04/09/2025 15:32

Juntada de Petição de petição
22/08/2025 15:16

Juntada de Petição de apelação
09/08/2025 01:41

Decorrido prazo de DAVID AZULAY em 08/08/2025 23:59.
09/08/2025 01:41

Decorrido prazo de LEONARDO FERNANDES DE SA em 08/08/2025 23:59.
01/08/2025 00:21

Publicado Intimação em 01/08/2025.
01/08/2025 00:21

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 31/07/2025
31/07/2025 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 6ª Vara Cível da Regional de Jacarepaguá Rua Professora Francisca Piragibe, 80, Sala 301, Taquara, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 22710-195 SENTENÇA Processo: 0842912-44.2023.8.19.0203 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: CASSIO VINICIUS MARQUES DE SA RÉU: UNIMED RIO COOP.

TRAB; MÉDICO DO RJ, UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS Cuida-se de ação ajuizada por CÁSSIO VINÍCIUS MARQUES DE SÁem face de UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA, posteriormente substituída por UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, na qual a parte autora alegou: que é usuária de plano de saúde operado pela ré; que foi diagnosticado com escoliose degenerativa sendo recomendado tratamento cirúrgico em caráter de urgência, todavia, até o momento da propositura da ação não havia resposta da operadora do plano de saúde.

Em razão do risco na demora do tratamento, requer antecipação da tutela para determinar a realização do procedimento cirúrgico, conforme indicação médica; inversão do ônus da prova; e ao final, condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$30.000,00.

Decisão de indexador 14 deferiu tutela de urgência para obrigar a parte demandada a autorizar procedimento cirúrgico.

Na mesma oportunidade, a autora foi intimada a emendar a inicial, o que foi cumprido no index. 16.

Em contestação de indexador 19, a parte ré aduziu que o médico auditor avaliou o pedido do médico assistente do autor e emitiu parecer desfavorável em relação a alguns procedimento e materiais solicitados.

Em razão da divergência de opiniões médicas, foi instaurada uma junta, sendo nomeado médico desempatador, que emitiu parecer técnico favorável ao parecer da operadora.

Assim, aponta que não houve qualquer conduta ilícita, destacando a tese firmada pelo STJ no julgamento do EREsp n. 1.886.929/SP.

Apontou que não cabe ao médico da autora exigência de marca específica, equipamentos, órteses e próteses.

Além disso, destacou que pedido de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) não encontra previsão no rol de procedimentos mínimos da ANS.

Refuta, por fim, os pedidos de inversão do ônus probatório e de indenização por danos morais apontando que não houve falha na prestação do serviço.

Pugnou, ainda, prova pericial antecipada.

Manifestação id. 27em que a parte ré informa que a partir de 01/04/2024 a UNIMED – FERJ assumirá a responsabilidade pela assistência à saúde de todos os beneficiários da UNIMED – RIO Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro LTDA, pugnando pela substituição do polo passivo ou, ao menos, pela inclusão.

Decisão id. 41 determinando que o polo passivo seja ocupado pela UNIMED – FERJ, e intimando parte autor para complementação das custas judiciais.

Habilitação de novos patronos da parte ré id. 43.

Complementação das custas pela parte autora id. 50.

Decisão id. 58 apontando que a questão dispensa dilação probatória e determinando os autos ao presente grupo de sentença. É o relatório.

Fundamento e decido.

Primeiramente, importante destacar que foi esclarecida pela certidão de id. 56 que foi regularizada representação processual da ré, bem como houve a substituição do polo passivo.

Presentes os pressupostos processuais de existência e validade, bem assim as condições para o regular exercício do direito de ação, passo a examinar o mérito da causa, o que faço com fundamento no art. 355, I, do Código de Processo Civil, por reputar que a simples análise de documentos é suficiente para atribuir solução ao feito.

De início, perceba-se que o caso vertente torna induvidosa a existência de relação de consumo, na forma dos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, visto que a parte autora é destinatária final dos serviços prestados pela parte ré.

Portanto, aplicáveis os preceitos contidos na Lei Federal nº 8.078/1990.

Ainda neste sentido, é de se tomar em consideração que o verbete nº 608 da Súmula do Egrégio Superior Tribunal de Justiça estabelece que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

No caso vertente, as partes não controvertem quanto ao contrato de plano de saúde existente entre elas.

O ponto controvertido reside em verificar se há falha na prestação de serviços da ré ao negar cobertura ao plano cirúrgico apresentado pelo paciente em razão de divergência com médico da operadora do plano de saúde, bem como saber se determinados produtos estão previstos no rol da ANS.

A questão, todavia, não suscita qualquer divergência perante Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, que possui entendimento sumulado: SÚMULA 210: “PARA O DEFERIMENTO DA ANTECIPAÇÃO DA TUTELA CONTRA SEGURO SAÚDE, COM VISTAS A AUTORIZAR INTERNAÇÃO, PROCEDIMENTO CIRÚRGICO OU TRATAMENTO, PERMITIDOS PELO CONTRATO, BASTA INDICAÇÃO MÉDICA, POR ESCRITO, DE SUA NECESSIDADE." SÚMULA 340: “"AINDA QUE ADMITIDA A POSSIBILIDADE DE O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE CONTER CLÁUSULAS LIMITATIVAS DOS DIREITOS DO CONSUMIDOR, REVELA-SE ABUSIVA A QUE EXCLUI O CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTA PELO PLANO." No presente caso, a parte autora demonstrou a necessidade dos procedimentos através de documentos e laudo emitido pelo médico assistente (id 4) apontando que: “paciente apresenta escoliose degenerativa, associada à estreitamento do canal e hérnias discais de L2 a S1.

Necessitando de tratamento cirúrgico após falha no tratamento conservador, devido à cruralgia, lombociatalgia e claudicação neurogênica.

Pelo motivo do quadro clínico descrito acima, e por sintomas bilaterais (com piora à esquerda).

Recomendo análise do procedimento indicado com prioridade por motivos de condições clínicas e álgicas do paciente” A ré, todavia, apresentou negativa baseada em parecer da junta médica.

Todavia, a operadora de plano de saúde não poderia simplesmente recursar o procedimento e materiais descritos no laudo médico com base em decisão da junta, já que é o médico assistente do beneficiário quem dispõe de melhores condições para avaliar procedimento mais adequado ao paciente, de modo que, estando procedimento coberto pelo contrato, é abusiva a recusa.

Aliás, é nesse sentido Súmula 211 do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro: “Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização." Ao contrário do que aponta a ré, o laudo médico não exige marcas específicas para os produtos necessários ao tratamento cirúrgico, ao contrário, sugere algumas características (id. 4).

Embora os contratos de seguro de saúde possam conter cláusulas limitativas de direitos, é abusivo preceito excludente de custeio de meios e materiais necessários ao tratamento clínico ou cirúrgico ou de internação hospitalar de doença coberta, já que negar utilização e certos materiais significaria negar o próprio tratamento. É nesse sentido, ainda, a Súmula 340 TJRJ, já transcrita nesta decisão.

Em arremate, é bem de ver que o Congresso Nacional editou a Lei Federal nº 14.454/2022, firmando o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar estabelece taxatividade mitigada.

Relevante mencionar a previsão ora contida no art. 10, §13, I, da Lei Federal nº 9.656/1998, com a redação dada pela Lei Federal nº 14.454/2022, cuja inteligência pode ser aplicada ao caso concreto: “§ 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico”.

Sobre a necessidade de imposição da obrigação de cobertura à operadora de plano de saúde em casos tais como o destes autos, confira-se o seguinte precedente exarado pelo E.

Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro: EMENTA.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS.

DANOS MATERIAIS E MORAIS.

JUROS DE MORA.

PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DO RÉU.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação interposta contra sentença que condenou a ré ao ressarcimento dos custos com os procedimentos cirúrgicos prescritos pelo médico assistente e negados pela operadora de saúde, bem como ao pagamento de danos morais no montante de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

As questões em discussão consistem em apurar: (i) a legalidade da recusa da apelante em autorizar os procedimentos cirúrgicos indicados pelo médico assistente; (ii) o cabimento da reparação por danos morais; (iii) a taxa de juros aplicável ao caso concreto (Selic).

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A parte autora apresentou laudo médico atestando o diagnóstico e a necessidade dos procedimentos cirúrgicos parcialmente negados pela recorrente. 4.

Impossibilidade de a seguradora recorrente impor aos usuários dos serviços contratados limitações de procedimentos necessários ao restabelecimento e à preservação da saúde. 5.

Nos termos do entendimento sumulado por este E.

Tribunal (Súmulas 211 e 340 do TJRJ), havendo divergência entre a conclusão da Junta Médica e aquela apontada pelo médico que assiste o paciente, deverá prevalecer essa última. 6.

Dano moral configurado, consoante previsão das Súmulas nº 209 e 339 do TJRJ.. 7.

Verba reparatória fixada em valor condizente com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, com as peculiaridades do caso concreto e, ainda, de acordo com precedentes deste Tribunal em hipóteses semelhantes à dos autos.

Aplicação da Súmula nº 343 TJRJ. 8.

Pleito de aplicação da Selic que merece parcial acolhimento, nos termos do entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça citado no voto. 9.

Observância ao disposto na Lei nº 14.905, de 28 de junho de 2024, que conferiu nova redação ao artigo 406 do Código Civil.

IV.

DISPOSITIVO 10.

Parcial provimento ao recurso. (0812420-56.2024.8.19.0002 - APELAÇÃO.

Des(a).

CARLOS GUSTAVO VIANNA DIREITO - Julgamento: 24/07/2025 - DECIMA SEXTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 4ª CÂMARA CÍVEL)) O panorama observado nestes autos denota a inequívoca lesão à dignidade do autor, que necessitava da cirurgia com finalidade terapêutica, mas enfrentou a indevida negativa do plano de saúde para custeio do procedimento.

A respeito do tema, incumbe trazer à colação o teor do verbete nº 339 da Súmula do E.

TJRJ: “A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja a reparação a título de dano moral”.

Caracterizada a afronta à dignidade da contratante (art. 1º, III, da CRFB/88), resta apenas promover a quantificação da indenização devida.

Para tanto, cumpre trazer à colação precedente julgado no âmbito do E.

Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, que versou sobre hipótese similar ao caso destes autos: APELAÇÃO CÍVEL.

CONSUMIDOR.

AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAL E MORAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

PACIENTE PORTADORA DE HIPERPLASIA MAMÁRIA COM QUADRO DE DOR DE REPETIÇÃO DE LOMBALGIA E CONTRATURA SUPRAESCAPULAR, DESVIO DORSAL POR ENCURTAMENTO DA MUSCULATURA E CIFOSE POSTURAL.

INDICAÇÃO DE CIRÚRGIA PLÁSTICA DE REDUÇÃO DAS MAMAS.

LAUDO PERICIAL QUE CONCLUIU QUE O PROCEDIMENTO OSTENTA CARÁTER TERAPÊUTICO.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

IRRESIGNAÇÃO DA RÉ.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E NO ROL DA ANS.

Preliminar.

Alegação de ofensa ao princípio da dialeticidade.

Rejeição.

No mérito, a controvérsia recursal diz respeito à alegação de ausência de abusividade na negativa de cobertura para realização de cirurgia plástica de redução mamária, bem como se restou configurado o dano moral e a correção do valor arbitrado para a sua compensação.

Relação de consumo.

Autor que não está dispensado de fazer a prova mínima do direito alegado.

Súmula 330 do TJRJ.

Pedido de inversão do ônus da prova que não foi apreciado pelo magistrado de primeiro grau.

In casu, a parte autora, portadora de hiperplasia mamária, pleiteou cobertura para a cirurgia de redução das mamas, tendo o médico assistente (Ortopedista) indicado o procedimento como tratamento para "dor de repetição de lombalgia e contratura supraescapular, desvio dorsal lombar por encurtamento da musculatura paravertebral direita e cifose postural".

A operadora de plano de saúde, sem realizar qualquer exame médico prévio, recusou a cobertura sob a alegação de caráter estético da cirurgia e ausência de previsão contratual e legal.

De fato, a prova pericial produzida nos autos confirmou que o procedimento solicitado era de cunho terapêutico e não estético.

Ademais, segundo o STJ "é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo".

Precedentes do STJ e desta Corte de Justiça.

Falha na prestação dos serviços.

Dever de reparação.

Dano material.

Ausência de impugnação específica quanto à obrigação de ressarcimento dos custos da cirurgia.

Quanto ao dano extrapatrimonial, não se desconhece que a orientação do STJ é no sentido de que a recusa de cobertura de tratamento por plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual.

Peculiaridades do caso concreto que autorizam a condenação.

Apelante que ignorou os laudos médicos apresentados em sede administrativa que atestavam a natureza reparadora e não estética do procedimento.

Some-se, ainda, que a apelante não fez nenhum exame prévio antes de recusar o procedimento.

Lado outro, há que se considerar que a recorrida contava, apenas, com 18 anos de idade na época dos fatos, que sofria com dores de repetição na coluna em função do peso das mamas, sendo de todo presumível a angústia e o sofrimento gerado pela negativa do procedimento necessário para o restabelecimento da sua saúde física.

Ressalte-se, ademais, que a demandante sofreu perda de seu tempo útil e em razão da desídia da ré se viu compelida a buscar o Poder Judiciário para ver a questão solucionada.

Teoria do desvio produtivo do consumidor.

Acerto do decisum.

Quantum arbitrado em R$10.000,00 que se revela razoável, estando em conformidade com as peculiaridades do caso concreto e com a extensão do dano, não merecendo qualquer reparo.

Sentença que se mantém.

Honorários recursais.

RECURSO DESPROVIDO. (0283896-61.2014.8.19.0001 - APELAÇÃO.

Des(a).

ANDRE EMILIO RIBEIRO VON MELENTOVYTCH - Julgamento: 20/07/2021 - VIGÉSIMA PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL) O precedente supramencionado fixou a verba indenizatória no patamar de R$ 10.000,00, montante este que, no caso concreto, está devidamente alinhado aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem assim à finalidade pedagógica da indenização judicialmente fixada.

Isto posto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS, na forma do art. 487, I, do CPC/2015, para: (i) confirmar a tutela de urgência de concedida no indexador 14 e condenar a parte ré a cumprir obrigação de fazer, consistente em autorizar e custear o tratamento cirúrgico prescrito para a parte autora; e (ii) condenar a parte ré a pagar à autora, a título de compensação pelos danos morais suportados, a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescidos de juros contados desde a data da citação (Selic deduzido IPCA), e de correção monetária, IPCA, desde a data da publicação do presente ato decisório (Súmula nº 362 do STJ).

Condeno a parte ré ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios, fixados estes no patamar de 10% sobre o valor da condenação (art. 85, §2º, do CPC/2015), quantia sujeita à posterior liquidação, observando que a condenação em danos morais em patamar inferior ao pleiteado na inicial não gera sucumbência recíproca.

Transitada em julgado a presente sentença, e nada mais sendo requerido, dê-se baixa e arquivem-se os autos, atendidas as formalidades de praxe.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

RIO DE JANEIRO, 30 de julho de 2025.

ADRIANO CELESTINO SANTOS Juiz Grupo de Sentença
30/07/2025 10:29

Expedição de Outros documentos.
30/07/2025 10:29

Expedição de Outros documentos.
30/07/2025 07:23

Recebidos os autos
30/07/2025 07:23

Julgado procedente em parte do pedido
30/06/2025 12:26

Conclusos ao Juiz
12/06/2025 01:19

Decorrido prazo de DAVID AZULAY em 11/06/2025 23:59.
12/06/2025 01:19

Decorrido prazo de LEONARDO FERNANDES DE SA em 11/06/2025 23:59.
05/06/2025 16:58

Remetidos os Autos (outros motivos) para Grupo de Sentença
04/06/2025 00:26

Publicado Intimação em 04/06/2025.
04/06/2025 00:26

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 03/06/2025
02/06/2025 18:48

Expedição de Outros documentos.
02/06/2025 18:48

Expedição de Outros documentos.
30/05/2025 11:14

Proferido despacho de mero expediente
28/05/2025 18:55

Juntada de Petição de petição
18/05/2025 00:34

Decorrido prazo de DAVID AZULAY em 16/05/2025 23:59.
09/05/2025 01:17

Publicado Intimação em 09/05/2025.
09/05/2025 01:17

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 08/05/2025
07/05/2025 17:05

Conclusos ao Juiz
07/05/2025 17:05

Expedição de Certidão.
07/05/2025 16:34

Expedição de Outros documentos.
07/05/2025 16:34

Expedição de Outros documentos.
07/05/2025 01:39

Decorrido prazo de Unimed Rio Coop. Trab; Médico do RJ em 06/05/2025 23:59.
07/05/2025 01:39

Decorrido prazo de LEONARDO FERNANDES DE SA em 06/05/2025 23:59.
07/05/2025 01:39

Decorrido prazo de UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS em 06/05/2025 23:59.
25/04/2025 00:48

Publicado Intimação em 25/04/2025.
25/04/2025 00:48

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 24/04/2025
21/04/2025 16:15

Expedição de Outros documentos.
21/04/2025 16:15

Expedição de Outros documentos.
20/04/2025 17:51

Proferido despacho de mero expediente
02/04/2025 11:11

Conclusos para despacho
02/04/2025 11:11

Expedição de Certidão.
24/03/2025 12:09

Juntada de Petição de extrato de grerj
18/09/2024 23:05

Juntada de Petição de petição
02/09/2024 16:16

Juntada de Petição de diligência
16/08/2024 01:16

Decorrido prazo de UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS em 15/08/2024 23:59.
16/08/2024 01:16

Decorrido prazo de Unimed Rio Coop. Trab; Médico do RJ em 15/08/2024 23:59.
13/08/2024 00:55

Decorrido prazo de MARINA ALVES MANDETTA em 12/08/2024 23:59.
13/08/2024 00:55

Decorrido prazo de LEONARDO FERNANDES DE SA em 12/08/2024 23:59.
13/08/2024 00:55

Decorrido prazo de DAVID AZULAY em 12/08/2024 23:59.
02/08/2024 00:06

Decorrido prazo de LEONARDO FERNANDES DE SA em 01/08/2024 23:59.
02/08/2024 00:06

Decorrido prazo de DAVID AZULAY em 01/08/2024 23:59.
02/08/2024 00:06

Decorrido prazo de MARINA ALVES MANDETTA em 01/08/2024 23:59.
26/07/2024 21:59

Juntada de Petição de petição
15/07/2024 16:07

Expedição de Mandado.
15/07/2024 16:07

Expedição de Outros documentos.
15/07/2024 16:07

Expedição de Outros documentos.
15/07/2024 16:07

Expedição de Outros documentos.
11/07/2024 17:59

Expedição de Outros documentos.
09/07/2024 11:34

Proferido despacho de mero expediente
08/07/2024 16:10

Conclusos ao Juiz
08/07/2024 16:07

Expedição de Certidão.
13/05/2024 10:52

Juntada de Petição de petição
18/02/2024 00:24

Decorrido prazo de LEONARDO FERNANDES DE SA em 16/02/2024 23:59.
17/01/2024 17:03

Juntada de Petição de contestação
11/01/2024 12:56

Expedição de Outros documentos.
10/01/2024 18:21

Proferido despacho de mero expediente
10/01/2024 16:26

Conclusos ao Juiz
01/01/2024 17:12

Expedição de Certidão.
14/12/2023 00:43

Decorrido prazo de Unimed Rio Coop. Trab; Médico do RJ em 13/12/2023 23:59.
14/12/2023 00:43

Decorrido prazo de LEONARDO FERNANDES DE SA em 11/12/2023 23:59.
24/11/2023 08:55

Juntada de Petição de petição
21/11/2023 18:48

Juntada de Petição de diligência
21/11/2023 17:57

Expedição de Mandado.
21/11/2023 17:55

Expedição de Outros documentos.
21/11/2023 11:55

Concedida a Antecipação de tutela
21/11/2023 09:51

Conclusos ao Juiz
21/11/2023 09:49

Expedição de Certidão.
21/11/2023 09:43

Juntada de Petição de extrato de grerj
18/11/2023 14:09

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
18/11/2023

Ultima Atualização
04/09/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

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