TJRJ - 0805064-49.2025.8.19.0204

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo: 0805064-49.2025.8.19.0204 Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: KEYLA DIAS DE OLIVEIRA RÉU: UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS Analisando-se a quaestio, se verifica que busca a autora o reembolso de despesas efetuadas com o pagamento de anestesiologista e instrumentadora que participaram de parto ao qual foi submetida.

Não há questões processuais a serem dirimidas, razão pela qual prossigo ao exame do mérito.

A relação contratual existente entre as partes não foi objeto de controvérsia e se encontra comprovada pela documentação juntada com a inicial.

Também restou comprovada a realização do parto ao qual foi a autora submetida, mediante o documento médico de ID 176568597 e a certidão de nascimento de seu filho de ID 176568595.

Ademais, verifica-se que foi comprovado o desembolso da quantia total de R$ 2.150,00 (dois mil, cento e cinquenta reais) com os serviços de anestesiologista e instrumentador, conforme nota fiscal e recibo, junto aos seus comprovantes, acostados, respectivamente, no ID 176568593 e 176568594.

Por fim, demonstrou-se a existência de pedido administrativo de reembolso, no ID 176568590, datado de 21 de janeiro de 2025.

A ré, em sua peça defensiva, restringiu-se a alegar a inexistência de negativa de reembolso, em especial por ter processado pendência no pedido administrativo.

A discussão gira em torno, portanto, da questão da obrigatoriedade ou não, pela ré, do reembolso integral dos honorários dos profissionais, bem como da comprovação acerca dos valores requeridos pela parte autora.

Verifica-se que a pendência alegada se refere a falta de documentos necessários ao processamento do pedido, qual seja a de nota fiscal emitida pelo prestador de serviço de instrumentação cirúrgica (ID 176568592).

Apesar disso, porém, é certo que o recibo constante do ID 176568594 constitui prova idônea e suficiente para comprovar o dispêndio da autora, independentemente de qualquer nota fiscal.

O E.

Tribunal de Justiça também entende nesse sentido: APELAÇÕES CÍVEIS.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO INDENIZATÓRIA.

PLEITO DE REEMBOLSO DE CIRURGIA REALIZADA COM EQUIPE PARTICULAR.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA, QUE DECLAROU O DIREITO AO REEMBOLSO E REJEITOU O PLEITO DE CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS.

IRRESIGNAÇÃO DE AMBOS OS LITIGANTES.

PLANO DE SAÚDE QUE PRETENDE O AFASTAMENTO DO DEVER DE REEMBOLSO E AUTORA QUE ALMEJA A FIXAÇÃO DE DANO MORAL.

RAZÃO QUE NÃO LHES ASSISTE.

CIRURGIA QUE, APESAR DE ELETIVA, TORNOU-SE EMERGENCIAL, DIANTE DO AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO DA PACIENTE, CONFORME LAUDOS ANEXADOS AOS AUTOS.

RISCO IMINENTE DE MORTE E QUADRO CLÍNICO DE AMPLA GRAVIDADE.

RECORRENTE QUE SE DIRIGIU AO ÚNICO NOSOCÔMIO NO QUAL POSSUÍA ABSOLUTA CERTEZA DE QUE HAVERIA PROFISSIONAL HABILITADO AO SEU SALVAMENTO.

INEXISTÊNCIA DE TEMPO HÁBIL À PESQUISA DE PROFISSIONAL HABILITADO DENTRO DA REDE CREDENCIADA OU REFERENCIADA.

CONFIANÇA DA PACIENTE NO PROFISSIONAL ESCOLHIDO, ALIADA AO CONTEXTO DE EXTREMA VULNERABILIDADE FÍSICA E EMOCIONAL DECORRENTE DO DIAGNÓSTICO ONCOLÓGICO, QUE JUSTIFICA A PROCURA DE MÉDICO FORA DA REDE CREDENCIADA, NOS MOLDES DO PROTOCOLO PARA JULGAMENTO COM PERSPECTIVA DE GÊNERO, INSTITUÍDO PELA RESOLUÇÃO CNJ Nº 492/2023.

PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DE EXCEPCIONALIDADE DO REEMBOLSO INTEGRAL, DIANTE DO CARÁTER EMERGENCIAL DO PROCEDIMENTO E DA INEXISTÊNCIA DE TEMPO HÁBIL À INVESTIGAÇÃO DE PROFISSIONAIS DISPONIBILIZADOS PELO SEGURO.

INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 12, VI, DA LEI 9.656/98.

IRRELEVÂNCIA DA DISCUSSÃO ACERCA DA DO ROL DOS PROCEDIMENTOS DA ANS, QUE APESAR DE TAXATIVO, RECONHECE A POSSIBILIDADE DA COBERTURA DE TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO QUE ASSISTE AO PACIENTE.

NOTAS FISCAIS E RECIBOS EMITIDOS POR PROFISSIONAIS REGULARMENTE IDENTIFICADOS QUE SE SÃO SUFICIENTEMENTE APTOS À COMPROVAÇÃO DA DESPESA DA AUTORA.

PRAZO DE CARÊNCIA QUE NÃO SE APLICA ÀS HIPÓTESES DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA.

POR OUTRO LADO, QUANTO A IRRESIGNAÇÃO AUTORAL, MELHOR SORTE NÃO LHE ASSISTE, DIANTE DA AUSÊNCIA DE QUALQUER INDÍCIO DE RECUSA DE ATENDIMENTO MÉDICO OU DE INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS DISPONÍVEIS NA REDE.

REEMBOLSO EFETIVADO A MENOR E NA TABELA DO PLANO QUE ENSEJA NA APLICAÇÃO DA SÚMULA 75, DESTE E.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA, EIS QUE SE TRATA DE MERO DISSABOR.

AUTORA QUE NÃO LOGROU ÊXITO EM REALIZAR PROVA MÍNIMA DA OCORRÊNCIA DE LESÃO DE NATUREZA EXTRAPATRIMONIAL, DIANTE DA INOCORRÊNCIA DE QUALQUER CONDUTA DA PARTE RÉ QUE TENHA LHE GERADO CURCUNSTÂNCIA MAIS GRAVOSA AO SEU ATUAL QUADRO DE SAÚDE.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

DESPROVIMENTO DE AMBOS OS RECURSOS. (0951976-13.2023.8.19.0001 - APELAÇÃO.

Des(a).

SERGIO WAJZENBERG - Julgamento: 22/07/2025 - SETIMA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 12ª CÂMARA CÍVEL)) (grifos nossos).

O desembolso e o requerimento dos valores gastos restaram, portanto, comprovados pelos documentos acostados à inicial, restando tão somente a questão da existência do direito ao reembolso, ou não.

De pronto, é de se reconhecer que o contrato de que se cuida - plano de saúde - é submetido aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 35 da Lei nº 9.656/98, já que envolve típica relação de consumo, entendimento este solidificado através da edição da súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

A respeito do tema discutido, a Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, prevê, em seus arts. 4º e segs, a obrigação de reembolso, pela operadora do plano de saúde, das despesas efetuadas pelo usuário com atendimento médico, nos casos de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação, ou, ainda, de urgência.

Feitas tais considerações, observa-se que, notoriamente, os profissionais anestesiologistas e instrumentadores não pertencem a quadro de credenciados dos planos de saúde e, nesse caso, não foi diferente.

Apesar disso, a ré não comprovou ter a disponibilidade, em sua rede credenciada, dos profissionais supracitados na oportunidade em que a cirurgia ocorreu.

Conclui-se, então, que a autora se viu compelida a arcar com o pagamento de tais despesas, muito embora não tenha sido sua a escolha por profissionais não credenciados.

O que se conclui é que, pelas regras de experiência, se sabe que não integram a rede credenciada dos planos de saúde, e não tendo a ré comprovado que dispunha profissionais em sua rede, o reembolso se dá de forma integral.

Outrossim, a recusa da ré ao reembolso, o que se presume pela emissão indevida de pendências e pela demora geral no processamento do pedido, pelas razões acima, se revela injusta e, configurada a abusividade, se vê que se impõe o reconhecimento de sua ocorrência, já que a recusa injustificada obrigou o autor a despender tempo considerável na tentativa infrutífera de recebimento de seu crédito, situação essa geradora de desgaste e transtorno que não se confundem com os aborrecimentos cotidianos.

Verificados os elementos do dever de indenizar, passa-se, então, à fixação do quantum, salientando que, na fixação da indenização, à falta de parâmetros legais objetivos, deve-se ter em mente a sua natureza dúplice de fator de compensação da dor íntima experimentada pelo ofendido, ao mesmo tempo em que ostenta caráter pedagógico, visando inibir a reiteração da conduta do ofensor e de seus pares.

Deve-se, então, levar em consideração a situação econômica das partes, a gravidade da ofensa perpetrada, o bem jurídico ofendido e o grau do sofrimento psíquico gerado.

Sopesando-se tais elementos, afigura-se justa a quantia de R$ 2.000,00, valor este que não se mostra ínfimo, ao mesmo tempo em proporciona alento e seu pagamento pode ser suportado pelo réu.

Embora a fixação de indenização em valor irrisório constitua verdadeiro estímulo à reiteração da conduta, o valor pretendido pela autora, de R$ 10.000,00, com todas as vênias devidas, se revela desproporcional em relação à pouca extensão do gravame sofrido.

Ante todo o exposto, julgo procedentes em parte os pedidos formulados por Keyla Dias de Oliveira em face da Unimed do Estado do Rio de Janeiro – Federação Estadual das Cooperativas Médicas e condeno a ré: ( 1 ) ao reembolso dos honorários pagos pela autora, no valor de R$ 2.150,00 (dois mil, cento e cinquenta reais), corrigindo-o a partir da data dos respectivos desembolsos e acrescendo-o de juros legais contados da data da citação; ( 2 ) ao pagamento, a título de indenização por dano moral, da quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais), corrigida a partir da presente data e acrescida de juros legais a partir da data da citação.

A correção monetária será feita com base no IPCA.

Os juros serão calculados com base na Selic com dedução do IPCA.

Sem custas nem honorários, na forma do artigo 55 da Lei 9099/95.

P.I.

Após o regular cumprimento da sentença, com o consequente pagamento da quantia arbitrada, expeça-se mandado de pagamento em nome da parte autora ou de seu advogado, o qual possui poderes para receber, conforme ID 176568583.

A parte autora, em eventual execução, deverá observar os seguintes Enunciados, constantes do Aviso TJRJ 23/2008 e do Aviso Conjunto TJ/COJES nº 15/2016: Enunciado.

Nº 13.9.5 - "O art. 523, §1º do Código de Processo Civil não incide sobre o valor da multa cominatória."; Enunciado.

Nº 14.2.5 - "Não incidem honorários, juros e correção monetária sobre o valor da multa cominatória.".

Tudo cumprido e nada mais requerido, dê-se baixa e arquivem-se.

P.I RIO DE JANEIRO, 12 de agosto de 2025.

ANDREA GONCALVES DUARTE JOANES Juiz Tabelar