TJRJ - 0829924-06.2023.8.19.0004

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de São Gonçalo 2ª Vara Cível da Comarca de São Gonçalo Rua Doutor Getúlio Vargas, 2512, 3º Andar, Barro Vermelho, SÃO GONÇALO - RJ - CEP: 24416-000 SENTENÇA Processo: 0829924-06.2023.8.19.0004 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: GRACIANE SOUZA DE OLIVEIRA RÉU: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A., CASA DE SAUDE E MATERNIDADE SANTA MARTHA SA Cuida-se de ação proposta por GRACIANE SOUZA DE OLIVEIRAem face de NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. e CASA DE SAUDE E MATERNIDADE SANTA MARTHA SA, pretendendo, a condenação da ré ao o ressarcimento em dobro do valor de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais), pago a título de despesas médicas em razão da negativa de cobertura, bem como o pagamento de compensação por danos morais, no valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Narra a parte autora que é usuária titular do plano de saúde da primeira ré desde 10/04/2023, estando adimplente com todas as mensalidades.

Alega que, em 28/08/2023, por volta das 13h, foi levada às pressas por seu esposo à unidade hospitalar da segunda ré, a única credenciada pela primeira ré com emergência obstétrica, onde foi diagnosticada com aborto retido (CID10 O02), aborto habitual (N96), após gestação de 7 semanas, apresentando intenso sangramento transvaginal, sendo necessária a internação de urgência para realização de curetagem pós-abortamento.

Todavia, relata que a segunda ré, após solicitar autorização à primeira ré para cobertura do procedimento, recebeu a negativa sob a alegação de que não teria sido cumprido o prazo de carência de 180 dias, exigindo o pagamento particular de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais) para realização do procedimento.

Temendo pela sua vida, o esposo da autora aceitou o pagamento, parcelado em 10 vezes de R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais).

Posteriormente, buscou administrativamente o ressarcimento, mas não obteve resposta .

Distribuído o feito, o pedido de gratuidade de justiça foi deferido (ID 85032066).

O primeiro réu, Notre Dame Intermédica, apresentou contestação intempestiva (ID 107641516).

O autor apresenta impugnação ao alegado pelo réu, pleiteando seja decretada a revelia dos demandados (ID 140663233).

O cartório certificou que não houve contestação, mas que o primeiro réu se manifestou no ID 107641516 (ID 182369801).

Intimada, a autora requer o julgamento antecipado do feito (ID 183662331). É O RELATÓRIO.

DECIDO.

Possui perfeita aplicação, na hipótese vertente, o artigo 355, I e II, do Código de Processo Civil, que autoriza o julgamento antecipado da lide, quando a questão de mérito for unicamente de direito, ou, sendo de direito e de fato, não houver necessidade de produzir prova em audiência.

No tocante à decretação da revelia dos réus, esta se faz necessária, vez que os mesmos apesar de devidamente citados, conforme certidão de ID 182369801, deixaram de apresentar defesa.

A revelia tem o condão de presumir verdadeiros os fatos articulados na inicial, consoante o disposto no art. 344 do Código de Processo Civil.

Frise-se, porém, que a revelia não conduz necessariamente à procedência integral do pedido, cumprindo ao Magistrado verificar a plausibilidade do direito alegado.

Existindo elementos probatórios bastantes para o pronunciamento do juízo decisório, o julgamento antecipado da lide se impõe, já que os documentos carreados aos autos são suficientes para formar a convicção desta Magistrada.

Cuida-se de ação proposta objetivando internação e realização de cirurgia de urgência junto a rede credenciada da primeira ré, todavia, teve seu pedido negado sob a justificativa de que ainda não havia cumprido a carência necessária.

Preliminarmente, quanto a CASA DE SAUDE E MATERNIDADE SANTA MARTHA S.A., segundo réu, não há nos autos elementos suficientes que demonstrem conduta ilícita ou falha na prestação do serviço hospitalar que justifique sua responsabilização.

A negativa de cobertura partiu exclusivamente do plano de saúde, sendo incontroverso que o hospital não se recusou a prestar atendimento ao autor.

Pelo contrário, conforme se extrai dos autos, o paciente permaneceu em ambiente adequado, com monitoramento médico e de enfermagem ininterruptos, recebendo medicação e realizando exames necessários até a efetiva realização da cirurgia.

Ressalte-se que o procedimento cirúrgico foi prontamente realizado, não havendo qualquer indício de que eventual demora seja imputável à conduta da instituição hospitalar.

Assim, ausente qualquer demonstração de negligência, imprudência ou omissão culposa por parte do hospital, não se configuram os requisitos necessários à responsabilização civil subjetiva da segunda ré.

Quanto ao primeiro réu, observa-se que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme disposto pela Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” A controvérsia diz respeito a responsabilidade da primeira ré na negativa do reembolso, cabendo a ela a responsabilidade objetiva, salvo se demonstrar a existência de alguma das excludentes do nexo causal previstas no artigo 14, § 3º, do CDC, capazes de afastar o dever de indenizar.

O contratante é a parte mais vulnerável da relação jurídica, estando em jogo, no presente caso, direitos personalíssimos, como a dignidade humana, sendo necessário que isso sirva de norte para a interpretação do exposto.

A ré possui o dever constitucional e legal de prestar um serviço eficiente, ou seja, quando a necessidade para a qual ela foi contratada é suprida concretamente, o que não se observou do presente.

Ainda, o contrato de saúde deve atender sua função social, não podendo ser ignorado pela operadora direitos fundamentais que são a vida, saúde e dignidade da outra parte contratante, de modo, que a conduta da operadora não merece respaldo.

Conforme se depreende do laudo médico acostado aos autos (fl.65 do id 84895803), a autora necessitava de internação e cirurgia, com urgência, para esvaziamento uterino, devido abortamento incompleto com instabilidade hemodinamica, tendo, ainda, sido encaminhada direto ao centro cirúrgico, sem aguardar internação.

Embora se saiba que a fixação de prazos de carência em contratos de plano de saúde é autorizada pelo art. 12, V da Lei 9656/98, tal diploma legal, em seu art. 35- C, dispõe ser obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de emergência ou de urgência, como ocorre na hipótese em exame.

Deve-se ter em vista, também, o disposto nos artigos 422 e 423, do Código Civil, pois em se tratando de contrato de adesão, há de prevalecer a intepretação mais favorável ao aderente, de forma que se o contrato tem por finalidade a cobertura de procedimentos necessários à manutenção da saúde dos beneficiários e estando a moléstia sob sua cobertura, a única conclusão a que se pode chegar, à luz dos ditames da probidade e boa-fé, é a de que o procedimento indicado pelo médico está coberto pelo plano.

Neste contexto, a recusa do plano de saúde em custear procedimentos e tratamentos prescritos pelo médico responsável em caráter de urgência e emergência com fundamento na carência, quando já ultrapassado um certo tempo da contratação, viola os princípios basilares do contrato, decorrentes da boa-fé objetiva e a sua função.

Observa-se que nos atendimentos em casos de urgência/emergência, a jurisprudência do STJ consolidou-se no sentido de entender como abusiva a cláusula contratual que prevê um período de carência superior a 24 (vinte e quatro) horas para utilização dos serviços contratados, sendo certo que, conforme os dados da carteira do plano de saúde do autor, a contratação teve início de vigência em 10/04/2023 e o requerente recorreu ao atendimento hospitalar, com a necessidade de internação, em 28/08/2023, ou seja, quando já decorridos 140 (cento e quarenta) dias da contratação.

Destaca-se que a finalidade básica deste tipo de contrato é a saúde e a vida do segurado. É o que diz o enunciado 597 da súmula do tribunal: Súmula 597-STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

Também não há qualquer dúvida quanto à necessidade da internação e da realização de cirurgia.

Observa-se que foi constatado que sofreu abortamento, apresentando sangramento vaginal intenso, sendo necessária a realização de curetagem com urgência.

Não restam dúvidas, portanto, de que a recusa em questão violou a norma inserta no aludido dispositivo legal, que expressamente prevê: “art. 35-C: é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente” Portanto, em sendo demonstrado que se tratava de internação urgente e indispensável ao restabelecimento da saúde do segurado, afigura-se abusiva a recusa do plano de saúde, que, ademais, afrontou o princípio da boa-fé contratual, eis que é da legítima expectativa daquele que contrata plano de assistência médica receber todo o amparo necessário à sua saúde.

De forma semelhante entende o Egrégio Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

CUSTEIO DE INTERNAÇÃO MÉDICA HOSPITALAR.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

ATENDIMENTO REALIZADO NA MODALIDADE PARTICULAR.

CONFISSÃO DE DÍVIDA.

PROTESTO.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA QUANTO À CASA DE SAÚDE.

PROCEDÊNCIA EM RELAÇÃO A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE PARA CONDENÁ-LA A EFETUAR A QUITAÇÃO DA DÍVIDA JUNTO AO HOSPITAL.

INCONFORMISMO DA RÉ.

INCIDÊNCIA DAS NORMAS DO CDC.

RESPONSABILIDADE OBJETIVA.

CARÁTER EMERGENCIAL/URGÊNCIA PRESENTE NA HIPÓTESE.

DIAGNÓSTICO DE INCOMPETÊNCIA ISTMO CERVICAL E CERCLAGEM UTERINA.

ABORTO INVOLUNTÁRIO.

ARTIGO 12 DA LEI 9.656/98 PREVÊ QUE CASOS DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA INDEPENDE DE PERÍODO DE CARÊNCIA.

ARTIGO 35-C DA MESMA LEI AFASTA A RESTRIÇÃO DE ATENDIMENTO FIRMADA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

OBRIGATORIEDADE DE ATENDIMENTO EM CASOS DE EMERGÊNCIA.

ABUSIVIDADE DAS CLÁUSULAS.

SÚMULAS 597 E 302 DO STJ.

CORRETA CONDENAÇÃO PARA QUITAÇÃO DA DÍVIDA DECORRENTE DA INDEVIDA RECUSA, NO VALOR INDICADO NA INICIAL.

CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA RÉ QUE GERA A COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS IN RE IPSA, CONFORME SÚMULA 337 DO TJRJ.

QUANTUM INDENIZATÓRIO ADEQUADAMENTE FIXADO NO MONTANTE DE R$ 7.000,00, DE ACORDO COM OS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE, NÃO HAVENDO SE FALAR EM MINORAÇÃO.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

DESPROVIMENTO DO RECURSO. (0805393-69.2022.8.19.0203 - APELAÇÃO.

Des(a).

NADIA MARIA DE SOUZA FREIJANES - Julgamento: 13/04/2023 - DECIMA SEGUNDA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 1) Dessa forma, a recusa sob alegação de que o autor ainda não havia cumprido prazo de carência não merece prosperar, tendo em vista que há documentos suficientes nos autos que comprovam a urgência do caso.

A Constituição Federal, em seu artigo 5º, caput, garante o direito à vida.

O sentido constitucional é de uma existência digna, tanto moral – direito de ter seus direitos respeitados – quanto material – um mínimo existencial.

Evidenciada, portanto, a falha na prestação dos serviços, ante a negativa de realização de cirurgia do paciente, em caráter de urgência, na unidade hospitalar da segunda ré.

No tocante à restituição, em dobro, do indébito, deve ser deferida, vez que nos casos de cobrança indevida, é cabível a incidência do artigo 42, parágrafo único do CDC, quando não estiver configurado engano justificável, revelando-se acertada a determinação de restituição, em dobro dos valores descontados.

Ademais, no julgamento do EAResp 676.608/RS, o STJ entendeu que a devolução em dobro dos valores indevidamente cobrados independe do elemento volitivo do fornecedor, tendo firmado a seguinte tese: 13.

Fixação das seguintes teses.

Primeira tese: A restituição em dobro do indébito (parágrafo único do artigo 42 do CDC) independe da natureza do elemento volitivo do fornecedor que realizou a cobrança indevida, revelando-se cabível quando a referida cobrança consubstanciar conduta contrária à boa-fé objetiva. (...) Modulação dos efeitos: Modulam-se os efeitos da presente decisão - somente com relação à primeira tese - para que o entendimento aqui fixado quanto à restituição em dobro do indébito seja aplicado apenas a partir da publicação do presente acórdão.

A modulação incide unicamente em relação às cobranças indevidas em contratos de consumo que não envolvam prestação de serviços públicos pelo Estado ou por concessionárias, as quais apenas serão atingidas pelo novo entendimento quando pagas após a data da publicação do acórdão. (EAREsp n. 676.608/RS, relator Ministro Og Fernandes, Corte Especial, julgado em 21/10/2020, DJe de 30/3/2021.) No tocante à configuração dos danos morais, não podemos negar que o desgosto, a angústia e o desrespeito provenientes da conduta ilícita sentida pelo demandante exorbitaram a condição de um mero aborrecimento ou dissabor, atingindo atributos próprios de sua dignidade pessoal.

Impõe-se, portanto, considerar configurado o dano moral indenizável provocando constrangimentos e apreensão no demandante, especialmente por se tratar de contrato que visa à garantia de assistência médica do contratante.

Há, inclusive, precedente do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro acerca da ocorrência de dano moral pela recusa injustificada de operadora de plano de assistência à saúde, conforme se depreende da orientação expressa nos enunciados nos 209 e 339 da Súmula da Corte: Enunciado nº 209: “Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial.” Enunciado nº 339: "A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral." Na árdua tarefa de arbitrar o valor da indenização por danos morais, deve o magistrado orientar-se pelo bom senso, para que a indenização não se converta em fonte de lucro ou de enriquecimento, tampouco fique aquém do necessário para compensar a vítima da dor, do sofrimento, da tristeza, do vexame ou da humilhação suportados.

Com relação ao quantum indenizatório, deve ser fixado em patamar que observe os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

A propósito: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA.

PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA.

ABORTO RETIDO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

REFORMA DA SENTENÇA.

PROVIMENTO DO RECURSO DA PARTE AUTORA.

I.

CASO EM EXAME: 1.

Trata-se de recurso de apelação interposto contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de São Gonçalo, que julgou parcialmente procedente a ação indenizatória, condenando a ré apenas ao ressarcimento dos danos materiais, no valor de R$ 4.755,41, e afastando a condenação por danos morais. 2.

A sentença reconheceu a ilegalidade da negativa de cobertura do procedimento de curetagem de urgência, necessário para conter hemorragia grave decorrente de aborto retido, mas entendeu não configurado o dano moral, pois o plano de saúde possuía vigência inferior a 30 dias e cobriu as 12 primeiras horas da internação. 3.

No recurso, a apelante sustenta que a negativa indevida de cobertura lhe causou sofrimento intenso e angústia extrema, configurando dano moral indenizável.

Requer a reforma da sentença para a condenação da ré ao pagamento de indenização por dano moral.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 4.

O cerne da controvérsia consiste em verificar se a negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde, em situação de urgência, configura dano moral indenizável.

III.

RAZÕES DE DECIDIR: 5.

A relação jurídica entre as partes está sujeita às disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90), que prevê a responsabilidade objetiva do prestador de serviço (arts. 6º, VI e 14). 6.

O art. 35-C da Lei 9.656/98 impõe aos planos de saúde a obrigatoriedade de cobertura dos atendimentos de urgência e emergência, independentemente do cumprimento do prazo de carência além de 24 horas da contratação. 7.

Restou comprovado que a negativa de cobertura impôs à autora sofrimento desnecessário, comprometendo sua saúde e dignidade, o que caracteriza dano moral, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, nas Súmulas 302 e 597, e pelas Súmulas 337 e 339 deste E.

Tribunal. 8.

A jurisprudência é pacífica no sentido de que a negativa indevida de atendimento emergencial por operadora de plano de saúde gera dano moral in re ipsa, sendo desnecessária a comprovação do prejuízo. 9.

Considerando a gravidade da situação e os precedentes desta Corte, o quantum indenizatório por dano moral é fixado em R$ 10.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV.

DISPOSITIVO: 10.

Recurso conhecido e provido.

Sentença reformada para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigidos monetariamente desde a data do acórdão e acrescidos de juros de mora desde a citação, mantendo-se os demais termos da sentença.

Dispositivos legais relevantes citados: Art. 35-C da Lei 9.656/98; arts. 6º, VI, 14 e 51, IV e XV, do CDC; arts. 186 e 927 do Código Civil.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 302, 337, 339, 597; STJ, AgInt no AREsp n. 2.644.376/CE, AgInt no AREsp n. 2.758.245/PE, AgInt no AREsp n. 2.502.966/CE; TJRJ, Apelação nº 0005997-93.2021.8.19.0075, Apelação nº 0809421-68.2022.8.19.0207, Apelação nº 0018369-76.2021.8.19.0042. (0819786-77.2023.8.19.0004 - APELAÇÃO.

Des(a).

MÁRCIA ALVES SUCCI - Julgamento: 29/04/2025 - SETIMA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 12ª CÂMARA CÍVEL)) Em sendo assim, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se condizente considerando a gravidade dos fatos, o tempo de sofrimento e a natureza do serviço contratado, bem como o caráter pedagógico e punitivo da condenação.

A razoabilidade está contemplada, diante das consequências do fato, a duração do evento e a natureza do serviço prestado pela ré pelo que tenho como justo e necessário o valor ora fixado.

Diante do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido, na forma do artigo 487, inciso I do CPC para: 1.condenar a primeira ré a restituir à parte autora, em dobro, a quantia de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais), totalizando R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), com consectários na forma legal; 2.condenar a primeira ré a pagar à parte autora R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de compensação por danos morais, quantia acrescida de juros moratórios legais, a contar da citação e correção monetária (índice oficial da Corregedoria de Justiça), a partir da publicação da presente.

Julgo IMPROCEDENTE, no entanto, os pedidos formulados em face do segundo réu.

Tendo o primeiro réu sucumbido na maior parte dos pedidos, condeno-o ao pagamento de custas e honorários advocatícios em favor do patrono do autor, estes ora fixados em 10% do valor da condenação, na forma dos artigos 82 e 85 do CPC.

Em razão da improcedência do pedido em face da segunda ré, condeno a autora ao pagamento de honorários advocatícios em favor do patrono da segunda ré, estes que arbitro em 10% sobre o valor da causa, mas suspendo haja vista a gratuidade de justiça concedida.

P.I.

Certificado o trânsito em julgado, dê-se baixa e arquivem-se os presentes autos, após cumpridas as formalidades legais.

Ficam, desde já, as partes, cientes que os autos serão remetidos à Central de Arquivamento, caso haja custas remanescentes.

SÃO GONÇALO, 5 de junho de 2025.

JULIANA LEAL DE MELO Juiz Titular

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de São Gonçalo 2ª Vara Cível da Comarca de São Gonçalo Rua Doutor Getúlio Vargas, 2512, 3º Andar, Barro Vermelho, SÃO GONÇALO - RJ - CEP: 24416-000 SENTENÇA Processo: 0829924-06.2023.8.19.0004 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: GRACIANE SOUZA DE OLIVEIRA RÉU: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A., CASA DE SAUDE E MATERNIDADE SANTA MARTHA SA Cuida-se de ação proposta por GRACIANE SOUZA DE OLIVEIRAem face de NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. e CASA DE SAUDE E MATERNIDADE SANTA MARTHA SA, pretendendo, a condenação da ré ao o ressarcimento em dobro do valor de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais), pago a título de despesas médicas em razão da negativa de cobertura, bem como o pagamento de compensação por danos morais, no valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Narra a parte autora que é usuária titular do plano de saúde da primeira ré desde 10/04/2023, estando adimplente com todas as mensalidades.

Alega que, em 28/08/2023, por volta das 13h, foi levada às pressas por seu esposo à unidade hospitalar da segunda ré, a única credenciada pela primeira ré com emergência obstétrica, onde foi diagnosticada com aborto retido (CID10 O02), aborto habitual (N96), após gestação de 7 semanas, apresentando intenso sangramento transvaginal, sendo necessária a internação de urgência para realização de curetagem pós-abortamento.

Todavia, relata que a segunda ré, após solicitar autorização à primeira ré para cobertura do procedimento, recebeu a negativa sob a alegação de que não teria sido cumprido o prazo de carência de 180 dias, exigindo o pagamento particular de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais) para realização do procedimento.

Temendo pela sua vida, o esposo da autora aceitou o pagamento, parcelado em 10 vezes de R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais).

Posteriormente, buscou administrativamente o ressarcimento, mas não obteve resposta .

Distribuído o feito, o pedido de gratuidade de justiça foi deferido (ID 85032066).

O primeiro réu, Notre Dame Intermédica, apresentou contestação intempestiva (ID 107641516).

O autor apresenta impugnação ao alegado pelo réu, pleiteando seja decretada a revelia dos demandados (ID 140663233).

O cartório certificou que não houve contestação, mas que o primeiro réu se manifestou no ID 107641516 (ID 182369801).

Intimada, a autora requer o julgamento antecipado do feito (ID 183662331). É O RELATÓRIO.

DECIDO.

Possui perfeita aplicação, na hipótese vertente, o artigo 355, I e II, do Código de Processo Civil, que autoriza o julgamento antecipado da lide, quando a questão de mérito for unicamente de direito, ou, sendo de direito e de fato, não houver necessidade de produzir prova em audiência.

No tocante à decretação da revelia dos réus, esta se faz necessária, vez que os mesmos apesar de devidamente citados, conforme certidão de ID 182369801, deixaram de apresentar defesa.

A revelia tem o condão de presumir verdadeiros os fatos articulados na inicial, consoante o disposto no art. 344 do Código de Processo Civil.

Frise-se, porém, que a revelia não conduz necessariamente à procedência integral do pedido, cumprindo ao Magistrado verificar a plausibilidade do direito alegado.

Existindo elementos probatórios bastantes para o pronunciamento do juízo decisório, o julgamento antecipado da lide se impõe, já que os documentos carreados aos autos são suficientes para formar a convicção desta Magistrada.

Cuida-se de ação proposta objetivando internação e realização de cirurgia de urgência junto a rede credenciada da primeira ré, todavia, teve seu pedido negado sob a justificativa de que ainda não havia cumprido a carência necessária.

Preliminarmente, quanto a CASA DE SAUDE E MATERNIDADE SANTA MARTHA S.A., segundo réu, não há nos autos elementos suficientes que demonstrem conduta ilícita ou falha na prestação do serviço hospitalar que justifique sua responsabilização.

A negativa de cobertura partiu exclusivamente do plano de saúde, sendo incontroverso que o hospital não se recusou a prestar atendimento ao autor.

Pelo contrário, conforme se extrai dos autos, o paciente permaneceu em ambiente adequado, com monitoramento médico e de enfermagem ininterruptos, recebendo medicação e realizando exames necessários até a efetiva realização da cirurgia.

Ressalte-se que o procedimento cirúrgico foi prontamente realizado, não havendo qualquer indício de que eventual demora seja imputável à conduta da instituição hospitalar.

Assim, ausente qualquer demonstração de negligência, imprudência ou omissão culposa por parte do hospital, não se configuram os requisitos necessários à responsabilização civil subjetiva da segunda ré.

Quanto ao primeiro réu, observa-se que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme disposto pela Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” A controvérsia diz respeito a responsabilidade da primeira ré na negativa do reembolso, cabendo a ela a responsabilidade objetiva, salvo se demonstrar a existência de alguma das excludentes do nexo causal previstas no artigo 14, § 3º, do CDC, capazes de afastar o dever de indenizar.

O contratante é a parte mais vulnerável da relação jurídica, estando em jogo, no presente caso, direitos personalíssimos, como a dignidade humana, sendo necessário que isso sirva de norte para a interpretação do exposto.

A ré possui o dever constitucional e legal de prestar um serviço eficiente, ou seja, quando a necessidade para a qual ela foi contratada é suprida concretamente, o que não se observou do presente.

Ainda, o contrato de saúde deve atender sua função social, não podendo ser ignorado pela operadora direitos fundamentais que são a vida, saúde e dignidade da outra parte contratante, de modo, que a conduta da operadora não merece respaldo.

Conforme se depreende do laudo médico acostado aos autos (fl.65 do id 84895803), a autora necessitava de internação e cirurgia, com urgência, para esvaziamento uterino, devido abortamento incompleto com instabilidade hemodinamica, tendo, ainda, sido encaminhada direto ao centro cirúrgico, sem aguardar internação.

Embora se saiba que a fixação de prazos de carência em contratos de plano de saúde é autorizada pelo art. 12, V da Lei 9656/98, tal diploma legal, em seu art. 35- C, dispõe ser obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de emergência ou de urgência, como ocorre na hipótese em exame.

Deve-se ter em vista, também, o disposto nos artigos 422 e 423, do Código Civil, pois em se tratando de contrato de adesão, há de prevalecer a intepretação mais favorável ao aderente, de forma que se o contrato tem por finalidade a cobertura de procedimentos necessários à manutenção da saúde dos beneficiários e estando a moléstia sob sua cobertura, a única conclusão a que se pode chegar, à luz dos ditames da probidade e boa-fé, é a de que o procedimento indicado pelo médico está coberto pelo plano.

Neste contexto, a recusa do plano de saúde em custear procedimentos e tratamentos prescritos pelo médico responsável em caráter de urgência e emergência com fundamento na carência, quando já ultrapassado um certo tempo da contratação, viola os princípios basilares do contrato, decorrentes da boa-fé objetiva e a sua função.

Observa-se que nos atendimentos em casos de urgência/emergência, a jurisprudência do STJ consolidou-se no sentido de entender como abusiva a cláusula contratual que prevê um período de carência superior a 24 (vinte e quatro) horas para utilização dos serviços contratados, sendo certo que, conforme os dados da carteira do plano de saúde do autor, a contratação teve início de vigência em 10/04/2023 e o requerente recorreu ao atendimento hospitalar, com a necessidade de internação, em 28/08/2023, ou seja, quando já decorridos 140 (cento e quarenta) dias da contratação.

Destaca-se que a finalidade básica deste tipo de contrato é a saúde e a vida do segurado. É o que diz o enunciado 597 da súmula do tribunal: Súmula 597-STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

Também não há qualquer dúvida quanto à necessidade da internação e da realização de cirurgia.

Observa-se que foi constatado que sofreu abortamento, apresentando sangramento vaginal intenso, sendo necessária a realização de curetagem com urgência.

Não restam dúvidas, portanto, de que a recusa em questão violou a norma inserta no aludido dispositivo legal, que expressamente prevê: “art. 35-C: é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente” Portanto, em sendo demonstrado que se tratava de internação urgente e indispensável ao restabelecimento da saúde do segurado, afigura-se abusiva a recusa do plano de saúde, que, ademais, afrontou o princípio da boa-fé contratual, eis que é da legítima expectativa daquele que contrata plano de assistência médica receber todo o amparo necessário à sua saúde.

De forma semelhante entende o Egrégio Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

CUSTEIO DE INTERNAÇÃO MÉDICA HOSPITALAR.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

ATENDIMENTO REALIZADO NA MODALIDADE PARTICULAR.

CONFISSÃO DE DÍVIDA.

PROTESTO.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA QUANTO À CASA DE SAÚDE.

PROCEDÊNCIA EM RELAÇÃO A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE PARA CONDENÁ-LA A EFETUAR A QUITAÇÃO DA DÍVIDA JUNTO AO HOSPITAL.

INCONFORMISMO DA RÉ.

INCIDÊNCIA DAS NORMAS DO CDC.

RESPONSABILIDADE OBJETIVA.

CARÁTER EMERGENCIAL/URGÊNCIA PRESENTE NA HIPÓTESE.

DIAGNÓSTICO DE INCOMPETÊNCIA ISTMO CERVICAL E CERCLAGEM UTERINA.

ABORTO INVOLUNTÁRIO.

ARTIGO 12 DA LEI 9.656/98 PREVÊ QUE CASOS DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA INDEPENDE DE PERÍODO DE CARÊNCIA.

ARTIGO 35-C DA MESMA LEI AFASTA A RESTRIÇÃO DE ATENDIMENTO FIRMADA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

OBRIGATORIEDADE DE ATENDIMENTO EM CASOS DE EMERGÊNCIA.

ABUSIVIDADE DAS CLÁUSULAS.

SÚMULAS 597 E 302 DO STJ.

CORRETA CONDENAÇÃO PARA QUITAÇÃO DA DÍVIDA DECORRENTE DA INDEVIDA RECUSA, NO VALOR INDICADO NA INICIAL.

CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA RÉ QUE GERA A COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS IN RE IPSA, CONFORME SÚMULA 337 DO TJRJ.

QUANTUM INDENIZATÓRIO ADEQUADAMENTE FIXADO NO MONTANTE DE R$ 7.000,00, DE ACORDO COM OS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE, NÃO HAVENDO SE FALAR EM MINORAÇÃO.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

DESPROVIMENTO DO RECURSO. (0805393-69.2022.8.19.0203 - APELAÇÃO.

Des(a).

NADIA MARIA DE SOUZA FREIJANES - Julgamento: 13/04/2023 - DECIMA SEGUNDA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 1) Dessa forma, a recusa sob alegação de que o autor ainda não havia cumprido prazo de carência não merece prosperar, tendo em vista que há documentos suficientes nos autos que comprovam a urgência do caso.

A Constituição Federal, em seu artigo 5º, caput, garante o direito à vida.

O sentido constitucional é de uma existência digna, tanto moral – direito de ter seus direitos respeitados – quanto material – um mínimo existencial.

Evidenciada, portanto, a falha na prestação dos serviços, ante a negativa de realização de cirurgia do paciente, em caráter de urgência, na unidade hospitalar da segunda ré.

No tocante à restituição, em dobro, do indébito, deve ser deferida, vez que nos casos de cobrança indevida, é cabível a incidência do artigo 42, parágrafo único do CDC, quando não estiver configurado engano justificável, revelando-se acertada a determinação de restituição, em dobro dos valores descontados.

Ademais, no julgamento do EAResp 676.608/RS, o STJ entendeu que a devolução em dobro dos valores indevidamente cobrados independe do elemento volitivo do fornecedor, tendo firmado a seguinte tese: 13.

Fixação das seguintes teses.

Primeira tese: A restituição em dobro do indébito (parágrafo único do artigo 42 do CDC) independe da natureza do elemento volitivo do fornecedor que realizou a cobrança indevida, revelando-se cabível quando a referida cobrança consubstanciar conduta contrária à boa-fé objetiva. (...) Modulação dos efeitos: Modulam-se os efeitos da presente decisão - somente com relação à primeira tese - para que o entendimento aqui fixado quanto à restituição em dobro do indébito seja aplicado apenas a partir da publicação do presente acórdão.

A modulação incide unicamente em relação às cobranças indevidas em contratos de consumo que não envolvam prestação de serviços públicos pelo Estado ou por concessionárias, as quais apenas serão atingidas pelo novo entendimento quando pagas após a data da publicação do acórdão. (EAREsp n. 676.608/RS, relator Ministro Og Fernandes, Corte Especial, julgado em 21/10/2020, DJe de 30/3/2021.) No tocante à configuração dos danos morais, não podemos negar que o desgosto, a angústia e o desrespeito provenientes da conduta ilícita sentida pelo demandante exorbitaram a condição de um mero aborrecimento ou dissabor, atingindo atributos próprios de sua dignidade pessoal.

Impõe-se, portanto, considerar configurado o dano moral indenizável provocando constrangimentos e apreensão no demandante, especialmente por se tratar de contrato que visa à garantia de assistência médica do contratante.

Há, inclusive, precedente do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro acerca da ocorrência de dano moral pela recusa injustificada de operadora de plano de assistência à saúde, conforme se depreende da orientação expressa nos enunciados nos 209 e 339 da Súmula da Corte: Enunciado nº 209: “Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial.” Enunciado nº 339: "A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral." Na árdua tarefa de arbitrar o valor da indenização por danos morais, deve o magistrado orientar-se pelo bom senso, para que a indenização não se converta em fonte de lucro ou de enriquecimento, tampouco fique aquém do necessário para compensar a vítima da dor, do sofrimento, da tristeza, do vexame ou da humilhação suportados.

Com relação ao quantum indenizatório, deve ser fixado em patamar que observe os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

A propósito: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA.

PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA.

ABORTO RETIDO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

REFORMA DA SENTENÇA.

PROVIMENTO DO RECURSO DA PARTE AUTORA.

I.

CASO EM EXAME: 1.

Trata-se de recurso de apelação interposto contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de São Gonçalo, que julgou parcialmente procedente a ação indenizatória, condenando a ré apenas ao ressarcimento dos danos materiais, no valor de R$ 4.755,41, e afastando a condenação por danos morais. 2.

A sentença reconheceu a ilegalidade da negativa de cobertura do procedimento de curetagem de urgência, necessário para conter hemorragia grave decorrente de aborto retido, mas entendeu não configurado o dano moral, pois o plano de saúde possuía vigência inferior a 30 dias e cobriu as 12 primeiras horas da internação. 3.

No recurso, a apelante sustenta que a negativa indevida de cobertura lhe causou sofrimento intenso e angústia extrema, configurando dano moral indenizável.

Requer a reforma da sentença para a condenação da ré ao pagamento de indenização por dano moral.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 4.

O cerne da controvérsia consiste em verificar se a negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde, em situação de urgência, configura dano moral indenizável.

III.

RAZÕES DE DECIDIR: 5.

A relação jurídica entre as partes está sujeita às disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90), que prevê a responsabilidade objetiva do prestador de serviço (arts. 6º, VI e 14). 6.

O art. 35-C da Lei 9.656/98 impõe aos planos de saúde a obrigatoriedade de cobertura dos atendimentos de urgência e emergência, independentemente do cumprimento do prazo de carência além de 24 horas da contratação. 7.

Restou comprovado que a negativa de cobertura impôs à autora sofrimento desnecessário, comprometendo sua saúde e dignidade, o que caracteriza dano moral, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, nas Súmulas 302 e 597, e pelas Súmulas 337 e 339 deste E.

Tribunal. 8.

A jurisprudência é pacífica no sentido de que a negativa indevida de atendimento emergencial por operadora de plano de saúde gera dano moral in re ipsa, sendo desnecessária a comprovação do prejuízo. 9.

Considerando a gravidade da situação e os precedentes desta Corte, o quantum indenizatório por dano moral é fixado em R$ 10.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV.

DISPOSITIVO: 10.

Recurso conhecido e provido.

Sentença reformada para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigidos monetariamente desde a data do acórdão e acrescidos de juros de mora desde a citação, mantendo-se os demais termos da sentença.

Dispositivos legais relevantes citados: Art. 35-C da Lei 9.656/98; arts. 6º, VI, 14 e 51, IV e XV, do CDC; arts. 186 e 927 do Código Civil.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 302, 337, 339, 597; STJ, AgInt no AREsp n. 2.644.376/CE, AgInt no AREsp n. 2.758.245/PE, AgInt no AREsp n. 2.502.966/CE; TJRJ, Apelação nº 0005997-93.2021.8.19.0075, Apelação nº 0809421-68.2022.8.19.0207, Apelação nº 0018369-76.2021.8.19.0042. (0819786-77.2023.8.19.0004 - APELAÇÃO.

Des(a).

MÁRCIA ALVES SUCCI - Julgamento: 29/04/2025 - SETIMA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 12ª CÂMARA CÍVEL)) Em sendo assim, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se condizente considerando a gravidade dos fatos, o tempo de sofrimento e a natureza do serviço contratado, bem como o caráter pedagógico e punitivo da condenação.

A razoabilidade está contemplada, diante das consequências do fato, a duração do evento e a natureza do serviço prestado pela ré pelo que tenho como justo e necessário o valor ora fixado.

Diante do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido, na forma do artigo 487, inciso I do CPC para: 1.condenar a primeira ré a restituir à parte autora, em dobro, a quantia de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais), totalizando R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), com consectários na forma legal; 2.condenar a primeira ré a pagar à parte autora R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de compensação por danos morais, quantia acrescida de juros moratórios legais, a contar da citação e correção monetária (índice oficial da Corregedoria de Justiça), a partir da publicação da presente.

Julgo IMPROCEDENTE, no entanto, os pedidos formulados em face do segundo réu.

Tendo o primeiro réu sucumbido na maior parte dos pedidos, condeno-o ao pagamento de custas e honorários advocatícios em favor do patrono do autor, estes ora fixados em 10% do valor da condenação, na forma dos artigos 82 e 85 do CPC.

Em razão da improcedência do pedido em face da segunda ré, condeno a autora ao pagamento de honorários advocatícios em favor do patrono da segunda ré, estes que arbitro em 10% sobre o valor da causa, mas suspendo haja vista a gratuidade de justiça concedida.

P.I.

Certificado o trânsito em julgado, dê-se baixa e arquivem-se os presentes autos, após cumpridas as formalidades legais.

Ficam, desde já, as partes, cientes que os autos serão remetidos à Central de Arquivamento, caso haja custas remanescentes.

SÃO GONÇALO, 5 de junho de 2025.

JULIANA LEAL DE MELO Juiz Titular