TJRJ - 0042406-91.2024.8.19.0001

GELÇA TAVARES GUIMARAES propôs ação em face de GEAP SAÚDE, dizendo que é beneficiária do plano de saúde e está com o pagamento em dia.

Alega que deu entrada na Unidade Hospitalar Clínica Mater Dei de Rio das Ostras, relatando queda da própria altura, apresentando lombociatalgia intensa com dificuldade para deambular em cadeira de rodas.

Foi identificada fratura de corpo vertebral de L1, com redução de 65% do corpo vertebral associado a intendo edema (fratura ajuda), com retropulsão do muro posterior comprimindo o saco dural, apresentando fratura do processo espinhoso em L1 e fratura do corpo vertebral de d12, com redução de 30% do corpo vertebral com retropulsão do muro posterior.

Em razão do grave quadro clínico e da avançada idade, o médico assistente solicitou, em caráter de URGÊNCIA, internação clínica para procedimento cirúrgico de cifoplastia dos níveis de L1 e D12 + bloqueio facetario dos níveis de L1-D12 bilateral.

Contudo, a operadora negou cobertura de internação e cirurgia, invocando prazo de carência.

Entende que a recusa da operadora não se justifica, por se tratar de caso de urgência.

Petição inicial instruída com documentos.

PUGNA pela tutela de urgência para que a Ré autorize/custeie a internação da autora na clínica MATER DEI de Rio das Ostras e o procedimento cirúrgico de cifoplastia, com fornecimento dos materiais conforme pedido médico, sob pena de multa em caso de descumprimento.

Deferidas a tutela de urgência às fls. 24/26 e a gratuidade de justiça às fls. 49/50.

EMENDA À INICIAL às fls. 56/61, pedindo a) a confirmação da tutela; b) a condenação da Ré ao pagamento de R$ 10.000,00, a título de danos morais.

CONTESTAÇÃO às fls. 65/91, com documentos, reconhecendo a existência de relação jurídica com a autora.

Preliminarmente, sustenta que é Operadora de Saúde, na modalidade de autogestão multipatrocinada, afastando-se a aplicação do CDC.

Alega que a cifoplastia não consta no rol ANS, enquanto a vertebroplastia é contemplada no rol ANS, com o código 40814092.

Aduz que, analisando os documentos médicos, foi emitido parecer desfavorável para o material Kit balão para cifoplastia com pistola.

No mais, invoca a validade da cláusula de carência, a necessidade de observância ao princípio do mutualismo e a inexistência de dano moral, sustentando que não há que se falar em falha na prestação de serviço ou conduta ilícita, visto que a negativa se deu exclusivamente em razão do descumprimento do prazo de carência.

Manifestação da ré em provas às fls. 717/718.

Intimada, a autora deixou transcorrer o prazo, sem se manifestar em réplica e quanto as provas a produzir, conforme certificado às fls. 781.

As partes não se opuseram à tramitação neste Núcleo de Saúde, após intimação do despacho de fls. 783/784.

Saneador às fls. 798/799. É O RELATÓRIO.

DECIDO.

Cabível o julgamento antecipado, na forma do art. 355, I do CPC.

A relação existente entre as partes deve ser analisada à luz da Lei 9.656/98, afastando-se a aplicação da Lei 8.078/90, uma vez que a ré provê serviços na modalidade de autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ.

As partes reconhecem a existência de relação jurídica, mas divergem acerca da legalidade da negativa de cirurgia em razão do prazo de carência, bem como da obrigatoriedade de cobertura de procedimento não listado no Rol da ANS (cifoplastia).

No que tange ao período de carência, vê-se que a autora aderiu ao plano de saúde em janeiro de 2024, e, dois meses depois, recebeu encaminhamento de emergência para internação clínica para procedimento de cifoplastia dos níveis de L1 e D12 + bloqueio facetário dos níveis de L1-D12 bilateral.

A inicial foi instruída com laudo médico indicando a necessidade da cifoplastia dos níves de L1 e D12 + bloqueio facetario dos níves de L1-D12 bilateral em caráter de emergência (fls. 10).

Na contestação (fls. 65/91), a operadora invoca a legalidade da negativa em razão da carência, além de sustentar que a cifoplastia não consta no rol ANS, havendo emissão de parecer desfavorável para o material Kit balão para cifoplastia com pistola.

O laudo médico trazido pela autora não deixa dúvida quanto à emergência das medidas.

Portanto, a negativa da ré para autorizar a internação e, a possibilidade de cirurgia, é injustificada, contrariando o contrato e a Lei 9.656/98, cujo art. 35-C, inciso I, trata da obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente.

Entretanto, não se pode desconsiderar a controvérsia quanto à obrigatoriedade de cobertura de procedimento não listado no Rol da ANS (cifoplastia).

Com efeito, quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel.

Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção da Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

Nesse contexto, foram adotados os seguintes parâmetros para a apreciação de casos concretos: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol, e 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros, e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Posteriormente, foi promulgada a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. .

Vejamos: O PRESIDENTE DA REPÚBLICA Faço saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei: Art. 1º Esta Lei altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Art. 2º A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações: Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: Art. 10. .......................................................................... § 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR) Art. 3º Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação.

Brasília, 21 de setembro de 2022; 201º da Independência e 134º da República.

Estabelecidas as premissas, infere-se que a operadora de saúde não estaria obrigada a custear tratamento fora do Rol da ANS, contudo, a cobertura pode ser ampliada, desde que a indicação terapêutica tenha comprovada eficácia baseada em evidências científicas e que haja recomendações de órgãos técnicos de renomes nacionais e estrangeiros.

No caso em comento, a autora sofreu queda da própria altura e lesou a coluna, sendo indicada a cifoplastia.

O médico justificou o tratamento, destacando: tendo em vista que o paciente possui retropusão do corpo vertebral, optamos pela cifoplatia pois comparada com a vertebroplastia possui mais segurança para realização do procedimento, o que pode ocasionar o extravasamento de cimento para o canal vertebral quando usado a vertebroplastia (injeção de cimento sobre pressão).

Que pode ocasionar lesão neurológica irreversível.

CIFOPLASTIA possui maior segurança na injeção de cimento, pois e usados os balões bilateral afim de reduzir a fratura e diminuir a retropusão do muro posterior, e injeção de cimento sem pressão no corpo vertebral. .

O plano de saúde argumenta que a cifoplastia não integra o ROL da ANS, portanto, não há cobertura em caráter obrigatório, e que existe substituto terapêutico, ou seja, a vertebroplastia.

Cabe ressaltar que há notas técnicas no banco do NATJUS indicando que há evidências científicas apoiando a cifoplastia como tratamento menos invasivo e eficaz no tratamento de fraturas na coluna vertebral, como por exemplo, a Nota Técnica 280113 de 07/11/2024.

Neste contexto, restaram demonstradas as hipóteses de excepcionalidade à ampliação da cobertura, alcançando a cifoplastia.

O médico optou pela cifoplastia, em detrimento da modalidade coberta pelo plano e ANS, havendo evidências científicas, com recomendação técnica do NATJUS.

Nesse sentido, as Súmulas 211 e 340 do TJRJ: Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização.

Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano.

Por outro lado, a condenação por dano moral deve ser excluída.

A autora também pede a condenação da ré a pagar R$ 10.000,00, a título de danos morais.

O dano moral é lesão sofrida em certos aspectos da personalidade, atingindo honra, afeto, em razão de conduta injusta praticada.

Todavia, a discussão acerca do alcance de cobertura contratual não tem o condão de gerar lesão extrapatrimonial.

Esse debate, aliás, sempre foi controvertido nos Tribunais, tanto que foi objeto de análise pelo STJ, pela sistemática dos Recursos Repetitivos.

Obviamente, a pluralidade de entendimentos leva incertezas ao âmbito administrativo das operadoras de saúde.

A recalcitrância da ré era fundada em dúvida razoável.

Ocorre que, no caso concreto, a recusa de cobertura foi fundada em razoável dúvida de interpretação contratual, tratando-se de mero dissabor, razão pela qual não se vislumbra dano extrapatrimonial a compensar.

Pelo exposto, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO quanto à obrigação de fazer, tornando definitiva a tutela deferida.

Outrossim, JULGO IMPROCEDENTE o pedido de compensação por danos morais.

Custas e honorários pro rata, na forma do art. 86, caput, do CPC.

P.I.