TJRJ - 0915759-97.2025.8.19.0001

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 17ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: DECISÃO Processo: 0915759-97.2025.8.19.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: HUGO SOUZA VELOSO RÉU: UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS 1) Na falta de elementos que contraindiquem os pressupostos legais para concessão da gratuidade de justiça (CPC, artigo 99, § 2º), defiro-a em favor da parte autora.

Anote-se onde couber. 2) Trata-se de pedido de tutela de urgência para compelir a ré a autorizar e custear o exame Tipagem de HLA para transplante de medula óssea – Classe I e Classe II de baixa, média e alta resolução entre o autor e seu irmão.

Narra que, o autor é portador da doença anemia falciforme em crise (CID D57.0), uma condição hematológica hereditária caracterizada pela deformação dos glóbulos vermelhos, que assumem formato semelhante a uma foice retorcida.

Essa alteração prejudica a função e circulação desses glóbulos, tornando a membrana celular mais frágil e suscetível à ruptura, o que resulta não apenas em anemia, mas também em incapacidade adequada de transporte de oxigênio aos tecidos, ocasionando sintomas como fadiga extrema, dor generalizada e risco aumentado de complicações severas, inclusive morte.

Relata que, desde a infância, devido à natureza genética da doença, o autor apresentou os sintomas típicos e foi diagnosticado precocemente.

Na idade adulta, passou a ser acompanhado pelo hematologista Dr.

Paulo Ivo Cortez de Araújo (CRM 52.41739-1).

Com o avanço da idade, o autor começou a sofrer crises respiratórias intensas e frequentes, culminando em abril de 2024 com uma crise grave de Síndrome Torácica Aguda (CID10 D57.211), condição grave comum em portadores da anemia falciforme que desencadeou disfunção cardiopulmonar e hipertensão pulmonar (CID I27.2).

A hipertensão pulmonar, uma complicação crítica da anemia falciforme, consiste no aumento anormal da pressão nas artérias pulmonares, dificultando o fluxo sanguíneo e impondo sobrecarga ao ventrículo direito do coração.

Tal complicação é uma das principais causas de mortalidade em pacientes com anemia falciforme e agravou significativamente o quadro clínico do autor.

Informa que para o controle da hipertensão pulmonar e da doença falciforme, o autor faz uso contínuo de transfusões sanguíneas, hidroxiureia (750 mg/dia, dose máxima tolerada), besilato de levamlodipino (2,5 mg/dia) e tadalafila (40 mg/dia).

Contudo, a anemia falciforme permanece incurável, assim como a hipertensão pulmonar grave derivada dela.

Diante desse cenário, o hematologista recomendou o transplante de medula óssea (TMO) como único tratamento potencialmente curativo, conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença Falciforme (PCDT DF) do Ministério da Saúde (Portaria Conjunta nº 05/2018).

A indicação contempla transplante com irmão 100% compatível ou haploidêntico.

O autor possui irmão biológico, Sr.

Marcos Souza Veloso, e para viabilizar o transplante, foi formalizado o pedido de tipagem HLA Classe I e II de baixa, média e alta resolução em ambos.

Entretanto, ao tentar realizar o exame no laboratório indicado pelo plano de saúde réu, foi informado da ausência de convênio.

O autor foi direcionado a outro laboratório parceiro, mas houve demora e negativa do plano em autorizar o procedimento, criando entraves para o exame essencial.

O valor do exame é elevado (R$ 5.400,00), inviável para o autor que está desempregado há seis meses.

Desta forma, a demora e negativa do plano de saúde comprometem o acesso do autor ao diagnóstico necessário para o procedimento de transplante, expondo-o a risco grave de agravamento da saúde e potencial óbito.

Em síntese, o autor é portador de anemia falciforme em crise, doença genética que causa deformação dos glóbulos vermelhos, levando a anemia, dor e agravamento do quadro clínico.

Com o passar dos anos, desenvolveu complicações graves, como síndrome torácica aguda e hipertensão pulmonar, que comprometem sua saúde respiratória e cardíaca.

O único tratamento curativo indicado é o transplante de medula óssea (TMO), para o qual é necessário exame de compatibilidade HLA com seu irmão, potencial doador.

No entanto, o plano de saúde negou autorização para a realização do exame, impedindo o avanço do tratamento e colocando o autor em risco de agravamento e morte.

Requer, também, compensação por dano moral. É o relatório.

Decido.

A concessão da tutela de urgência exige a presença dos requisitos descritos no artigo 300, do Código de Processo Civil, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Verifica-se pelo laudo médico de ID 213729672 que o exame é necessário e urgente, eis que há risco de agravamento do estado de saúde do autor, inclusive com óbito.

O artigo 35-C da Lei nº 9.656/98 estabelece a obrigatoriedade de cobertura do atendimento em casos de emergência que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, como no presente caso.

Note-se, ainda, que, havendo divergência entre o plano de saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização.

Não se desconhece que, em julgamento finalizado no dia 8 de junho de 2022, a Segunda Seção do Eg.

STJ, entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

O colegiado, no entanto, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

No caso em tela, a ré não comprovou, na seara administrativa, a existência de outro exame capaz de averiguar a compatibilidade entre o autor, portador de anemia falciforme e síndrome torácica aguda, e o seu irmão, para a realização de transplante de medula óssea (TMO).

Não havendo substituto terapêutico, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente. À propósito: AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE TRATAMENTO.

CRIANÇA COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA.

CLÁUSULA CONTRATUAL.

ABUSIVIDADE.

URGÊNCIA NO TRATAMENTO.

REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS.

SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ.

PROCEDIMENTO.

PREVISÃO.

ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE.

DESNECESSIDADE. 1.

A orientação jurisprudencial desta Corte é firme no sentido de que para se averiguar a existência ou a ausência de cláusulas limitadoras e abusivas seria necessária a análise do contrato, cujo revolvimento é inviável em recurso especial, haja vista o disposto nas Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 2.

O tribunal de origem decidiu conforme o entendimento firmado por esta Corte, no sentido de não ser possível a exclusão de cobertura essencial à tentativa de recuperação da saúde do paciente. 3.

Como ressaltado pela instância ordinária, o direito ao tratamento postulado também se encontra assegurado em razão da urgência no procedimento, tendo em vista que o autor, ora agravado, corre o risco de sofrer lesões, piorando seu quadro de paralisia cerebral. 4.

A falta de previsão de procedimento médico solicitado no rol da ANS não representa a exclusão tácita da cobertura contratual. 5.

Agravo regimental não provido. (AgRg no AREsp 845190 / CE; Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA; T3 - TERCEIRA TURMA; Julgamento 16/06/2016; DJe 28/06/2016) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA EM REALIZAR IMPLANTE PERCUTÂNEO DE VÁLVULA AÓRTICA "CORE VALVE", TAMBÉM DENOMINADO TROCA VALVAR, ANTE O FUNDAMENTO DE QUE NÃO SE ENCONTRA PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE, ATUALIZADO PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 338, EDITADA PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS.

TÉCNICA MÉDICA QUE NÃO SE ENCONTRA ENTRE AS EXCEÇÕES PREVISTAS NA LEI 9.656/98 OU NA RESOLUÇÃO Nº 338 DA ANS, MESMO PORQUE SE TRATA DE TÉCNICA MÉDICA E NÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO, NÃO NECESSITANDO ESTAR PREVISTA EXPRESSAMENTE M LEI OU RESOLUÇÃO.

INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N° 210 E 211 DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

DECISÃO QUE NÃO SE MOSTRA TERATOLÓGICA, CONTRÁRIA À LEI OU À PROVA DOS AUTOS.

SÚMULA N.º 59 DESTE TRIBUNAL.

RECURSO A QUE SE NEGA SEGUIMENTO NA FORMA DO ARTIGO 557, CAPUT, DO CPC. (0021297-39.2015.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO; DES.

SANDRA CARDINALI; Julgamento 19/05/2015; VIGESIMA SEXTA CAMARA CIVEL CONSUMIDOR) Registro que há reversibilidade da medida, com o custeio, pelo requerente, do exame não coberto pelo plano em caso de revogação da presente.

Assim, verificada a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito, sendo o perigo de dano inerente à questão de saúde, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar, pela parte ré, a autorização e o custeio de todos os procedimentos e materiais necessários ao exame do autor, conforme expressamente especificado nos IDs 213729684; 213729688; 213729694; 213729696, devendo a ré autorizá-los no prazo máximo de 48 horas a contar da intimação da presente, sob pena de penhora on-line para custeio do exame de forma particular.

Os honorários médicos serão arcados pelo plano, caso o médico assistente seja credenciado.

Caso não seja, as regras de reembolso serão aquelas previstas no contrato. 3) Cite-se e intime-se POR OFICIAL DE JUSTIÇA DE PLANTÃO (CPC, artigo 250). 4) Deixo de designar a audiência de conciliação e mediação prevista no art.334 do CPC, a fim de assegurar a razoável duração do processo, com meios que garantam a celeridade na sua tramitação (art. 5º, LXXVIII, CR/88).

Esclareço que, havendo interesse das partes na autocomposição, a proposta de acordo poderá ser formulada nos autos, a qualquer momento, estando as partes autorizadas a informar ao juízo a sua realização para abertura de conclusão com prioridade (art. 12, § 2º, I, do CPC) para análise e eventual homologação, desde que devidamente representadas. 5) Aguarde-se contestação por quinze dias, na forma do artigo 231 do CPC..

Certifique-se a tempestividade e intime-se a parte ré para se manifestar em réplica.

Deixando a parte ré de oferecer contestação, reputar-se-ão verdadeiros os fatos alegados na petição inicial (CPC, art. 344).

RIO DE JANEIRO, 5 de agosto de 2025.

LEONARDO DE CASTRO GOMES Juiz Titular