24/09/2025 01:19

Decorrido prazo de MARCO ANDRE HONDA FLORES em 23/09/2025 23:59.
16/09/2025 16:31

Juntada de Petição de contra-razões
16/09/2025 00:52

Publicado Intimação em 16/09/2025.
16/09/2025 00:52

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 15/09/2025
12/09/2025 14:52

Expedição de Outros documentos.
12/09/2025 14:52

Expedição de Outros documentos.
28/08/2025 13:23

Juntada de Petição de petição
25/08/2025 00:26

Publicado Intimação em 25/08/2025.
23/08/2025 01:34

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 22/08/2025
22/08/2025 00:00

Intimação

COMARCA DE CABO FRIO 1° VARA CÍVEL PROCESSO nº 0814887-15.2023.8.19.0011 AUTOR: AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL RÉU: DEBORA SILVA DE ALMEIDA ________________________________________________________ SENTENÇA Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência, proposta porAMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/Aem face deDÉBORA SILVA DE ALMEIDA, na qual a autora alega que a requerida, ao aderir ao plano de saúde em 30/05/2023, preencheu a Declaração de Saúde afirmando não possuir doenças ou lesões preexistentes.

Sustenta, contudo, que apenas quatro meses após a contratação, a beneficiária requereu internação hospitalar, ocasião em que foram constatadas patologias anteriores à celebração do contrato, notadamente, tromboembolismo pulmonar, a qual não teriam sido informada.

Afirma que, mesmo instada a retificar as declarações prestadas mediante Termo de Comunicação ao Beneficiário, a requerida manteve-se inerte, configurando má-fé e fraude contratual.

Requer, em sede liminar, seja autorizada a abster-se do custeio de procedimentos relacionados à doença omitida, e, ao final, a rescisão do contrato, com fundamento no art. 13 da Lei nº 9.656/98, ou, subsidiariamente, a aplicação da Cobertura Parcial Temporária (CPT), bem como a restituição de eventuais valores suportados.

Com a inicial, foram juntados os documentos de ids. 86989742/86994025.

Decisão ao id. 125897335, indeferiu a tutela de urgência.

Contestaçãoregistrada sob o id. 131176533, acompanhada de documentosaosids.131179157/131179156,na qual a ré alega que contratou o plano de saúde coletivo empresarial por intermédio de corretora credenciada da autora, imputando à intermediária a responsabilidade pelo preenchimento da declaração de saúde.

Sustenta não reconhecer as assinaturas constantes nos formulários apresentados, nem ter inserido as informações neles lançadas, afirmando jamais ter omitido dados ou agido de má-fé.

Argumenta que, quando teve COVID-19, apresentou quadro de TEP, mas que exames posteriores não confirmaram doença preexistente.

Aduz que foi coagida a prestar informações inverídicas e que sua imagem vem sendo abalada por investigação criminal decorrente do episódio.

Requer, ao final, a improcedência da demanda, protestando pela produção de provas, em especial depoimento pessoal e oitiva da corretora que intermediou a contratação.

Intimada acerca da contestação, a parte ré não se manifestou em réplica.

A parte autora informa não ter mais provas a produzir ao id 169990495.

Devidamente intimada, não houve manifestação da parte ré em provas.

Decisão saneadora ao id. 213985464. É o relatório.

Decido.

Não há preliminares a analisar.

Sentencio neste momento processual porque incidente a hipótese do art. 355, I, do Código de Processo Civil, uma vez que os elementos já juntados são suficientes à satisfatória compreensão da lide, que depende unicamente de interpretação jurídica de seus contornos.

Amoldável à previsão legal, o julgamento antecipado não é mera faculdade, mas sim imposição ao juiz, em virtude dos princípios da celeridade e da razoável duração do processo (art. 5º, LXXVIII, da CRFB e art. 4º do CPC).

Inicialmente, é oportuno frisar que a relação jurídica objeto da presente demanda é de consumo, ocupando o autor a posição defornecedor de serviçose o réu deconsumidor, conforme disposto nos artigos 2º e 3º do CDC.

Por este motivo, aplicam-se à demanda as disposições do Código de Defesa do Consumidor.

A hipótese vertente nasceu através de um contrato celebrado entre as partes (id. 86994007), visando a utilização do plano de saúde no momento em que adviesse a necessidade do seu uso.

A ré afirma que, por intermédio de corretora credenciada, celebrou contrato com a autora, comprometendo-se ao pagamento das mensalidades e, em contrapartida, a ré lhe ofereceria assistência médica no momento em que surgisse a necessidade.

A controvérsia cinge-se à alegação da operadora de assistência médica de que a beneficiária teria agido de má-fé ao omitir doença preexistente (tromboembolismo pulmonar) na declaração de saúde, justificando a rescisão contratual ou a aplicação da cobertura parcial temporária.

Compulsando os autos, verifica-se que, no contrato celebrado entre as partes (id. 86994007 - pág. 2), há previsão expressa de carência de 180 dias para casos de "internação em geral (não relacionadas com doenças preexistentes)".

E, de acordo com o laudo médico juntado aoid.86994016,o autor necessitou de internação em razão do seu quadro de "dispneia + dor torácica" com dor intensa à respiração profunda e histórico de tromboembolismo pulmonar.

Assim, verifica-se que a internação era de caráter emergencial, ante o quadro clínico o qual estava acometida, não havendo que se falar em carência contratual.

Destaco que, na interpretação das cláusulas contratuais, estas deverão ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, consoante o disposto no art. 47 da Lei 8.078/90, pelo que deveria a ré autorizar a internação destacada na petição inicial, uma vez que se trata de situação emergencial, com risco de complicações à saúde do autor.

Sobre o tema, necessário se faz breve análise do disposto nos artigos 12, V e 35-C, ambos da Lei nº 9.656/1998: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o (sec) 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Conforme se observa, nos casos de emergência, risco imediato à vida ou lesões irreparáveis, a lei estipula o prazo de 24 horas como período máximo de carência.Nessa esteira, colhem-se os seguintes julgados: Apelação.

Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória fundada em negativa de cobertura de tratamento médico sob a alegação de carência contratual.

Sentença que julgou improcedente o pedido.

Autora que, ao contratar o plano de saúde em questão, em 15/11/2021, vinha sofrendo com fortes dores na coluna .

Informação prestada na declaração de saúde de que não seria portadora de doenças preexistentes.

Tratamento cirúrgico indicado, em 29/11/2021, para melhora do quadro álgico e de sua qualidade de vida.

Autora que foi diagnosticada, em 15/12/2021, com "mieloma múltiplo" e "neoplasia hematológica", caracterizada por "dor óssea por fratura de coluna vertebral".

Não obstante a indicação médica e a gravidade do quadro de saúde da autora, o plano de saúde não autorizou a cobertura do procedimento cirúrgico e dos tratamentos indicados ao argumento de que se tratava de doença pré-existente .A fixação de prazos de carência em contratos de plano de saúde é autorizada pelo art. 12, V, da Lei 9656/98, entretanto, a própria lei, em seu art. 35-C, excepciona tal regra ao estabelecer a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de urgência ou emergência, tal como na hipótese em exame.

Indevida a negativa de cobertura do procedimento em questão, eis que violou a obrigatoriedade de cobertura de atendimento prevista no inciso I do art . 35-C da Lei 9656/98.

Se por um lado a autora afirmou não possuir qualquer doença preexistente, por outro a operadora não exigiu a realização e apresentação de exames médicos prévios.

Para se ter por legítima a recusa por parte da ré, ante a ausência deliberada de exames prévios, necessário fosse demonstrada de forma inequívoca a má-fé do segurado, nos termos da Súmula nº 609/STJ, o que não ocorreu na espécie.Falha na prestação de serviço .

Danos morais configurados.

Verba indenizatória que deve ser fixada em R$ 10.000,00.

Precedentes desta Corte .

Reforma da sentença.

RECURSO PROVIDO (TJ-RJ - APELAÇÃO: 0003848-21.2022.8 .19.0001 202300171885, Relator.: Des(a).

MARIA LUIZA DE FREITAS CARVALHO, Data de Julgamento: 14/12/2023, DECIMA PRIMEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA) APELAÇÃO.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO E REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO AO ARGUMENTO DE CARÊNCIA CONTRATUAL .

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

DANO MORAL CONFIGURADO. 1.

Sentença de improcedência entendendo que o autor não faz jus à cobertura contratual por ter omitido a existência de doenças preexistentes no ato da contratação . 2.

Caráter emergencial da solicitação direcionada ao réu que se encontra cabalmente demonstrado nos autos pelo laudo médico, não tendo trazido o demandado qualquer prova que pudesse infirmar tal constatação.3.

Não se justifica a recusa à cobertura de tratamento necessário à sobrevida do segurado, ao argumento de se tratar de doença preexistente, quando a administradora do plano de saúde não se precaveu mediante realização de exames de admissão no plano ou não fez prova inequívoca da má-fé do consumidor, conforme orientação firmada na súmula 609 do STJ. 4.

A má-fé não se presume, devendo ser demonstrada cabalmente para que seja possível imputar ao agente os efeitos dela decorrentes. 5.

Dano moral configurado .

Precedentes.

Súmulas nº 209 e 337 deste Tribunal. 6.

O mesmo raciocínio, contudo, não pode ser empregado ao atuar do hospital réu, já que não há falha na prestação do serviço que seja a ele imputada e a discussão acerca da aplicabilidade da carência contratual se refere unicamente à relação jurídica travada entre autor e plano de saúde . 7.

Parcial provimento do recurso. (TJ-RJ - APELAÇÃO: 08105330220228190004 202400107615, Relator.: Des(a).

TEREZA CRISTINA SOBRAL BITTENCOURT SAMPAIO, Data de Julgamento: 08/05/2024, DECIMA PRIMEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 27ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 10/05/2024) In casu, é incontroverso que a beneficiária apresentava um grave quadro clínico e que a intervenção médica foi solicitada em caráter de emergência, com o fito de evitar maiores risco à sua vida e saúde.

Este caráter emergencial se encontra demonstrado nos autos pelo receituário médico e guia de solicitação de internação(id.86994016),não tendo trazido o autor qualquer prova que pudesse infirmar tal constatação.

Sobreleva ainda assinalar, que não se justifica a recusa à cobertura de tratamento necessária à manutenção da saúde da beneficiária ao argumento de se tratar de doença preexistente, quando a administradora do plano de saúde não se precaveu mediante realização de exames de admissão no plano ou não fez prova inequívoca de má-fé do consumidor, conforme orientação firmada na súmula 609 do STJ, que assim dispõe:A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado. (SÚMULA 609, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) Acresce salientar que a ré, desde a contestação, impugna a autenticidade das assinaturas constantes nos formulários apresentados pela autora, afirmando jamais ter assinado ou preenchido a declaração de saúde.

Em se tratando de relação de consumo, impõe-se a aplicação do art. 6º, VIII, do CDC, que autoriza a inversão do ônus da prova em favor do consumidor, cabendo, portanto, à operadora comprovar a veracidade das assinaturas e a efetiva omissão de informações relevantes.

Todavia, verifica-se que a parte autora não se desincumbiu desse ônus, limitando-se a apresentar cópia de documentos sem qualquer diligência probatória apta a demonstrar a autenticidade da firma ali lançada.

Note-se, inclusive, que não foi requerida a produção de prova pericial grafotécnica, que seria o meio idôneo para aferir a autoria das assinaturas contestadas.

Nesse cenário, a ausência de comprovação inequívoca de que a beneficiária tenha de fato firmado a declaração e omitido informações de saúde inviabiliza a pretensão autoral, que se funda justamente na suposta fraude contratual.

Registre-se que, conforme princípio geral do direito, a má-fé não se presume, devendo ser demonstrada cabalmente nos autos para que seja possível imputar ao agente os efeitos dela decorrentes.

No caso em exame, está comprovado nos autos que a internação da ré foi motivada por quadro de dispneia associado a dor torácica intensa e histórico médico relevante (id. 86994016), o que caracteriza situação emergencial, nos termos do art.35-C, da Lei nº 9.656/1998e da regulamentação da ANS (Resolução Normativa n° 558/2022).

Nessas circunstâncias, é ilícita a recusa de cobertura, ainda que sob alegação de doença preexistente, quando a operadora não se cercou da cautela necessária mediante a exigência de exames prévios ou não logrou êxito em demonstrar de forma inequívoca a má-fé do consumidor.

Assim, não havendo comprovação cabal de conduta dolosa da ré, tampouco prova de que tenha efetivamente prestado informações inverídicas com intuito de obter vantagem indevida, não se justifica a rescisão contratual pleiteada nem a aplicação da cobertura parcial temporária.

A negativa de cobertura e a presente pretensão de rescisão fundada apenas em presunções não encontram respaldo legal, tampouco jurisprudencial.

Ante o exposto,JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formuladospela autora, extinguindo o processo com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC.

Condeno a parte autora ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Intimem-se.

Havendo recurso de apelação contra o presente julgado, certifique-se nos autos quanto à tempestividade e preparo.

Intime-se o apelado para apresentar contrarrazões na forma do art. 1.010, (sec)1°, CPC.

Decorrido o prazo, com ou sem manifestação deste e, devidamente certificado nos autos, remetam-se os autos ao E.

Tribunal de Justiça na forma do art. 1.010, (sec)3°, CPC.

Certificado o trânsito em julgado, dê-se baixa e arquive-se.

Cabo Frio, 7 de agosto de 2025 JULIANA GONÇALVES FIGUEIRA Juiz de Direito ________________________________________________________ Rua Ministro Gama Filho, S/N, Braga, CABO FRIO - RJ - CEP: 28908-090
21/08/2025 11:44

Expedição de Outros documentos.
21/08/2025 11:44

Julgado improcedente o pedido
06/08/2025 02:47

Publicado Intimação em 06/08/2025.
06/08/2025 02:47

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 05/08/2025
04/08/2025 17:20

Conclusos ao Juiz
04/08/2025 17:19

Expedição de Certidão.
04/08/2025 08:34

Expedição de Outros documentos.
04/08/2025 08:34

Decisão de Saneamento e de Organização do Processo
30/06/2025 14:20

Conclusos ao Juiz
15/04/2025 10:46

Expedição de Certidão.
05/02/2025 01:27

Decorrido prazo de MARCO ANDRE HONDA FLORES em 04/02/2025 23:59.
05/02/2025 01:27

Decorrido prazo de DEBORA SILVA DE ALMEIDA em 04/02/2025 23:59.
03/02/2025 15:11

Juntada de Petição de petição
27/01/2025 00:20

Publicado Intimação em 27/01/2025.
26/01/2025 00:11

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 24/01/2025
23/01/2025 16:41

Expedição de Outros documentos.
23/01/2025 16:41

Expedição de Outros documentos.
25/10/2024 00:10

Decorrido prazo de MARCO ANDRE HONDA FLORES em 24/10/2024 23:59.
01/10/2024 22:32

Juntada de Petição de habilitação nos autos
23/09/2024 12:15

Expedição de Outros documentos.
23/09/2024 12:12

Juntada de Petição de extrato de grerj
24/07/2024 15:33

Juntada de Petição de petição
16/07/2024 10:57

Juntada de Petição de contestação
11/07/2024 11:56

Juntada de Petição de petição
09/07/2024 15:09

Expedição de Outros documentos.
09/07/2024 15:09

Juntada de petição
09/07/2024 15:08

Juntada de Petição de aviso de recebimento
24/06/2024 13:15

Expedição de Aviso de recebimento (AR).
21/06/2024 00:32

Publicado Intimação em 21/06/2024.
21/06/2024 00:32

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 20/06/2024
20/06/2024 10:37

Expedição de Outros documentos.
20/06/2024 10:37

Não Concedida a Antecipação de tutela
19/06/2024 12:42

Conclusos ao Juiz
19/06/2024 12:42

Expedição de Certidão.
19/06/2024 12:41

Juntada de Petição de extrato de grerj
10/04/2024 15:24

Juntada de Petição de petição
19/03/2024 12:40

Expedição de Outros documentos.
19/03/2024 12:36

Juntada de Petição de extrato de grerj
14/12/2023 00:44

Decorrido prazo de MARCO ANDRE HONDA FLORES em 13/12/2023 23:59.
01/12/2023 15:23

Juntada de Petição de petição
17/11/2023 17:41

Expedição de Outros documentos.
17/11/2023 00:19

Publicado Intimação em 17/11/2023.
17/11/2023 00:19

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 16/11/2023
16/11/2023 09:53

Expedição de Outros documentos.
16/11/2023 09:53

Proferido despacho de mero expediente
14/11/2023 14:38

Conclusos ao Juiz
14/11/2023 14:37

Expedição de Certidão.
10/11/2023 16:24

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
10/11/2023

Ultima Atualização
24/09/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Sentença • Arquivo

Decisão • Arquivo

Despacho • Arquivo

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