TJRJ - 0835604-02.2024.8.19.0209

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo: 0835604-02.2024.8.19.0209 Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: JOSE DOS SANTOS ANTUNES RÉU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Trata-se de demanda através da qual buscou o autor a condenação da requerida à autorização e ao custeio de facectomia, com uso da lente intraocular indicada pelo médico que o assiste.

Passando ao exame do mérito, mediante a falta de questões processuais a serem dirimidas, verifica-se que a defesa da requerida é fundada na impossibilidade de aplicação do Código de Defesa do Consumidor no presente caso, bem como na inexistência de obrigação de custear a lente importada requerida pelo médico assistente do autor, eis que não comprovada sua essencialidade.

Quanto à não aplicação do Código de Defesa do Consumidor, apesar de assistir razão à ré, tal fato não implica na permissão de descumprimento contratual da prestação dos serviços contratos pelo autor, motivo pelo qual o exame do mérito não resta prejudicado.

Feitas tais considerações, restou incontroverso que o autor foi assistido por médico que, em razão de diagnóstico de catarata no olho esquerdo, lhe indicou a submissão ao procedimento de facectomia com implante de lente intraocular por facoemulsificação.

Ademais, restou incontroversa a negativa por parte da ré do material requerido, sob fundamentos técnicos e pela falta de previsão do material supracitado no rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

A controvérsia, então, se limita à presença ou não do dever de cobertura da lente importada requerida, por parte da ré, bem como a ocorrência ou não de dano moral a ser reparado.

Deve-se observar que, apesar da não aplicação do Código de Defesa do Consumidor no presente caso, lembra-se que um dos elementos essenciais do contrato é a boa-fé entre os contratantes, prevista no art. 422 do Código Civil.

Assim é que a jurisprudência é pacífica no sentido de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, cabendo, unicamente, ao médico que assiste o paciente a escolha pelo melhor tratamento. À operadora é dado, unicamente, limitar as enfermidades sobre as quais recairá a cobertura, sem, contudo, eleger os procedimentos médicos que serão adotados para o melhor atendimento ao paciente.

Ademais, em casos como o presente, já decidiu este E.

Tribunal de Justiça que o ônus probatório de demonstrar a possibilidade de substituição da lente importada pela lente nacional que a ré estaria disposta a cobrir ou reembolsar cabe à operadora de saúde, não ao médico assistente: APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA PELA RÉ, UNIMED SÃO GONÇALO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

O AUTOR IDOSO (NASCIDO EM 11/11/1938) AFIRMA QUE SE SUBMETEU A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA CORREÇÃO DE CATARATA NO OLHO DIREITO, CUSTEANDO AS DESPESAS COM ANESTESISTA, INSTRUMENTAÇÃO E LENTE DIANTE DA RECUSA DA OPERADORA EM CUSTEAR A LENTE INDICADA PELO SEU MÉDICO.

DIZ QUE A PARTE RÉ REALIZOU O REEMBOLSO DE SOMENTE PARTE DO VALOR.

REQUER O REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICAS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARA (A) CONDENAR A RÉ AO REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS HAVIDAS COM O CUSTEIO DA LENTE CORRETIVA, A SABER, R$ 1.300,00, DEVIDAMENTE CORRIGIDO; (B) CONDENAR A PARTE RÉ AO PAGAMENTO PELOS DANOS MORAIS SOFRIDOS EM R$7.000,00.

INCONFORMADA, A UNIMED APELA.

REQUER SEJA REFORMADA A SENTENÇA, COM A IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS FORMULADOS NA EXORDIAL.

ALTERNATIVAMENTE REQUER O AFASTAMENTO DA VERBA ARBITRADA A TÍTULO DE DANOS MORAIS, OU A CONDENAÇÃO REDUZIDA PELA METADE.

NÃO ASSISTE RAZÃO À UNIMED.

NO CASO, RESTOU COMPROVADO NOS AUTOS QUE O AUTOR APRESENTAVA QUADRO DE CATARATA, NECESSITANDO SE SUBMETER A CIRURGIA COM O FORNECIMENTO DE LENTE INTRAOCULAR IMPORTADA.

NARROU O AUTOR QUE O MÉDICO RECOMENDOU O USO DE LENTE ESPECÍFICA, IMPORTADA, O QUE FOI NEGADO PELA OPERADORA DE SAÚDE.

REQUEREU, PORTANTO, O RESSARCIMENTO DO VALOR DESPENDIDO PARA AQUISIÇÃO DA LENTE PARA A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA EM SEU OLHO DIREITO, COM O PAGAMENTO DO ANESTESISTA, BEM COMO INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

A RÉ POR SUA VEZ, ESCLARECEU, QUE NÃO SE NEGOU A AUTORIZAR A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA, TENDO, INCLUSIVE, REALIZADO O REEMBOLSO DE PARTE DO VALOR DE R$ 650,00, CONFORME DETERMINA OS REGRAMENTOS APLICÁVEIS.

CONTUDO, NÃO LHE ASSISTE RAZÃO.

A JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, É NO SENTIDO DE QUE, HAVENDO COBERTURA PARA A DOENÇA, CONSEQUENTEMENTE HAVERÁ COBERTURA PARA O TRATAMENTO (INCLUSOS MATERIAIS, MEDICAMENTOS E TRATAMENTOS OU EXAMES NECESSÁRIOS) PROPOSTO PELO PROFISSIONAL MÉDICO.

NO CASO, O LAUDO MÉDICO INDICOU A NECESSIDADE DE LENTE IMPORTADA.

NÃO TENDO A RÉ, POR SUA VEZ, DEMONSTRADO QUE AS LENTES NACIONAIS CUMPRIRIAM O MESMO PAPEL, DEIXANDO DE SE DESINCUMBIR DE SEU ÔNUS PROBATÓRIO.

OUTROSSIM, APESAR DAS ALEGAÇÕES DA UNIMED, O PARECER TÉCNICO Nº 18/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 É CLARO AO DISPOR QUE AS LENTES INTRAOCULARES, QUANDO UTILIZADAS NO TRATAMENTO DA CATARATA, POSSUEM COBERTURA OBRIGATÓRIA PELOS PLANOS DE SAÚDE, DESDE ESTEJAM REGULARIZADAS E REGISTRADAS PELA ANVISA, CABENDO AO PROFISSIONAL A ESCOLHA DAQUELA MAIS ADEQUADA AO PACIENTE.

TRATAMENTO REQUERIDO PELO DEMANDANTE QUE CONSTA COMO SENDO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA NO ROL DA ANS (RESOLUÇÃO NORMATIVA NO. 428/201) E NO PARECER TÉCNICO Nº 22/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018, PREVENDO O CUSTEIO DO PROCEDIMENTO E DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS NÃO MAIS REVESTIDO DE CARÁTER TAXATIVO A PARTIR DAS ALTERAÇÕES TRAZIDAS PELA LEI Nº 14.452/2022.

LENTE INTRAOCULAR INDICADA POR MÉDICO CONVENIADO AO PLANO DE SAÚDE, DE ACORDO COM A NECESSIDADE DO PACIENTE.

REEMBOLSO DAS DESPESAS COM ANESTESISTA QUE DEVEM SER RESTITUÍDAS PELO PLANO DE SAÚDE, DE ACORDO COM O DISPOSTO NO ARTIGO 7º DA RESOLUÇÃO Nº 428/2017 DA ANS.

DANOS MORAIS QUE SE ENCONTRAM DENTRO DO LIMITE DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM R$7.000,00, EM RAZÃO DA CONDUTA DA UNIMED.

NEGATIVA DE PROVIMENTO AO APELO. (0003336-08.2021.8.19.0087 - APELAÇÃO.

Des(a).

JUAREZ FERNANDES FOLHES - Julgamento: 20/02/2025 - SEXTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 13ª CÂMARA CÍVEL)) (grifos nossos) Ademais, é patente o entendimento deste Tribunal de que a mera existência de cláusula contratual não justifica a negativa indiscriminada de meios e materiais necessários ao tratamento de consumidor, na forma da Súmula 340 do TJRJ: "AINDA QUE ADMITIDA A POSSIBILIDADE DE O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE CONTER CLÁUSULAS LIMITATIVAS DOS DIREITOS DO CONSUMIDOR, REVELA-SE ABUSIVA A QUE EXCLUI O CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTA PELO PLANO." Dessa forma, tendo havido a indicação médica, a negativa da ré revelou-se abusiva.

Nesse sentido, o irretocável acórdão abaixo, da relatoria do ministro Raul Araujo: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECONSIDERAÇÃO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANO MORAL.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE PRÓTESE CIRÚRGICA.

RECUSA.

OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO.

APLICAÇÃO DO CDC.

CLÁUSULA ABUSIVA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

SÚMULA 83/STJ.

AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1.

Nos termos da jurisprudência do STJ, as regras estabelecidas na Lei 9.656/98 restringem-se aos contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência, mas a natureza abusiva da cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferida com base no Código de Defesa do Consumidor. 2.

A conclusão do acórdão recorrido, quanto à obrigatoriedade do plano de saúde em custear materiais cirúrgicos necessários à cirurgia a que se submeteu a parte autora, está em consonância com o entendimento desta Corte, de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico.

Precedentes. 3.

Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).

Incidência da Súmula 83/STJ. 4.

Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.” (STJ – Quarta Turma - AgInt no AREsp 2279932 / MG Agravo Interno no Agravo em Recurso Especial 2023/0011064-5 – julg. 20/11/2023 – Dje 23/11/2023) Assim, se vê que a questão extrapola a mera formalidade: a limitação da cobertura aos procedimentos elencados pela ANS, em contrato de adesão, não reflete a escolha do contratante, já que a este não é possível ter conhecimento, no momento da contratação, do melhor tratamento para uma eventual e futura enfermidade.

Por consequência, exsurge a obrigação da ré a autorização do procedimento e materiais a ele necessários.

Sob o mesmo fundamento, cabe a condenação da ré ao reembolso das despesas efetuadas com a realização da cirurgia no olho direito, cujas despesas foram suportadas pelo autor, ante a negativa da ré.

Contudo, nesse ponto, há que se acolher o insurgimento da requerida, cabendo o ressarcimento do valor de R$ 2.900,00 somente - não de R$ 3.200,00, conforme pretendido na inicial -, haja vista os documentos probatórios trazidos aos autos pelo autor (ID 155706864, 155706861 e 155706860).

Por fim, embora, a princípio, o simples descumprimento contratual não enseje indenização por danos morais, no caso sob exame, verifica-se que o autor enfrentou sofrimento, angústia, insegurança, enfim, sentimentos negativos que em nada se assemelham aos meros aborrecimentos do cotidiano, tornando impositiva a condenação da requerida à reparação correspondente, aplicando-se o verbete da súmula 339 do Tribunal de Justiça deste Estado: “A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral." Verificados os elementos do dever de indenizar, passa-se, então, à fixação do "quantum", devendo se observar que, na fixação da indenização, à falta de parâmetros legais objetivos, deve-se ter em mente a sua natureza dúplice de fator de compensação da dor íntima experimentada pelo ofendido, ao mesmo tempo em que ostenta caráter pedagógico, visando inibir a reiteração da conduta do ofensor e de seus pares.

Deve-se, então, levar em consideração a situação econômica das partes, a gravidade da ofensa perpetrada, o bem jurídico ofendido e o grau do sofrimento psíquico gerado.

Sopesando-se tais elementos, afigura-se justo o valor de R$ 2.000,00, quantia esta que não se mostra ínfima, ao mesmo tempo em proporciona alento e pode ser suportada pela ré.

Com todas as vênias devidas, o valor pretendido pelo autor, de R$ 20.000,00, mostra-se desproporcional em relação ao gravame.

Com base no acima exposto, julgo procedentes em parte os pedidos formulados por José dos Santos Antunes, em face da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil e condeno a ré: (1) a autorizar e custear integralmente o procedimento de facectomia no olho esquerdo, com uso da lente indicada pelo médico assistente, no prazo de 10 dias, sob pena de multa diária a ser arbitrada em sede de cumprimento de sentença; (2) ao ressarcimento de danos materiais, na importância de R$ 2.900,00 (dois mil e novecentos reais), a ser corrigida da data de desembolso e acrescida de juros legais contados da citação; (2) ao pagamento, a título de indenização por dano moral, da quantia de R$2.000,00 (dois mil reais), corrigida a partir da presente data e acrescida de juros legais contados da data da citação.

A correção monetária será feita com base no IPCA.

Os juros serão calculados com base na Selic com dedução do IPCA.

Publique-se e intimem-se.

Feito o depósito dos valores devidos, expeça-se mandado de pagamento em favor do autor.

RIO DE JANEIRO, 5 de agosto de 2025.

ANDREA GONCALVES DUARTE JOANES Juiz Tabelar