03/09/2025 01:44

Decorrido prazo de ORLANDO JOSE TEIXEIRA JUNIOR em 02/09/2025 23:59.
02/09/2025 00:54

Decorrido prazo de ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA em 01/09/2025 23:59.
28/08/2025 02:22

Decorrido prazo de JOÃO ANTONIO LOPES em 27/08/2025 23:59.
16/08/2025 18:36

Juntada de Petição de petição
16/08/2025 09:59

Juntada de Petição de petição
02/08/2025 01:28

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 01/08/2025
01/08/2025 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de São Gonçalo 1ª Vara Cível da Comarca de São Gonçalo Rua Getúlio Vargas, 2512, 3º Andar, Barro Vermelho, SÃO GONÇALO - RJ - CEP: 24416-006 SENTENÇA Processo: 0804343-52.2024.8.19.0004 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: VIVIANE DE OLIVEIRA RIBEIRO RÉU: UNIMED RIO COOP.

TRAB; MÉDICO DO RJ Trata-se de demanda ajuizada porViviane de Oliveira Ribeiroem face de Unimed Rio, na qual a autora, assistida pela Defensoria Pública, pleiteia a autorização para realização do exame de dosagem plasmática do medicamento Levetiracetam, além de indenização por danos morais.

Alegaqueé beneficiária de plano de saúde administrado pela ré, encontrando-se adimplente e isenta de carência contratual.

Portadora de epilepsia desde os 12 anos de idade, com 51 anosna data do ajuizamento dessa ação, faz uso contínuo do medicamento Levetiracetam, na dosagem de 1000mg diários.

Segundo orientação médica, a redução da medicação somente seria possível após cinco anos sem crises, o que não ocorreu nos últimos quatro anos.Aduz que, diante da persistência das crises, o neurologista responsável prescreveu o exame de dosagem plasmática do referido medicamento.

A autora, então, solicitou a autorização do exame junto à operadora de saúde, tendo encaminhado toda a documentação exigida desde outubro de 2023.

Apesar de sucessivos contatos e protocolos registrados até fevereiro de 2024, não obteve resposta da ré.A parte autora sustenta que a negativa tácita da ré viola o contrato firmado, bem como dispositivos do Código de Defesa do Consumidor, da Constituição Federal e da Lei nº 9.656/98.

Argumenta que o exame é essencial para o controle da doença e que sua exclusão da cobertura contratual é abusiva, especialmente diante da recomendação médica expressa.

Ressalta, ainda, que a Lei nº 14.454/22 reconhece o caráter exemplificativo do rol da ANS, permitindo a cobertura de procedimentos não listados, desde que haja respaldo técnico-científico, como no caso.A autora invoca o princípio da boa-fé contratual e a função social do contrato, destacando que a conduta da ré compromete o equilíbrio contratual e agrava a vulnerabilidade do consumidor.

Requer, também, a inversão do ônus da prova, com base no art. 6º, VIII, do CDC.No tocante aos danos morais, a autora alega que a omissão da ré lhe causou sofrimento, angústia e insegurança, violando seu direito fundamental à saúde.

Pleiteia, por isso, indenização com caráter compensatório e pedagógico.

Sob o id 103015757 foi deferida a gratuidade de justiça à parte autora e a tutela de urgência.

A ré apresentou contestação sob id 106864396 na qual sustenta a ausência de interesse de agir, argumentando que não houve negativa formal à solicitação do exame, tampouco qualquer conduta ilícita por parte da operadora.

Alega que a autora não demonstrou a existência de lide concreta, o que, segundo a ré, inviabilizaria o prosseguimento da demanda, nos termos do art. 485, XI, do CPC.

No mérito, a Unimed defende que os planos de saúde estão sujeitos a limitações legais e contratuais, sendo obrigatória apenas a cobertura dos procedimentos previstos no rol da ANS.

Afirma que o exame solicitado não integra esse rol e que, mesmo diante de prescrição médica, não há obrigação legal de custeá-lo.

Ressalta que a operadora atua em conformidade com as diretrizes da ANS e que eventual negativa de cobertura, se houvesse ocorrido, estaria amparada por fundamentos legais e contratuais.A ré invoca o entendimento do STJ, consolidado no julgamento do REsp 1.886.929/SP, segundo o qual o rol da ANS possui caráter taxativo, não sendo possível impor às operadoras a cobertura de procedimentos não previstos, sob pena de desequilíbrio econômico-financeiro dos contratos e comprometimento do sistema de saúde suplementar.Argumenta, ainda, que a ampliação judicial das coberturas compromete o mutualismo contratual e penaliza os demais beneficiários, gerando aumento da sinistralidade e das mensalidades.

Cita precedentes e doutrina para sustentar a validade das cláusulas limitativas de cobertura, destacando que tais cláusulas não são, por si só, abusivas.No tocante ao pedido de indenização por danos morais, a ré sustenta que não houve qualquer violação a direito da personalidade da autora.

Ao final, requer a improcedência dos pedidos formulados na inicial.

Sob o id 112163222 a parte autora informa que a ré não cumpriu a ordem de autorização do exame.

Sob o id 114351826 o advogado da parte ré informa a renúncia, comprovando já ter notificado à ré.

Sob o id 118802332 foi deferido o pedido de arresto no valor apresentado pela autora para pagamento do exame.

Sob o id 125745515 a Unimed FERJ requer seu ingresso na ação em substituição à Unimed Rio.

A parte autora, em réplica sob o id 166686634 na qual rebate a preliminar de ausência de interesse processual, sustentando que a solicitação do exame foi formalizada por e-mail em 31/10/2023, sendo a ação ajuizada apenas em 22/02/2024, após mais de três meses de tentativas frustradas de obter resposta da operadora.

Alega, portanto, que restou configurada a necessidade da tutela jurisdicional.

No mérito, reafirma tratar-se de típica relação de consumo, sujeita às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ.

Argumenta que, embora a ré reconheça a cobertura da doença (epilepsia), nega a realização do exame prescrito, o que configura conduta abusiva.

Sob o id 167677408 a parte ré informa não ter mais provas a produzir.

Vieram-me os autos conclusos. É O RELATÓRIO.

EXAMINADOS, DECIDO.

Impõe-se o julgamento antecipado da lide, não havendo outras provas a produzir na forma do art.355, I do CPC.

Trata-se de ação proposta por beneficiária de plano de saúde visando à autorização de exame médico prescrito por profissional habilitado, qual seja, a dosagem plasmática do medicamento Levetiracetam, utilizado no controle da epilepsia.

A ré, operadora de saúde, deixou de responder à solicitação administrativa, mesmo após sucessivos contatos e apresentação da documentação exigida, o que ensejou a propositura da demanda.

Em contestação, a operadora sustenta a ausência de interesse de agir, por não ter havido negativa formal da solicitação.

Tal alegação, contudo, não merece prosperar.

A ausência de resposta dentro de prazo razoável caracteriza negativa tácita de cobertura, apta a justificar o ajuizamento da ação.

A parte autora demonstrou ter formulado o pedido administrativo em outubro de 2023, sem qualquer retorno até fevereiro de 2024, sendo evidente a necessidade de intervenção judicial.

Entendo que aomissão da operadora configura resistência à pretensão e enseja o interesse processual.

No mérito, assiste razão à autora.

O contrato firmado entre as partes é regido pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme já pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça (Súmula 608/STJ).

A doença da qual padece a parte autora – epilepsia – tem cobertura reconhecida pela própria ré, não havendo controvérsia quanto a esse ponto.

A controvérsia reside na cobertura do exame de dosagem plasmática do medicamento Levetiracetam, que, embora não conste expressamente do rol da ANS, foi prescrito por médico neurologista como essencial para ajuste terapêutico diante da persistência das crises convulsivas.

Com a entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022, o rol de procedimentos da ANS passou a ter caráter exemplificativo, admitindo-se a cobertura de procedimentos não expressamente listados, desde que haja prescrição fundamentada e respaldo técnico-científico, exatamente como no presente caso.

Conforme dispõe os§§12e 13do art. 10 da Lei nº 9.656/98, incluído pela referida norma, o procedimento prescrito deve ser coberto quando preencher critérios técnicos e tiver eficácia comprovada.

A dosagem plasmática de antiepilépticos, como o Levetiracetam, é recomendada em diversas diretrizes médicas e possui respaldo científico como ferramenta auxiliar na condução terapêutica.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, mesmo antes da mudança legislativa, já reconhecia a abusividade das cláusulas que excluem exames necessários ao tratamento de doenças cobertas pelo plano de saúde(como se depreende da súmula 340 do TJRJ).

Ressalte-se que a operadora de saúde não pode substituir-se ao médico assistente na definição da conduta terapêutica adequada.

Impedir ou dificultar o acesso a exame essencial, com base em limitações contratuais ou em rol administrativo, configura prática abusiva, vedada pelo art. 51, IV e §1º, do CDC, além de violar o dever de boa-fé objetiva e a função social do contrato.

Diante da omissão da ré quanto ao cumprimento da ordem judicial de autorização do exame, houve necessidade de se recorrer à constrição judicial de valores para garantir a efetivação do direito à saúde da autora, o que reforça a resistência indevida da operadora.

Quanto ao pedido de indenização por danos morais, este deve ser acolhido.

A negativa tácita de cobertura de exame essencial, especialmente quando há prescrição médica expressa e persistência de quadro grave de saúde, ultrapassa o mero aborrecimento e configura violação à dignidade da pessoa humana, sendo cabível a reparação por danos extrapatrimoniais.

Considerando as circunstâncias do caso, o caráter compensatório e pedagógico da indenização e os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, fixo o valor da indenização por danos morais em R$ 3.000,00 (três mil reais), montante compatível com os parâmetros adotados pela jurisprudência local em casos análogos.

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, com fundamento no art. 487, I, do CPC, para:1) Confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida, reconhecendo o direito da autora à cobertura do exame de dosagem plasmática do medicamento Levetiracetam, prescrito por profissional médico habilitado;2) Condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), com correção monetária desde esta sentença (Súmula 362/STJ) e juros legais a partir da citação (Súmula 54/STJ);3) Condenar a ré ao reembolso do valor eventualmente despendido pela autora com a realização do exame, com correção monetária a partir do desembolso e juros legais desde a citação;4) Homologo o pedido de ingresso da UNIMED FERJem substituição à UNIMED Rio, diante da ausência de oposição da parte autora.

Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento)sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC.

Publique-se.

Intimem-se.

Transitada em julgado e nada requerido, dê-se baixa e arquivem-se.

SÃO GONÇALO, 30 de julho de 2025.

ANDRE PINTO Juiz Titular
31/07/2025 13:49

Expedição de Outros documentos.
30/07/2025 23:45

Expedição de Outros documentos.
30/07/2025 23:45

Expedida/certificada a intimação eletrônica
30/07/2025 23:45

Julgado procedente o pedido
08/07/2025 13:46

Juntada de Petição de petição
07/07/2025 21:58

Conclusos ao Juiz
07/07/2025 21:58

Expedição de Certidão.
07/07/2025 21:47

Expedição de Outros documentos.
07/07/2025 21:47

Expedida/certificada a intimação eletrônica
07/07/2025 21:47

Proferido despacho de mero expediente
17/05/2025 22:10

Conclusos ao Juiz
17/05/2025 22:09

Expedição de Certidão.
29/01/2025 00:41

Decorrido prazo de ORLANDO JOSE TEIXEIRA JUNIOR em 28/01/2025 23:59.
28/01/2025 00:53

Decorrido prazo de ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA em 27/01/2025 23:59.
28/01/2025 00:53

Decorrido prazo de JOÃO ANTONIO LOPES em 27/01/2025 23:59.
23/01/2025 16:41

Juntada de Petição de petição
19/01/2025 16:45

Juntada de Petição de petição
07/01/2025 18:26

Expedição de Outros documentos.
07/01/2025 18:25

Ato ordinatório praticado
10/12/2024 00:29

Publicado Intimação em 10/12/2024.
10/12/2024 00:29

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 09/12/2024
06/12/2024 15:45

Expedição de Outros documentos.
06/12/2024 15:45

Proferido despacho de mero expediente
26/09/2024 05:30

Publicado Intimação em 02/09/2024.
17/09/2024 11:12

Conclusos para despacho
17/09/2024 11:11

Expedição de Certidão.
09/09/2024 15:06

Redistribuído por prevenção em razão de modificação da competência
07/09/2024 18:28

Expedição de Certidão.
06/09/2024 00:06

Decorrido prazo de ORLANDO JOSE TEIXEIRA JUNIOR em 05/09/2024 23:59.
04/09/2024 00:19

Decorrido prazo de ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA em 03/09/2024 23:59.
31/08/2024 00:02

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 30/08/2024
28/08/2024 18:27

Expedição de Outros documentos.
28/08/2024 18:27

Declarada incompetência
28/08/2024 00:44

Decorrido prazo de JOÃO ANTONIO LOPES em 27/08/2024 23:59.
24/08/2024 21:48

Juntada de Petição de petição
22/08/2024 13:27

Conclusos ao Juiz
22/08/2024 13:27

Expedição de Certidão.
20/08/2024 13:54

Redistribuído por sorteio em razão de incompetência
19/08/2024 21:04

Expedição de Certidão.
19/08/2024 21:03

Expedição de Outros documentos.
13/08/2024 00:16

Publicado Intimação em 13/08/2024.
13/08/2024 00:16

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 12/08/2024
12/08/2024 12:15

Expedição de Outros documentos.
12/08/2024 12:15

Decisão Interlocutória de Mérito
30/07/2024 18:27

Conclusos ao Juiz
01/07/2024 15:54

Juntada de Petição de petição
19/06/2024 15:24

Juntada de Petição de petição
23/05/2024 15:56

Juntada de Petição de petição
19/05/2024 00:05

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 17/05/2024
16/05/2024 18:30

Expedição de Outros documentos.
16/05/2024 18:30

Decisão Interlocutória de Mérito
16/05/2024 16:20

Conclusos ao Juiz
16/05/2024 15:26

Juntada de Petição de petição
24/04/2024 15:47

Juntada de Petição de petição
11/04/2024 15:55

Juntada de Petição de petição
14/03/2024 12:36

Juntada de Petição de contestação
27/02/2024 18:18

Juntada de Petição de petição
26/02/2024 12:21

Juntada de Petição de diligência
23/02/2024 18:45

Expedição de Mandado.
23/02/2024 18:38

Expedição de Outros documentos.
23/02/2024 17:47

Concedida a Antecipação de tutela
23/02/2024 17:47

Decisão Interlocutória de Mérito
23/02/2024 15:39

Conclusos ao Juiz
23/02/2024 15:39

Expedição de Certidão.
22/02/2024 15:14

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
09/09/2024

Ultima Atualização
03/09/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Petição • Arquivo

Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

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