TJRJ - 0948353-38.2023.8.19.0001

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 3ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: DESPACHO Processo:0948353-38.2023.8.19.0001 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: A.

P.

C.

F.

RESPONSÁVEL: ANTONIA CLEICIANE CARVALHO DE MORAIS REQUERIDO: MEMORIAL SAÚDE LTDA. 1. À operadora ré para se manifestar quanto à petição de id. 197512102, bem como quanto aos documentos anexos, conforme requerido pelo MP.

Prazo de 5 dias. 2.

Sem prejuízo, no mesmo prazo de 5 dias, às partes e ao MP sobre possibilidade de remessa dos presentes autos ao CEJUSC-Capital para fins de realização de sessão de mediação durante a SEMANA DE CONCILIAÇÃO DA SAÚDE, a ser realizada no período de 20 a 24 de outubro de 2025.

RIO DE JANEIRO, 29 de agosto de 2025.

MARIA CRISTINA BARROS GUTIERREZ SLAIBI Juiz Titular

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 3ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20020-903 DECISÃO Processo: 0948353-38.2023.8.19.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: A.

P.

C.

F.

RESPONSÁVEL: ANTONIA CLEICIANE CARVALHO DE MORAIS REQUERIDO: MEMORIAL SAÚDE LTDA.

Quanto ao fatos, argui a parte autora: O autor é menor, conta atualmente com 02 (dois) anos e 08 (oito) meses e está em acompanhamento com neuropediatra desde que recebeu o diagnóstico de TEA - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID 10 F84.0; CID11:6A02.Z), conforme laudo médico em anexo.

O menor evolui com grave atraso de fala grave e na comunicação, não oralizado, dependendo de terceiros para realizar suas atividades de vida diárias, dificuldade na reciprocidade socioemocional, na interação social, padrão de comportamento e interesses restritos e repetitivos, com sintomas de disfunção da integração sensorial, necessitando de realização de terapias multidisciplinares.

O TEA - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID 10 F84.0; CID11:6A02.Z) acarreta transtornos ao neurodesenvolvimento de caráter permanente em diferentes níveis de gravidade, necessitando de abordagem intensiva e multidisciplinar para a intervenção.

Ocorre que a genitora não possui condições financeiras para arcar com todas as despesas do tratamento do menor, que precisa ser inserido de forma IMEDIATA e URGENTE.

O Requerente é beneficiário do plano de saúde da Requerida, com matrícula n° 001.555400-00. (...) Ressalta-se que conforme prescrição médica, o Requerente necessita com urgência ser inserido em terapias de forma regular e contínua, com início IMEDIATO E URGENTE, sob pena de ineficácia no tratamento, podendo trazer atrasos irreversíveis para o autor.

Como o TEA - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID 10 F84.0; CID11: 6A02.Z) é de caráter permanente, não há previsão de alta, portanto, o Requerente necessita de terapias baseadas em Denver (ABA), por tempo indeterminado, aplicadas em seu ambiente, sob orientação e supervisão regular de profissional certificado Denver, além de fonoaudiologia com especialização PROMPT, DTTC e ABA.

Conforme laudo médico, as terapias ocorrerão da seguinte forma:(...) A médica responsável pelo laudo e acompanhamento do Requerente, recomendou ainda que a equipe multidisciplinar deverá ser especializada, com formação e experiência, respeitando a distância geográfica do domicílio com até 30 (trinta) minutos devido a alteração sensorial do menor, e que as terapias baseadas em Denver (ABA) ocorram no ambiente da criança. É contraindicado que a criança percorra longas distâncias para o acesso à terapia, devido a características associada ao TEA de desregulação sensorial quando exposto a longos tempos de espera, volume de pessoas e ruídos externos, o que acontece no uso de transporte público, podendo acarretar a piora do quadro comportamental. (...) Outrossim, o acompanhamento deverá ser mantido de forma REGULAR nas terapias multidisciplinares e em revisões médicas com especialistas, para que ajuste as terapias às necessidades da criança, conforme resposta ao tratamento.

Desta forma, a representante do Autor, solicitou à Requerida o tratamento prescrito em laudo.

Assim, no dia 25/09/2023, a representante do Autor entrou em contato com a Requerida através do e-mail, onde foram enviados todos os documentos necessários para o pedido das terapias constantes no laudo médico, senão veja: (...) Ocorre que até a presente data, a Requerida não respondeu o Autor.

Desta forma, cansada de esperar, a genitora do Autor ingressa com a presente ação a fim de ver garantido o acesso a saúde e tratamentos conforme necessários, para seu filho.

No caso em tela, verifica-se que os documentos anexos (incluindo os relatórios médicos especializados) estabelecem A ESSENCIALIDADE DO TRATAMENTO para a manutenção da saúde e desenvolvimento básico do Autor e sua urgência.

Saliente-se, que o laudo acostado aduz, de forma inequívoca, a essencialidade do tratamento e eficácia deste bem como a impossibilidade de alteração por qualquer outro, sob pena de comprometimento efetivo do desenvolvimento do Autor e da sua saúde.

Conforme demasiadamente sabido, tem-se que uma vez contratado o plano de saúde, este, tem a obrigação legal de ofertar ao seu consumidor os serviços médicos porventura necessários, bem como TEM OBRIGAÇÃO DE FORNECER OS TRATAMENTOS NECESSÁRIOS A PATOLOGIA, aqui incluindo-se as terapias prescritas pelos médicos, nos termos da Lei 9.656/98, senão veja: (...) Conforme se depreende da legislação acima citada, tem-se que a Lei obriga a Requerida a prestar cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo aqui, todo o tratamento médico prescrito ao consumidor, o que não foi respeitado pela Ré, de modo que agiu ilicitamente e abusivamente quando indeferiu as terapias necessárias ao menor.

A negativa do plano demandado é considerada ilícita e extremamente abusiva, primeiro porque OS TRATAMENTOS FORAM INSERIDOS NO ROL DA ANS, porque ainda que não tivesse, a situação trazida ao judiciário enquadrase na exceção recentemente posta pelo STJ, porquanto que este é o único tratamento eficaz para garantir a vida do Autor.

Segundo, devido a omissão da Requerida, por não indicar clínicas qualificadas dentro do prazo legal.

Terceiro, em razão do Autor estar totalmente adimplente com as obrigações contratuais, inclusive em relação às obrigações pecuniárias.

Ademais, tem-se que a negativa limita e mitiga o direito à saúde e à vida, em razão de cláusulas contratuais que são nulas de pleno direito.

Não observou, ainda, que sem os tratamentos e terapias a vida do Autor apresenta limitações e dependências, posto que, como laudado pela profissional, os tratamentos são essenciais para impulsionar a viabilidade, o desenvolvimento e a independência do Autor.

Registre-se que os tratamentos prescritos pela médica são caracterizados de “alto custo”.

Além do valor elevado, tem-se que o tratamento deve acompanhar o Autor com diversas sessões semanalmente, por período indeterminado.

Após diversas tentativas de iniciar o tratamento dentro da rede credenciada da Requerida, não restou outra alternativa à genitora do Requerente senão buscar dar início ao tratamento em rede particular.

Desta forma, buscando o melhor tratamento para o menor, as únicas clínicas que possuem os profissionais habilitados e estão dentro da distância constante no laudo médico em anexo é o PRIORIT COPABABANA - CNPJ 23.***.***/0001-66, com endereço na Av.

Nossa Senhora de Copacabana, n° 928, sala 1101, Copacabana, Rio de Janeiro/RJ, CEP: 22.060-002, c/c com CLÍNICA EQUITAR THERAPIES LTDA - CNPJ 29.***.***/0001-87, com endereço na Rua Fonte Da Saudade, nº 87, Lagoa, Rio de Janeiro/RJ, CEP: 22471-210, por tais razões, na ausência de clínica credenciada, devidamente apta, habilitada e com carga horária e distância compatível com o laudo médico é onde o menor deve realizar as terapias, ISSO DE ACORDO COM A RESOLUÇÃO 566 DA ANS, que revogou a RESOLUÇÃO 259, em seu artigo 4º, e § 1º, que prescreve: (...) A PRIORIT COPABABANA, no melhor trajeto fica apenas a 19 (dezenove) minutos de distância da residência do menor, senão veja: (...) Já a CLÍNICA EQUITAR THERAPIES LTDA, fica, no menor trajeto, 12 (doze) minutos de distância da residência do menor: (...) No caso em comento, tem-se que, levando em consideração os ORÇAMENTOS colhidos pela parte, o tratamento do Autor, custará, no mínimo, mensalmente, a importância de R$33.723,22 (trinta e três mil, setecentos e vinte e três reais e vinte e dois centavos), conforme orçamento das clínicas em anexo, sendo totalmente inviável e impossível seu custeio de forma privada pela genitora do Autor Não havendo alternativa administrativa para salvar a sua vida, ingressa-se com a presente demanda judicial, pelos fundamentos a seguir delineados A autora requer a concessão da gratuidade de Justiça, bem como a tramitação em segredo.

Em sede liminar, requer: (...) que seja deferido o pedido de tutela de urgência, para, no prazo máximo de 48h (quarenta e oito horas): e. 1) Requerer, diante da impossibilidade da realização do tratamento dentro da rede credenciada, conforme demonstrado acima, o custeio total e direto do tratamento, sem limitação das sessões terapêuticas, por meio de custeio integral e repasse direto para Clínica não credenciada, após 10 dias úteis do envio da nota fiscal, PRIORIT COPABABANA - CNPJ 23.***.***/0001-66, com endereço na Av.

Nossa Senhora de Copacabana, n° 928, sala 1101, Copacabana, Rio de Janeiro/RJ, CEP: 22.060-002, c/c com CLÍNICA EQUITAR THERAPIES LTDA - CNPJ 29.***.***/0001-87, com endereço na Rua Fonte Da Saudade, nº 87, Lagoa, Rio de Janeiro/RJ, CEP: 22471-210, cumprindo-se a prescrição médica, uma vez que as referidas clinicas respeitam a distância geográfica do domicílio com até 30 (trinta) minutos, sem limite de sessões de quaisquer dos tratamentos indicados, podendo, inclusive, ser revisto a quantidade de sessões e terapias, diante a necessidade do Requerente da clínica, por se tratar de tratamento dinâmico, nos seguintes termos prescritos: 1.

Psicologia no Modelo Denver de Intervenção Precoce (Early Start Denver Model) 30 a 20h/semana, na frequência de 5 vezes por semana, aplicado por profissional certificado no modelo Denver sob supervisão e orientação semanal do profissional certificado no modelo Denver formados pelo ESDM no Mind Institut. que deverá ter como local de realização da terapia o ambiente natural da criança. 2.

Fonoaudiologia, com profissional especializado em PROMPT, DTTC e ABA, de 3 sessões por semana, com 60 min CADA sessão, visando abordagem da comunicação verbal e não-verbal; 3.

Terapia ocupacional com integração sensorial, de forma individual: visando reabilitação motora e sensorial, na frequência de 3 sessões por semana, com 60 min CADA sessão, de forma individual e continua, através do método de integração sensorial de Ayres; 4.

Psicomotricidade, 2 sessões por semana com 60 min de duração CADA sessão; 5.

Musicoterapia, I sessão por semana, visando melhora da autorregulação e do desenvolvimento motor; 6.

Equoterapia, I sessão por semana, para regulação sensorial e melhora do equilíbrio; 7.

Revisão em consulta com neuropediatra especializado no Transtorno do Espectro Autista, a cada 6 meses, para ajuste das necessidades da criança conforme a resposta terapêutica; 8.

Recomenda-se que os familiares participem do grupo de orientação familiar, prezando pelo desenvolvimento dentro dos princípios básicos da análise do comportamento aplicada a intervenção. e.2) Subsidiariamente, caso não seja cumprido de pronto o custeio direto das terapias em clínica apta e qualificada, conforme laudo médico, que seja a Requerida compelida a autorizar o REEMBOLSO INTEGRAL, mediante apresentação de nota fiscal, no prazo de 10 (dez) dias úteis, até o cumprimento da liminar mediante custeio direto; e.3) Requer ainda, caso não seja o entendimento de Vossa Excelência pelo CUSTEIO DIRETO ou REEMBOLSO INTEGRAL, tendo em vista a Resolução 566 da ANS, que revogou a Resolução 259, em seu art. 4º, incisos I e II e §§1º e 2º, que seja a Requerida compelida, NO PRAZO MÁXIMO DE 48h (quarenta e oito horas), a indicar clínica DENTRO DE SUA REDE CREDENCIADA, respeitando o disposto em laudo médico com todas as terapias indicadas, respeitando inclusive a distância das clínicas para residência do autor, conforme prescrição, SOB PENA DE DEFERIMENTO DO TRATAMENTO EM CLÍNICA INDICADA PELA PARTE AUTORA; (...) i) Fixação de multa diária pelo descumprimento do provimento jurisdicional ora suplicado, no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais) por dia de descumprimento, bem como as cominações legais previstas no art. 330 do Código Penal, se houver crime de desobediência, até o final do julgamento da lide que envolve as partes; No mérito requer: (...) j) No Mérito, que seja julgada procedente a ação, a fim de que seja deferido o pedido de indenização por danos morais, a favor do Autor, no importe de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). n) E ainda, a condenação da Ré ao pagamento das custas e despesas processuais devidamente atualizadas, bem como a condenação para pagamento de verba de sucumbência no percentual equivalente a 20% sobre o valor do BENEFÍCIO ECONÔMICO, nos termos do art.85, §2º, do novo CPC e todas as demais cominações legais; o) Ao final, SEJA A PRESENTE AÇÃO JULGADA PROCEDENTE EM TODOS OS SEUS PEDIDOS, A OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM A CONDENAÇÃO DA REQUERIDA, NOS SEGUINTES termos: o.1) Requerer, diante da impossibilidade da realização do tratamento dentro da rede credenciada, conforme demonstrado acima, O CUSTEIO TOTAL E DIRETO DO TRATAMENTO, sem limitação das sessões terapêuticas, por meio de custeio integral e repasse direto para Clínicas não credenciada, após 10 dias úteis do envio da nota fiscal, no PRIORIT COPABABANA - CNPJ 23.***.***/0001-66, com endereço na Av.

Nossa Senhora de Copacabana, n° 928, sala 1101, Copacabana, Rio de Janeiro/RJ, CEP: 22.060-002, c/c com CLÍNICA EQUITAR THERAPIES LTDA - CNPJ 29.***.***/0001-87, com endereço na Rua Fonte Da Saudade, nº 87, Lagoa, Rio de Janeiro/RJ, CEP: 22471- 210, cumprindo-se a prescrição médica, uma vez que as referidas clinicas respeitam a distância geográfica do domicílio com até 30 (trinta) minutos, sem limite de sessões de quaisquer dos tratamentos indicados, podendo, inclusive, ser revisto a quantidade de sessões e terapias, diante a necessidade do Requerente da clínica, por se tratar de tratamento dinâmico, mantendo ainda o vínculo terapêutico, nos seguintes termos prescritos: 1.

Psicologia no Modelo Denver de Intervenção Precoce (Early Start Denver Model) 30 a 20h/semana, na frequência de 5 vezes por semana, aplicado por profissional certificado no modelo Denver sob supervisão e orientação semanal do profissional certificado no modelo Denver formados pelo ESDM no Mind Institut. que deverá ter como local de realização da terapia o ambiente natural da criança. 2.

Fonoaudiologia, com profissional especializado em PROMPT, DTTC e ABA, de 3 sessões por semana, com 60 min CADA sessão, visando abordagem da comunicação verbal e não-verbal; 3.

Terapia ocupacional com integração sensorial, de forma individual: visando reabilitação motora e sensorial, na frequência de 3 sessões por semana, com 60 min CADA sessão, de forma individual e continua, através do método de integração sensorial de Ayres; 4.

Psicomotricidade, 2 sessões por semana com 60 min de duração CADA sessão; 5.

Musicoterapia, I sessão por semana, visando melhora da autorregulação e do desenvolvimento motor; 6.

Equoterapia, I sessão por semana, para regulação sensorial e melhora do equilíbrio; 7.

Revisão em consulta com neuropediatra especializado no Transtorno do Espectro Autista, a cada 6 meses, para ajuste das necessidades da criança conforme a resposta terapêutica; 8.

Recomenda-se que os familiares participem do grupo de orientação familiar, prezando pelo desenvolvimento dentro dos princípios básicos da análise do comportamento aplicada a intervenção. o.2) Subsidiariamente, caso não seja cumprido de pronto o custeio direto das terapias em clínica apta e qualificada, conforme laudo médico, que seja a Requerida compelida a autorizar o REEMBOLSO INTEGRAL, mediante apresentação de nota fiscal, no prazo de 10 (dez) dias úteis, até o cumprimento da liminar mediante custeio direto; o.3) Requer ainda, caso não seja o entendimento de Vossa Excelência pelo CUSTEIO DIRETO ou REEMBOLSO INTEGRAL, tendo em vista a Resolução 566 da ANS, que revogou a Resolução 259, em seu art. 4º, incisos I e II e §§1º e 2º, que seja a Requerida compelida, NO PRAZO MÁXIMO DE 48h (quarenta e oito horas), a indicar clínica DENTRO DE SUA REDE CREDENCIADA, respeitando o disposto em laudo médico com todas as terapias indicadas, respeitando inclusive a distância da clínica para residência do autor, conforme prescrição, SOB PENA DE DEFERIMENTO DO TRATAMENTO EM CLÍNICA INDICADA PELA PARTE AUTORA; No index 86754284 deferiu-se tutela de urgência nos seguintes termos: Inicialmente destaca-se que a Lei 12.764 de 2012 em seu artigo 3º previu os seguintes direitos da pessoa com Transtorno do Espectro Autista: Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer; II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração; III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; c) a nutrição adequada e a terapia nutricional; d) os medicamentos; e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento; O nó górdio quanto à concessão da tutela de urgência refere-se á negativa da ré em autorizar a realização dos tratamentos, em local próximo à residência do menor.

Presentes os requisitos legais, nesta cognitio sumaria, para a concessão da antecipação parcial dos efeitos da tutela.

O laudo médico no index 86452431 comprova que o menor é portador do Transtorno do Espectro Autista ( TEA) e atesta a necessidade e urgência dos tratamentos lá relacionados.

A plausibilidade decorre da negativa tácita demonstrada no index 86452435 e da carteirinha do plano de index 86452423.

O periculum in mora é evidente, visto que a parte autora não pode aguardar pela entrega da prestação jurisdicional, mormente por se tratar de tratamentos urgentes Inocorrente, no caso, o periculum in mora inverso, diante da ponderação dos valores em conflito, sobrepondo-se o bem jurídico vida e saúde em contrapartida à eventual ônus financeiro da ré.

Aliás, neste sentido vem se manifestando a jurisprudência dos Tribunais, não podendo a empresa seguradora eximir-se de fornecer o tratamento necessário ao segurado, consoante ementa abaixo transcrita: 0094231-82.2021.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO Des(a).

CAMILO RIBEIRO RULIERE - Julgamento: 06/10/2022 - PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Agravo de Instrumento - Decisão agravada que deferiu a tutela de urgência para determinar à empresa recorrente que autorize a internação da parte autora, sob pena de multa horária.

Recusa da empresa ré em proceder à internação fundada no não cumprimento do prazo de carência estabelecido no contrato celebrado entre as partes.

Agravada que necessita de internação hospitalar para iniciar antibioticoterapia venosa em caráter de urgência, conforme expressamente afirmado no laudo médico juntado aos autos.

A negativa de autorização do plano de saúde afronta os artigos 12, inciso V, alínea "c" e 35-C da Lei 9.656/98, que dispõem ser obrigatória a cobertura, decorridas 24 horas, no caso de emergência que implicar risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente.

Recorrente que questiona ainda o valor das astreintes.

Valor que deve ser reduzido para R$ 2.000,00 por dia, por ser mais razoável e proporcional na hipótese.

Provimento parcial do Agravo de Instrumento Tal aplicação se justifica à luz dos ideais norteadores do Código de Defesa do Consumidor, que buscam minorar a desigualdade econômica e jurídica do consumidor frente ao produtor/fornecedor de serviços.

Veja-se ainda que em consulta às notas técnicas do Núcleo de Assessoria Técnica em Ações de Saúde (NatJus Responsável: Nacional Instituição Responsável: Hospital Israelita Albert Einstein) CONSTA: Nota técnica 98683 (NatJus Responsável: Nacional Instituição Responsável: Hospital Israelita Albert Einstein), da qual cita-se: Conclusão: Tecnologia: Fonoaudiologia, Terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres e metodologia (aba), Trabalho de coordenação motora e AVD, Psicologia.

Conclusão Justificada: Favorável Conclusão: CONSIDERANDO o diagnóstico de transtorno do espectro autista (TEA), com indicação de abordagem terapêtica multidisciplinar, de acordo com as diretrizes de tratamento, disponíveis na literatura médica nacional e internacional.

CONSIDERANDO que a abordagem intensiva e precoce no TEA leva a melhor desfecho clínico e ganhos funcionais, com impacto no desenvolvimento neuropsicomotor dos pacientes.

CONCLUI-SE que há elementos técnicos suficientes para sustentar a indicação das terapias pleiteadas no presente caso.

Há evidências científicas? Sim Quanto à musicoterapia, segue julgado do eg.

Superior Tribunal de Justiça, deferindo tal prática terapêutica: “RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

AUSÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

MUSICOTERAPIA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

REEMBOLSO INTEGRAL.

EXCEPCIONALIDADE. 1.

Ação de obrigação de fazer, ajuizada em 23/10/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/04/2022 e concluso ao gabinete em 15/12/2022. 2.

O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para usuário com transtorno do espectro autista, incluindo a musicoterapia; e (iii) a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada. 3.

Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15. 4.

Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 5.

Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 6.

A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista. 7.

Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. 8.

Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS. 9.

Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia. 10.

Recurso especial conhecido e desprovido.” (Superior Tribunal de Justiça – Recurso Especial nº 2.043.003/SP; RELATORA : MINISTRA NANCY ANDRIGHI – TERCEIRA TURMA - Data do julgamento: 21 de março de 2023) Sobre o tratamento de fonoaudiologia com profissional especializado em PROMPT, transcreve-se a seguinte ementa: 0010224-26.2022.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO Des(a).

MARIA LUIZA DE FREITAS CARVALHO - Julgamento: 05/05/2022 - VIGÉSIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL Agravo de instrumento.

Tutela de urgência.

Criança portadora de Transtorno de Espectro Autista (TEA).

Indicação médica, com urgência, das intervenções terapêuticas com equipe multidisciplinar especializada em desenvolvimento infantil, em uma das seguintes metodologias DIR/FLOORTIME, DENVER, ABA, PECS, TEACCH, PROMPT e integração sensorial.

Negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde.

Presença dos requisitos do art. 300 do CPC.

Tratamento multidisciplinar e abordagem terapêutica indicados pelo neurologista que assiste o paciente, como os mais adequados.

Não obstante as alegações do agravante, os tratamentos terapêuticos de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional constam do Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da ANS e não caberia à agência reguladora delimitar técnicas, metodologias ou abordagens a serem aplicadas pelos profissionais de saúde.

Ademais, neste momento processual, o direito à saúde sobreleva sobre o interesse de cunho financeiro da ora agravante, sobretudo porque a falta do tratamento médico poderá prejudicar o desenvolvimento da criança.

Súmula n. 59 do TJTJ.

Precedentes desta Corte.

Decisão mantida.

RECURSO DESPROVIDO Consoante ilustram as seguintes ementas, às quais se reporta "A PARTIR DE 1º/07/2022, PASSOU A SER OBRIGATÓRIA A COBERTURA DE QUALQUER MÉTODO OU TÉCNICA QUE SEJA INDICADO POR UM ESPECIALISTA A PACIENTES COM ALGUM DOS TRANSTORNOS DE DESENVOLVIMENTO": 0008588-88.2023.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO Des(a).

JUAREZ FERNANDES FOLHES - Julgamento: 01/06/2023 - SEXTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 13ª CÂMARA AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TRATAMENTO DOS BENEFICIÁRIOS PORTADORES DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E OUTROS TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO.

RECURSO INTERPOSTO POR VISION MED ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA CONTRA DECISÃO QUE, NOS AUTOS DA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS QUE LHE FOI AJUIZADA POR MENOR IMPÚBERE (NASCIDO EM 17/06/2020) DEFERIU A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR AO PLANO DE SAÚDE A AUTORIZAÇÃO E O CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR ESPECIALIZADO AO AUTOR RESPEITANDO O LIMITE DE 30 MINUTOS DE DISTÂNCIA DA RESIDÊNCIA DO MENOR, OU, NA FALTA DE CLÍNICA CREDENCIADA PRÓXIMA, QUE O RÉU REALIZE, EM IGUAL PRAZO, O PAGAMENTO INTEGRAL DOS TRATAMENTOS DIRETAMENTE À CLÍNICA MOTIVITAE - MOTIVANDO VIDAS.

INCONFORMADO O PLANO DE SAÚDE AGRAVA.

ALEGA PREJUÍZO PATRIMONIAL DECORRENTE DE CUSTEIO DE TRATAMENTOS FORA DO ROL DA ANS, NÃO PODENDO CUSTEAR MUSICOTERAPIA E HIDROTERAPIA, ALÉM DE OFENDER O EQUILÍBRIO CONTRATUAL.

REQUER A REFORMA DA DECISÃO.

NÃO ASSISTE RAZÃO AO PLANO DE SAÚDE ORA AGRAVANTE.

TRATA-SE DE CRIANÇA ATUALMENTE COM QUASE 3 (TRÊS) ANOS DE IDADE, COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, COM GRAVE ATRASO NA FALA E SEM TROCA COM OS PARES, NECESSITANDO DE INTERVENÇÃO URGENTE, DE MODO QUE NECESSITA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR, SOB PENA DE INEFICÁCIA NO TRATAMENTO E PIORA NO PROGNÓSTICO, CONFORME LAUDO MÉDICO.

PRESENÇA DA PROBABILIDADE DO DIREITO DA AGRAVADA (FUMUS BONI IURIS) E DO PERIGO DE DANO IMEDIATO À SAÚDE DA MENOR (PERICULUM IN MORA), NA FORMA DO ART. 300 DO CPC.

A RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022 ALTEROU A RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 465, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021, PARA REGULAMENTAR A COBERTURA OBRIGATÓRIA DE SESSÕES COM PSICÓLOGOS, TERAPEUTAS OCUPACIONAIS E FONOAUDIÓLOGOS, PARA O TRATAMENTO/MANEJO DOS BENEFICIÁRIOS PORTADORES DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E OUTROS TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO, DE FORMA QUE, A PARTIR DE 1º/07/2022, PASSOU A SER OBRIGATÓRIA A COBERTURA DE QUALQUER MÉTODO OU TÉCNICA QUE SEJA INDICADO POR UM ESPECIALISTA A PACIENTES COM ALGUM DOS TRANSTORNOS DE DESENVOLVIMENTO.

MULTA MODERADAMENTE FIXADA EM R$3.000,00 POR DIA, LIMITADA A R$ 30.000,00 (TRINTA MIL REAIS) O QUE NÃO MERECE NENHUM REPARO.

NEGATIVA DE PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO 0025127-32.2023.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO Des(a).

MÔNICA MARIA COSTA DI PIERO - Julgamento: 26/05/2023 - PRIMEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 8ª CÂMA AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

TUTELA DEFERIDA.

VEROSSIMILHANÇA E PERIGO DE DANO IRREVERSÍVEL.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO. 1.

Cuida-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto contra decisão, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenizatória por danos morais, deferiu o pedido de tutela de urgência, a fim de determinar que o plano de saúde réu autorizasse no prazo máximo de 48 horas, profissionais aptos a realizarem o imediato agendamento para tratamento multidisciplinar do autor, nos moldes do laudo médico acostado aos autos, ou seja, Terapia Ocupacional com especialização em Integração Sensorial de Ayres: 02 (dois) sessões por semana, com 01 (uma) hora de duração; Terapia ABA: 20 (vinte) horas semanais; Fonoaudiologia com utilização do método PROMPT: 02 (duas) sessões por semana, com 01 (uma) hora de duração; Terapia Alimentar por Nutricionista Infantil, todos especializados em Transtorno do Espectro Autista, sob pena de multa diária no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), em caso de descumprimento, limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais). 2.

Em linha de cognição sumária, a probabilidade do direito restou consubstanciada no laudo médico juntado aos autos, ser o demandante, menor impúbere, portador de Transtorno do Espectro Autista, CID 10 ¿ F84.0 associado à Seletividade Alimentar Grave, necessitando do tratamento indicado pela médica assistente neuropediatra, vez que apresenta atraso global no seu desenvolvimento. 3.

Nesse contexto, cabe ao médico assistente a escolha da conduta terapêutica mais eficaz para o tratamento da moléstia.

Aplicação da súmula 211, deste Tribunal de Justiça. 4.

A Lei n° 12.764/12, que instituiu a política nacional de proteção dos direitos da pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multidisciplinar a paciente diagnosticado com espectro de autismo, não prosperando, portanto, a negativa de cobertura, ao argumento de não constar o tratamento do rol de coberturas mínimas da ANS. 5.

Ademais, ainda que o serviço/procedimento prescrito não conste na lista, o plano de saúde deve custeá-lo observando a indicação médica, com a finalidade de preservar a saúde e a vida do paciente, sob pena de violação dos princípios da boa-fé objetiva e da própria função social do contrato (art. 51, inciso IV, do CDC e art. 421 do Código Civil), colocando o paciente em desvantagem exagerada, e retirando dele a chance de vida digna.

Assim, sendo o caso de contrato de seguro saúde ¿ típico contrato de adesão ¿ deve ser interpretado de forma mais favorável ao segurado, porquanto os contratos são regidos, como cláusula geral, pelo princípio da boa-fé contratual, nos termos dos artigos 51, IV, do CDC e 422 e 423 do Código Civil. 6.

Em que pese o entendimento firmado pelo STJ quando do exame do Recurso Especial n. 1.733.013/PR, no sentido de que o rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde é taxativo, este julgamento não foi submetido à sistemática dos recursos repetitivos, pelo que não tem efeito vinculante.

Destaque-se que o rol da ANS não é atualizado de forma a acompanhar os avanços de tratamentos medicinais, como no caso dos autos, devendo ser preservado o bem maior que é a vida e saúde da segurada.

Precedentes. 7.

Cabe destacar que quanto aos pacientes portadores do transtorno de espectro autista, foi editada a Resolução n° 539/2022 da ANS que alterou a Resolução Normativa nº 465, ampliando as regras de cobertura para tratamento destes pacientes e destacando que a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente 8.

E não se olvide, ainda, que o entendimento jurisprudencial assente no Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, havendo previsão quanto ao tratamento de determinada enfermidade, não podem as cláusulas de contrato de plano de saúde restringir a cobertura do procedimento eleito pelo médico assistente, ainda que domiciliar, que se afigure necessário à recuperação do paciente.

Precedentes. 9.

Consigne-se, ainda, que ausente profissionais adequados na rede credenciada do plano réu, aplica-se o disposto na Resolução Normativa n° 259/2011 da ANS, o qual garante ao consumidor atendimento fora da rede credenciada. 10.

Valor da multa cominada, na hipótese de descumprimento da obrigação.

Medida imposta em consonância com os artigos 297 e 497 do Código de Processo Civil, sendo necessária e eficaz para alcançar a finalidade almejada, diante do seu caráter coercitivo. 11.

Presentes, portanto, os requisitos autorizadores da tutela de urgência, não podendo ser afastado, ainda que em cognição sumária, o direito da parte agravada. 12.

Desprovimento do recurso Destaca-se ainda o teor da Resolução Normativa ANS nº. 539 de 23 de junho de 2022: Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

E tal entendimento transcreve-se a seguinte ementa de lavra do E.

Superior Tribunal de Justiça, ora transcrita: AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 2303862 - TO (2023/0044747-7) DECISÃO Trata-se de agravo contra decisão que negou seguimento a recurso especial interposto em face de acórdão assim ementado (e-STJ, fl. 522): APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA.

OBRIGAÇÃO DE FORNECER O TRATAMENTO.

APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E NÃO PROVIDA. 1. É fato incontroverso que a parte autora foi diagnosticada com "Transtorno do Espectro Autista" e necessita realizar tratamento com equipe multidisciplinar, incluindo Psicoterapia Comportamental com os princípios da Análise do Comportamento Aplica (ABA). 2.

Recentemente, em reunião extraordinária realizada na tarde do dia 23/06/2022, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista. 3.

Recurso conhecido e não provido.

Sentença mantida.

Nas razões do recurso especial, a parte agravante aponta violação aos arts. 421, 422, 423 do Código Civil; ao art. 4º, VII, da Lei 9.961/2000; aos arts. 1º, § 1º, 12 da Lei 9.656/1998; bem como divergência jurisprudencial.

Afirma que deve ser reconhecida a natureza taxativa do rol da ANS.

Sustenta que "todo o deslinde se deu em razão da ausência de previsão de cobertura do medicamento pretendido pelo recorrido, visto que o medicamento pretendido não é cobertura obrigatória, haja vista que não há previsão de cobertura consoante as prescrições contidas no Rol de Procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS, por meio da resolução 465/2021" (e-STJ, fl.545).

Alega que "o medicamento vindicado nos autos não está inserido no Rol de Procedimentos e eventos em saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, portanto de acordo com a regulamentação da ANS, as operadoras não são obrigadas a garantir a sua cobertura, consoante a prescrição do art. 10, VI, art. 10-B e 12 todos da lei 9.656/98, in verbis" (e-STJ, fl.548).

Busca "reconhecer a obrigatoriedade do Rol da ANS e a ausência de cobertura para o medicamento FASLODEX em associação com ABEMACICLIBE à parte recorrida, notadamente pela ausência do aludido medicamento no rol da ANS" (e-STJ, fl.549).

Requer que seja afastada a condenação por danos morais.

Contrarrazões não foram apresentadas.

Assim delimitada a controvérsia, passo a decidir.

No caso, a Corte local manteve sentença que condenou o plano de saúde, ora recorrente, a fornecer o tratamento multiprossional com o método ABA à parte autora, nos termos da prescrição médica juntada aos autos, conforme se verifica da fundamentação abaixo transcrita (e-STJ, fls.512/513): Considerando o assunto abordado, cumpre asseverar que recentemente, em reunião extraordinária realizada na tarde do dia 23/06/2022, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista.

Dessa forma, a partir de 1º de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.

A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84).

Ora, de fato existem variadas formas de abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento, desde as individuais realizadas por profissionais treinados em uma área específica, até as compostas por atendimentos multidisciplinares.

Entre elas, estão: o Modelo Applied Behavior Analysis (ABA), o Modelo Denver de Intervenção Precoce (DENVER ou ESDM), a Integração Sensorial, a Comunicação Alternativa e Suplementar ou Picture Exchange Communication System (PECS), dentre outros.

Neste sentido, não há como deixar de acatar aqui o posicionamento de que a escolha do método mais adequado deve ser feita pela equipe de profssionais de saúde assistente com a família do paciente; razão pela qual não merece reforma a sentença proferida na origem.

Ademais a Resolução Normativa ANS nº. 539 de 23 de junho de 2022, assim dispôs: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Vejamos qual tem sido o entendimento de outros tribunais acerca da mesma questão: (...) Conforme se verifica da leitura do acórdão recorrido, foi reconhecida a obrigatoriedade do plano de saúde de fornecer os serviços multiprodissionais com abordagem especializada em métodos especídicos, para fins de tratamento da parte autora, portadora de Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), considerando que a escolha do método mais adequado deve ser feita pelo médico assistente.

Com efeito, a Corte local não abordou as teses expostas no recurso especial relativas à fornecimento de medicamento ou ainda à indenização por danos morais, de forma que revela-se deficiente a fundamentação da recorrente, porquanto dissociadas do acórdão recorrido.

Desse modo, a apresentação de razões dissociadas do que foi decidido pela Corte estadual caracteriza deficiência na fundamentação, razão pela qual incide o óbice da Súmula 284 do STF.

A propósito: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

CONTRATO DE PARTICIPAÇÃO FINANCEIRA.

CUMPRIMENTO DE SENTENÇA.

DIVIDENDOS.

RAZÕES DISSOCIADAS.

SÚMULA 284/STF.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.

As razões apresentadas no presente agravo interno encontram-se dissociadas do que foi decidido na decisão monocrática, circunstância que caracteriza deficiência na fundamentação do recurso especial e atrai, por analogia, o óbice da Súmula 284 do eg.

Supremo Tribunal Federal. 2.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1345155/RS, Rel.

Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 13/3/2018, DJe 19/3/2018) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO.

AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO.

FUNDAMENTOS DO JULGADO ATACADO.

RAZÕES RECURSAIS.

DISSOCIAÇÃO.

SÚMULAS NºS 283 E 284 DO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

ART. 85, § 11, CPC/2015.

INAPLICABILIDADE.

CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015.

VIGÊNCIA.

DECISÃO AGRAVADA.

PUBLICAÇÃO ANTERIOR. 1.

A ausência de impugnação dos fundamentos do acórdão recorrido enseja o não conhecimento do recurso, incidindo a Súmula nº 283 do Supremo Tribunal Federal. 2. É inadmissível o inconformismo por deficiência na sua fundamentação quando as razões do recurso estão dissociadas do que decidido no acórdão recorrido.

Aplicação da Súmula nº 284 do Supremo Tribunal Federal. [...] 4.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 860.337/SP, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/ 3/2017, DJe 28/3/2017) Em face do exposto, nego provimento ao agravo.

Nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, majoro em 10% (dez por cento) a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal.

Intimem-se. (Superior Tribunal de Justiça - AREsp 2303862 - RELATOR(A): Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI; DATA DA PUBLICAÇÃO: 01/06/2023) Ante tais considerações, defiro parcialmente tutela de urgência para determinar à ré que autorize e custeie, no prazo de até 10 dias, os seguintes tratamentos constantes no laudo médico e respaldados nos julgados ora colacionados e nas notas técnicas. 1.

Psicologia no Modelo Denver de Intervenção Precoce (Early Start Denver Model) 30 a 20h/semana, na frequência de 5 vezes por semana, aplicado por profissional certificado no modelo Denver sob supervisão e orientação semanal do profissional certificado no modelo Denver formados pelo ESDM no Mind Institut. que deverá ter como local de realização da terapia o ambiente natural da criança. 2.

Fonoaudiologia, com profissional especializado em PROMPT, DTTC e ABA, de 3 sessões por semana, com 60 min CADA sessão, visando abordagem da comunicação verbal e não-verbal; 3.

Terapia ocupacional com integração sensorial, de forma individual: visando reabilitação motora e sensorial, na frequência de 3 sessões por semana, com 60 min CADA sessão, de forma individual e continua, através do método de integração sensorial de Ayres; 4.

Psicomotricidade, 2 sessões por semana com 60 min de duração CADA sessão; 5.

Musicoterapia, I sessão por semana, visando melhora da autorregulação e do desenvolvimento motor; 6.

Equoterapia, I sessão por semana, para regulação sensorial e melhora do equilíbrio; 7.

Revisão em consulta com neuropediatra especializado no Transtorno do Espectro Autista, a cada 6 meses, para ajuste das necessidades da criança conforme a resposta terapêutica; 8.

Recomenda-se que os familiares participem do grupo de orientação familiar, prezando pelo desenvolvimento dentro dos princípios básicos da análise do comportamento aplicada a intervenção.

As terapias ora deferidas possuem o prazo mínimo de 12 meses, diligenciando a ré para seu fornecimento de forma contínua e regular.

TODAS as terapias indicadas devem se realizar junto à Clínica A SER INDICADA PELA PARTE RÉ, e, deverá ser próxima ao domicílio da parte autora.

Caberá à ré comprovar a existência de rede credenciada apta a fornecer os tratamentos ora deferidos.

Defiro JG.

Cite-se e intime-se a ré, com urgência, PRESENCIALMENTE, por OJA, pelo PLANTAO.

Cumpra-se na pessoa do Diretor Financeiro ou quem suas vezes fizer, que deverá ser OBRIGATORIAMENTE qualificado pelo Sr.

OFICIAL DE JUSTIÇA, inclusive com CPF, e advertido quanto à possibilidade de aplicação das penalidades cabíveis, inclusive multa pessoal, em caso de eventual descumprimento.

INSTRUA-SE o mandado com cópia da presente e também com o relatório médico do index 72064981.

Comprove a ré o cumprimento da TUTELA DE URGÊNCIA, nos autos, no prazo de 10 dias, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (mil reais) além das demais penalidades cabíveis. 2.

A regra constitucional é da publicidade dos autos jurisdicionais, a qual somente pode ser excepcionada quando “a defesa da intimidade ou o interesse social o exigirem”, nos termos do inciso LX do art. 5º da CRFB, o que, em que pese a gravidade dos fatos narrados, não se coaduna com o caso destes autos.

Ante o exposto, ao Cartório para RETIRAR a anotação de sigilo do presente processo.

I-se o Ministério Público Contestação no index 91124319 alegando que “ao contrário do que alega, a representante legal do Autor JAMAIS buscou a Operadora para solicitar indicação de credenciado habilitado a realização dos tratamentos prescritos” e que “eventual negativa da EQUOTERAPIA E TRATAMENTO EM AMBIENTE NATURAL, SE TRADUZIRIA EM EXERCÍCIO REGULAR DE UM DIREITO DA OPERADORA, UMA VEZ QUE CONFIGURAM RISCOS EXPRESSAMENTE EXCLUÍDOS DO CONTRATO, claro ao limitar as coberturas ao rol de procedimentos obrigatórios da ANS, sendo certo ainda que SEQUER COMPROVADO CIENTIFICAMENTE A EFETIVIDADE DESTES.” Informa que “os tratamentos estão regularmente disponibilizados, nas clínicas abaixo descritas: CLÍNICA MEDILIFE, situada à rua Delgado de Carvalho, 47, Tijuca.

Onde se encontram disponíveis: Psicologia, Fonoaudiologia, Terapia ocupacional, Psicomotricidade e Musicoterapia e AT.

CLÍNICA REAL SAÚDE, situada à rua General Sezefredo, 420, Realengo.

Onde se encontra disponível: Equoterapia” Narra que “conforme ENUNCIADO Nº 2 DO FONAJUS, as terapias multidisciplinares devem ser revistar POR LAUDOS PERIODICOS, de modo que a decisão liminar NÃO PODE ESTAR VINCULADA A UM LAUDO ESPECIFICO, MAS SIM A OBRIGAÇÃO DE APRESENTAÇÃO DE LAUDOS PERIODICOS.” Impugna o valor da causa.

Destaca que “A Lei 9.656/98, em seu artigo 12, discrimina o atendimento mínimo que as operadoras de planos de saúde deverão ofertar em cada segmentação de plano.

Sendo facultado a ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, regulamentação complementar”.

Ressalta que “o atual entendimento do E.

STJ é claro! O ROL DA ANS POSSUI CARÁTER TAXATIVO, COM HIPÓTESES ÚNICAS DE MITIGAÇÃO: INEXISTÊNCIA DE MÉTODO EFICAZ JÁ INCORPORADO NO ROL E EXPRESSA CONTRATAÇÃO AMPLIADA EXTRA ROL”.

Pondera que “não estamos diante de tratamentos que contem com a aprovação de CONITEC ou qualquer comunidade cientifica, mas de método que impende a realização fora do ambiente clínico/ambulatorial, cuja exclusão é expressa pela ANS, que exclui a cobertura de tais tratamentos, conforme parecer ANS 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, sendo certo que a licitude de tal exclusão também foi recentemente reconhecida pelo E.

Superior Tribunal de Justiça”.

Argumenta que “UE NÃO HÁ COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DE SUPERIORIDADE DE TAIS MÉTODOS E TRATAMENTOS AOS DEMAIS INCLUÍDOS NO ROL, COMO FISIOTERAPIA E PSICOMOTRICIDADE! De se consignar, outrossim, que o Autor a nova redação do artigo 6º da RN 465/21 (RN 539/22), que determina que cabe ao médico assistente a definição de métodos e técnicas a serem empregados no tratamento de pacientes com tais transtornos, AINDA SE VINCULAM AO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS” Conclui pela ausência de conduta ilícita, responsabilidade civil e dos danos alegados, requerendo, ao final, a improcedência da demanda.

No index 91152190 a ré destacou “o CUMPRIMENTO TEMPESTIVO DA R.

DECISÃO DE ID. 86754284, conforme declarações de absorção e agendamentos já realizados, que seguem anexas”.

No index 92129665 a parte autora aduziu e requereu: Apesar da Requerida indicar na petição de ID 91152190 acerca do cumprimento da liminar, necessário demonstrar que a clínica indicada pela Requerida não é apta para realizar o atendimento do menor em conformidade com o laudo médico e Decisão de ID 86754284, senão veja ...

Desta forma, Excelência, importante demonstrar que a Clínica indicada, não é apta para realização de todos os tratamentos da menor, não sendo possível considerar o cumprimento da liminar.

No index 96073565 determinou-se: 1.

Presentes os requisitos legais, sobretudo ante a documentação que instrui a exordial, já apreciada por ocasião da decisão que deferiu tutela de urgência ( index 86754284) a cujos fundamento ora me reporto e a natureza da relação contratual entre as partes, inverto o ônus da prova.

Sobre o tema, transcreve-se a seguinte ementa , à qual se reporta, onde se destaca que ANTE A HIPOSSUFICIÊNCIA TÉCNICA DA PARTE AUTORA, A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE APRESENTA MAIORES CONDIÇÕES DE PRODUZIR AS PROVAS REFERENTES À NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DO TRATAMENTO REQUERIDO: 0069509-81.2021.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO Des(a).

LUCIA REGINA ESTEVES DE MAGALHAES - Julgamento: 26/04/2022 - DÉCIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

DECISÃO QUE INDEFERIU O PEDIDO DE INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA REQUERIDO PELO AUTOR.

IRRESIGNAÇÃO.

HIPOSSUFICIÊNCIA TÉCNICA CARACTERIZADA.

OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE QUE APRESENTA MAIORES CONDIÇÕES DE PRODUZIR AS PROVAS REFERENTES À NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DO TRATAMENTO REQUERIDO.

INCIDÊNCIA DO ARTIGO 6º, VIII, DO CDC.

RECURSO A QUE SE DÁ PROVIMENTO A ré não está obrigada a custear as despesas com as provas que vierem a ser produzidas, mas deve ficar ciente de que carreará o ônus da não produção das provas.

Este entendimento que vem sendo firmado pelos Tribunais, inclusive de nosso Estado, como v.g. o proferido no Agravo de Instrumento nº 14952-02, rel. o eminente desembargador Sylvio Capanema de Souza (10ªC.C.TJ/RJ), sendo agravante CREDICARD S/A ADMINISTRADORA DE CARTÃO DE CRÉDITO e agravado PAULO SIQUEIRA PAMPLONA CORTE REAL, destacando-se do v. acórdão o seguinte trecho: "...

Com efeito, se a agravante entender ser desnecessária a realização da prova pericial contábil, basta peticionar no sentido de não desejar sua produção, apesar da inversão do ônus probandi , assumindo, assim, o risco de não conseguir rebater as alegações autorais.

Caso contrário, deverá anuir com o pagamento dos honorários periciais que já foram arbitrados." Assim, diga a ré, em cinco dias, se deseja a produção de outras provas, SOBRETUDO PERICIAL MÉDICA, justificando-as, atenta à inversão do ônus da prova proclamada em favor do autor, vindo desde já eventual prova documental suplementar e comprovação de que a clínica indicada é apta ao tratamento objeto da lide. 2. 92129665 - Diga a ré sobre a alegação autoral de que "a clínica indicada pela Requerida não é apta para realizar o atendimento do menor em conformidade com o laudo médico e Decisão de ID 86754284".

Réplica no index 96319454 reiterando os termos da exordial.

Ressalta que “já existem Jurisprudências determinando que a distância máxima que deve ser percorrida, para a realização de terapias multidisciplinares, não pode ser superior a 10 quilômetros da residência do menor”.

No index 98469695 a ré reiterou que “as clinicas indicadas são aptas ao atendimento prestado, conforme comprovantes anexos”.

No index 104990872 a parte autora aduziu e requereu: As clínicas indicadas pela Requerida NÃO SÃO APTAS PARA REALIZAR O ATENDIMENTO DO MENOR, conforme exaustivamente demonstrado.

A CLÍNICA REAL SAÚDE, indicada pela Requerida para realizar a Equoterapia, fica situada na rua General Sezefredo, nº 420, Realengo, a 37 (trinta e sete) quilômetros de distância da residência do menor, cerca de 1 (uma) hora e 32 (trinta e dois) de transporte público, não obedecendo a distância de 30 (trinta) minutos exigida no laudo médico, o que a torna desqualificada. ...

Destaca-se, que já existem Jurisprudências determinando que a distância máxima que deve ser percorrida, para a realização de terapias multidisciplinares, não pode ser superior a 10 quilômetros da residência do menor, senão veja: ...

Importa ainda destacar, que quanto a segunda clínica indicada pela Requerida, CLÍNICA MEDLIFE, não há o que se falar em clínica apta, pois esta não possui o tratamento de psicologia aplicado por Acompanhante Terapêutico conforme determina o laudo médico.

Vejamos: ...

A Requerida está descumprindo a liminar há 99 (noventa e nove) dias, visto que já restou demonstrado que as clínicas indicadas NÃO ATENDEM ÀS PRESCRIÇÕES DO LAUDO MÉDICO.

Posto isso, pugna para que seja deferido o bloqueio e arresto do valor correspondente a 03 (três) meses do tratamento do menor, qual seja, R$ 202.339,32 (duzentos e dois mil, trezentos e trinta e nove reais e trinta e dois reais), além da aplicação de multa diária no valor de R$10.000,00 (dez mil reais), com base no inciso IV do art 139 e art. 537, ambos do CPC, além de aplicação de multa HORÁRIA, no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), para compelir a Requerida ao cumprimento da determinação judicial No index 105704358 determinou-se Defiro a produção de prova pericial médica requerida pelo réu (index 98469695), cujo ônus financeiro será arcado pelo mesmo, nos termos do art. 95 do CPC/2015.

Nomeio Perito do Juízo, DAVID PASSY, que deverá ser intimado para cumprir o art. 465, §2º do CPC/2015.

O protocolo da petição pelo Perito deverá ser informada diretamente ao Cartório.

Fixo o prazo de trinta dias para a entrega do laudo.

Faculto às partes a apresentação de quesitos e indicação de assistente técnico, no prazo de 15 dias, nos termos do art. 465, §1º do CPC/2015.

Defiro desde já a vinda de eventual prova documental suplementar e, após a perícia, analisarei quanto à necessidade da prova oral requerida.

Ficam cientes as partes de que o Perito é longa manus do Juízo podendo requisitar informações e documentos que estejam em poder das partes, nos termos do §3º do art. 473 do CPC.

No index 109099804 determinou-se: 1. 108299768 - Diga a ré e o Ministério Publico sobre a alegação autoral de que "reitera os termos constantes na petição de ID 104990872 onde é informado o DESCUMPRIMENTO REITERADO da Requerida e a indicação de clinica não qualificada para atender a liminar concedida." 2.

Reduzo e homologo os honorários periciais orçados e, 5.5 salários mínimos no valor de R$4.942,00, eis que compatível com a extensão e complexidade do trabalho a ser desempenhado, nos termos da súmula 361 do TJRJ que ora transcrevo: Nº. 361 Ressalvadas as demandas acidentárias, para perícias médicas de menor complexidade que apuram extensão das lesões da vítima, atendem aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade os honorários fixados em quantia equivalente a até 3,5 (três e meio) salários mínimos vigentes na data do arbitramento.

Referência: Processo Administrativo nº. 0013621-06.2016.8.19.0000 - Julgamento em 17/10/2016 - Relator: Desembargador Otávio Rodrigues.

Votação por maioria. 3.

Ao réu (105704358) para depositar os honorários, no prazo de 5 dias. 4.

Comprovado o depósito judicial dos honorários periciais, intime-se o perito para dar início aos trabalhos.

No index 113572059 a parte autora aduziu e requereu: Após reiteradas informações acerca do descumprimento de medida judicial, a Decisão de ID 109099804 intimou a Requerida e o Ministério Público para se manifestarem acerca do descumprimento de medida liminar, no entanto, ambos se manifestaram no processo e nada disseram a respeito.

No entanto, posteriormente a isso, o Requerente passou por NOVA CONSULTA MÉDICA, demonstrando efetivamente a regressão e a necessidade de estar inserido nas terapias que lhe foram prescritas em caráter de urgência ...

Em conformidade com o laudo médico, em razão da ausência de terapias, o menor evolui para o nível III (grave) de suporte, com dificuldade na interação social, na reciprocidade socioemocional, alteração sensorial importante, atraso de fala grave com alteração na comunicação, estereotipias vocálicas, além de inflexibilidade cognitiva, seletividade alimentar e disfunção da integração sensorial.

Ora, Excelência, o laudo médico complementar evidencia a necessidade de inserção nas terapias que foram prescritas, em razão da urgência e do estado de saúde do menor, que apresentou PONTUAL REGRESSÃO, PROVOCADA PELA REQUERIDA, por não cumprir EFETIVAMENTE A MEDIDA LIMINAR.

O Requerente, com fito de ter a liminar devidamente cumprida, indica NOVA CLÍNICA, onde possui vínculo terapêutico com a profissional de fonoaudiologia, e também para a realização das sessões de psicologia e psicopedagogia, apresentando orçamento inferior ao apresentado anteriormente.

Para as demais terapias prescritas no laudo médico de ID 86452431, o Requerente permanece com as indicações anteriores dos IDs 86452436 e 86452438.

Desta forma, pugna o Requerente pela intimação da Requerida COM URGÊNCIA para cumprimento efetivo de medida liminar, nos termos das petições de ID 89839695, 92129665, 104990872 e 108299768.

No index 114551110 determinou-se: 1.

Recebo e rejeito os embargos de declaração opostos pelo réu no index 110628272 ante a ausência de seus pressupostos, até porque a decisão embargada fundamentou a fixação dos honorários periciais médicos em R$4.942,00.

Veja-se que o valor orçado pelo perito equivalente a 5.5 salarios mínimos foi , em verdade REDUZIDO para R$4.942,00. 2.

Ao réu para comprovar o respectivo depósito no prazo de 5 dias. 3. 113572059 - Ao réu e ao Ministério Publico. 4. 113572059 - Esclareça a parte autora, de forma objetiva e discriminada, quais terapias não estão sendo realizadas , e as respectivas razões, sobretudo no que se refere à indicação de clinica distante , clinica sem habilitação profissional ou sem modalidade técnica necessária.

No index 117803781 a parte autora esclareceu e requereu: Conforme demonstrado no ID 113572059, o Requerente estava sem as terapias autorizadas em Decisão liminar, uma vez que a Requerida indicou clínica distante, que não possuía as certificações necessárias.

Outrossim, a única terapia que o Requerente está realizando é a de fonoaudiologia, na clínica COMUNIK, sendo custeadas de forma particular pela genitora do menor e NÃO ESTAO SENDO REEMBOLSADAS PELA REQUERIDA.

Desta forma, reforça todos os pedidos das petições de ID 113572059, 108299768 e 104990872, 89839695, 92129665, 104990872 e 108299768 No index 118835337 o Ministério Público opinou : Verifica-se que a ré não se desincumbiu do ônus de comprovar que as clínicas e os profissionais são habilitados para realizar os tratamentos necessários.

Por outro lado, a parte autora apresenta informação de que a clínica MEDLIFE não possui qualificação técnica, bem como que a clínica REAL SAÚDE possui distância de aproximadamente 40km da casa do autor (vide pesquisa por google maps), o que dificulta seu tratamento em razão de ser portador de TEA, vide id 104990872.

Nesse sentido, este órgão ministerial oficia favoravelmente ao pleito da parte autora para bloqueio do montante equivalente ao débito, devendo trazer, previamente, planilha atualizada aos autos.

No mais, o parquet aguarda a realização da perícia médica já determinada.

No index 119247790 determinou-se: 1. 119012625 - Às partes sobre designação de data para perícia "dia 20/06/2024,na sala de pericias do Fórum da Capital AV.

ERASMO BRAGA, 115, SALA 102B CORREDOR B, às 13:00 horas" .

Diligenciem a intimação dos assistentes técnicos. 2. 118835337 -Com efeito , restou comprovado pela parte autora no index 104990872 o descumprimento da tutela de urgência, eis que a CLÍNICA MEDLIFE, não possui o tratamento de psicologia aplicado por Acompanhante Terapêutico Assim, traga a parte autora planilha atualizada conforme requerido pelo Ministério Publico, referente às astreintes.

Após voltem cls com prioridade.

No index 122661718 a parte autora informou Em atendimento ao requerido pelo Ministério Público e determinado pelo MM.

Juiz, o Requerente anexa aos autos planilha atualizada com os valores devidos em razão do descumprimento do menor, que perfaz o montante de R$ 202.339,32 (duzentos e dois mil, trezentos e trinta e nove reais e trinta e dois centavos), além do valor atualizado da multa devida em razão do descumprimento, que perfaz atualmente o valor de R$ 133.000,00 (cento e trinta e três mil reais), em razão dos 194 (cento e noventa e quatro) dias de descumprimento, totalizando R$ 335.339,32 (trezentos e trinta e cinco mil, trezentos e trinta e nove reais e trinta e dois centavos), conforme planilha e documentos que seguirão em anexo No index 126832914 a ré destacou e requereu: vem, respeitosamente, por seus advogados, Sugerir que V.

Exa.

CHAME O FEITO À ORDEM, uma vez que, EM DETIDA E ATENTA ANÁLISE DO QUE CONSTA DOS AUTOS, VEIRIFCA-SE QUE ESTE D.JUÍZO FOI INDUZIDO A ERRO, RECONHECENDO INEXISTENTE DESCUMPRIMENTO, conforme se delineará nas linhas a seguir, vejamos: Registre-se que em id. 119247790, o juízo reconhece inexistente descumprimento, mencionando que fora comprovado tal fato em id 104990872, sendo que tal manifestação mencionada NADA COMPROVA, impedindo o Réu de exercer com plenitude seu direito à ampla defesa e contraditório. À bem da verdade, somente com uma leitura bem atenta dos autos, constata-se nos ids 92129667, 104990872 a juntada de print de conversa no whatsapp, onde o Autor não se identifica e não informa ser detentor de liminar, veja-se: ...

Além disso, o que de fato ocorre é a insistência da parte em juntar esta mesma tela, com o único intuito de se locupletar indevidamente, impondo o custeio de métodos não cobertos em clínica particular, o que não pode prosperar.

Ressalte-se ainda, que o CREDENCIADO INFORMA QUE NÃO DISPONIBILIZA VAGAS, UMA VEZ QUE SUA AGENDA SE ENCONTRA RESERVADA, INCLUSIVE PARA O AUTOR, DETENTOR DE LIMINAR, QUE NÃO SE IDENTIFICA, e se utiliza insistentemente de tal print, que de NADA VALE E NADA COMPROVA, além de seu intuito de induzir o juízo a erro, o que poderia ser entendido como má-fé processual.

Cumpre ressaltar ainda que, em id. 118835337, o MP aduz que o réu não se desincumbiu do ônus de comprovar a aptidão dos prestadores credenciados, SEM MENCIONAR OS CERTIFICADOS JUNTADOS NA PETIÇÃO DE ID. 98469695, que comprovam a aptidão dos prestadores.

Registra-se ainda, que a liminar não indica parâmetros de distância, e que os prestadores indicados observam orientação disposta na normativa 566 da ANS, não podendo a indicação do prestador REAL SAÚDE ser entendido como descumprimento.

Cumpre ainda ressaltar que este d. juízo NUNCA SE MANIFESTOU QUANTO AOS CERTIFICADOS ACOSTADOS EM ID. 98469695, E EM SENDO ASSIM, NÃO SE FAZ POSSÍVEL RECONHECER DESCUMPRIMENTO, JÁ QUE EFETIVAMENTE INDICADOS PRESTADORES APTOS.

E ainda, não há que se falar em execução de multa, astreinte, ou constrição patrimonial em face da Operadora, já que as determinações de autorização e custeio seguem comprovadamente cumpridas, ademais, conforme se verifica dos autos do agravo de instrumento 0099964-58.2023.8.19.0000, em se entender pela indisponibilidade de rede, os pagamentos devem se dar por reembolso, vejamos: ...

Desta forma, se faz imperiosa a necessária manifestação deste d. juízo quanto aos pontos suscitados: a efetiva manifestação e comprovação da aptidão dos prestadores conforme certificados juntados, a inexistênci

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 3ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20020-903 DECISÃO Processo: 0948353-38.2023.8.19.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: A.

P.

C.

F.

RESPONSÁVEL: ANTONIA CLEICIANE CARVALHO DE MORAIS REQUERIDO: MEMORIAL SAÚDE LTDA.

Após a apresentação de parecer final pelo Ministério Público (id 152900087), o autor vem aos autos apresentar "aditamento à inicial" a fim de incluir novas terapias ao seu pedido (psicologia pelo método ABA e psicopedagogia).

Ante o exposto, inicialmente, digam ao MP e o réu, pelo prazo de 15 dias.

Decorridos, com ou sem manifestação, certificados, retornem conclusos.

RIO DE JANEIRO, 14 de novembro de 2024.

MARIA CRISTINA BARROS GUTIERREZ SLAIBI Juiz Titular