TJRJ - 0841444-11.2024.8.19.0203

Trata-se de processo de conhecimento pelo rito da Lei 9.099/95, ajuizada porLÉA VALLE POCI, em face de UNIMED FERJ – UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, onde, em resumo, alega que é beneficiária de plano de saúde mantido junto à ré, que no dia 02/06/2024 foi submetida a um procedimento cirúrgico tendo que arcar com os honorários da anestesista no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) e R$ 680,00 (seiscentos e oitenta reais) pagos à instrumentadora, totalizando R$ 3.680,00 (três mil seiscentos e oitenta e oito reais).

A Autora solicitou o reembolso dos valores desembolsados com prazo de pagamento para 24/7/2024cujos reembolsos não foram efetivados.

No mais requer a condenação da Ré em Danos Materiais e Morais.

Contestação, onde informa que a Autora teve o seu contrato cancelado em 01/07/2024 conforme solicitado pela própria beneficiária.

Quanto ao reembolso alega que a Autora apresentou no dia 24/06/2024 o requerimento mas não apresentou a documentação necessária para análise da solicitação.

A Autora não comprovou anegativa de reembolso, ressalta que a Ré jamais assegurou o pagamento integral ou reembolso integral de despesas contraídas na modalidade livre escolha de prestadores.

Requer a improcedência dos pedidos autorais.

Réplica em que a parte Autora alega que cirurgia foi realizada com a devida autorização do plano de saúde, com o seguro em plena vigência e com todos os pagamentos em dia.

A obrigação da Ré em reembolsar a Autora decorre diretamente da realização do procedimento cirúrgico durante a vigência do contrato.

No mais reitera os pedidos da peça exordial.

O feito se encontra maduro, não havendo necessidade de produção de outras provas além das já constantes dos autos.

No mérito, entendo assistir parcial razão a parte Autora.

De início, cumpre destacar a aplicação do Código de Defesa do Consumidor na relação jurídica em questão.

Os contratos de planos de saúde sujeitam-se insofismavelmente às normas consumeristas, caracterizando-se a relação entre as partes como de consumo, por se encaixarem perfeitamente nos ditames dos artigos 2º e 3º, § 2º, do Código de Defesa do Consumidor.

O Código do Consumidor no seu artigo 14 disciplinou a responsabilidade por danos causados aos consumidores em razão da prestação de serviços defeituosos, em exata correspondência com o artigo 12.

O caput do dispositivo prevê a responsabilidade do fornecedor de serviços, independentemente da extensão da culpa, acolhendo, também, nesta sede, os postulados da responsabilidade objetiva.

O fornecedor de serviço só não será responsabilizado quando provar que, tendo prestado o serviço, o defeito inexistiu ou a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro.

Neste cenário, observa-se que a parte Autora produziu as provas que estavam ao seu alcance, sendo estas aquelas referentes aos documentos INDEXs 154574719, 154574722, 154574727, 154574730, 154574735, 154574743, por meio dos quais comprova a realização da cirúrgia e os gastos realizados comos honorários do anestesista e instrumentadora.

A parte Ré, por sua vez, alega que não houve qualquer negativa de reembolso, visto que a Autora não enviou a documentação necessária para avaliar o requerimento, como exigir efetivo comprovante do desembolso e demais documentos previstos contratualmente.

Ocorre que a Autora comprovou que deu entrada no pedido de reembolso conforme INDEX 154574743, com previsão de pagamento para o dia 24/07/2024 INDEX 154574707 fl. 06.

Também comprovou o desembolso das quantias, conforme INDEXs 154574707 fl. 03, 154574707 e *41.***.*74-30, Quanto ao tema, sabe-se que a Lei nº 9.656/98 dispõe que deve ocorrer o reembolso nos casos de urgência e emergência e quando não puder ser utilizada a rede credenciada por falta ou insuficiência de profissional.

Confira-se: “Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;” Sobre a matéria, a Segunda Seção do STJ firmou o entendimento de que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (EAREsp nº 1.459.849/ES).

No caso, a Ré não comprovou nos autos a existência de profissionais em sua rede credenciada na especialidade de anestesia e instrumentação aptos a atender a parte Autora, afigurando-se devido o reembolso integral de tais valores, uma vez que tais profissionais são indispensáveis à realização do ato cirúrgico, que, inclusive, foi autorizado pela Ré e realizado em sua rede conveniada, com médico credenciado, até porque não houve impugnação especificada por parte da Ré, neste ponto.

Conforme inciso II do art. 35-C da Lei 9656/98, considera-se de emergência os casos que impliquem risco imediato de vida ou lesão irreparável para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

No caso em julgamento, os documentos médico juntados nos 154574719, 154574722, 154574727, 154574730, 154574735, 154574743, atestam a realização do procedimento.

E, nesse cenário delineado nos autos, diversamente do que sustenta a parte Ré, restou evidenciado nos autos que o procedimento cirúrgico foi efetivamente realizado e o pedido de reembolso requerido.

No caso, a ré não comprovou nos autos a existência de profissionais em sua rede credenciada na especialidade de anestesia e instrumentação aptos a atender a parte autora, afigurando-se devido o reembolso integral de tais valores, uma vez que tais profissionais são indispensáveis à realização do ato cirúrgico, que, inclusive, foi autorizado pela ré e realizado em sua rede conveniada, com médico credenciado, até porque não houve impugnação especificada por parte da ré, neste ponto.

A parte ré, portanto, não se desincumbiu com êxito de seu ônus probatório, conforme orientam os arts. 14, §único do CDC e 373, II do CPC.

Com isso, evidente a falha na sua prestação de serviços, impondo o acolhimento parcial dos pedidos autorais.

Quanto ao Dano Moral, os fatos narrados pela parte autora não ultrapassaram o escopo do mero aborrecimento, restringindo-se a um mero inadimplemento contratual, com repercussão apenas na esfera patrimonial da Autora.

Isto posto, JULGO PROCEDENTES EM PARTE OS PEDIDOS AUTORAIS para fins de condenar o Réu a: 1)Pagar a parte Autora o valor de R$ 3.680,00 (três mil seiscentos e oitenta e oito reais) a título de Dano Material, a ser corrigido monetariamente a contar do desembolso e acrescido de juros moratórios a contar da citação. 2)IMPROCEDENTE o pedido indenizatório.

Sem custas nem honorários, na forma do artigo 55 da Lei 9099/95.

Após o regular cumprimento da sentença, com o consequente pagamento da quantia arbitrada, expeça-se mandado de pagamento em nome da parte Autora e/ou advogado regularmente constituído, desde que haja poderes em procuração para tanto, independentemente, de nova conclusão.

Caso o devedor não pague a quantia certa a que foi condenado em 15 (quinze) dias contados do trânsito em julgado da sentença ou do acórdão, o valor da condenação fica acrescido de multa de 10% (dez por cento), prevista no artigo 523 do Código de Processo Civil, independentemente da nova intimação, nos termos do enunciado 97 do Fonaje e do Enunciado 13.9.1 do aviso 23/2008 do TJRJ.

Certificado o trânsito em julgado e, após o prazo de 15 dias fixado no art. 523 do Código de Processo Civil, em caso de condenação, a execução, por não cumprimento voluntário, deverá ser requerida pela parte interessada, que deverá trazer planilha discriminada e atualizada do débito.

A parte Autora, em eventual execução, deverá observar os seguintes Enunciados, constantes do Aviso TJRJ 23/2008 e do Aviso Conjunto TJ/COJES nº 15/2016: Enunciado.

Nº 13.9.5 - "O art. 523, §1º do Código de Processo Civil não incide sobre o valor da multa cominatória."; Enunciado.

Nº 14.2.5 - "Não incidem honorários, juros e correção monetária sobre o valor da multa cominatória.".

Tudo cumprido e nada mais requerido, dê-se baixa e arquivem-se.

P.I.