TJRJ - 0804383-13.2024.8.19.0205

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 6º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Vara Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo: 0804383-13.2024.8.19.0205 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: CARLOS ROBERTO PINTO DE LEMOS RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE CARLOS ROBERTO PINTO DE LEMOS propôs a Ação de OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIAem face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, nos termos da petição inicial do ID 102172133, que veio acompanhada dos documentos do ID 102172135/102175380.

Através da decisão do ID 115571789foi deferida a antecipação dos efeitos da tutela.

Citada, a parte ré apresentou sua contestação no ID 132987655, instruída pelos documentos de ID 132987656.

Réplica apresentada no Id 150848253.

RELATADOS.

DECIDO.

Através da presente ação pretende a parte autora alcançar a indenização pelos danos aos quais alega lhe terem sido causados por força de comportamento indevido perpetrado pela parte ré.

Segundo exposto na inicial o autor possui deficiência física por consequência da sequela de poliomielite em membro inferior direito, além de condromalácia patelar no membro inferior esquerdo; lesão de nervo ciático poplíteo externo a esquerda, após cirurgia de epifisiodese, sem flexão do pé esquerdo, por erro médico e Artrose em coluna lombar em L1 a L5.

Destacou que, diante de tal situação, foram prescritas pelo médico que o acompanha as seguintes cirurgias: TRAT MICROCIRURG CANAL VERTEBRAL ESTREITO POR SEG; ESPONDILOLISTESE TRATAMENTO CIRURGICO; OSTEOTOMIA DE COLUNA VERTEBRAL TRAT CIRURGICO; ARTRODESE DA COLUNA C INSTRUMENTACAO POR SEGMENTO; HERNIA DE DISCO TORACO LOMBAR TRAT CIRURGICO; RADIOSCOP P ACOMP D PROC CIRURG POR HR OU FRAC; ARTRODESE COLUNA VIA ANT OU POST LAT TRAT CIRURG; DESCOMPRESSAO MEDULAR E OU CAUDA EQUINA; ARTRODESE TORACICA LOMBAR 3 OU NIVEIS UNILAT; COLUNA ARTRODESE TORACICA LOMBAR 3, tendo solicitado ao plano de saúde não apenas a autorização para o aludido procedimento, mas também no material necessário para tal.

Porém, para a sua surpresa, em virtude da divergência médica, a parte ré indeferiu o fornecimento do material indicado pelo seu médico, impossibilitando a realização da cirurgia.

A parte ré, por sua vez, asseverou a ausência de falha na prestação de seus serviços, amparando-se a sua recusa no regular exercício de seu direito.

Urge, neste momento, tecer certos comentários acerca do tema relativo à responsabilidade civil.

Analisando minuciosamente a delicada situação trazida à baila, verifica-se que a mesma representa uma nítida relação de consumo.

Justifica-se, pois a parte autora e a parte ré se caracterizam, respectivamente, como consumidora e fornecedora de serviços, nos termos do artigo 2º e artigo 3º, parágrafos 1º e 2º, do Código de Defesa do Consumidor, in verbis: “Art. 2º: Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final”. “Art. 3º: (...) Parágrafo primeiro–Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial.

Parágrafo segundo- Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista”.

Portanto, se aplica, ao vertente caso, o Código de Defesa do Consumidor.

Dentre tais normas incide o artigo 14, do Código de Defesa do Consumidor, impondo à parte ré a responsabilidade de natureza objetiva, onde não se discute a culpa.

Assim preceitua o referido dispositivo legal: “Art. 14.

O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos”.

Por via de consequência, a responsabilidade do réu somente pode ser afastada diante de hipóteses que excluam o nexo causal, hipóteses estas que se encontram disciplinadas no parágrafo terceiro do mesmo dispositivo legal citado.

Desta forma, a parte ré, na qualidade de prestadora de serviço, responde pelos danos causados a seus clientes e consumidores, decorrentes dos defeitos ou falhas nos serviços, independentemente da comprovação de sua culpa.

Portanto, para que surja a responsabilidade civil, basta que se demonstre, de forma cabal e induvidosa, a existência do dano, bem como o nexo causal, como tal entendido a relação de causa e efeito entre a atividade desempenhada pelo réu e o dano.

O primeiro elemento acima identificado, qual seja, o dano, pode ser conceituado como sendo a subtração ou diminuição de um bem jurídico tutelado, qualquer que seja a sua natureza, quer se trate de um bem patrimonial ou integrante da própria personalidade da vítima.

Sem tal elemento não há de se falar em indenização ou ressarcimento.

Daí se conclui que o dano é o elemento preponderante da responsabilidade civil.

O último elemento, também importante para gerar a responsabilidade civil, é o nexo causal, vale dizer, a relação de causa e efeito entre o comportamento culposo e o dano.

Assim, chega-se à inarredável conclusão de que o dano deve ser consequência direta e imediata do ato culposo que lhe deu causa.

O intuito do legislador, ao consagrar, em casos tais, a responsabilidade objetiva, se deu diante da notória hipossuficiência do consumidor, parte mais fraca na relação de consumo, e diante do fato de que, dentre seus direitos fundamentais, consagrados no Código Protetivo, se encontra o de facilitar o seu acesso aos meios de defesa.

Neste particular, a notável Ada Pellegrini Grinover, em sua tal comentada obra, esclarece que “(...) dentre os direitos básicos do consumidor, está a facilitação de seu acesso aos instrumentos de defesa, notadamente no âmbito coletivo, com o estabelecimento da responsabilidade objetiva, aliada à inversão do ônus da prova (...)” (p. 55).

Ao mesmo tempo, se aplica a todo e qualquer prestador de serviços a Teoria do Risco do Empreendimento.

Assim, todo aquele que se dispõe a exercer alguma atividade no campo de fornecimento de bens e serviços tem o dever de responder pelos fatos e vícios resultantes do empreendimento, independentemente da existência da culpa.

Segundo expõe o ilustre Desembargador Sérgio Cavalieri Filho, em sua obra “Programa de Responsabilidade Civil”, 1aEdição – 2aTiragem, Malheiros Editores, “(...) este dever é imanente ao dever de obediência às normas técnicas e de segurança, bem como aos critérios de lealdade, quer perante os bens e serviços ofertados, quer perante os destinatários dessas ofertas.

A responsabilidade decorre do simples fato de dispor-se alguém a realizar a atividade de (...) executar determinados serviços” (p. 318).

Insta, ainda, esclarecer que visando proteger o consumidor, parte mais fraca na relação de consumo, sendo, por conseguinte, mais vulnerável, o legislador ordinário estabeleceu, a seu favor, a inversão do ônus da prova, facilitando, assim, o seu acesso aos instrumentos de defesa.

Tal direito está previsto no artigo 6o, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor.

Sobre este tema, vale a pena citar certo trecho mencionado pela respeitável Ada Pellegrini Grinover, em seu livro intitulado “Código Brasileiro de Defesa do Consumidor Comentado pelos Autores do Anteprojeto”, 6aEdição, Editora Forense: “A prova destina-se a formar a convicção do julgador, que pode estabelecer com o objeto do conhecimento uma relação de certeza ou de dúvida.

Diante das dificuldades próprias da reconstrução histórica, contenta-se o magistrado em alcançar não a verdade absoluta, mas a probabilidade máxima (...).

Conceituado como risco que recai sobre a parte por não apresentar a prova que lhe favorece, as normas de distribuição do ônus da prova são regras de julgamento utilizadas para afastar a dúvida.

Neste enfoque, a Lei no8.078/90 prevê a facilitação da defesa do consumidor através da inversão do ônus da prova (...)” (p. 129).

Mais adiante, esclarece, em suas sábias lições, o seguinte: “Cada parte deverá nortear a sua atividade probatória de acordo com o interesse em fornecer as provas que embasam o seu direito.

Se não assim, assumirá o risco de sofrer a desvantagem de sua inércia, com a incidência das regras de experiência a favor do consumidor” (p. 130).

Também há de se destacar a aplicação, ao vertente caso, das normas contidas nos artigos 47 e 54, parágrafos terceiro e quarto, do diploma legal acima mencionado, in verbis: “Art. 47 – As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”. “Art. 54(...).

Parágrafo 3o– Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, de modo a facilitar a sua compreensão pelo consumidor.

Parágrafo 4o– As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão”.

Justifica-se tal preocupação, pois, conforme é de sabença trivial, o contrato de adesão se caracteriza como sendo um contrato-padrão, já impresso, onde as suas cláusulas são estipuladas unilateralmente, vale dizer, por uma das partes contratantes, e submetidas à aceitação da outra parte que, tendo necessidade de contratar, firma o pacto sem dispensar maiores atenções para as disposições contratuais.

Ao mesmo tempo, o Código de Defesa do Consumidor, em seu artigo 54, caput, definiu o contrato de adesão como sendo “(...) aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente o seu conteúdo”.

Comentando o dispositivo legal em foco, a respeitável Ada Pellegrini Grinover, em sua obra “Código Brasileiro de Defesa do Consumidor Comentado pelos Autores do Anteprojeto”, expõe a sua preocupação no que tange aos contratos de adesão, esclarecendo que “(...) o Código consagrou o princípio da legalidade das cláusulas contratuais.

O dispositivo visa a permitir que o consumidor possa tomar conhecimento do conteúdo do contrato pela simples leitura, sem prejuízo do dever de esclarecimento por parte do fornecedor. (...) A redação em caracteres legíveis possibilita diminuir o âmbito de controle das cláusulas contratuais gerais, qualitativa e quantitativamente, além de consistir em instrumento de segurança das seguranças jurídicas e de liberdade contratual (...)” (p. 553).

Ao citar comentários acerca do disposto no artigo 54, parágrafo quarto, a ilustre Ada Pellegrini Grinover expõe que “(...) toda estipulação que implicar qualquer limitação de direito do consumidor, bem como a que indicar desvantagem ao aderente, deverá vir simplesmente exposta, do ponto de vista físico, no contrato de adesão. (...) Deverá chamar a atenção do consumidor para as estipulações desvantajosas para ele, em nome da boa-fé que deve presidir as relações de consumo (...)” (p. 554).

Pode-se, portanto, afirmar que a empresa ré está obrigada ao cumprimento de uma boa-fé qualificada, ou seja, uma boa-fé que pressupõe os deveres de informação, cooperação e cuidado com o consumidor.

Levando-se, ainda, em conta a finalidade do contrato em foco, que visa, precipuamente, assegurar ao consumidor e seus dependentes contra os riscos relacionados com a saúde e a manutenção da vida, conclui-se que a sua característica principal é o fato de envolver serviços (de prestação médica ou de seguro) de trato sucessivo, ou seja, contratos de fazer, de longa duração, e que possuem uma grande importância social e individual.

Trata-se, portanto, de serviços que prometem segurança e qualidade, serviços cuja prestação se protrai no tempo, de trato sucessivo, com uma fase de execução contratual longa e descontínua, de fazer e não fazer, de informar e não prejudicar, de prometer e cumprir, de manter sempre o vínculo contratual e o usuário cativo.

Compulsando os autos, restou incontroverso que o contrato firmado prevê a possibilidade de cobertura para a moléstia que, infelizmente, vitimou o autor.

Tanto que, conforme confessado pela parte ré, a divergência não foi acerca da cobertura ou não, mas sim acerca da necessidade ou não do procedimento cirúrgico indicado e do respectivo material a ser empregado.

Inclusive, conforme destacado pela parte ré, quando de sua contestação (ID 132987655), “(...) os procedimentos e materiais requeridos pelo médico assistente, conforme parecer do a Operadora Ré em momento algum recusou o custeio do procedimento cirúrgico e materiais sem embasamento, pelo contrário, foi informado a parte Autora e seu médico assistente, de que, após a análise da Junta Médica, não restou comprovada a pertinência de todos os procedimentos / materiais pleiteados.(...) A Junta Médica é procedimento autorizado pela Resolução Normativa nº 424/2017, em que permite que as seguradoras de planos de saúde reúnam especialistas da área em discussão a fim de sanar possíveis divergências quanto a validação prévia de procedimento. (...) um dos fatores que podem gerar o desequilíbrio econômico-financeiro do contrato é, por exemplo, a prestação de assistências e/ou atendimentos sem a devida pertinência técnica e, com a utilização de materiais desnecessários do ponto de vista técnico, o que obviamente eleva os custos da manutenção do mesmo e gera um déficit do fundo de valores para custeios dos serviços, que é utilizado de maneira superior à prevista anteriormente, colocando em risco a própria prestação dos serviços médicos à uma coletividade de beneficiários (...)”.

Contudo, esta magistrada não compactua com o entendimento acima destacado pela parte ré.

Não se discute a legalidade das auditorias médicas realizadas pelas empresas de plano de saúde, mas no caso de divergência quanto à técnica e materiais necessários, cabe precipuamente ao médico assistente avaliar sua necessidade, considerando o quadro apresentado pelo paciente, sua condição pessoal e as características e propriedades dos materiais, tendo em vista ser o detentor do conhecimento científico adequado ao caso concreto, não sendo papel do gestor do plano de saúde contestar o que fora requisitado pelo profissional em questão, principalmente em casos de urgência.

No caso sub judice, não se pode deixar de enfatizar que, pelo teor da documentação que instruiu a inicial (notadamente os exames médicos realizados pelo autor e o laudo médico), o autor apresenta deficiência física por consequência da sequela de poliomielite em membro inferior direito, cuja consequência é o tratamento ortopédico permanente.

Além da sequela de poliomielite em membro inferior direito, o autor possui condromalácia patelar no membro inferior esquerdo; lesão de nervo ciático poplíteo externo a esquerda, após cirurgia de epifisiodese, sem flexão do pé esquerdo, por erro médico e Artrose em coluna lombar, sofrendo de dores incapacitantes.

Note-se que restou evidenciada a necessidade da realização do procedimentos – incluindo o fornecimento do material imprescindível para a sua realização – conforme laudos médicos acostados ao ID 102175363, sobressaindo-se indevida e abusiva a recusa confessadamente efetuada pela parte ré em autorizá-lo.

Repita-se que o médico responsável pelo tratamento do autor afirmou a necessidade de intervenção cirúrgica, na forma requerida e com todos os equipamentos indicados, sendo, portanto, obrigatória a sua autorização e custeio pelo seguro saúde.

Saliente-se que não se discute a legalidade das auditorias médicas realizadas pelas empresas de plano de saúde, a fim de avaliar a necessidade e adequação dos procedimentos requeridos por seus segurados e beneficiários.

Todavia, o resultado alcançado não pode frustrar a legítima expectativa de cobertura do consumidor, parte vulnerável na relação jurídica, sob pena de tornar inócuo o contrato celebrado entre as partes.

Na verdade, a prescrição médica se sobrepõe à avaliação da operadora do plano de saúde, segundo, inclusive, o verbete sumular número 211, do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro.

Não se pode negar que a parte ré, na qualidade de prestadora de serviços, está obrigada ao cumprimento de uma boa-fé qualificada, ou seja, uma boa-fé que pressupõe os deveres de informação, cooperação e cuidado com o consumidor.

Inclusive, ninguém melhor do que o próprio médico responsável pelo tratamento do paciente para especificar qual o melhor procedimento a ser adotado, não cabendo à parte ré imiscuir-se nesta seara (notadamente diante da ampla cobertura do plano em questão e o cumprimento, por parte da autora, de suas obrigações contratuais).

Conforme destacado linhas atrás, aplica-se ao vertente caso o ter da súmula 211, do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, que assim determina: “Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização”.

Assim, pelo que se depreende do conjunto probatório carreado aos autos, restou evidenciada e comprovada a falha em que incorreu a parte ré, deixando a parte autora ao desamparo quando mais necessitou dos serviços por ela contratados e num delicado momento de sua vida.

Cumpre acrescentar que, no entender desta julgadora, prever a cobertura de uma determinada moléstia e não garantir o tratamento indispensável ao seu controle ou à melhoria de vida do paciente significa, na verdade, não fornecê-lo.

Isto porque, todos os procedimentos, exames, terapias e medicamentos necessários ao êxito do tratamento devem ser disponibilizados ao contratante, sem qualquer restrição, sob pena de se frustrar o objeto do contrato.

Ademais, conforme já ressaltado, o direito à vida e a manutenção da saúde são absolutos, que devem prevalecer sobre estipulações contratuais que limitam a sua abrangência, tornando-se abusivas as cláusulas contratuais, ainda que inseridas com destaque no contrato, que causem manifesta desvantagem ao usuário.

Neste diapasão, aplicando-se os princípios citados no início deste trabalho, não se justifica, e tampouco encontra amparo legal, o comportamento da parte ré.

Conferindo legalidade ao seu comportamento, estar-se-ia admitindo que a parte autora permanecesse ao desamparo, no momento em que, efetivamente, necessitou da prestação dos serviços que buscou contratar.

Desta feita, qualquer cláusula que disponha em contrário há de ser considerada nula de pleno direito, por afronta aos princípios da boa-fé objetiva e da equidade, colocando consumidor em manifesta desvantagem perante o fornecedor de serviço.

Cumpre destacar que, segundo entendimento já pacificado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, compete ao médico do segurado a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente, devendo o plano de saúde assegurar a assistência médico-hospitalar, não lhe sendo autorizado limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do beneficiário, sob pena de colocar em risco a sua vida.

Em situações muito semelhantes à ora estudada, assim já se manifestou a jurisprudência pátria: “Agravo de instrumento.

Tutela de urgência.

Autorização para custear procedimento cirúrgico e os materiais necessários.

Operadora do plano de saúde que aponta divergência entre o entendimento do médico que compõe sua auditoria e o profissional que assiste a autora, além de ausência de cobertura contratual quanto ao fornecimento dos materiais solicitados.

Relação de consumo.

Contrato de adesão.

Interpretação mais favorável ao consumidor.

No caso de divergência médica, quanto à técnica e os materiais a serem utilizados, prevalece a escolha do médico responsável pelo procedimento a ser realizado.

Havendo previsão de cobertura do procedimento, não se mostra razoável a exclusão dos materiais indicados por médico assistente, necessários à integral assistência para manutenção e recuperação da saúde do paciente.

Incidência das súmulas 211 e 340 do E.

TJRJ.

Laudo elaborado pelo neurocirurgião que assiste a autora, o qual evidência ser esta portadora de graves problemas de saúde, apresentando dores de forte intensidade e sintomas progressivos, havendo indicação de procedimento cirúrgico.

Possibilidade de agravamento e irreversibilidade do quadro de saúde da agravada.

Presença dos requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil.

Fixação de caução que não é medida obrigatória, devendo ser analisada sua pertinência no caso concreto.

Descabimento na presente hipótese, uma vez que o interesse patrimonial da recorrente não pode prevalecer em relação ao direito fundamental à saúde da agravada.

DESPROVIMENTO DO RECURSO” (TJRJ, Agravo de Instrumento n. 8985-84.2022.8.19.0000, Nona Câmara Cível, Relatora: Desembargadora DANIELA BRANDÃO FERREIRA). “APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C/ INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

MATERIAIS NECESSÁRIOS.

RECUSA INJUSTIFICADA.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. 1.

Autora portadora de Escoliose Idiopática e Ostepenia, com estreitamento de vértebra e intensa rigidez.

Necessidade de procedimento cirúrgico para correção da deformidade e interrupção da progressão da doença. 2.

Laudo médico que prescreve o procedimento cirúrgico e os materiais necessários, com base na complexidade da intervenção e características apresentadas pela paciente.

Médico assistente que não exige fornecedor e marcas exclusivas. 3.

Negativa de cobertura para o fornecimento de material implantável específico (Osteótomo Ultrassônico) com base em divergência, entre o médico assistente requisitante e a operadora, acerca da necessidade de utilização do material. 4. “Súmula nº 211.

Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização” 5. “Súmula nº 340.

Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano.” 6.

Configuração de dano moral.

Valor fixado, a título de indenização por danos morais (R$7.000,00), compatível com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

NEGATIVA DE PROVIMENTO AO RECURSO” (TJRJ, Apelação Cível n. 0159687-73.2021.8.19.0001, Décima Terceira Câmara de Direito Privado, Relatora: Desembargadora MÔNICA SARDAS).

Daí se pode afirmar que a parte ré, ao negar o integral cumprimento do contrato, incorreu numa latente falha na prestação de seus serviços, reconhecendo-se, por seu turno, a sua responsabilidade civil.

Inclusive, no entender desta magistrada, tal situação, por si só, é capaz de ensejar o surgimento dos danos morais, suscetíveis de compensação.

Valendo-se das sábias lições do ilustre e culto Desembargador Sérgio Cavalieri Filho, em sua obra “Programa de Responsabilidade Civil”, 1aEdição – 2aTiragem, Editora Malheiros, “(...) só pode ser reputado como dano moral a dor, vexame, sofrimento ou humilhação que, fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar (...)” (p. 76).

Ora, de acordo com a narrativa da parte autora, somada à prova carreada aos autos, salta aos olhos o abalo psicológico ao qual o ilustre Desembargador fez menção em sua notável obra, abalo este, conforme já mencionado ao longo deste trabalho, se presume diante da própria situação descrita. É certo que a jurisprudência vem se filiando no sentido de que o simples inadimplemento contratual não dá ensejo a indenização por danos morais; contudo, abre-se uma exceção para o caso em que o referido inadimplemento resultar violação ou agravamento da interferência indevida na esfera da intimidade, da honra, da vida privada e da imagem da vítima.

Realmente, é desesperador quando, no momento em que mais se precisa de um plano de saúde, o qual se filiou depositando confiança e esperando segurança, seja, o consumidor, frustrado em tal expectativa por uma situação que lhe é estranha.

Torna-se imperioso ressaltar que o dano moral, em situações como a do caso em tela se presume, de modo que, à parte autora, basta a alegação, ficando à cargo da outra parte a produção de provas em contrário, o que, no vertente caso, não ocorreu.

Neste particular, o ilustre Rui Stoco, em sua obra “Responsabilidade Civil e sua Interpretação Jurisprudencial”, 4aEdição – 2aTiragem, Editora Revista dos Tribunais, esclarece que “(...) a causação de dano moral independe de prova, ou melhor, comprovada a ofensa moral o direito à indenização desta decorre, sendo dela presumido. (...) Significa, em resumo, que o dever de reparar é corolário da verificação do evento danoso, dispensável ou mesmo incogitável, a prova do prejuízo (...)” (p. 722).

Também não se pode deixar de trazer à baila a lição esposada pela ilustre e respeitável Maria Helena Diniz, em sua obra intitulada “Curso de Direito Civil Brasileiro”, 7º volume, 9ª Edição, Editora Saraiva, ao tratar do dano moral, ressalva que a reparação tem sua dupla função, a penal “(...) constituindo uma sanção imposta ao ofensor, visando a diminuição de seu patrimônio, pela indenização paga ao ofendido, visto que o bem jurídico da pessoa (integridade física, moral e intelectual) não poderá ser violado impunemente (...)”, e a função satisfatória ou compensatória, pois “(...) como o dano moral constitui um menoscabo a interesses jurídicos extrapatrimoniais, provocando sentimentos que não têm preço, a reparação pecuniária visa a proporcionar ao prejudicado uma satisfação que atenue a ofensa causada (...)”.

Impõe-se, por conseguinte, o reconhecimento do dano moral, decorrente da própria situação descrita na inicial, surgindo, portanto, para a parte ré, a obrigação de compensar, a parte autora, pelo inegável abalo sofrido.

Inclusive, não se pode deixar de trazer a lume o teor da Súmula n. 339, do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, que assim dispõe: “A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral”.

Com efeito, a indenização, por possuir caráter dúplice - compensatório e repressivo – deve ser fixada levando-se em consideração o sofrimento da vítima e capacidade econômica das partes, a fim de não se constituir fonte de enriquecimento indevido.

Assim, segundo entendimento desta magistrada, reputa-se o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) condizente com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, bem como com o caráter punitivo, pedagógico e preventivo da verba reparatória, além de não destoar da média usualmente aplicada pelo Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, conforme se depreende do teor dos julgados a seguir expostos: “APELAÇÕES CÍVEIS.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

IRRESIGNAÇÃO DAS PARTES.

IN CASU, FALECIDA AUTORA FOI DIAGNOSTICADA COMO PORTADORA DE AMILOIDOSE, NECESSITANDO DOS MEDICAMENTOS VELCADE 1.3MG/M2; REVLIMID 25MG E DEXAMETASONA 40MG, PARA INICIAR O TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO, CONFORME LAUDO MÉDICO.

OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE QUE SE RECUSOU AO CUSTEIO DO MEDICAMENTO VELCADE, POR CONSIDERÁLO OFF LABEL.

CEDIÇO QUE A UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS OFF LABEL É POSSÍVEL E NÃO CONFIGURA TRATAMENTO EXPERIMENTAL PARA EFEITO DE EXCLUSÃO DE COBERTURA PREVISTA NO ART. 10, I, DA LEI Nº 9.656/98.

RECUSA ILÍCITA DA OPERADORA DO PLANO.

CORRETA A SENTENÇA, AO CONFIRMAR A TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

ENUNCIADO SUMULAR Nº 339 DO TJRJ.

QUANTUM INDENIZATÓRIO QUE SE MAJORA PARA O PATAMAR DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS), EM RESPEITO AO MÉTODO BIFÁSICO.

ASTREINTES.

ADEQUADA A SUA LIMITAÇÃO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS).

REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA.

DESPROVIMENTO AO APELO DA RÉ.

PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO AUTORAL. 1.

Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano. (Enunciado sumular nº 340 do TJRJ); 2.

Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização. (Enunciado sumular nº 211 do Eg.

TJRJ); 3.

A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral. (Enunciado sumular nº 339 do TJRJ); 4.

In casu, a falecida autora foi diagnosticada como portadora de AMILOIDOSE (AL), necessitando dos medicamentos VELCADE 1.3mg/m2; REVLIMID 25mg e DEXAMETASONA 40mg para iniciar o tratamento quimioterápico, conforme se extrai do Laudo Médico anexo à exordial.

Outrossim, que operadora do plano de saúde recusou o custeio / fornecimento do medicamento VELCADE, por se tratar de medicamento off label; 5.

Apesar de a operadora defender o caráteroff label do medicamento postulado (VELCADE), a prescrição médica anexa à exordial demonstra seu uso recomendável diante do quadro clínico da autora originária, alternativa que, porquanto eleita pelo profissional, deveria prevalecer.

Caráter off labelda medicação.

Cediço que a utilização de medicamento off label é possível e não configura tratamento experimental para efeito de exclusão de cobertura prevista no art. 10, da Lei nº 9.656/98; 6.

Dano moral configurado.

Caracterizada a recusa indevida do medicamento pela operadora do plano.

Quantum indenizatório que se majora para o patamar de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em respeito ao método bifásico, observadas as peculiaridades do caso concreto.

Precedentes desta Eg.

Corte; 7.

Limitação das astreintes.

Considerando-se as nuances do caso concreto, a sentença fixou de forma adequada a limitação da multa em R$ 10.000,00 (dez mil reais), estando em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. 8.

Apelo da ré desprovido.

Recurso autoral parcialmente provido, nos termos do voto do Relator” (TJRJ, Apelação Cível n. 00007231320208190002, Vigésima Quinta Câmara Cível, Relator: Desembargador LUIZ FERNANDO DE ANDRADE PINTO). “APELAÇÃO CÍVEL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA ANTECIPADA E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DURVALUMABE.

NECESSIDADE PARA EFICÁCIA DE TRATAMENTO DE CÂNCER DE PULMÃO.

RECOMENDAÇÃO POR PROFISSIONAL HABILITADO.

INDEVIDA RECUSA DO PLANO DE SAÚDE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

REDUÇÃO DO VALOR PARA R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). 1.

O STJ possui entendimento no sentido de que a operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento prescrito por médico, sob o fundamento de que o medicamento a ser utilizado está fora das indicações descritas em bula registrada na ANVISA.

Precedentes. 2.

Hipótese em que o medicamento, embora não incluído no rol de cobertura da ANS, se encontra aprovado pela ANVISA. 3.

Câncer de pulmão.

Medicamento necessário ao sucesso do tratamento. 4. "Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano." (Súmula 340 do TJRJ) 5.

Dano moral caracterizado. ‘A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral’.

Sum. 339 do TJRJ. 6.

Redução do valor indenizatório de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) para R$ 10.000,00 (dez mil reais), quantumque se revela condizente com as peculiaridades do caso.

PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO” (TJRJ, Apelação Cível n. 01148408820188190001, Vigésima Câmara Cível, Relatora: Desembargadora MÔNICA DE FARIA SARDAS).

Assim, impõe-se o acolhimento da pretensão autoral, sendo esta a expressão da mais límpida e cristalina justiça.

Isto posto, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO, tornando definitiva a tutela antecipada concedida (ID 115571789).

Condeno a parte ré ao pagamento, em favor da parte autora, da indenização a título de danos morais, na importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescida dos juros legais desde a efetiva citação e monetariamente corrigida a partir da presente data.

Condeno a parte ré, em razão da sucumbência em que incorreu, ao pagamento das custas processuais, devidas por força de lei, bem como dos honorários advocatícios, aos quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

P.R.I.

RIO DE JANEIRO, 5 de agosto de 2025.

FLAVIA GONCALVES MORAES BRUNO Juiz Titular