08/08/2025 11:39

Juntada de Petição de informação de pagamento
30/07/2025 16:27

Juntada de Petição de petição
22/07/2025 00:26

Publicado Intimação em 22/07/2025.
22/07/2025 00:26

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 21/07/2025
21/07/2025 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de São Gonçalo 4ª Vara Cível da Comarca de São Gonçalo Rua Doutor Getúlio Vargas, 2512, 4º Andar, Barro Vermelho, SÃO GONÇALO - RJ - CEP: 24416-000 SENTENÇA Processo: 0829281-48.2023.8.19.0004 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: C.

J.

D.

O., ANA LICIANE BATISTA JULIO DE OLIVEIRA RÉU: UNIMED SAO GONCALO NITEROI SOC COOP SERV MED HOSP LTDA IR CAUAN JULIO DE OLIVEIRA, representado por sua genitora, ANA LICIANE BATISTA JULIO DE OLIVEIRA, ajuizou ação em face de o UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO DO RIO DE JANEIRO LTDA, ao argumento de que é acompanhado por médico pediatra, e foi encaminhado a um especialista neurológico, haja vista a suspeita de TEA – Transtorno do Espectro Autista.

O especialista requereu a realização de Avaliação Neuropsicológica, o que foi negada pela ré, sob alegação de inexistência de cobertura contratual.

Não vendo outra saída e necessitando do exame, o autor desembolsou o valor de R$1.000,00 para realizá-lo em uma clínica particular.

O resultado do exame foi o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

A título de provimento final, requer a condenação da ré em restituir, em dobro, a quantia paga pela realização do referido exame e indenização por danos morais.

Concedida gratuidade de justiça em id 91621473.

Contestação juntada em id 99462050 , na qual argui, preliminarmente falta de interesse de agir, eis que não houve qualquer recusa de atendimento ou sequer falha na prestação do serviço.

No mérito, sustenta que o exame pretendido não fazia parte do contrato de prestação de serviços, tampouco do rol de cobertura obrigatória da ANS.

No entanto, afirma que, em resposta a notificação de intermediação preliminar, foi autorizado atendimento junto ao prestador credenciado “Clínica da Mente” por liberalidade da Operadora, tendo sido realizado contato telefônico no dia 20/04/2023 às 15:30h, ocasião em que a parte Autora foi notificada acerca do agendamento da “Testagem Neuropsicológica” no dia 25/04/2023.

Ressalta que, em que pese o agendamento junto ao prestador credenciado, a parte Autora optou por realizar o exame de forma particular, tendo solicitado reembolso à esta Operadora de plano de saúde, sendo este legitimamente indeferido, posto que o contrato em comento não prevê a modalidade de livre escolha de prestadores, sendo incabível o reembolso dos custos arcados de forma particular pela parte autora.

Alega que agiu pautada nos princípios da boa-fé, informação e transparência.

Menciona que não tem cabimento exigir da Operadora a cobertura de honorários profissionais que não compõe a rede referenciada de seu plano, somada ao fato de o contrato não possuir previsão para o reembolso de honorários médicos particulares.

Refuta a ocorrência de danos morais e pugna pela improcedência dos pedidos autorais.

Não consta réplica nos autos.

Manifestação do Ministério Público, em id 147626702, opinando pela procedência parcial do pedido, a fim de condenar a ré a realizar o reembolso (simples) do valor despendido com o exame, além do pagamento de indenização por danos morais em R$2.000,00.

Decisão saneadora, em id 165132966, inverteu o ônus probatório em favor da parte autora e deferiu a produção de prova documental suplementar.

A parte ré afirmou não haver provas a produzir em id 169316969.

A parte autora não se manifestou em provas. É o relatório.

Decido.

A lide comporta seja julgada antecipadamente, posto que é desnecessária a produção de outras provas, na forma do art. 355, do CPC.

As partes se subsomem aos conceitos de consumidor e fornecedor previstos nos arts. 2º e 3º do Código de Proteção e Defesa do Consumidor, sendo este o diploma legal aplicável à espécie.

Nesse sentido, destaca-se o verbete sumular 469 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

Rejeito a arguição de falta de interesse de agir, uma vez que a ação é útil e necessária para os fins a que se destina.

Outrossim, cabe mencionar que a parte autora comprovou a solicitação de reembolso à ré, em documentos acostados em id 83640773 Incontroversa a existência de contrato de prestação de serviço de saúde entre as partes.

A empresa ré sustenta que o exame pretendido foi negado, pois não possui cobertura segundo o rol da ANS.

Todavia, qualquer cláusula contratual restritiva do direito do autor ao fornecimento de tratamento necessário é nula de pleno direito, na forma do art. 51, do Código de Defesa do Consumidor, por estabelecer obrigações abusivas, que colocam o consumidor em desvantagem exagerada e incompatíveis com a boa-fé ou a equidade esperada.

O art. 51, § 1º, da Lei nº 8.078/1990, presume exagerada, entre outros casos, a vantagem que ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence; que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual e que se afigura excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.

Além disso, tal restrição fere a essência do próprio contrato de seguro de saúde, porquanto exime o contratado de obrigação que lhe é inerente, ou seja, oferecer o tratamento médico adequado no momento em que o contratante necessitar. “Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano.” No mais, o direito à saúde e à vida são garantidos pela CRFB/88 consoante os artigos 196 e 198, que assim prescrevem: “Art. 196 - A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.” “Art. 198 – As ações e serviços públicos de saúde integram um rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes.” O laudos médico de acostado em id 83640777solicita a realização de testagem neuropsicológica para esclarecimento de diagnóstico de TEA associado a comorbidades psiquiátricas.

Nesse sentido, considerando a necessidade do autor, bem como a sua tenra idade, entende-se que a falta de diagnóstico e consequente tratamento, se for o caso, pode gerar graves prejuízos ao seu desenvolvimento psicológico, social e de aprendizagem.

Ressalte-se, por oportuno, que não cabe à empresa ré determinar o tipo de tratamento que deverá ser realizado pelo autor, considerando-se que esta decisão cabe tão somente ao médico que o assiste.

Assim, não se justifica a resistência da ré em autorizar a realização da avaliação neuropsicológica na forma prescrita pelo médico assistente do autor, destinado ao diagnóstico com fins de melhora do quadro clínico do demandante.

Em razão das várias negativas da ré, o autor acabou por realizar o exame na rede particular de saúde sendo-lhe, portanto, devido o reembolso.

A conduta da parte ré em negar autorização para realização do exame necessário e na forma prescrita pelo médico assistente revela defeito na prestação do serviço, na forma do art. 14 do CDC, e atenta contra a dignidade dos autores, causando abalo moral, ante ao stress provocado, colocando em risco o próprio direito à incolumidade física, considerando tratar-se o primeiro autor de criança em tenra idade, que necessita da avaliação neurológica que resultará num diagnóstico preciso necessário ao seu pleno desenvolvimento e, não o fazendo, pode comprometer seu estado de saúde.

O valor da indenização deve ser apurado segundo o prudente arbítrio do magistrado, através de critérios de razoabilidade e proporcionalidade, de modo a ensejar uma compensação pelo dano produzido, mas também uma punição, e deve a indenização se revestir de um caráter pedagógico e profilático, de tal monta que iniba o ofensor de repetir seu comportamento.

Ante ao exposto, JULGO PROCEDENTES o pedidos iniciais e condeno a ré: I)a pagar ao autor, a título de danos morais, o valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), acrescidos de juros de mora desde a citação e correção monetária desde a sentença.

II)a restituir ao autor, a título de danos materiais, a quantia paga pela realização do referido exame, acrescida de juros de mora e correção monetária desde o desembolso.

Em consequência, julgo extinto o feito, na forma do artigo 487 do CPC.

Diante do princípio da causalidade, condeno o réu ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% sobre o valor da condenação.

Com o trânsito em julgado, recolhidas as custas, dê-se baixa e remetam-se os autos à Central de Arquivamento.

P.

R.

I.

SÃO GONÇALO, 11 de julho de 2025.

RENATA DE LIMA MACHADO Juiz Titular
18/07/2025 20:53

Juntada de Petição de ciência
18/07/2025 19:12

Expedição de Outros documentos.
18/07/2025 19:12

Expedida/certificada a intimação eletrônica
18/07/2025 19:12

Julgado procedente o pedido
11/07/2025 11:31

Conclusos ao Juiz
09/07/2025 15:33

Ato ordinatório praticado
15/04/2025 21:02

Expedição de Outros documentos.
19/03/2025 19:28

Juntada de Petição de ciência
19/03/2025 00:31

Expedição de Outros documentos.
30/01/2025 16:07

Juntada de Petição de petição
23/01/2025 02:18

Publicado Intimação em 22/01/2025.
23/01/2025 02:18

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 21/01/2025
09/01/2025 21:54

Expedição de Outros documentos.
09/01/2025 21:54

Decisão de Saneamento e de Organização do Processo
08/01/2025 09:45

Conclusos para decisão
08/01/2025 09:44

Expedição de Certidão.
02/10/2024 21:51

Juntada de Petição de petição
27/09/2024 00:17

Publicado Intimação em 27/09/2024.
27/09/2024 00:17

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 26/09/2024
26/09/2024 17:44

Expedição de Outros documentos.
26/09/2024 13:14

Expedição de Outros documentos.
26/09/2024 13:14

Proferido despacho de mero expediente
10/09/2024 11:01

Conclusos ao Juiz
10/09/2024 11:01

Expedição de Certidão.
25/06/2024 00:34

Decorrido prazo de FRANCINE DOS SANTOS KOCHEM em 24/06/2024 23:59.
25/06/2024 00:34

Decorrido prazo de LIVIA NOGUEIRA LINHARES PEREIRA PINTO QUINTELLA em 24/06/2024 23:59.
18/06/2024 00:11

Decorrido prazo de FRANCINE DOS SANTOS KOCHEM em 17/06/2024 23:59.
18/06/2024 00:11

Decorrido prazo de FRANCINE DOS SANTOS KOCHEM em 17/06/2024 23:59.
24/05/2024 12:22

Expedição de Outros documentos.
24/05/2024 12:21

Expedição de Certidão.
21/05/2024 18:11

Juntada de Petição de petição
13/05/2024 22:19

Expedição de Outros documentos.
13/05/2024 22:16

Expedição de Outros documentos.
01/02/2024 11:17

Juntada de Petição de contestação
28/01/2024 00:21

Decorrido prazo de UNIMED SAO GONCALO NITEROI SOC COOP SERV MED HOSP LTDA em 26/01/2024 23:59.
17/01/2024 13:54

Expedição de Outros documentos.
12/12/2023 00:26

Publicado Intimação em 12/12/2023.
12/12/2023 00:26

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 11/12/2023
11/12/2023 13:33

Expedição de Outros documentos.
11/12/2023 13:33

Concedida a Assistência Judiciária Gratuita a parte
06/12/2023 13:53

Conclusos ao Juiz
30/10/2023 16:09

Juntada de Petição de petição
27/10/2023 00:10

Publicado Intimação em 27/10/2023.
27/10/2023 00:10

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 26/10/2023
26/10/2023 13:32

Expedição de Outros documentos.
26/10/2023 13:31

Proferido despacho de mero expediente
23/10/2023 11:43

Conclusos ao Juiz
23/10/2023 10:49

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
23/10/2023

Ultima Atualização
08/08/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Sentença • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Decisão • Arquivo

Despacho • Arquivo

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