TJRJ - 0843509-52.2025.8.19.0038

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Nova Iguaçu 2ª Vara Cível da Comarca de Nova Iguaçu Avenida Doutor Mário Guimarães, 968, 2º Andar, Centro, NOVA IGUAÇU - RJ - CEP: 26255-230 DECISÃO Processo: 0843509-52.2025.8.19.0038 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: MIRIAN DOS SANTOS MARCAL RÉU: UNIMED RIO COOP.

TRAB; MÉDICO DO RJ, UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS Defiro a gratuidade de justiça à parte autora.

Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com antecipação de tutela c/c pedido de danos morais ajuizada por MIRIAN DOS SANTOS MARCAL em face de UNIMED RIO COOP.

TRAB; MÉDICO DO RJ, UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, alegando a parte Autora, em síntese, que é cliente da Ré, através do plano de Assistência à Saúde Coletiva por Adesão (Entidade de Classe - Asproli – individual, cobertura Ambulatorial + Hospitalar) em maio de 2024, passando a viger em 01/07/2024, Relata que é portadora de OBESIDADE GRAU III, mais conhecida como MÓRBIDA, com Índice de Massa Corporal 42,7 e, após a realização de exames de rotina, foi informada pelo médico da necessidade de realizar a CIRURGIA BARIÁTRICA, diante da possibilidade de desenvolver alguns problemas de saúde agravados pela obesidade, como esteatose hepática acentuada, diabete, hipertensão arterial, artropatia de coluna vertebral.

Diz que necessita realizar cirurgia de redução de estomago (bariátrica), porém a Ré se negou a autorizar o procedimento por se encontrar em período de cobertura parcial temporária (CPT), conforme previsto no contrato, com vigência até 30/06/2026, ou seja, a autora não completou a carência de 02(dois) anos.

Ressalta que no momento da adesão da autora ao contrato do plano de saúde NÃO houve a presença de um médico para acompanhar o preenchimento da Declaração de Saúde como solicitado pela ANS, o que é indispensável para adesão do contrato e não foi solicitado a ela exames para verificar supostas doenças preexistentes.

Requer o deferimento da tutela de urgência para que as Rés autorizem a realização da CIRURGIA BARIÁTRICA, sob pena de arbitramento de multa diária. É O RELATÓRIO.

PASSO A DECIDIR.

Não foi possível extrair, por ora, do exame da inicial e dos documentos a ela anexados, a caracterização dos requisitos a que se refere o art. 300, NCPC, ou mesmo o art. 311, NCPC, para a concessão da tutela de urgência.

Em que pese os argumentos trazidos pela parte autora, em sede de cognição sumária, os elementos de que se dispõe no momento presente ainda são insuficientes à configuração satisfatória da probabilidade do direito para o qual se pede proteção, hipótese em que se recomenda a observância ao contraditório.

Na hipótese dos autos, apesar da autora ter fundamentado seu pedido inicial como procedimento de urgência, os laudos médicos por ele juntados aos autos (IDs. 213621959, 213621996, 213622504 e 213622509) não fazem qualquer alusão à existência de risco imediato de morte em razão das comorbidades apresentadas, tampouco de que a cirurgia em questão deveria ser realizada com urgência, inexistindo evidências de periclitação à sua vida em razão das comorbidades apresentadas, caso a cirurgia bariátrica não fosse realizada de imediato.

Segundo os laudos médicos juntados, especialmente o de ID 213621996, emitido em março de 2025, a demandante convivia com a obesidade por mais de dois anos, com tentativas recorrentes e frustradas de controle e manutenção do peso corporal, conforme deixa claro o laudo nutricional de ID 213622507.

Considerando que a contratação do plano de saúde ocorreu em 05/2024 e passou a viger em 0/2024, no ato da assinatura do respectivo instrumento contratual a autora já convivia com a obesidade, pois os relatórios médicos indicam que o início dos tratamentos convencionais ocorreram, pelo menos, há cerca de 03 anos.

Da mesma forma, não há que se falar em inobservância do dever de informação ou que não teria sido orientada ou acompanhada por médico assistente no ato do preenchimento do formula´rio de doenças pré-existentes, sobretudo porque há informações claras e precisas sobre a responsabilidade do beneficiário pela omissão de doença preexistente, ou seja, a autora teve ciência inequívoca no momento da assinatura do contrato a respeito da possibilidade de incidência de Cobertura Parcial Temporária (CPT), que impede a realização de procedimentos para a doença omitida pelo período de vinte e quatro meses.

Registre-se, ainda, que tais documentos não foram anexados pela autora, mas a própria que declarou em sua inicial.

Diante deste cenário, forçoso reconhecer que não se trata de hipótese de aplicação da Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”.

Ademais, não se cogitando de risco de vida iminente, deve ser respeitado o contrato firmado entre as partes, devendo ser observado o período de cobertura parcial temporária de 24 meses em caso de doenças preexistentes.

Neste ponto, importa consignar que, ainda que se considerasse que a autora evoluísse de mero sobrepeso para obesidade mórbida em grau III no período de dois ano, é certo que a recusa de autorização do procedimento cirúrgico pleiteado pelo segurado não poderia ser considerada, nesta hipótese, injustificada, pois a paciente não atendia as diretrizes estabelecidas pela ANS no PARECER TÉCNICO Nº 12/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019, que regulamentava os requisitos para cobertura da gastroplastia pelos planos de saúde à época dos fatos e exigia que o segurado tivesse obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos.

Confira-se: “PARECER TÉCNICO Nº 12/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019 COBERTURA: GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU VIA LAPAROTÔMICA (...) O procedimento GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU VIA LAPAROTÔMICA consta listado no Anexo I da RN nº 428/2017, e deve ser obrigatoriamente coberto por planos de segmentação hospitalar (com ou sem obstetrícia) e por planos referência.

Para tanto, devem ser observadas as condições estipuladas na respectiva Diretriz de Utilização – DUT, que assim se encontra descrita no item 27, do Anexo II, da mesma norma: 1.

Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no Grupo I e nenhum dos critérios listados no Grupo II: (...)” Não se afigura presente, portanto, a probabilidade do direito, mesmo que se tenha por fundamento a prestação de informação inverídica ou omissão de informação de doença pré-existente, o que somente poderá ser dirimido com a observância do contraditório e da instrução probatória.

Diante do exposto, indefiro, por ora, a tutela de urgência.

Citem-se as rés.

NOVA IGUAÇU, 5 de agosto de 2025.

LUIZ OTAVIO BARION HECKMAIER Juiz Titular