TJRJ - 0813652-13.2023.8.19.0205

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 6ª Vara Cível da Regional de Campo Grande Rua Carlos da Silva Costa, 141, Bloco 03 - 5º Andar, Campo Grande, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 23050-230 SENTENÇA Processo: 0813652-13.2023.8.19.0205 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: MARIA FERNANDA AMARO DE OLIVEIRA PROCURADOR: EVANDRO DE SOUZA RIBEIRO RÉU: VISION MED ASSISTENCIA MEDICA LTDA EM RECUPERAÇÃO JUDICIAL Cuida-se de ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais com pedido de antecipação dos efeitos da tutela ajuizada por MARIA FERNANDA AMARO DE OLIVEIRA, representada por seu namorado EVANDRO DE SOUZA RIBEIRO, em face de VISION MED ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. (GOLDEN CROSS), na qual a parte autora alega que é beneficiária do plano de saúde administrado pela Ré, na modalidade ambulatorial, hospitalar e obstetrícia, sob matrícula de nº 2602517400, e está adimplente com as suas obrigações contratuais, conforme comprovam os demonstrativos em anexo e que a autora encontra-se no HOSPITAL OESTE D'OR, com quadro de Rabdomiólise.

Alega a parte autora que o laudo médico juntado aos autos, subscrito pela médica que lhe assiste, atesta que seu quadro clínico é gravíssimo e que necessita, com urgência e sob o risco de óbito, de uma INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM UNIDADE FECHADA (CTI/UTI).

A autora, afirma, ainda, que a despeito da gravidade e emergência do quadro, da adesão e do pagamento regular das custas pelo consumidor, a Ré não autorizou a internação hospitalar de que a autora necessita sob alegação de CARÊNCIA, conforme contato telefônico sob nº de protocolo: 40391120230422000038, atendente: Patrícia, afirmando que não foi cumprido o prazo de carência previsto no contrato; e que o plano de saúde só cobre atendimentos de urgência e de emergência a nível ambulatorial, e durante as primeiras 12 (doze) horas do atendimento, ficando a cargo da família, após tal prazo, arcar com os custos da internação ou buscar (judicial e extrajudicialmente) algum hospital da rede pública.

Por tais razões, ajuizou a presente demanda requerendo, em síntese, a concessão da gratuidade de justiça; a nomeação de Evandro de Souza Ribeiro, namorado da autora, como seu representante para o ato / curador para representá-la nesta demanda; a concessão da antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a ré autorize e cubra, imediatamente, em favor da autora, sua INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM UNIDADE FECHADA (CTI/UTI), SEM LIMITAÇÃO TEMPORAL, preferencialmente no HOSPITAL OESTE D'OR, onde a parte já se encontra, e, caso não haja comprovadamente vaga no local, em qualquer outro hospital credenciado à sua rede, adequado para o seu tratamento e recuperação integral, e, caso ainda não seja possível de forma justificada, em qualquer hospital particular adequado, nos termos dos arts. 297 e 536, (sec)1º, do CPC e art. 4º da Resolução ANS nº 259/2011, bem como TODOS OS PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA, INCLUSIVE EXAMES E MEDICAMENTOS QUE SE FAÇAM NECESSÁRIOS À SUA SOBREVIVÊNCIA, ATÉ O SEU TOTAL RESTABELECIMENTO, tudo sob pena de multa horária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e prisão do representante legal do plano por crime de desobediência; a citação e intimação a ré para cumprimento da tutela; A imediata comunicação, via oficial de justiça, da decisão antecipatória dos efeitos da tutela pretendida ao HOSPITAL OESTE D'OR, localizado na Rua Olinda Ellis, 93 - Campo Grande, Rio de Janeiro - RJ, 23045-160, tel.: (21) 2414-3600, para que preste imediatamente todo o atendimento necessário ao cumprimento integral da decisão liminar, nos termos do art. 77, IV e (sec)2º do CPC, pedido extremamente necessário já que a Ré não possui plantão para recebimento de intimações; a procedência do pedido para: 1)declarar nula a cláusula contratual que limita a cobertura dos atendimentos de urgência e de emergência mesmo depois de ultrapassado o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas imposto pelo art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98; 2)condenar a ré a autorizar e a custear, imediatamente em favor do autor, sua, sua INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM UNIDADE FECHADA (CTI/UTI) SEM LIMITAÇÃO TEMPORAL, preferencialmente no HOSPITAL OESTE D'OR, onde a parte já se encontra, e, caso não haja comprovadamente vaga no local, em qualquer outro hospital credenciado à sua rede, adequado para o seu tratamento e recuperação integral, e, caso ainda não seja possível de forma justificada, em qualquer hospital particular adequado, nos termos dos arts. 297 e 536, (sec)1º, do CPC e art. 4º da Resolução ANS nº 259/2011, bem como TODOS OS PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA, INCLUSIVE EXAMES E MEDICAMENTOS QUE SE FAÇAM NECESSÁRIOS À SUA SOBREVIVÊNCIA, ATÉ O SEU TOTAL RESTABELECIMENTO, tudo sob pena de multa horária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e prisão do representante legal do plano por crime de desobediência; 3)condenar a ré a compensar todos os danos morais incorridos pelo autor, em valor não inferior a R$ 26.040,00 (vinte e seis mil e quarenta reais), equivalente a 20 (vinte) salários mínimos, devidamente atualizado e acrescido de juros de mora, estes últimos desde o evento lesivo (Súmula nº 54 do STJ); 4)a condenação da Ré ao pagamento dos ônus da sucumbência, recolhendo-se as verbas honorárias, fixadas em seu grau máximo, ao Centro de Estudos Jurídicos da Defensoria Pública Geral deste Estado, nos termos da Lei nº 1.146/87 (Banco do Brasil, Agência 2234-9, Conta 292.014-X, CNPJ 31.***.***/0001-70); bem como a produção de todas as provas em direito admitidas.

A petição inicial foi instruída com os documentos de id. 01 a 09.

Decisão proferida em sede de plantão judiciário no id. 11 deferindo a gratuidade de justiça e a curatela provisória, nomeando como curador o Sr.

EVANDRO DE SOUZA RIBEIRO.

Na oportunidade, foi deferida a tutela de urgência determinando que a ré autorize, providencie e cubra imediatamente a internação hospitalar da autora em unidade de terapia intensiva (UTI/CTI), bem como todos os procedimentos e materiais adjacentes, preferencialmente no Hospital Oeste D'Or, onde a paciente se encontra, arcando com exames, cirurgias, materiais e quaisquer outros procedimentos que se fizerem necessários para o completo restabelecimento da saúde da autora, NO PRAZO DE 12 HS, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Autos redistribuídos após o encerramento do plantão.

Despacho no id. 24 determinando a comprovação da hipossuficiência econômica, sob pena de indeferimento da gratuidade de justiça.

Manifestação da ré no id. 25 comprovando o cumprimento integral e tempestivo da tutela de urgência.

A ré apresentou contestação no id. 26 afirmando em síntese que a autora é beneficiária do plano coletivo empresarial, JF - 34, operado pela ré com admissão em 02/03/2023, tendo recepcionado a solicitação de internação no dia 21/04/2023.

Após a análise da documentação, foi constatado não se tratar de situação de urgência ou emergência, tendo a autora sido informada sob a negativa da operadora de saúde, ora ré.

O estado de saúde da autora não se enquadrava em situação de urgência ou emergência, razão pela qual deveria cumprir o prazo de carência contratual, não havendo que se falar em dano moral indenizável, bem como em inversão do ônus da prova.

Por tais razões, a ré requereu a total improcedência dos pedidos.

Subsidiariamente, requereu que sejam observados os parâmetros razoáveis na fixação de eventual dano moral.

Por fim, requereu a produção de todas as provas em direito admitidas.

A contestação foi instruída com os documentos de id. 27/28.

Juntada de substabelecimento no id. 29/30.

A DPGE se manifestou no id. 32 impugnando as teses apresentadas na contestação.

Em provas, requereu a inversão do ônus da prova e a juntada de prova documental suplementar, bem como a concessão de prazo para viabilizar o agendamento com a parte autora de modo a obter os documentos necessários para comprovar sua hipossuficiência econômica.

Despacho no id. 34 fixando prazo de 10 dias para apresentação da documentação comprobatória da hipossuficiência econômica.

Manifestação da DPGE no id. 36 requerendo a intimação pessoal da parte autora.

Ofício da 6ª Câmara de Direito Privado no id. 39/40 comunicando o arquivamento definitivo dos autos do Agravo de Instrumento nº 0034200-28.2023.8.19.0000, bem como encaminhando o acórdão que negou provimento recurso e manteve a decisão que deferiu a tutela de urgência.

Despacho no id. 43 indeferindo o requerimento de intimação pessoal da parte autora.

Manifestação da DPGE no id. 45 pugnando pela intimação da autora, nos termos do artigo 485, III, (sec)1º, do CPC.

Despacho no id. 47 determinando a intimação da parte autora por OJA, sob pena de extinção do feito.

Certidão positiva no id. 51/52.

Manifestação da parte autora no id. 53 juntando instrumento de procuração, bem como informando que não se encontra mais em perigo de vida ou em tratamento médico, motivo pelo qual pugnou pela desvinculação de seu procurador.

Requereu, ainda, a habilitação de sua patrona, com a exclusão da DPGE, bem como a concessão da gratuidade de justiça, juntando os documentos requeridos pelo juízo.

Em réplica, impugnou as alegações apresentadas pela ré em contestação.

Por fim, afirmou não haver outras provas a produzir, requerendo a procedência dos pedidos.

A autora juntou os documentos de id. 54/56.

Despacho no id. 58 determinando a intimação das partes para manifestação sobre a possibilidade de julgamento antecipado do mérito, bem como sobre eventuais provas que pretendem produzir, sob pena de preclusão.

A parte autora se manifestou no id. 60 afirmando que não possui mais provas a produzir, requerendo o andamento do feito.

A ré se manifestou no id. 61 informando que não possui novas provas a serem produzidas, requerendo o julgamento antecipado da lide.

Decisão no id. 64 saneando o feito e concedendo a gratuidade de justiça requerida pela parte autora, bem como determinando a remessa dos autos ao grupo de sentença.

Autos remetidos ao grupo de sentença. É o relatório.

Fundamento e decido.

Preliminarmente, verifico que em se tratando de relação de consumo, a inversão do ônus da prova pode ser realizada neste ato, eis que em casos como o dos autos, ocorre "ope legis".

Tratando-se de responsabilidade por fato do serviço, dispõe o Código de Proteção e Defesa do Consumidor, em seu artigo 14, (sec)3º, que o fornecedor somente não será responsabilizado quando provar a inexistência do defeito ou a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiros.

Assim, a responsabilidade pelo fato do serviço é imposição do próprio legislador, consoante orientação jurisprudencial do eg.

STJ: AGRAVO REGIMENTAL.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA "OPE LEGIS".

FORMA OBJETIVA.

FATO DO PRODUTO OU DO SERVIÇO.

REEXAME DE PROVAS.

SÚMULA 7/STJ.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

RAZOABILIDADE. 1.- A Segunda Seção deste Tribunal, no julgamento do Resp 802.832/MG, Rel.

Paulo de Tarso Sanseverino, DJ de 21/09.2011, pacificou a jurisprudência desta Corte no sentido de que em demanda que trata da responsabilidade pelo fato do produto ou do serviço (arts. 12 e 14 do CDC), a inversão do ônus da prova decorre da lei.2.- "Diferentemente do comando contido no art. 6º, inciso VIII, que prevê a inversão do ônus da prova "a critério do juiz", quando for verossímil a alegação ou hipossuficiente a parte, o (sec) 3º, do art. 12, preestabelece - de forma objetiva e independentemente da manifestação do magistrado -, a distribuição da carga probatória em desfavor do fornecedor, que "só não será responsabilizado se provar: I - que não colocou o produto no mercado; II - que, embora haja colocado o produto no mercado, o defeito inexiste; III- a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro". É a diferenciação já clássica na doutrina e na jurisprudência entre a inversão ope judicis (art. 6º, inciso VIII, do CDC) e inversão ope legis (arts. 12, (sec) 3º, e art. 14, (sec) 3º, do CDC).

Precedente da Segunda Seção." (REsp 1095271/RS, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 07/02/2013, DJe 05/03/2013). 3.- Em âmbito de recurso especial não há campo para se revisar entendimento assentado em provas, conforme está sedimentado no enunciado 7 da Súmula desta Corte.(...)" (STJ - 3ª Turma - Agravo Regimental no Agravo em Recurso Especial nº 402.107/RJ - Relator Ministro SIDNEI BENETI - julgado em 26/11/2013 - DJe 09/12/2013). (grifei) Desse modo, considerando que a inversão do ônus da prova em sede consumerista opera de forma "ope legis", tem-se que a parte ré já deveria estar preparada para produzir todos os meios de provas a sua disposição na fase de defesa, não se fazendo necessária a decisão decretando a inversão antes da prolação da sentença.

A decretação da inversão do ônus da prova determinada no curso da sentença não irá trazer nulidade processual em razão da vedação à decisão surpresa (art. 10 do CPC) ou por cerceamento de defesa, uma vez que a parte ré deveria ter ciência quando do oferecimento da contestação das provas necessárias para desconstituir a pretensão autoral.

Nessa linha de raciocínio, mostra-se, também, desnecessário oportunizar novamente a parte ré a especificação de novas provas em razão da inversão do ônus da prova que ora defiro.

Ultrapassadas as questões preliminares, presentes os pressupostos processuais de existência e validade, bem assim as condições para o regular exercício do direito de ação, passo a examinar o mérito da causa.

O feito está maduro para julgamento, sendo desnecessária a produção de outras provas, além daquelas já constantes nos autos.

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais e pedido de antecipação dos efeitos da tutela por meio da qual a parte autora alega ser é ilegal e abusiva a negativa de cobertura de sua internação hospitalar em unidade fechada (CTI/UTI), visto que seu médico assistente solicitou a referida modalidade de internação, conforme relatório médico de id. 08.

Compulsando os autos, verifica-se que a ré negou a internação em unidade fechada (CTI/UTI) necessária para o tratamento da doença da autora, ao argumento de que a autora estava em carência contratual para internação, bem como não se tratava se situação de urgência ou emergência.

Não há dúvidas que no caso devem ser aplicadas as normas consumeristas, conforme entendimento do STJ no enunciado da Súmula nº 469 que afirma: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde." No presente processo, em que pese a Ré alegar a estabilidade da parte autora e ausência de urgência ou emergência, não apresentou prova do alegado.

Além disso, tal afirmação vai de encontro ao relatório médico constantes de id. 08, que informa que a condição da Autora era grave e necessitava de "(...) internação em unidade fechada (UTI) para vigilância intensiva(...) realizando hidratação venosa rigorosa(...), sob vigilância intensiva".

Nos termos do art. 12, V, alínea "c", da Lei 9656/98, no que diz respeito ao prazo de carência, deve ser observada a exigência mínima de, tratando-se de urgência e emergência, fixar, no máximo, prazo de vinte e quatro horas de carência.

Acrescenta-se que o art. 35-C da Lei 9656/98 define o conceito de casos de emergência como sendo aqueles que "implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente", sendo esse o caso da Autora, nos termos do laudo acostado no id. 08.

Ressalte-se que a situação de risco à saúde da parte autora era evidente, conforme demonstrado no laudo de id. 08 e confirmada pelo acórdão de id. 40 que negou provimento ao agravo de instrumento interposto pela ré e manteve a decisão que deferiu a tutela de urgência.

Assim, o ato da Ré de não autorizar a internação da parte autora em hospital em virtude de suposto não cumprimento de prazo de carência, mesmo estando diante de um laudo que menciona a necessidade de internação em unidade fechada (UTI) para vigilância intensiva para realização de hidratação venosa rigorosa, sob vigilância intensiva e tendo transcorrido mais de vinte e quatro horas referente ao prazo de carência, configura conduta abusiva.

Importante também salientar que restringir a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras doze horas de atendimento e em nível ambulatorial, diante de um consumidor de segmentação assistencial ambulatorial e hospitalar, caracteriza cláusula abusiva, art. 51, IV do CDC, que submete o consumidor a desvantagem manifestamente exagerada, sendo nula de pleno direito.

Nesse sentido, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça nas súmulas abaixo transcritas: Súmula 302: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado".

Súmula 597: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação".

Quanto ao dano moral, este se encontra in re ipsa, decorrente do próprio fato (negativa de tratamento de saúde).

Logo, por se tratar de algo imaterial ou ideal, está ínsito na própria ofensa, de tal modo que, provado o fato danoso, está demonstrado o dano moral, conforme entendimento firmado nas Súmulas nº 337 e 339 deste Tribunal.

Súmula nº. 337 do TJERJ - A recusa indevida, pela operadora de planos de saúde, de internação em estado de emergência/urgência gera dano moral in re ipsa.

Súmula nº. 339 do TJERJ - A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral.

Dessa forma, considerando que, mesmo diante de uma situação de emergência, a autora teve a adequada prestação de serviço negada, precisando recorrer ao judiciário, há evidente violação aos direitos da personalidade, melhor especificando, o direito à vida e à dignidade, sendo-lhe devida compensação por danos morais.

Constatada a lesão de ordem moral, passa-se a fixação da respectiva verba indenizatória capaz de compensá-la.

Como é cediço, o magistrado deve se valer dos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade para estimar um valor compatível com a reprovabilidade da conduta ilícita e a gravidade do dano por ela produzido.

Daí por que se caracterizou afronta à dignidade da parte demandante (art. 1º, III, da CRFB/88), restando apenas promover a quantificação da indenização devida.

Para tanto, cumpre trazer à colação alguns precedentes julgados no âmbito do E.

Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, os quais versaram sobre hipóteses similares ao caso destes autos: "APELAÇÃO - 0116420-51.2021.8.19.0001 - Des(a).

JDS VALÉRIA DACHEUX - julgamento: 16/02/2023 - DÉCIMA TERCEIRA CÂMARA CÍVEL - Apelação cível.

Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais.

Plano de saúde.

Autora apresentando quadro de "apendicite aguda" e necessitando de internação hospitalar com suporte intensivo para procedimento cirúrgico.

Emergência.

Negativa de cobertura.

Cláusula abusiva.

Prazo de carência - 24 horas.

Lei 9.596/98.

Havendo necessidade de internação de emergência é obrigatória a cobertura total das despesas hospitalares pelos planos de saúde, não podendo se exigir, nos termos da lei 9.596/98, prazo de carência superior a 24 horas.

Enunciado nº 597 da súmula do STJ.

Dano moral configurado.

Ofensa a dignidade humana.

Quantum fixado no valor de R$10.000,00 (dez mil reais) em consonância com os princípios de razoabilidade e proporcionalidade.Desprovimento do recurso." - Grifei. "APELAÇÃO - 61503-53.2019.8.19.0001 - Des(a).

JDS PATRÍCIA RIBEIRO SERRA VIEIRA - julgamento: 02/06/2022 - DÉCIMA CÂMARA CÍVEL - APELAÇÃO CÍVEL.

Ação pelo procedimento comum, com pedidos de obrigação de fazer e de indenização por dano moral.

Plano de saúde.

Autora com diagnóstico de tromboembolia pulmonar, necessitando de internação urgente em unidade de terapia intensiva, sob risco de morte.

Negativa da operadora ré, sob alegação de carência não cumprida.Sentença de procedência, com confirmação da tutela de urgência inicialmente deferida, e condenação da ré ao pagamento de indenização por dano moral, no valor de R$10.000,00 (dez mil reais).

Documentação comprobatória da necessidade de internação em caráter de urgência da autora em UTI.

Cobertura obrigatória, eis que ultrapassado o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas, a partir da contratação do plano em referência.

Descabida qualquer limitação de cobertura, que se traduz em prática abusiva.

Enunciados nºs 302 e 597 da súmula de jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

Artigos 12, inciso V, c, e 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/1998.

Dano moral configurado na espécie.Enunciado nº 337 da súmula de jurisprudência desta Corte Estadual.

Verba indenizatória arbitrada que se mostra razoável e proporcional, visto que consideradas as particularidades do caso.Precedentes.

RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO." - Grifei.

Ambos os precedentes supramencionados fixaram a verba indenizatória em patamar equivalente a R$ 10.000,00, alinhando-se aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, atendendo, ainda, à finalidade pedagógica da responsabilização civil por danos morais.

Quanto ao pedido de declaração de nulidade de cláusula que limita atendimento de urgência/emergência em período de carência, verifico que o contrato constante dos autos prevê, de acordo com a legislação, carência de apenas 24h (id. 28, p 15).

Logo, não há abusividade na contratação, mas tão somente na negativa da operadora.

Em sendo assim, diante do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS, com fulcro no art. 487, I, do Código de Processo Civil, para: i) CONFIRMARos efeitos da tutela antecipada deferida no id 11, tornando-a definitiva, condenando a parte Ré a autorizar e custear a internação hospitalar da autora em unidade de terapia intensiva (UTI/CTI), bem como todos os procedimentos e materiais adjacentes, preferencialmente no Hospital Oeste D'Or, onde já se encontrava, arcando com exames, cirurgias, materiais e quaisquer outros procedimentos que se fizerem necessários para o completo restabelecimento da saúde da parte autora, na forma da decisão de id. 11; ii) CONDENARa Ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescidos de juros contados desde a citação (arts. 405 do CC e 240 do CPC), Selic deduzido IPCA, e de correção monetária, incidente desde a data da publicação do presente ato decisório (Súmula nº 362 do STJ), pelo índice IPCA.

A despeito da condenação da parte ré ao pagamento de verba indenizatória por danos morais inferior àquela postulada na petição inicial, deixo de reconhecer a sucumbência recíproca, tendo em vista o teor da Súmula nº 326 do Superior Tribunal de Justiça ("Na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca"), que permanece em vigor, mesmo após o advento do Código de Processo Civil de 2015.

Diante da sucumbência mínima, condeno, pois, a parte ré ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios, que fixo no patamar de 10% sobre o valor da condenação (art. 85, (sec)2º, do CPC/2015).

Intimem-se.

Publique-se.

Transitada em julgado, e nada mais sendo requerido, dê-se baixa e arquivem-se os autos.

RIO DE JANEIRO, 31 de julho de 2025.

ADRIANO CELESTINO SANTOS Juiz Grupo de Sentença