/manual da ANVISA daquele específico remédio é o profissional médico.

Autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo.

O caráter experimental a que faz referência o art. 10, I, da Lei 9.656 diz respeito ao tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de controle sanitário ou, ainda, aquele não reconhecido como eficaz pela comunidade científica." De semelhante teor: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

CLÁUSULA ABUSIVA.

SÚMULA 83/STJ.

DANO MORAL.

RECUSA INJUSTIFICADA.

CARACTERIZAÇÃO.

AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, ainda que se trate de medicamento experimental.

Incidência da Súmula 83/STJ. 2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico, para o tratamento do beneficiário, ainda que se trate de fármaco off label, ou utilizado em caráter experimental.

Precedentes. 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1793874 / MT - Relator(a): Ministro RAUL ARAÚJO (1143) - Órgão Julgador: T4 - QUARTA TURMA - Julgamento: 11/06/2019 - Publicação/Fonte: DJe 26/06/2019) DIREITO CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

ANTINEOPLÁSICO.

MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER.

RECUSA ABUSIVA DE COBERTURA.

DECISÃO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. 1.

Segundo a jurisprudência dominante desta Corte, "A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa" (AgInt nos EREsp 2.001.192/SP, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 2/5/2023, DJe de 4/5/2023). 2.

Aplica-se, ao caso, o entendimento consolidado na Súmula nº 568/STJ, in verbis: "o relator, monocraticamente e no Superior Tribunal de Justiça, poderá dar ou negar provimento ao recurso quando houver entendimento dominante acerca do tema".

Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.914.810/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 11/9/2023, DJe de 13/9/2023) DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

MEDICAMENTO PRESCRITO EM TRATAMENTO ONCOLÓGICO.

ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL.

ABUSIVIDADE RECONHECIDA.

RECURSO DESPROVIDO.

A negativa de cobertura fundamentou-se na alegação de uso off-label do medicamento e exclusão contratual.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC) à relação entre o beneficiário e o plano de saúde, conforme Súmula nº 608 do STJ, o que impõe a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC.

As cláusulas que excluem cobertura para medicamentos necessários ao tratamento de doenças cobertas pelo contrato são abusivas, à luz da Súmula nº 340 do TJ-RJ, especialmente em casos de tratamentos oncológicos, conforme entendimento consolidado pelo STJ.

O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, prevalecendo a indicação médica como critério essencial para o tratamento, especialmente em situações graves como o câncer, em que o medicamento off-label foi prescrito por profissional habilitado.

DIREITO CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

ANTINEOPLÁSICO ORAL.

MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER.

USO OFF-LABEL.

REGISTRO NA ANVISA.

RECUSA ABUSIVA DE COBERTURA.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa" (AgInt nos EREsp 2.001.192/SP, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 2/5/2023, DJe de 4/5/2023). 2. "Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário" (AgInt no REsp 2.016.007/MG, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023). 3.

Considera-se, portanto, abusiva a negativa de cobertura dos antineoplásicos orais prescritos para o tratamento oncológico, devendo ser confirmada a determinação de fornecimento do tratamento.

O mesmo entendimento é seguido pela jurisprudência do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, valendo citar acórdão proferido em caso análogo: Agravo de instrumento.

Saúde suplementar.

Tutela provisória de urgência.

Pretensão de fornecimento de medicamentos antineoplásicos (Pertuzumabe e Trastuzumabe) para tratamento de carcinoma de mama (CID C50).

Deferimento.

Recurso da operadora de saúde.

Recusa abusiva.

Art. 10, VI e art. 12, I, c e II, g da Lei nº 9.656/98.1.

Obrigatoriedade de custeio de medicamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral. 2.

Entendimento do STJ de abusividade da recusa da operadora de custeio de medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico assistente, ainda que off-label ou experimental, especialmente quando se mostra imprescindível à conservação da vida do paciente (AgInt no REsp 2.016.007/MG). 3.

Presença dos requisitos do art. 300 do CPC. 4.

Desprovimento do recurso.

Prejudicado o agravo interno (0034173-11.2024.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Des(a).

LUCIANO SABOIA RINALDI DE CARVALHO - Julgamento: 20/06/2024 - DECIMA NONA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 25ª CÂMARA CÍVEL) Ademais, cumpre salientar que a medicina oncológica contemporânea tem se caracterizado pela personalização terapêutica e pela exploração de mecanismos de ação compartilhados entre diferentes tipos de neoplasias, sendo o usooff-labelde antineoplásicos prática consagrada e respaldada pela comunidade científica internacional quando há fundamentação médica adequada e esgotamento das opções terapêuticas convencionais.

Por isso, o pedido visando ao fornecimento do medicamento deve ser acolhido, ratificando-se a decisão que concedeu a antecipação dos efeitos da tutela.

Ante o exposto, ratifico a decisão que concedeu a antecipação dos efeitos da tutela, e JULGO PROCEDENTE O PEDIDO para condenar a ré a, definitivamente, autorizar o tratamento da autora com o fornecimento do medicamento Pertuzumabe (Perjeta) 5mg, nos termos do laudo médico de id. 111709310, fl. 03, arcando com todos os seus custos, na quantidade, periodicidade e duração prescritas pelo médico assistente, enquanto se fizer necessário ao tratamento, sob pena do pagamento das astreintes já arbitradas.

Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais arbitro em 10% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, (sec) 2º, do Código de Processo Civil.

P.I.

RIO DE JANEIRO, 26 de agosto de 2025.

MAURICIO CHAVES DE SOUZA LIMA Juiz Titular