TJRJ - 0003273-52.2021.8.19.0064

I) Do Relatório Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM REPARAÇÃO DE DANOS proposta por AMANDA GARCIA BASTOS em face de FEDERAÇÃO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO DO ACRE, AMAPÁ, AMAZONAS, PARÁ, RONDONIA E RORAIMA.

A autora narra que, após submeter-se a cirurgia bariátrica para tratamento de obesidade, passou a apresentar excesso de pele, sendo necessária a realização de intervenções cirúrgicas reparadoras.

Todavia, a ré negou a cobertura dos procedimentos sob o argumento de que não estão previstos no rol da ANS.

Diante do exposto, requer a concessão de tutela de urgência para compelir a ré a custear integralmente as cirurgias necessárias, a inversão do ônus da prova, bem como a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, custas processuais, e honorários advocatícios.

A inicial veio instruída com os documentos de fls. 17 a 40.

Decisão às fls. 64 a 65, deferindo a gratuidade de justiça, bem como a tutela de urgência pleiteada.

Certidão cartorária à fl. 109 informando o decurso de prazo sem manifestação da parte ré, embora devidamente citada.

Decisão à fl. 112, decretando a revelia da parte ré, e majorando a multa diária pelo descumprimento.

Manifestação da autora à fl. 123 informando não possuir mais provas a produzir.

A parte ré manifestou-se às fls. 127 a 154, sustentando a ausência de cobertura legal para os procedimentos cirúrgicos requeridos, por se tratarem de caráter estético, o que os excluiria do rol da ANS, pleiteando, assim, a total improcedência da ação. Às fls. 187 a 190, a ré se manifestou em provas e requereu o sobrestamento do feito, a fim de aguardar o julgamento do tema.

Na decisão de fls. 227 a 228, foi mantida a multa anteriormente fixada e determinada a suspensão da ação até o julgamento de mérito dos recursos especiais vinculados ao tema em discussão. À fl. 230, a autora peticionou requerendo a aplicação da multa em razão da demora no cumprimento da obrigação pela parte ré, juntando documentos comprobatórios às fls. 250 a 251.

A parte ré apresentou impugnação a aplicação de multa às fls. 262 a 268.

Despacho à fl. 278 chamando o feito a ordem e determinando-se o seu regular prosseguimento. É o relatório.

Passo a decidir.

II) Da Fundamentação A priori, mister consignar que a causa se encontra madura para julgamento e em sede de cognição exauriente, sendo que a prova documental já acostada ao feito se mostra mais do que suficiente a permitir a solução da lide, eis que estamos diante de matéria preponderantemente de fato e de direito.

Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer na qual a parte autora requer: i) a condenação da parte ré a custear os procedimentos cirúrgicos prescritos por seu médico; ii) a compensação por danos morais, em virtude da negativa quanto à autorização do procedimento pelo plano de saúde.

Pois bem.

Com efeito, a relação jurídica objeto da presente demanda é de consumo, pois presentes os requisitos subjetivos (consumidor e fornecedor - artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/90 - CDC) e objetivos (produto e serviço - §§ 1º e 2º do artigo 3º da mesma lei).

Assim, incidem as normas e princípios do Código de Defesa do Consumidor, que positiva um núcleo de regras e princípios protetores dos direitos dos consumidores enquanto tais.

De acordo com o art. 14 do CDC, todos os fornecedores de serviços respondem, de forma objetiva, pela reparação dos danos causados ao consumidor por defeitos na prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes e inadequadas sobre sua fruição e riscos.

Destarte, temos que o plano de saúde, ainda que eventualmente atuante em sistema de autogestão, caracteriza-se por ser formalizado por um contrato de adesão, que por sua vez, impõe um atuar para uma prestação jurisdicional que equilibre as partes, na medida em que não se discute a condição de vulnerabilidade do contratante do plano de saúde, no caso a parte autora.

Noutro giro, não se pode olvidar que a atividade explorada pelas operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde tem enorme repercussão social, motivo que a leva a ser detalhadamente regulamentada.

Assim, temos que aquele que se dispõe a desempenhar tais atividades, deve se subordinar a todos os limites impostos pelo ordenamento jurídico e não somente à regulamentação específica.

Outra vereda não há, senão o supracitado, uma vez que a atividade em comento tem por objeto os bens jurídicos de maior relevo para o homem, quais sejam, a saúde e, consequentemente, a vida digna.

Nessa linha, não pode prevalecer a negativa de autorização de procedimento prescrito por profissional médico que acompanha a paciente, sem que o plano de saúde apresente uma justificativa plausível.

Isso, porque a operadora de plano ou seguro saúde tem o dever legal de fornecer o tratamento indispensável ao paciente, segundo a própria urgência do caso ou o que prescreve o médico assistente, já que não há porque ser questionada a urgência ou a necessidade sem qualquer motivo plausível.

Neste sentido, observa-se que os procedimentos cirúrgicos requeridos na inicial se destinam a reparação dos efeitos colaterais oriundos de cirurgia bariátrica realizada com sucesso.

Nesse contexto, a ré argumenta que os procedimentos não estariam previstos no rol de procedimentos e eventos de saúde da ANS, conforme se verifica pelo documento acostado em fl. 32.

Tal argumentação, porém, não merece prosperar.

Segundo entendimento fixado pelo Superior Tribunal de Justiça quando do julgamento do REsp 1.870.834 (Tema Repetitivo nº 1.069), de relatoria do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, é obrigatória a cobertura de procedimentos reparadores pós-cirurgia bariátrica, uma vez que tais procedimentos integram o tratamento da obesidade mórbida.

Vejamos a ementa do julgado: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.

DOBRAS DE PELE.

CIRURGIAS PLÁSTICAS.

NECESSIDADE.

PROCEDIMENTO.

NATUREZA E FINALIDADE.

CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR.

COBERTURA.

RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE.

DANOS MORAIS.

CONFIGURAÇÃO.

VALOR INDENIZATÓRIO.

MANUTENÇÃO.

RAZOABILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2.

Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3.

Recurso especial não provido. (STJ.

REsp 1.870.834, relator Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13.09.2023) Diante disso, a negativa apresentada pelo réu só estaria justificada, caso tivesse sido adotado o procedimento de junta médica para avaliar eventual caráter estético dos procedimentos requeridos pela autora.

No entanto, como tal procedimento não foi adotado, a negativa do réu se mostra ilegal, constituindo verdadeira falha na prestação do serviço.

No mesmo sentido é o entendimento do E.

TJRJ: Súmula nº 258: A cirurgia plástica, para retirada do excesso de tecido epitelial, posterior ao procedimento bariátrico, constitui etapa do tratamento da obesidade mórbida e tem caráter reparador .

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIAS PLÁSTICAS PÓS-BARIÁTRICAS.

CARÁTER REPARADOR E FUNCIONAL.

ROL DA ANS.

NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta contra sentença que reconheceu a obrigatoriedade de cobertura, por operadora de plano de saúde, de cirurgias reparadoras indicadas por médico assistente a paciente submetida a cirurgia bariátrica, bem como a condenação ao pagamento de indenização por dano moral.

As cirurgias indicadas foram parcialmente autorizadas pela ré, que recusou os procedimentos de reconstrução mamária e parede torácica, sob a alegação de que não constavam no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de cirurgias reparadoras pós-bariátricas, indicadas por médico assistente, é legítima diante da ausência dos procedimentos no rol da ANS; (ii) verificar se tal negativa configura dano moral indenizável.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, por se enquadrarem as partes nos conceitos legais de consumidor e fornecedor de serviços, nos termos dos arts. 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990. 4.

Laudos médico e psicológico, bem como o laudo pericial judicial, comprovaram o caráter reparador e funcional das cirurgias indicadas, afastando finalidade meramente estética. 5.

A tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo nº 1.069 estabelece ser obrigatória a cobertura das cirurgias plásticas reparadoras em pacientes pós-cirurgia bariátrica, como parte do tratamento da obesidade mórbida. 6.

O art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998, que exclui procedimentos estéticos da cobertura obrigatória, não se aplica quando comprovado o caráter reparador das cirurgias. 7.

A Súmula nº 258 deste Tribunal de Justiça estabelece que a cirurgia plástica realizada para a retirada do excesso de tecido epitelial, após o procedimento bariátrico, constitui etapa do tratamento da obesidade mórbida e possui caráter reparador. 8.

A escolha do material cirúrgico cabe ao médico assistente, conforme Súmula nº 211 deste Tribunal de Justiça. 9.

Cláusula contratual que exclui o custeio de materiais essenciais ao tratamento é abusiva, de acordo com a Súmula nº 340 deste Tribunal de Justiça. 10.

O rol da ANS tem caráter exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura quando comprovada a necessidade médica para continuidade do tratamento da obesidade mórbida, conforme fixado no Tema Repetitivo nº 1.069 do STJ. 11.

O dano moral restou configurado, nos termos da Súmula nº 339 deste Tribunal de Justiça. 12.

O valor fixado na sentença a título de indenização por dano moral observou os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, às circunstâncias do caso concreto, se mostrando de acordo com a jurisprudência desta Corte de Justiça, não se justificando sua modificação, nos termos da Súmula nº 343 deste Tribunal de Justiça.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 13.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.

A operadora de plano de saúde deve custear as cirurgias plásticas de natureza reparadora indicadas por médico assistente a paciente pós-cirurgia bariátrica, ainda que os procedimentos não estejam previstos no rol da ANS. 2.

Cláusulas contratuais que excluem o fornecimento de materiais necessários ao êxito do tratamento são abusivas. 3.

A recusa indevida de cobertura médica que agrava o estado de saúde do paciente configura dano moral indenizável. 4.

O valor fixado a título de dano moral só pode ser revisto quando não observados os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, nos termos da Súmula nº 343 deste Tribunal de Justiça.

Dispositivos relevantes citados: CRFB/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 2º e 3º; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, II e 35-F; CPC/2015, art. 85, §11º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo nº 1.069 (REsp 1.870.834/SP e REsp 1.872.321/SP, Rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 13.09.2023); TJRJ, Apelação 0000432-06.2022.8.19.0208, Rel.

Des.

Cintia Santarém Cardinali, Quinta Câmara de Direito Privado, j. 07/05/2025. (TJRJ.

Apelação nº 0000639-64.2020.8.19.0211, relatora Des(a).

MARIA REGINA FONSECA NOVA ALVES, Decima Oitava Câmara de Direito Privado (Antiga 15ª Câmara Cível), Julgado em 17.06.2025) DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

CIRURGIA REPARATÓRIA PÓS BARIÁTRICA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

RECURSO DO RÉU AO QUAL SE NEGA PROVIMENTO. 1.

O apelante limita-se a asseverar que se trata de procedimento estético que não está incluído no rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS, afastando a cobertura contratual. 2.

Este tribunal de justiça há muito vem se posicionando no sentido de que a cirurgia reparadora constitui etapa do procedimento bariátrico com o objetivo de integral recuperação do paciente. súmula 258 do TJRJ. 3.

Em debate específico quanto às reparadoras (tema repetitivo 1.069 do STJ), fixou-se a tese ¿é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.¿ 4.

Réu que não se desincumbiu do ônus previsto no art. 373, inciso II, do CPC, e pelo art. 14, §3.º, do CDC. 5.

Dano moral configurado na espécie e que decorre da indevida negativa de cobertura. verba fixada em R$10.000,00, que atende os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. precedentes. súmula 343 do TJRJ. 6.

TJRJ - 0037233-83.2020.8.19.0209 - APELAÇÃO.

Des(a).

JOÃO BATISTA DAMASCENO - Julgamento: 30/11/2023 - DECIMA PRIMEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (TJRJ.

Apelação 0801567-25.2023.8.19.0001, relator Des.

HUMBERTO DALLA BERNARDINA DE PINHO, Quinta Câmara de Direito Privado (Antiga 24ª Câmara Cível), Julgado em 19.03.2025) Portanto, o fornecimento do procedimento cirúrgico pleiteado mostra-se necessário ao tratamento de saúde da paciente e deve ser entendido como uma decorrência inafastável da própria assistência médica e hospitalar da doença que acomete a parte autora, cuja cobertura não é contestada pela ré.

Por fim, argumentação de cumprimento provisório das autorizações não merece prosperar, eis que inexistem provas neste sentido.

A suposta autorização apenas foi mencionada pela ré no documento de fl. 32, mas não há nenhum documento que comprove a alegação.

Muito pelo contrário, verifica-se que a obrigação somente fora integralmente cumprida em dezembro de 2022, nos termos da petição de fls. 250.

II.1) Do Dano Moral Danos morais, como regra, devem ser utilizados como instrumento de responsabilidade civil extracontratual ou aquiliana, ainda que modernamente se perceba um declínio da importância da clássica distinção entre responsabilidade contratual e extracontratual.

Não há que se cogitar na alegação de que está ausente a demonstração dos danos causados, uma vez que, no que concerne ao dano moral, sua demonstração decorre da comprovação dos fatos sobre os quais se assenta.

Desta sorte, conclui-se que é inegável que a parte autora se viu transtornada pelo fato de ter ficado impossibilitada de receber seu tratamento médico tempestivamente, tendo sido disponibilizado apenas em dezembro de 2022, mais de um ano após a primeira negativa. É inquestionável o fato de que sofreu danos de cunho moral em virtude da prática abusiva do plano de saúde.

In casu, os danos impostos escapam à normalidade do cotidiano e interferem de modo crucial no comportamento psicológico da parte autora, causando nela angústia e desequilíbrio em seu bem-estar, mormente em se considerando que não completou o procedimento de emagrecimento, diante da recusa injustificada da operadora.

Pois bem.

Em tais circunstâncias, ao Magistrado se impõe a tarefa de, cum grano sallis , dosar o quantum indenizatório cabível, evitando-se o enriquecimento indevido e a banalização do dano moral, sem se olvidar,

por outro lado, dos aspectos educativo e punitivo de que necessariamente deve se revestir a condenação dessa natureza.

Ante todo o exposto, entendo cristalina a experimentação fática grave e insidiosa a oportunizar à parte autora dano moral, tais como a privação ou diminuição daqueles bens que têm um valor precípuo na vida do homem e que são a paz, a tranquilidade de espírito, a liberdade individual, a integridade individual, a integridade física, a honra e os demais sagrados afetos .

Nada obstante, não deve ser admitido o valor pleiteado a teor de dano moral, entendendo que no caso dos autos a quantia de R$ 8.000,00 se mostra razoável e proporcional aos danos suportados.

II.3) Da confirmação da Tutela Antecipada Nos termos do artigo 300 do CPC, a tutela de urgência será confirmada quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Sobrevindo sentença de acolhimento do pleito, a consequência lógica é a confirmação da tutela antecipada, desde que presentes os seus requisitos, como na hipótese em tela, uma vez que, após a instrução e um juízo de cognição exauriente, chegou-se à conclusão de que a parte ré cometeu falha na prestação de serviços ao negar os procedimentos cirúrgicos à autora de forma injustificada.

Assim, confirmo a antecipação de tutela deferida em fl. 64.

III) Do Dispositivo Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE EM PARTE os pedidos e, por consequência, resolvo o mérito, na forma do artigo 487, inciso I, do CPC, para: a) condenar a parte ré a manter os efeitos da disponibilização à parte autora, dos procedimentos cirúrgicos denominados Mamoplastia Redutora, Braquioplastia, Cruroplastia e Torsoplastia superior e inferior, conforme indicação médica (fl.03); b) condenar a parte ré a compensar a parte autora pelos danos morais suportados, no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), com juros de mora de 1% ao mês, desde a data do evento danoso e correção monetária pelos índices da CGJ desde a publicação dessa sentença.

Condeno a parte ré ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da condenação.

P.I.