TJRJ - 0809648-65.2025.8.19.0203

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo: 0809648-65.2025.8.19.0203 Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: PAULO ROBERTO DE OLIVEIRA MARTINS RÉU: UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS PAULO ROBERTO DE OLIVEIRA propôs AÇÃO em face de UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, pelo rito do Juizado Especial Cível, pelo que autorizada a dispensa do relatório (art. 38 da Lei 9.099/95).

A Parte Autora, em síntese, sustentou que realizou procedimentos cirúrgicos e exame e não obteve o reembolso dos valores gastos com aquisição de lente intraocular, com anestesista e com instrumentador.

Requereu fosse a Parte Ré condenada a reembolsar o valor gasto de R$ 6.950,00 e a compensar o dano moral causado.

Não houve pedido de tutela de urgência.

A Ré suscitou preliminar de falta de interesse de agir, com fundamento na falta de provas de negativa ou inércia da Ré quanto aos pedidos de reembolso.

Deixo de acolher a preliminar de falta de interesse de agir, pois a análise dos motivos trazidos pela Parte Ré, em verdade, confunde-se com o mérito da causa e assim serão analisados pelo juízo.

No mérito, a Ré, resumidamente, afirmou que a Parte Autora não comprovou a negativa de reembolso, que não teria sido processado em razão da falta de documentos comprobatórios do desembolso e de laudo médico, negando, ainda, o dano moral.

Protestou pela improcedência dos pedidos.

PASSO A EFETUAR O JULGAMENTO DO MÉRITO.

A relação jurídica entre as partes é consumeirista, posto que a Parte Ré coloca no mercado de consumo, como atividade, o serviço de saúde suplementar, de forma organizada e remunerada, sendo a Parte Autora destinatária final deste serviço, pelo que presentes os requisitos subjetivos e objetivos dos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

Nos termos do art. 1º da Lei 9656/98, com a redação dada pela Lei nº 14.454/22, incide o Código de Defesa do Consumidor sobre a relação jurídica dos planos e seguros privados de assistência à saúde.

Conforme Enunciado 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão - o que não é o caso presente.

Assim, a presente demanda é julgada à luz do Código de Defesa do Consumidor, inclusive dos princípios que o servem como paradigma.

Nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, a responsabilidade civil da Parte Ré é objetiva, pelo que responde pelos danos causados aos consumidores ainda que não tenha agido com dolo ou com culpa, arcando com os riscos de sua atividade empresarial.

Nos termos do art. 373 do Código de Processo Civil, é da Parte Autora o ônus de provar o fato constitutivo de seu direito e da Parte Ré o ônus de provar o fato impeditivo, modificativo e extintivo do direito autoral, uma vez que não houve inversão do ônus da prova.

O artigo 12 VI da lei 9.656/98 dispõe ser admitido o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário, NOS LIMITES DAS OBRIGAÇÕES CONTRATUAIS, nos casos de urgência ou emergência; quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; inexistência de estabelecimento credenciado no local.

Assim, a fim de que o consumidor tenha a cobertura das despesas, é necessário que reste configurada: (i) OU a situação de urgência/emergência (ii) OU a impossibilidade de uso rede credenciada (iii) OU a inexistência de rede credenciada no local.

E, MESMO ASSIM, o reembolso é efetuado nos termos contratuais.

QUANTO AO PEDIDO DE REEMBOLSO DE VALORES GASTOS COM ANESTESISTA E COM INSTRUMENTADOR.

Anestesistas e instrumentadores não costumam ser credenciados a nenhum plano de saúde, trabalhando de forma autônoma e emitindo recibos para que os pacientes, posteriormente, pleiteiem o ressarcimento junto às operadoras, na forma do artigo 8º I da Resolução Normativa RN 465/2021: "Art. 8º Nos procedimentos e eventos previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, se houver indicação do profissional assistente, na forma do artigo 6º, (sec)1º, RESPEITANDO-SE OS CRITÉRIOS DE CREDENCIAMENTO, REFERENCIAMENTO, REEMBOLSO OU QUALQUER TIPO DE RELAÇÃO ENTRE A OPERADORA E PRESTADORES DE SERVIÇOS DE SAÚDE, fica assegurada a cobertura para: I - procedimentos de anestesia e sedação; (...)" O Superior Tribunal de Justiça já se posicionou pela validade da cláusula contratual que limita o reembolso à tabela fixada pelo plano de saúde.

Os contratos de plano de saúde, como os de seguro em geral, se sustentam em cálculo atuarial, o qual leva em conta os limites da cobertura e a contraprestação pecuniária recebida.

Entretanto, por se tratar o anestesista/instrumentador cirúrgico de profissional não disponibilizado pela rede credenciada, não poderá o fornecedor de serviço se furtar ao reembolso, CUJO VALOR, ENTRETANTO, DEVERÁ SE SUBMETER AOS TERMOS DO CONTRATO, salvo se abusiva a cláusula que o prevê.

O fato do paciente poder escolher o especialista que mais lhe apraz não justifica o pagamento integral dos honorários médicos, já que foi um acordo entre o associado e o médico.

Ademais, o valor estabelecido no contrato leva em conta os riscos e o equilíbrio econômico, cuja fixação se dá a partir de cálculos atuariais, não sendo plausível, em razão de tais critérios, o cabimento do reembolso integral das despesas, impondo à seguradora ônus maior e desproporcional com relação à natureza do próprio contrato.

A Parte Ré não impugnou o direito da Parte Autora de ter o reembolso.

A Parte Ré não mencionou, em sua peça de defesa, qual o suposto documento que a Parte Autora não apresentou para ter o reembolso negado.

A Parte Ré não trouxe documento que pudesse demonstrar o valor que limitasse o reembolso.

Neste contexto probatório, concluo que a Parte Autora tem direito ao reembolso e, não tendo havido indicação pela Parte Ré do valor que o limitasse, no valor pretendido.

QUANTO AO VALOR DAS LENTES.

Há entendimento firmado em incidente de uniformização das Turmas Recursais Cíveis no sentido de que a negativa de reembolso das lentes intraoculares de procedimento de catarata é ilegítima e que a restituição irrisória do valor não é suficiente a isentar o plano de saúde de sua responsabilidade.

Vale transcrever: "Acordam os Juízes que integram a Turma Recursal De Uniformização Cível, por maioria, em conhecer do pedido de uniformização de jurisprudência, e fixar a seguinte tese: É ilegítima a negativa do Plano de Saúde de fornecimento e/ou reembolso de lentes de contato intraoculares utilizadas em procedimento cirúrgico oftalmológico, quando o consumidor apresenta ao plano de saúde laudo médico específico, indicando fundamentadamente a necessidade das lentes requeridas.

Havendo expressa previsão contratual de limite de reembolso do valor das lentes de contato, este não pode ser estipulado em quantia irrisória, inferior ao preço médio de mercado NACIONAL do material requerido." Assim, não tem razão a Parte Ré, quando se nega a efetuar o reembolso.

Não trouxe aos autos a Parte Ré nada que pudesse demonstrar que avisou para a Parte Autora que pendesse documento para ser efetuado o reembolso e nem trouxe prova do valor previsto em contrato para ser efetuado este reembolso.

A Parte Autora tem direito ao reembolso pretendido e, como mencionado no entendimento jurisprudencial acima, no limite previsto no contrato, se não irrisório, dentro do padrão do mercado nacional.

Forçoso, ante sua omissão, conceder para a Parte Autora o reembolso integral pretendido.

DO DANO MORAL No que tange ao dano moral, considerando o fato de que a Parte Autora precisou vir ao Poder Judiciário para obter o reembolso, concluo que houve lesão para a integridade psíquica, resultando em aflição e sofrimento, sendo, por isso, acolhido este pedido.

Arbitro a indenização por dano moral, aplicando os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, levando em consideração a qualidade das partes e a necessidade de que esta não importe em enriquecimento sem causa, com amparo no art. 946 e parágrafo único do art. 953, ambos do Código Civil, pelo que a fixo no valor mencionado no dispositivo.

COM ESTES FUNDAMENTOS, EXTINGO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO E JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS, nos termos do inciso I, do artigo 487 do Código de Processo Civil, para: A) condenar a Parte Ré a reembolsar a quantia de R$6.950,00 atualizada monetariamente desde o desembolso e acrescida de juros desde a citação; B) condenar a Parte Ré ao pagamento da quantia de dois mil reais, a título de danos morais, corrigida monetariamente desde este arbitramento e acrescida de juros legais a partir da data da citação.

Sem custas nem honorários, na forma do artigo 55 da Lei 9099/95.

Publique-se e Registre-se.

Intime-se as partes e, em seguida, aguarde-se o decurso do prazo para a interposição de eventual recurso inominado.

Findo o prazo para a interposição do recurso inominado, não havendo sua interposição, certifique-se o trânsito em julgado.

Após, dê-se baixa e arquive-se.

RIO DE JANEIRO, 6 de agosto de 2025.

LUCIA MOTHE GLIOCHE Juiz Titular