TJRJ - 0827197-40.2024.8.19.0004

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de São Gonçalo 2ª Vara Cível da Comarca de São Gonçalo Rua Doutor Getúlio Vargas, 2512, 3º Andar, Barro Vermelho, SÃO GONÇALO - RJ - CEP: 24416-000 SENTENÇA Processo: 0827197-40.2024.8.19.0004 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: WENDEL HENRIQUE LINO DA SILVA RÉU: GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA.

Trata-se de AÇÃO proposta por WENDEL HENRIQUE LINO DA SILVA em face de GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA (ASSIM SAÚDE).

Narra a inicial, em síntese, que O autor é cliente da Ré, uma vez que pactuou contrato de prestação de serviços de plano de saúde, com admissão em 06/09/2024, para fornecimento de atendimento na área de saúde, através de exames, consultas e procedimentos, de modo contínuo, mediante o pagamento de um valor mensal, conforme demonstra o contrato e carteira de convênio.

Ocorre que o autor que até então não possuia histórico de hipertensão, apresentou abruptamente grave quadro de saúde ao exibir desde o dia 19.9.2024, muita dor no peito e pressão alta.

No dia 23.9.2024, o Autor se sentiu muito mal e procurou atendimento junto à emergência do Hospital e Clínica São Gonçalo com quadro grave de dores de cabeça, vômito, dor no peito e pressão extremamente alta.

A GRAVIDADE DA SITUAÇÃO DO AUTOR É TAMANHA QUE O DR.

MARCIO SALES EXPEDIU O LAUDO SOLICITANDO A IMEDIATA INTERNAÇÃO EM CTI PARA SUPORTE CLÍNICO E ESTABILIAÇÃO, DEVIDO AO RISCO DE AGRAVAMENTO DO QUADRO, INCLUSIVE COM RISCO DE MORTE.

Apesar do extremo risco à saúde pelo qual passar o autor, a empresa Ré segue com a negativa para a internação devido ao período da carência.

Conclui requerendo seja a ré compelida a autorizar a internação do autor e indenização por danos morais.

Gratuidade de justiça e tutela antecipada deferidas, id. 145684574.

A parte ré apresentou contestação, id. 149851485, aduzindo, em síntese, à época da solicitação médica, a parte autora se encontrava com aproximadamente 17 (Dezessete dias) de plano, logo, inequívoca a carência contratual a ser cumprida para internações clínicas, eis que o contrato teve início de sua vigência em 06/09/2024.

Nota-se que antes do ajuizamento da presente demanda, a Operadora havia garantido a estabilização clínica das 12 primeiras horas de atendimento, nos termos do contrato firmado entre as partes.

Cabe informar que a parte autora permaneceu internada no período de 24/09/24 até 29/09/2024, quando obteve alta hospitalar. 20.

Sendo assim, resta indubitável que, na época dos fatos, a parte autora se encontrava em incontestável período de carência para internações clínicas, cujo prazo de carência ajustado era de 180 (cento e oitenta dias).

Ressalta-se que a parte autora possuía apenas 17 dias de plano vigente a época da solicitação para autorização da internação.

Conclui pela improcedência dos pedidos.

O réu se manifestou em provas, id. 185405120.

O Autor manifestou em réplica e em provas, id. 190670620. É o relatório.

Decido.

Cinge a controvérsia dos autos acerca da falha na prestação do serviço prestado pela Ré, ao negar a autorização para internação em UTI/CTI requerida pelo Autor, bem como quanto a existência de danos morais.

Cumpre salientar que a presente demanda versa sobre relação de consumo entre as partes uma vez que a empresa ré se enquadra no conceito de prestador de serviços (artigo 3º do Código de Defesa do Consumidor), e a parte Autora naquele de consumidor, respondendo a Ré, objetivamente pelos danos causados.

Ademais, deve-se ter em mente que estamos diante de uma relação entre desiguais, a impor o império do diploma consumerista, de modo a restabelecer o equilíbrio e simetria nos polos da demanda.

A propósito: “Súmula nº 469 do STJ - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.” Conforme narrado nos autos e corroborado pelo conjunto probatório produzido, o autor deu entrada junto à emergência do Hospital e Clínica São Gonçalo com quadro de dores de cabeça, vômito, dor no peito e pressão extremamente alta, e o médico assistente solicitou a imediata internação em CTI para suporte clínico e estabilização, em razão do risco de agravamento do quadro.

Contudo, teve a autorização negada pela Ré, sob a alegação de não cumprimento do prazo de carência contratual estabelecido.

Em que pese a Ré aduzir ter cumprido com suas obrigações legais, posto ter prestado atendimento ao Autor dentro do prazo de 12 horas, se limitando a negar o pedido de internação diante do não cumprimento do período de carência de 180 dias, essa não logrou êxito em desconstituir as assertivas autorais, sendo incontroversa a recusa de internação para a realização do tratamento proposto pelo médico.

Nos termos do que dispõe o art. 12, V, alínea c, da Lei 9.656/98, quando o plano de saúde fixar período de carência, a cobertura dos casos de urgência e emergência deverá observar o prazo máximo de 24 (vinte quatro) horas, senão vejamos: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...) V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177- 44, de 2001) Outrossim, o art. 35-C, I, da mesma legislação, dispõe ser obrigatória a cobertura em caso de emergência que implicarem risco imediato de vida ao paciente: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Desta feita, no caso em análise, não há controvérsia quanto à natureza emergência da internação em unidade de terapia intensiva, posto que o grave quadro clínico do Autor foi devidamente demonstrado pelo “Relatório Médico” colacionado no index 145602336, razão pela qual não poderia a operadora de saúde se recusar ao custeio do tratamento, mesmo durante o período de carência, sendo a negativa ilícita e contrária a legislação vigente.

Ademais, de igual maneira se rechaça a tese apresentada pela Ré quanto ao não cumprimento do prazo de carência, posto que, conforme se depreende da própria narrativa apresentada por essa em sua peça de defesa, entre a data da contratação e a solicitação para internação já havia decorrido o prazo de 17 (dezessete) dias, estando, portanto, cumprido o prazo de 24 (vinte e quatro) horas exigido no art. 12, V, alínea c, da Lei 9.656/98, em casos de urgência e emergência.

Por conseguinte, resta caracterizada a falha na prestação do serviço, a ensejar a responsabilização da operadora saúde/Ré, diante da recusa indevida em autorizar a internação solicitada pelo Autor em situação de urgência e emergência, ensejando, portanto, o dever de indenizar.

Essa Corte possui entendimento consolidado, através da Súmula nº 339, que resta configurado o dano moral quando da recusa indevida ou injustificada no tratamento do plano de saúde, vejamos: “Súmula n° 339: A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral.” É cediço que a indenização pelos danos morais, deve ser este fixada de acordo com o bom senso e o prudente arbítrio do julgador, sob pena de se tornar injusto e insuportável para o causador do dano.

Deve ser levado em conta, além do caráter compensatório do instituto, o seu viés preventivo, punitivo e pedagógico, de modo a coibir reincidências.

Desse modo, há de se considerar as peculiaridades do caso sub judice, concluindo-se que a falha na prestação do serviço, consistente na recusa na autorização internação solicitada pelo Autor em situação de urgência e emergência, gerou verdadeira ofensa a sua dignidade, causando-lhe sofrimento na alma, intranquilidades e aflições, justificando o cabimento da indenização por danos morais.

Como se sabe, ao monetizar o sofrimento da vítima, o julgador deve levar em consideração vários critérios, em um mister sistemático que passa pela aferição do que vem consignando a jurisprudência e do sopesamento das peculiaridades do caso concreto.

Aliás, esse paradigma é encampado no Colendo Superior Tribunal de Justiça, conhecido por método bifásico.

Assim, o quantum indenizatório deve ser arbitrado em consonância os princípios da razoabilidade, da proporcionalidade e da vedação ao enriquecimento sem causa, sem perder de vista o caráter punitivo e pedagógico da sanção, observando-se ainda a condição financeira das partes e as peculiaridades inerentes ao caso concreto.

Dessa forma, considerando a condição econômica do ofensor, a condição social e econômica da vítima, a necessidade de punição, a evidente situação de risco iminente à vida, o ganho econômico de cunho compensatório para vítima e o repúdio ao enriquecimento sem causa, fixo a indenização moral no valor de R$10.000,00 (dez mil reais).

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO, confirmando, assim, a antecipação concedida, além de condenar a ré ao pagamento de danos morais de R$10.000,00, valor a ser corrigido da sentença, na forma do Provimento nº. 3/93 da CGJ, e acrescido de juros de mora a contar da citação.

Considerando o teor da Súmula 326 do STJ, condeno-a, também, ao pagamento das custas processuais e honorários de advogado de 10% do valor da condenação.

Transitada em julgado, baixem-se e arquivem-se.

P.I SÃO GONÇALO, 10 de julho de 2025.

JULIANA LEAL DE MELO Juiz Titular