TJRJ - 0814640-92.2025.8.19.0066

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Volta Redonda 2ª Vara Cível da Comarca de Volta Redonda Desembargador Ellis Hermydio Figueira, S/N, 3º Andar, Aterrado, VOLTA REDONDA - RJ - CEP: 27213-145 DECISÃO Processo: 0814640-92.2025.8.19.0066 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: VANIA LUCIA ABREU DE MORAES RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE 1.

Defiro a JG. 2.

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenizatória movida por VÂNIA LÚCIA ABREU DE MORAES em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, em que a autora afirma que é usuária do Plano Coletivo Empresarial da ré, portadora da Carteira de Identificação nº. 88888 4782 7117 0015, na Segmentação Ambulatorial + Hospitalar + Obstetrícia.

Relata que, em virtude de dores e problemas na região da mandíbula e maxila, buscou auxílio profissional especializado, por meio de profissional bucomaxilofacial, sendo diagnosticada com as seguintes patologias: Transtornos da articulação temporomandibular (CID: K.07.6) e Ameloblastoma (CID: C.41.1).

Alega que apresenta dores e desconforto na mandíbula, inchaço na região, além de enfrentar uma série de problemas álgicos e de disfunções básicas, dificultando a realização de tarefas básicas do dia a dia, como alimentar-se, respirar, além de problemas de fonação.

Narra que, a fim de não apenas eliminar ou amenizar as dores, mas também eliminar o quadro de disfunções que lhe acometem, o cirurgião assistente indicou os seguintes procedimentos cirúrgicos: Osteotomia alvéolo palatina - TUSS 30208033; Artroplastia das ATM´s - TUSS 30208017; Reconstrução parcial da mandíbula e enxertia - TUSS 30208106.

Narra que, ao solicitar junto ao plano de saúde réu a autorização e liberação da cirurgia, a ré, por meio de um "parecer técnico", emitido por uma Junta Médica, negou a realização de todos os procedimentos e materiais OPME's cirúrgicos requeridos, sem contudo, apresentar qualquer justificativa fundamentada.

Requer a tutela de urgência para que a ré autorize imediatamente os procedimentos cirúrgicos prescritos, com todos os materiais especificados pelo cirurgião, conforme especificado no laudo médico, responsabilizando-se pelo pagamento de todas as despesas hospitalares e anestesista, com a garantia de todo tratamento clínica até a alta médica, excetuando-se os honorários do cirurgião por não ser credenciado da ré. É o relatório.

Decido.

Pretende a autora a autorização de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais indicados por seu médico assistente, em razão de ameloblastoma e transtornos da articulação temporomandibular, bem como materiais e OPMEs necessários.

Da análise do laudo acostado ao id. 216306534, verifica-se que a paciente apresenta deformidade dentofacial causada por ameloblastoma progressivo, com dor e desconforto na mandíbula, inchaço, dificuldade para mastigar e falar, dormência e formigamento intermitentes, além de alteração na mordida e desalinhamento dos dentes, gerando ansiedade, tristeza e isolamento social.

Destaca a profissional assistente que o procedimento a ser realizado possui finalidade exclusivamente funcional, e que a ausência ou o atraso no início do tratamento adequado poderá resultar em lesões irreparáveis, incluindo progressão da dor crônica com piora do impacto funcional e emocional, limitação da articulação comprometendo atividades básicas como alimentação e comunicação, risco de atrofia muscular e piora da qualidade óssea, além de agravar cefaleias, desconforto gástrico, distúrbios respiratórios, fadiga, sonolência, irritabilidade e déficit de atenção, impedindo a paciente de levar uma vida normal e saudável e tornando futuras intervenções mais complexas e menos efetivas.

Nesse cenário, o laudo recomenda a realização urgente da cirurgia para implantação de prótese customizada de ATM esquerda, considerando os benefícios funcionais e estruturais, o alívio dos sintomas e a redução significativa do sofrimento da paciente.

Ressalta o cirurgião responsável, por fim, sua responsabilidade civil, penal e administrativa pelo planejamento cirúrgico, incluindo a decisão do método e dos materiais necessários para o procedimento.

Inicialmente, cabe registrar que, em que pese não conste nos autos informação sobre cobertura odontológica pelo plano aderido pela autora, a jurisprudência majoritária vem entendendo que a cirurgia bucomaxilofacial tem natureza reparadora funcional, pois visa corrigir deficiências mastigatórias e funcionais da mandíbula e da articulação temporomandibular, sendo destinada à restauração da função e da estrutura facial, e não apenas a tratamentos estéticos ou odontológicos simples.

Note-se que o procedimento indicado não se trata de simples extração dentária, mas de reconstrução bucomaxilofacial complexa, abrangendo osteotomia, artroplastia e enxertia óssea, procedimentos expressamente previstos pela ANS como de cobertura obrigatória pelos planos hospitalares de referência, estando, portanto, incluídos na cobertura do plano de saúde contratado, mesmo na ausência de cobertura odontológica.

Observa-se que foi instaurada pelo réu junta médica, que emitiu parecer favorável à operadora (id. 216306535) com relação a alguns dos procedimentos e materiais solicitados pela profissional assistente.

Verifica-se que a negativa da ré se baseou na alegação de ausência de descrição detalhada na solicitação e na disponibilidade de materiais similares no centro cirúrgico, entendendo que isso seria suficiente para autorizar o procedimento.

Assiste razão, contudo, à profissional solicitante, eis que a negativa da ré contraria a opinião médica e afronta o entendimento da Súmula nº 211 do TJRJ, segundo a qual "havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização." A alegação da ré quanto à suposta ausência de descrição detalhada na solicitação tambémnão merece prosperar, uma vez que o laudo médico apresentado (id. 216306534) especifica de forma clara e detalhada todos os procedimentos necessários, bem como os materiais e OPMEs indicados para a cirurgia.

Por tais razões, entendo que não pode a ré forçar a realização de procedimentos ou uso de material diverso daquele considerado pelo profissional como seguro e eficaz na realização do procedimento, e que a demora na realização da cirurgia para discussão do material e dos procedimentos pendentes de autorização pode provocar a piora do quadro, prejudicando, portanto, resultado útil do processo.

Nesse contexto, a negativa ganha contorno de abusividade, porquanto divorciada da pacífica jurisprudência do E.

TJRJ, também conforme a Súmula abaixo transcritas: Nº. 340 "Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano." Na linha de todo o acima exposto, concluo pela probabilidade do direito vindicado, como também do perigo de dano, tudo autorizando a concessão do pleito antecipatório requerido.

Importante e oportuno colacionar a Súmula 210 deste Tribunal: "Para o deferimento da antecipação da tutela contra seguro saúde, com vistas a autorizar internação, procedimento cirúrgico ou tratamento, permitidos pelo contrato, basta indicação médica, por escrito, de sua necessidade".

Ademais, como se sabe, a saúde é um dos atributos da dignidade humana e, como tal, bem jurídico de valor inestimável que se sobrepõe a qualquer outro, merecedor de tutela jurídica quando ameaçado.

Assim, merece acolhida o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, visto que o prejuízo causado à parte autora pela não concessão da medida será visivelmente maior que o da ré, que é de cunho meramente patrimonial.

Assim, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a ré providencie a autorização de todos os procedimentos cirúrgicos necessários à autora, bem como forneça todo o material solicitado pela profissional assistente, em nome da qual deverão ser expedidas as respectivas guias, excetuando-se os seus honorários, que serão custeados de forma particular pela parte autora, no prazo de 48h a contar da intimação da presente, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil Reais), limitada em R$20.000,00 (vinte mil reais), quando haverá a conversão do pedido em seu equivalente pecuniário, devendo a autora apresentar orçamentos do procedimento pretendido para fundamentar a penhora online das contas da demandada e, por conseguinte, o levantamento de valores suficientes para sua realização.

Cite-se e intime-se o réu por OJA, com urgência.

VOLTA REDONDA, 18 de agosto de 2025.

RAQUEL DE ANDRADE TEIXEIRA CARDOSO Juiz Titular