TJRJ - 0811589-41.2025.8.19.0206

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 3ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: DECISÃO Processo: 0811589-41.2025.8.19.0206 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: EM SEGREDO DE JUSTIÇA, THAMIRES DANDARA TOME TEIXEIRA RÉU: AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL 1.

Cumpra-se o v. acordão no index 216898017 que determinou : Assim, nos termos do art. 995, parágrafo único combinado com o art. 1.019, inciso I, do CPC, defiro parcialmente o efeito suspensivo, para excluir da decisão impugnada a obrigação da ré agravante de suportar os custos com assistente terapêutico nos ambientes naturais (casa e escola) da criança, até a decisão definitiva desta Câmara no presente recurso.

Oficie-se ao Juízo de primeiro grau, comunicando o deferimento parcial da tutela provisória recursal de urgência para as providências necessárias, enviando cópia da presente decisão, solicitando-se, ainda, as informações de praxe.

Intime-se o agravado, nos termos do art. 1.019, inciso II, do CPC Às partes em 5 dias. 2.Oficio eletrônico em separado. 3.Diga a autora sobre a contestação, no prazo de dez dias. 4.Presentes os requisitos legais, sobretudo ante a documentação que instrui a exordial, já apreciada por ocasião da decisão que deferiu tutela de urgência ( index 208199646) a cujos fundamento ora me reporto e a natureza da relação contratual entre as partes, inverto o ônus da prova.

Sobre o tema, transcreve-se a seguinte ementa , à qual se reporta, onde se destaca que ANTE A HIPOSSUFICIÊNCIA TÉCNICA DA PARTE AUTORA, A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE APRESENTA MAIORES CONDIÇÕES DE PRODUZIR AS PROVAS REFERENTES À NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DO TRATAMENTO REQUERIDO: 0069509-81.2021.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO Des(a).

LUCIA REGINA ESTEVES DE MAGALHAES - Julgamento: 26/04/2022 - DÉCIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

DECISÃO QUE INDEFERIU O PEDIDO DE INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA REQUERIDO PELO AUTOR.

IRRESIGNAÇÃO.

HIPOSSUFICIÊNCIA TÉCNICA CARACTERIZADA.

OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE QUE APRESENTA MAIORES CONDIÇÕES DE PRODUZIR AS PROVAS REFERENTES À NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DO TRATAMENTO REQUERIDO.

INCIDÊNCIA DO ARTIGO 6º, VIII, DO CDC.

RECURSO A QUE SE DÁ PROVIMENTO A ré não está obrigada a custear as despesas com as provas que vierem a ser produzidas, mas deve ficar ciente de que carreará o ônus da não produção das provas.

Este entendimento que vem sendo firmado pelos Tribunais, inclusive de nosso Estado, como v.g. o proferido no Agravo de Instrumento nº 14952-02, rel. o eminente desembargador Sylvio Capanema de Souza (10ªC.C.TJ/RJ), sendo agravante CREDICARD S/A ADMINISTRADORA DE CARTÃO DE CRÉDITO e agravado PAULO SIQUEIRA PAMPLONA CORTE REAL, destacando-se do v. acórdão o seguinte trecho: "...

Com efeito, se a agravante entender ser desnecessária a realização da prova pericial contábil, basta peticionar no sentido de não desejar sua produção, apesar da inversão do ônus probandi , assumindo, assim, o risco de não conseguir rebater as alegações autorais.

Caso contrário, deverá anuir com o pagamento dos honorários periciais que já foram arbitrados." Assim, diga a ré, no prazo de dez dias , se deseja a produção de outras provas, SOBRETUDO PERICIAL MÉDICA, justificando-as, atenta à inversão do ônus da prova proclamada em favor do autor, vindo desde já eventual prova documental suplementar. lr/mcbgs RIO DE JANEIRO, 14 de agosto de 2025.

MARIA CRISTINA BARROS GUTIERREZ SLAIBI Juiz Titular

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 3ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: DECISÃO Processo: 0811589-41.2025.8.19.0206 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: EM SEGREDO DE JUSTIÇA, THAMIRES DANDARA TOME TEIXEIRA RÉU: AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL Trata-se de demanda denominada de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA O 1 autor é menor impúbere nascido em 02 de Março de 2019 (6 anos de vida), foi diagnosticada com TEA- TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA, nível 3 de suporte (TEA CID F84.0) e deficiência intelectual associada (CID F79.9).

Aduzem que por conta do AUTISMO, o menor apresenta atraso global do desenvolvimento com comprometimento qualitativo da interação social, da comunicação verbal e não verbal e das atividades lúdicas e imaginativas, necessitando assim de terapias de reabilitação para auxiliar no seu neurodesenvolvimento.

Afirmam que Por indicação de seu neuropediatra, Dr.

Ana Rosa Airão Barbosa - CRM 52.62775-5, o autor precisa de Fonoaudiologia com especialista em linguagem (2 horas/semana), terapia ocupacional com interação social (2 horas/semana), psicologia com formação em ABA-20 horas por semana incluindo assistente terapêutico no ambiente natural da criança, equinoterapia (uma sessão semanal) e Musicoterapia(1 horas/semana).

Frisam que como não possuem meios próprios para arcar com as despesas de todos os tratamentos indicados para seu filho, Thamires entrou em contato com a empresa ré, com quem mantém vínculo contratual de assistência de saúde e solicitou os locais dos referidos tratamentos protocolo 40391120250318109301.

Ocorre que a parte ré negou a realização dos tratamentos em sua integralidade, sendo informado que o autor (Ravi), só poderia realizar 40 minutos de psicologia por semana, 40 minutos de Musicoterapia e 40 minutos de Fonoaudiologia, ou seja o atendimento foi limitado a 40 minutos, contrariando o pedido médico.

Ressaltam que a parte autora não consegue o atendimento para psicologia com formação em ABA e equinoterapia.

Exa, conforme a prescrição médica o autor necessita, Fonoaudiologia com especialista em linguagem (2 horas/semana), terapia ocupacional com interação social (2 horas/semana), psicologia com formação em ABA-20 horas por semana incluindo assistente terapêutico no ambiente natural da criança, equinoterapia (uma sessão semanal) e Musicoterapia(1 horas/semana), sendo assim essencial a realização de todas as atividades para o desenvolvimento do autor.

Destacam queo autor atualmente realiza os tratamentos liberados pelo plano no bairro de campo grande RJ, que apesar de ser dentro do município do Rio de Janeiro, fica em outro bairro da cidade situado há aproximadamente 25 km da casa do autor, levando de carro no mínimo 33 minutos, porém a genitora não dirige e se desloca para a clínica de ônibus que anda lotado e demora mais de 1 hora para chegar (...) Diante dessas necessidades, pelas alterações comportamentais e sensórias graves, o deslocamento para longe para o tratamento não é viável, sendo adequado que as terapias sejam realizadas em ambiente natural da criança e espaço clinico próprio, conforme laudo médico em anexo.

Com isso, descobriu que possui uma clínica denominada clínica concetar fono - R.

Visc. de Sepetiba, 61 - Santa Cruz, Rio de Janeiro - RJ, 23510- 130, Rio de Janeiro, ou seja, há 5 km da casa do autor. (...) Sendo essa clinica perfeitamente adequada para as exigências do laudo médico tanto na sua localização quanto no seu atendimento.

Enfatizam que a parte autora vem tentando diversos contatos com a parte ré para agendar os atendimentos necessários em sua integralidade e não vem conseguindo, Protocolos de atendimento sob nº 326630520250526124310 e 32630520250602082911.

Concluem que Diante da negativa pelo plano, o autor necessita da tutela jurisdicional para ter garantido o tratamento necessário para seu desenvolvimento.

Sem saber mais o que fazer, após esgotar todas as formas administrativas para sanar a lide, se viu sem escolha e decidiu buscar amparo jurídico perante este douto juízo.

Requerem Tutela de urgência: e) O deferimento de tutela de urgência limine litis, no sentido de obrigar a ré a autorizar, no prazo de 05 (cinco) dias a realização das sessões médicas em sua integralidade, Fonoaudiologia com especialista em linguagem (2 horas/semana), terapia ocupacional com interação social (2 horas/semana), psicologia com formação em ABA-20 horas por semana incluindo assistente terapêutico no ambiente natural da criança, equinoterapia (uma sessão semanal) e Musicoterapia(1 horas/semana), sendo ainda indicada clinica proximo a residencia do autor, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais); Ao final requerem: a) O deferimento da gratuidade de justiça; b) O deferimento da prioridade nos trâmites processuais; c) a citação da Ré, na pessoa se seu representante legal, para vir, querendo, contestar os termos da inicial, sob as penas de revelia e confissão; d) Informa que não tem interesse na realização da audiência de conciliação, conforme o disposto no art. 319 VII DO CPC. (...) f) Seja confirmada os efeitos da tutela de urgência, no sentido de obrigar a ré a autorizar, no prazo de 05 (cinco) dias a realização das sessões médicas em sua integralidade, Fonoaudiologia com especialista em linguagem (2 horas/semana), terapia ocupacional com interação social (2 horas/semana), psicologia com formação em ABA-20 horas por semana incluindo assistente terapêutico no ambiente natural da criança, equinoterapia (uma sessão semanal) e Musicoterapia(1 horas/semana), sendo ainda indicada clinica proximo a residencia do autor, sob pena de multa a ser arbitrada por V.exa. g) A inversão do ônus da prova; h) A procedência do pedido no sentido de condenar a empresa ré a indenizar o autor pelos danos morais na quantia de R$ 20.000,00 (vinte mil reais); i) A condenação ao pagamento dos honorários advocatícios à base de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação; É o relatório.

DECIDO.

Inicialmente destaca-se que a Lei 12.764 de 2012 em seu artigo 3º previu os seguintes direitos da pessoa com Transtorno do Espectro Autista: Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer; II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração; III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; c) a nutrição adequada e a terapia nutricional; d) os medicamentos; e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento; O nó górdio quanto à concessão da tutela de urgência refere-se á negativa da ré em autorizar a realização dos tratamentos na quantidade de horas solicitados pelo médico assistente e em local próximo à residência do menor.

Presentes os requisitos legais, nesta cognitio sumaria, para a concessão da antecipação parcial dos efeitos da tutela.

O laudo médico no index 197634063 comprova que o menor é portador do Transtorno do Espectro Autista ( TEA) e atesta a necessidade dos tratamentos lá relacionados.

A plausibilidade decorre da negativa demonstrada nos index197634066.

O periculum in mora é evidente, visto que a parte autora não pode aguardar pela entrega da prestação jurisdicional.

Inocorrente, no caso, o periculum in mora inverso, diante da ponderação dos valores em conflito, sobrepondo-se o bem jurídico vida e saúde em contrapartida à eventual ônus financeiro da ré.

Aliás, neste sentido vem se manifestando a jurisprudência dos Tribunais, não podendo a empresa seguradora eximir-se de fornecer o tratamento necessário ao segurado, consoante ementa abaixo transcrita: 0094231-82.2021.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO Des(a).

CAMILO RIBEIRO RULIERE - Julgamento: 06/10/2022 - PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL.

Agravo de Instrumento - Decisão agravada que deferiu a tutela de urgência para determinar à empresa recorrente que autorize a internação da parte autora, sob pena de multa horária.

Recusa da empresa ré em proceder à internação fundada no não cumprimento do prazo de carência estabelecido no contrato celebrado entre as partes.

Agravada que necessita de internação hospitalar para iniciar antibioticoterapia venosa em caráter de urgência, conforme expressamente afirmado no laudo médico juntado aos autos.

A negativa de autorização do plano de saúde afronta os artigos 12, inciso V, alínea "c" e 35-C da Lei 9.656/98, que dispõem ser obrigatória a cobertura, decorridas 24 horas, no caso de emergência que implicar risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente.

Recorrente que questiona ainda o valor das astreintes.

Valor que deve ser reduzido para R$ 2.000,00 por dia, por ser mais razoável e proporcional na hipótese.

Provimento parcial do Agravo de Instrumento Tal aplicação se justifica à luz dos ideais norteadores do Código de Defesa do Consumidor, que buscam minorar a desigualdade econômica e jurídica do consumidor frente ao produtor/fornecedor de serviços.

Veja-se ainda em consulta às notas técnicas do Núcleo de Assessoria Técnica em Ações de Saúde (NatJus Responsável: Nacional Instituição Responsável: Hospital Israelita Albert Einstein) CONSTAM: Nota técnica 98683 (NatJus Responsável: Nacional Instituição Responsável: Hospital Israelita Albert Einstein), da qual cita-se: Conclusão: Tecnologia: Fonoaudiologia, Terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres e metodologia (aba), Trabalho de coordenação motora e AVD, Psicologia.

Conclusão Justificada: Favorável Conclusão: CONSIDERANDO o diagnóstico de transtorno do espectro autista (TEA), com indicação de abordagem terapêtica multidisciplinar, de acordo com as diretrizes de tratamento, disponíveis na literatura médica nacional e internacional.

CONSIDERANDO que a abordagem intensiva e precoce no TEA leva a melhor desfecho clínico e ganhos funcionais, com impacto no desenvolvimento neuropsicomotor dos pacientes.

CONCLUI-SE que há elementos técnicos suficientes para sustentar a indicação das terapias pleiteadas no presente caso.

Há evidências científicas? Sim Nota técnica 105311 (NatJus Responsável: Nacional Instituição Responsável: Hospital Israelita Albert Einstein), da qual cita-se: Conclusão: Tecnologia: 0301070059 - ACOMPANHAMENTO PSICOPEDAGOGICO DE PACIENTE EM REABILITACAO Conclusão Justificada: Favorável Conclusão: CONSIDERANDO o transtorno do espectro do autismo (TEA) um transtorno do neurodesenvolvimento de base biológica, caracterizado por déficits persistentes na comunicação e interação social e padrões repetitivos e restritos de comportamento, interesses ou atividades.

CONSIDERANDO que programas intensivos de comportamento (como o método ABA/DENVER/BOBATH) podem melhorar os sintomas básicos de TEA e comportamentos maladaptativos, mas não se deve esperar que levem a funções típicas, e sua eficácia deve ser reavaliada periodicamente.

CONSIDERANDO que não há evidências da superioridade de uma metodologia sobre a outra.

CONSIDERANDO que o impacto e benefícios de terapias e acompanhamentos psicopedagógicos atingem resultados maiores quanto mais cedo forem iniciados.

CONCLUI-SE que HÁ evidências técnicas e científicas que justificam o pedido da requerente para acompanhamento psicopedagógico e fonoaudiológico intensivo, mas não há evidência suficiente para apontar a necessidade de uma única metodologia específica na abordagem.

Há evidências científicas? Sim Nota técnica 107181 (NatJus Responsável: Nacional Instituição Responsável: Hospital Israelita Albert Einstein), da qual cita-se: Conclusão: Tecnologia: 0301070059 - ACOMPANHAMENTO PSICOPEDAGOGICO DE PACIENTE EM REABILITACAO Conclusão Justificada: Favorável Conclusão: CONSIDERANDO o transtorno do espectro do autismo (TEA) um transtorno do neurodesenvolvimento de base biológica, caracterizado por déficits persistentes na comunicação e interação social e padrões repetitivos e restritos de comportamento, interesses ou atividades.

CONSIDERANDO que programas intensivos de comportamento (como o método ABA/DENVER/BOBATH) podem melhorar os sintomas básicos de TEA e comportamentos maladaptativos, mas não se deve esperar que levem a funções típicas, e sua eficácia deve ser reavaliada periodicamente.

CONSIDERANDO que não há evidências da superioridade de uma metodologia sobre a outra.

CONSIDERANDO que o impacto e benefícios de terapias e acompanhamentos psicopedagógicos atingem resultados maiores quanto mais cedo forem iniciados.

CONCLUI-SE que HÁ evidências técnicas e científicas que justificam o pedido da requerente para acompanhamento psicopedagógico e fonoaudiológico intensivo, mas não há evidência suficiente para apontar a necessidade de uma única metodologia específica na abordagem.

Há evidências científicas? Sim Nota técnica 115921 (NatJus Responsável: Nacional Instituição Responsável: Hospital Israelita Albert Einstein), da qual cita-se: Conclusão: Tecnologia: 0301070067 - ATENDIMENTO / ACOMPANHAMENTO EM REABILITAÇÃO NAS MULTIPLAS DEFICIÊNCIAS Conclusão Justificada: Favorável Conclusão: CONSIDERANDO que as evidências científicas apontam para o papel fundamental da reabilitação multidisciplinar, incluindo psicoterapia comportamental, terapia ocupacional, fonoaudiologia, dentre outros profissionais, em pacientes com transtorno global do desenvolvimento, decorrente a mielomeningocele e hidrocefalia.

CONSIDERANDO que o paciente terá benefício com a terapia multidisciplinar.

CONSIDERANDO que a literatura científica não mostra superioridade (ou inferioridade) das metodologias solicitadas sobre outros métodos de reabilitação.

CONSIDERANDO que a Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda que a reabilitação multidisciplinar seja feita de forma precoce, intensiva e que a metodologia escolhida respeite a singularidade do paciente e sua família; recomenda que a reabilitação inclua: psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, psicopedagogos, assistentes sociais, fisioterapeutas, educadores físicos.

CONSIDERANDO que a intensidade da reabilitação não está definida e que os dados atuais da literatura científica não nos permitem definir qual a melhor frequência semanal para tais atividades.

CONSIDERANDO a importância de uma avaliação singular das necessidades especificas do paciente e sua família para adequação da proposta terapêutica multidisciplinar, levando-se em consideração parâmetros como facilidade de transporte, tempo usado no método, custo e outros, CONCLUI-SE esta avaliação como FAVORÁVEL ao pleito do tratamento multidisciplinar, porém, sem necessidade premenete de método específico.

Há evidências científicas? Sim Nota técnica 119311-B (NatJus Responsável: Nacional Instituição Responsável: Hospital Israelita Albert Einstein), da qual cita-se: Conclusão: Tecnologia: 0301070040 - ACOMPANHAMENTO NEUROPSICOLOGICO DE PACIENTE EM REABILITACAO Conclusão Justificada: Favorável Conclusão: CONSIDERANDO o diagnóstico de transtorno do espectro autista (TEA), com indicação de abordagem terapêutica multidisciplinar, de acordo com as diretrizes de tratamento, e de forma individualizada, com indicações de abordagens a depender das deficiências observadas em cada paciente.

CONSIDERANDO-SE que há indicação de psicoterapia para o caso.

CONCLUI-SE que há elementos técnicos suficientes para sustentar a indicação das terapias pleiteadas no presente caso.

Há evidências científicas? Sim Nota técnica 119311-C (NatJus Responsável: Nacional Instituição Responsável: Hospital Israelita Albert Einstein), da qual cita-se: Conclusão: Tecnologia: terapia ocupacional Conclusão Justificada: Favorável Conclusão: CONSIDERANDO o diagnóstico de transtorno do espectro autista (TEA), com indicação de abordagem terapêutica multidisciplinar, de acordo com as diretrizes de tratamento, e de forma individualizada, com indicações de abordagens a depender das deficiências observadas em cada paciente.

CONSIDERANDO a indicação de terapia ocupacional para o caso em tela.

CONCLUI-SE que há elementos técnicos suficientes para sustentar a indicação das terapias pleiteadas no presente caso.

Há evidências científicas? Sim Nota técnica 119311-D (NatJus Responsável: Nacional Instituição Responsável: Hospital Israelita Albert Einstein), da qual cita-se: Conclusão: Tecnologia: 0301070113 - TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA INDIVIDUAL Conclusão Justificada: Favorável Conclusão: CONSIDERANDO o diagnóstico de transtorno do espectro autista (TEA), com indicação de abordagem terapêutica multidisciplinar, de acordo com as diretrizes de tratamento, e de forma individualizada, com indicações de abordagens a depender das deficiências observadas em cada paciente.

CONSIDERANDO a indicação de fonoaudiologia para o caso em tela.

CONCLUI-SE que há elementos técnicos suficientes para sustentar a indicação das terapias pleiteadas no presente caso.

Há evidências científicas? Sim Nota técnica 119311-E (NatJus Responsável: Nacional Instituição Responsável: Hospital Israelita Albert Einstein), da qual cita-se: Conclusão: Tecnologia: acompanhante terapêutico com ABA Conclusão Justificada: Favorável Conclusão: CONSIDERANDO o diagnóstico de transtorno do espectro autista (TEA), com indicação de abordagem terapêutica multidisciplinar, de acordo com as diretrizes de tratamento, e de forma individualizada, com indicações de abordagens a depender das deficiências observadas em cada paciente.

CONSIDERANDO a indicação de acompanhante terapêutico com ABA para o caso em tela.

CONCLUI-SE que há elementos técnicos suficientes para sustentar a indicação das terapias pleiteadas no presente caso.

Há evidências científicas? Sim Nota técnica 134678(NatJus Responsável: Nacional Instituição Responsável: Hospital Israelita Albert Einstein), da qual cita-se: Conclusão: Tecnologia: 0301070067 - ATENDIMENTO / ACOMPANHAMENTO EM REABILITAÇÃO NAS MULTIPLAS DEFICIÊNCIAS Conclusão Justificada: Favorável Conclusão: CONSIDERANDO o diagnóstico de transtorno do espectro autista (TEA), com indicação de abordagem terapêtica multidisciplinar, de acordo com as diretrizes de tratamento, disponíveis na literatura médica nacional e internacional.

CONSIDERANDO que a abordagem intensiva e precoce no TEA leva a melhor desfecho clínico e ganhos funcionais, com impacto no desenvolvimento neuropsicomotor dos pacientes.

CONSIDERANDO que não estão detalhadas na documentação apensa ao processo informações que permitam caracterizar a urgência da solicitação conforme a definição do CFM.

CONCLUI-SE que há elementos técnicos suficientes para sustentar a indicação de terapia multidisciplinar, com fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e neuropediatria no presente caso.

Entretanto não há elementos para sustentar uma metodologia específica sobre outra.

NÃO há elementos para considerar a demanda uma urgência.

NO ENTANTO, é mister esclarecer que este NatJus utiliza apenas as informações disponíveis nos autos e em literatura médica para suas conclusões, em forma de nota técnica sucinta, e não pretende substituir uma perícia completa sobre o caso.

Há evidências científicas? Sim Quanto à musicoterapia, segue julgado do eg.

Superior Tribunal de Justiça, deferindo tal prática terapêutica: "RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

AUSÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

MUSICOTERAPIA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

REEMBOLSO INTEGRAL.

EXCEPCIONALIDADE. 1.

Ação de obrigação de fazer, ajuizada em 23/10/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/04/2022 e concluso ao gabinete em 15/12/2022. 2.

O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para usuário com transtorno do espectro autista, incluindo a musicoterapia; e (iii) a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada. 3.

Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15. 4.

Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 5.

Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 6.

A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista. 7.

Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. 8.

Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS. 9.

Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia. 10.

Recurso especial conhecido e desprovido." (Superior Tribunal de Justiça - Recurso Especial nº 2.043.003/SP; RELATORA : MINISTRA NANCY ANDRIGHI - TERCEIRA TURMA - Data do julgamento: 21 de março de 2023) Sobre o tratamento de fonoaudiologia , transcreve-se a seguinte ementa: 0010224-26.2022.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Des(a).

MARIA LUIZA DE FREITAS CARVALHO - Julgamento: 05/05/2022 - VIGÉSIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL.

Agravo de instrumento.

Tutela de urgência.

Criança portadora de Transtorno de Espectro Autista (TEA).

Indicação médica, com urgência, das intervenções terapêuticas com equipe multidisciplinar especializada em desenvolvimento infantil, em uma das seguintes metodologias DIR/FLOORTIME, DENVER, ABA, PECS, TEACCH, PROMPT e integração sensorial.

Negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde.

Presença dos requisitos do art. 300 do CPC.

Tratamento multidisciplinar e abordagem terapêutica indicados pelo neurologista que assiste o paciente, como os mais adequados.

Não obstante as alegações do agravante, os tratamentos terapêuticos de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional constam do Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da ANS e não caberia à agência reguladora delimitar técnicas, metodologias ou abordagens a serem aplicadas pelos profissionais de saúde.

Ademais, neste momento processual, o direito à saúde sobreleva sobre o interesse de cunho financeiro da ora agravante, sobretudo porque a falta do tratamento médico poderá prejudicar o desenvolvimento da criança.

Súmula n. 59 do TJTJ.

Precedentes desta Corte.

Decisão mantida.

RECURSO DESPROVIDO Sobre os tratamentos intensivos multidisciplinares de "fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional, psicomotricidade, fisioterapia, hipoterapia, hidroterapia, musicoterapia, psicopedagogia "transcreve-se a recente ementa: 0805068-35.2022.8.19.0061 - APELAÇÃO.

Des(a).

RICARDO ALBERTO PEREIRA - Julgamento: 28/02/2024 - DECIMA QUINTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 20.

APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

SAÚDE COMPLEMENTAR.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO (TEA).

TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

INEXISTÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA NO MUNICÍPIO EM QUE RESIDE O AUTOR.

REEMBOLSO INTEGRAL. 1.

Paciente com quatro anos de idade portador de transtorno do espectro autista que necessita de tratamento intensivo multidisciplinar em fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional, psicomotricidade, fisioterapia, hipoterapia, hidroterapia, musicoterapia, psicopedagogia. 2.

A sentença consolidou a tutela provisória de urgência que determinou a autorização das terapias, fixou indenização por dano moral no valor de R$ 10.000,00 e condenou a parte ré a reembolsar as despesas realizadas pelo autor com o tratamento indicado, até que sobrevenha atendimento integral em rede credenciada no Município do paciente. 3.

Apelação da parte ré alegando que não há obrigatoriedade de custear todos os tratamentos pretendidos e que não houve o descumprimento da tutela provisória de urgência, razão pela qual não concorda com o reembolso dos valores arcados pelo autor, que devem ser reduzidos para os limites estabelecidos no contrato. 4.

A ANS, através da RN 539/2022 que alterou a RN 465/2021, tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 5.

A Autarquia Reguladora, com a edição da RN 541/2022, aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização para tais tratamentos. 6.

Ademais, a Lei 14.454 de 21 de setembro de 2022, promoveu a alteração da Lei 9.656/1998, para, afastando a taxatividade do rol da ANS, "estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar". 7.

No que diz respeito ao reembolso integral, verifica-se dos e-mails trocados que a parte ré não comprova a existência de clínica referenciada apta a prestar todos os atendimentos prescritos pelo médico assistente do autor no Município de Teresópolis, onde reside o autor, indicando apenas a Clínica Holon, situada em Petrópolis. 8.

Em se tratando de autista, que necessita de tratamento terapêutico quase que diário, imprescindível que a indicação do prestador observe a proximidade e facilidade para o atendimento da criança, observando-se o que dispõe o artigo 25 da Convenção dos Direitos das Pessoas com Deficiência, Decreto 6.949/2009, em que se espera que os serviços de saúde às pessoas com deficiência sejam fornecidos o mais próximo possível. 9.

Posicionamento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, se não forem disponibilizados os tratamentos assumidos no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS, o reembolso deve ser integral. 10.

Quanto à indenização por dano moral, a parte ré recusou o tratamento indicado pelo médico assistente de criança portadora de autismo, ocasionando efetivo prejuízo ao seu desenvolvimento, o que resulta no dever de reparar o dano moral daí decorrente, em razão do evidente abalo psicológico ocasionado ao autor.

Verbete 343 da Súmula desta Corte. 11.

Conhecimento e não provimento do recurso.

Consoante ilustram as seguintes ementas, às quais se reporta "A PARTIR DE 1º/07/2022, PASSOU A SER OBRIGATÓRIA A COBERTURA DE QUALQUER MÉTODO OU TÉCNICA QUE SEJA INDICADO POR UM ESPECIALISTA A PACIENTES COM ALGUM DOS TRANSTORNOS DE DESENVOLVIMENTO": 0008588-88.2023.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO Des(a).

JUAREZ FERNANDES FOLHES - Julgamento: 01/06/2023 - SEXTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 13ª CÂMARA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TRATAMENTO DOS BENEFICIÁRIOS PORTADORES DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E OUTROS TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO.

RECURSO INTERPOSTO POR VISION MED ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA CONTRA DECISÃO QUE, NOS AUTOS DA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS QUE LHE FOI AJUIZADA POR MENOR IMPÚBERE (NASCIDO EM 17/06/2020) DEFERIU A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR AO PLANO DE SAÚDE A AUTORIZAÇÃO E O CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR ESPECIALIZADO AO AUTOR RESPEITANDO O LIMITE DE 30 MINUTOS DE DISTÂNCIA DA RESIDÊNCIA DO MENOR, OU, NA FALTA DE CLÍNICA CREDENCIADA PRÓXIMA, QUE O RÉU REALIZE, EM IGUAL PRAZO, O PAGAMENTO INTEGRAL DOS TRATAMENTOS DIRETAMENTE À CLÍNICA MOTIVITAE - MOTIVANDO VIDAS.

INCONFORMADO O PLANO DE SAÚDE AGRAVA.

ALEGA PREJUÍZO PATRIMONIAL DECORRENTE DE CUSTEIO DE TRATAMENTOS FORA DO ROL DA ANS, NÃO PODENDO CUSTEAR MUSICOTERAPIA E HIDROTERAPIA, ALÉM DE OFENDER O EQUILÍBRIO CONTRATUAL.

REQUER A REFORMA DA DECISÃO.

NÃO ASSISTE RAZÃO AO PLANO DE SAÚDE ORA AGRAVANTE.

TRATA-SE DE CRIANÇA ATUALMENTE COM QUASE 3 (TRÊS) ANOS DE IDADE, COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, COM GRAVE ATRASO NA FALA E SEM TROCA COM OS PARES, NECESSITANDO DE INTERVENÇÃO URGENTE, DE MODO QUE NECESSITA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR, SOB PENA DE INEFICÁCIA NO TRATAMENTO E PIORA NO PROGNÓSTICO, CONFORME LAUDO MÉDICO.

PRESENÇA DA PROBABILIDADE DO DIREITO DA AGRAVADA (FUMUS BONI IURIS) E DO PERIGO DE DANO IMEDIATO À SAÚDE DA MENOR (PERICULUM IN MORA), NA FORMA DO ART. 300 DO CPC.

A RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022 ALTEROU A RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 465, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021, PARA REGULAMENTAR A COBERTURA OBRIGATÓRIA DE SESSÕES COM PSICÓLOGOS, TERAPEUTAS OCUPACIONAIS E FONOAUDIÓLOGOS, PARA O TRATAMENTO/MANEJO DOS BENEFICIÁRIOS PORTADORES DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E OUTROS TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO, DE FORMA QUE, A PARTIR DE 1º/07/2022, PASSOU A SER OBRIGATÓRIA A COBERTURA DE QUALQUER MÉTODO OU TÉCNICA QUE SEJA INDICADO POR UM ESPECIALISTA A PACIENTES COM ALGUM DOS TRANSTORNOS DE DESENVOLVIMENTO.

MULTA MODERADAMENTE FIXADA EM R$3.000,00 POR DIA, LIMITADA A R$ 30.000,00 (TRINTA MIL REAIS) O QUE NÃO MERECE NENHUM REPARO.

NEGATIVA DE PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO 0025127-32.2023.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO Des(a).

MÔNICA MARIA COSTA DI PIERO - Julgamento: 26/05/2023 - PRIMEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 8ª CÂMA.AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

TUTELA DEFERIDA.

VEROSSIMILHANÇA E PERIGO DE DANO IRREVERSÍVEL.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO. 1.

Cuida-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto contra decisão, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenizatória por danos morais, deferiu o pedido de tutela de urgência, a fim de determinar que o plano de saúde réu autorizasse no prazo máximo de 48 horas, profissionais aptos a realizarem o imediato agendamento para tratamento multidisciplinar do autor, nos moldes do laudo médico acostado aos autos, ou seja, Terapia Ocupacional com especialização em Integração Sensorial de Ayres: 02 (dois) sessões por semana, com 01 (uma) hora de duração; Terapia ABA: 20 (vinte) horas semanais; Fonoaudiologia com utilização do método PROMPT: 02 (duas) sessões por semana, com 01 (uma) hora de duração; Terapia Alimentar por Nutricionista Infantil, todos especializados em Transtorno do Espectro Autista, sob pena de multa diária no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), em caso de descumprimento, limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais). 2.

Em linha de cognição sumária, a probabilidade do direito restou consubstanciada no laudo médico juntado aos autos, ser o demandante, menor impúbere, portador de Transtorno do Espectro Autista, CID 10 ¿ F84.0 associado à Seletividade Alimentar Grave, necessitando do tratamento indicado pela médica assistente neuropediatra, vez que apresenta atraso global no seu desenvolvimento. 3.

Nesse contexto, cabe ao médico assistente a escolha da conduta terapêutica mais eficaz para o tratamento da moléstia.

Aplicação da súmula 211, deste Tribunal de Justiça. 4.

A Lei n° 12.764/12, que instituiu a política nacional de proteção dos direitos da pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multidisciplinar a paciente diagnosticado com espectro de autismo, não prosperando, portanto, a negativa de cobertura, ao argumento de não constar o tratamento do rol de coberturas mínimas da ANS. 5.

Ademais, ainda que o serviço/procedimento prescrito não conste na lista, o plano de saúde deve custeá-lo observando a indicação médica, com a finalidade de preservar a saúde e a vida do paciente, sob pena de violação dos princípios da boa-fé objetiva e da própria função social do contrato (art. 51, inciso IV, do CDC e art. 421 do Código Civil), colocando o paciente em desvantagem exagerada, e retirando dele a chance de vida digna.

Assim, sendo o caso de contrato de seguro saúde ¿ típico contrato de adesão ¿ deve ser interpretado de forma mais favorável ao segurado, porquanto os contratos são regidos, como cláusula geral, pelo princípio da boa-fé contratual, nos termos dos artigos 51, IV, do CDC e 422 e 423 do Código Civil. 6.

Em que pese o entendimento firmado pelo STJ quando do exame do Recurso Especial n. 1.733.013/PR, no sentido de que o rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde é taxativo, este julgamento não foi submetido à sistemática dos recursos repetitivos, pelo que não tem efeito vinculante.

Destaque-se que o rol da ANS não é atualizado de forma a acompanhar os avanços de tratamentos medicinais, como no caso dos autos, devendo ser preservado o bem maior que é a vida e saúde da segurada.

Precedentes. 7.

Cabe destacar que quanto aos pacientes portadores do transtorno de espectro autista, foi editada a Resolução n° 539/2022 da ANS que alterou a Resolução Normativa nº 465, ampliando as regras de cobertura para tratamento destes pacientes e destacando que a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente 8.

E não se olvide, ainda, que o entendimento jurisprudencial assente no Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, havendo previsão quanto ao tratamento de determinada enfermidade, não podem as cláusulas de contrato de plano de saúde restringir a cobertura do procedimento eleito pelo médico assistente, ainda que domiciliar, que se afigure necessário à recuperação do paciente.

Precedentes. 9.

Consigne-se, ainda, que ausente profissionais adequados na rede credenciada do plano réu, aplica-se o disposto na Resolução Normativa n° 259/2011 da ANS, o qual garante ao consumidor atendimento fora da rede credenciada. 10.

Valor da multa cominada, na hipótese de descumprimento da obrigação.

Medida imposta em consonância com os artigos 297 e 497 do Código de Processo Civil, sendo necessária e eficaz para alcançar a finalidade almejada, diante do seu caráter coercitivo. 11.

Presentes, portanto, os requisitos autorizadores da tutela de urgência, não podendo ser afastado, ainda que em cognição sumária, o direito da parte agravada. 12.

Desprovimento do recurso Destaca-se ainda o teor da Resolução Normativa ANS nº. 539 de 23 de junho de 2022: Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Nessa esteira, transcreve-se a seguinte ementa de lavra do E.

Superior Tribunal de Justiça, ora transcrita: AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 2303862 - TO (2023/0044747-7).

DECISÃO.

Trata-se de agravo contra decisão que negou seguimento a recurso especial interposto em face de acórdão assim ementado (e-STJ, fl. 522): APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA.

OBRIGAÇÃO DE FORNECER O TRATAMENTO.

APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E NÃO PROVIDA. 1. É fato incontroverso que a parte autora foi diagnosticada com "Transtorno do Espectro Autista" e necessita realizar tratamento com equipe multidisciplinar, incluindo Psicoterapia Comportamental com os princípios da Análise do Comportamento Aplica (ABA). 2.

Recentemente, em reunião extraordinária realizada na tarde do dia 23/06/2022, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista. 3.

Recurso conhecido e não provido.

Sentença mantida.

Nas razões do recurso especial, a parte agravante aponta violação aos arts. 421, 422, 423 do Código Civil; ao art. 4º, VII, da Lei 9.961/2000; aos arts. 1º, § 1º, 12 da Lei 9.656/1998; bem como divergência jurisprudencial.

Afirma que deve ser reconhecida a natureza taxativa do rol da ANS.

Sustenta que "todo o deslinde se deu em razão da ausência de previsão de cobertura do medicamento pretendido pelo recorrido, visto que o medicamento pretendido não é cobertura obrigatória, haja vista que não há previsão de cobertura consoante as prescrições contidas no Rol de Procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS, por meio da resolução 465/2021" (e-STJ, fl.545).

Alega que "o medicamento vindicado nos autos não está inserido no Rol de Procedimentos e eventos em saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, portanto de acordo com a regulamentação da ANS, as operadoras não são obrigadas a garantir a sua cobertura, consoante a prescrição do art. 10, VI, art. 10-B e 12 todos da lei 9.656/98, in verbis" (e-STJ, fl.548).

Busca "reconhecer a obrigatoriedade do Rol da ANS e a ausência de cobertura para o medicamento FASLODEX em associação com ABEMACICLIBE à parte recorrida, notadamente pela ausência do aludido medicamento no rol da ANS" (e-STJ, fl.549).

Requer que seja afastada a condenação por danos morais.

Contrarrazões não foram apresentadas.

Assim delimitada a controvérsia, passo a decidir.

No caso, a Corte local manteve sentença que condenou o plano de saúde, ora recorrente, a fornecer o tratamento multiprossional com o método ABA à parte autora, nos termos da prescrição médica juntada aos autos, conforme se verifica da fundamentação abaixo transcrita (e-STJ, fls.512/513): Considerando o assunto abordado, cumpre asseverar que recentemente, em reunião extraordinária realizada na tarde do dia 23/06/2022, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista.

Dessa forma, a partir de 1º de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.

A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84).

Ora, de fato existem variadas formas de abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento, desde as individuais realizadas por profissionais treinados em uma área específica, até as compostas por atendimentos multidisciplinares.

Entre elas, estão: o Modelo Applied Behavior Analysis (ABA), o Modelo Denver de Intervenção Precoce (DENVER ou ESDM), a Integração Sensorial, a Comunicação Alternativa e Suplementar ou Picture Exchange Communication System (PECS), dentre outros.

Neste sentido, não há como deixar de acatar aqui o posicionamento de que a escolha do método mais adequado deve ser feita pela equipe de profssionais de saúde assistente com a família do paciente; razão pela qual não merece reforma a sentença proferida na origem.

Ademais a Resolução Normativa ANS nº. 539 de 23 de junho de 2022, assim dispôs: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Vejamos qual tem sido o entendimento de outros tribunais acerca da mesma questão: (...) Conforme se verifica da leitura do acórdão recorrido, foi reconhecida a obrigatoriedade do plano de saúde de fornecer os serviços multiprodissionais com abordagem especializada em métodos especídicos, para fins de tratamento da parte autora, portadora de Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), considerando que a escolha do método mais adequado deve ser feita pelo médico assistente.

Com efeito, a Corte local não abordou as teses expostas no recurso especial relativas à fornecimento de medicamento ou ainda à indenização por danos morais, de forma que revela-se deficiente a fundamentação da recorrente, porquanto dissociadas do acórdão recorrido.

Desse modo, a apresentação de razões dissociadas do que foi decidido pela Corte estadual caracteriza deficiência na fundamentação, razão pela qual incide o óbice da Súmula 284 do STF.

A propósito: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

CONTRATO DE PARTICIPAÇÃO FINANCEIRA.

CUMPRIMENTO DE SENTENÇA.

DIVIDENDOS.

RAZÕES DISSOCIADAS.

SÚMULA 284/STF.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.

As razões apresentadas no presente agravo interno encontram-se dissociadas do que foi decidido na decisão monocrática, circunstância que caracteriza deficiência na fundamentação do recurso especial e atrai, por analogia, o óbice da Súmula 284 do eg.

Supremo Tribunal Federal. 2.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1345155/RS, Rel.

Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 13/3/2018, DJe 19/3/2018) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO.

AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO.

FUNDAMENTOS DO JULGADO ATACADO.

RAZÕES RECURSAIS.

DISSOCIAÇÃO.

SÚMULAS NºS 283 E 284 DO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

ART. 85, § 11, CPC/2015.

INAPLICABILIDADE.

CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015.

VIGÊNCIA.

DECISÃO AGRAVADA.

PUBLICAÇÃO ANTERIOR. 1.

A ausência de impugnação dos fundamentos do acórdão recorrido enseja o não conhecimento do recurso, incidindo a Súmula nº 283 do Supremo Tribunal Federal. 2. É inadmissível o inconformismo por deficiência na sua fundamentação quando as razões do recurso estão dissociadas do que decidido no acórdão recorrido.

Aplicação da Súmula nº 284 do Supremo Tribunal Federal. [...] 4.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 860.337/SP, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/ 3/2017, DJe 28/3/2017) Em face do exposto, nego provimento ao agravo.

Nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, majoro em 10% (dez por cento) a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal.

Intimem-se. (Superior Tribunal de Justiça - AREsp 2303862 - RELATOR(A): Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI; DATA DA PUBLICAÇÃO: 01/06/2023) INDEFIRO , contudo, o pedido referente ao tratamento de EQUOTERAPIA pois consoante ilustram as seguintes ementas às quais se reporta "Notas Técnicas do NATJUS que concluem desfavoravelmente pela hidroterapia e equoterapia por carecerem de evidências científicas, com eficácia comprovada" 0847766-42.2022.8.19.0001 - APELAÇÃO Des(a).

ADOLPHO CORREA DE ANDRADE MELLO JUNIOR - Julgamento: 11/04/2024 - DECIMA QUARTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 9ª CÂMARA CÍVEL) DIREITO DO CONSUMIDOR.

UNIMED.

Plano de saúde.

Ação de obrigação de fazer.

Autor portador Transtorno do Espectro Autista.

A Segunda Seção do STJ, por ocasião do julgamento dos EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704, pacificou o entendimento de que o tratamento terapêutico não pode ter sido indeferido expressamente pela Agência Nacional de Saúde - ANS, deve ter comprovação da eficácia à luz da medicina baseada em evidências e recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros.

Parecer Técnico da ANS que expressamente exclui a hidroterapia e equoterapia.

Notas Técnicas do NATJUS que concluem desfavoravelmente pela hidroterapia e equoterapia por carecerem de evidências científicas, com eficácia comprovada.

Plano de saúde não tem obrigatoriedade de custear intervenções experimentais.

Dano moral não configurado.

PARECER TÉCNICO Nº 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021 que aponta as abordagens, técnicas e métodos usados no tratamento do transtorno do espectro autista.

Sentença parcialmente reformada 0084977-17.2023.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO Des(a).

CRISTINA SERRA FEIJO - Julgamento: 27/02/2024 - VIGESIMA SEGUNDA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 23ª CÂMARA CÍVEL) Agravo de instrumento.

Relação de consumo.

Plano de saúde.

Autor portador de autismo.

Tutela de urgência deferida para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar.

Irresignação do réu.

Aplicação da Resolução Normativa 259/2011 da ANS que garante o acesso aos serviços e procedimentos elencados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas, no Município onde o beneficiário os demandar, desde que integrante da área de abrangência e área de atuação do produto.

E na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município.

Ampliação das regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtorno do espectro autista.

Superior Tribunal de Justiça ao trazer um panorama legal e explicações sobre a importância das terapias multidisciplinares ao portador de autismo, entre outros transtornos globais, incluiu a cobertura de musicoterapia, quando do julgamento do REsp 2.043.003-SP.

Laudo médico declara a necessidade de realização de diversas terapias multidisciplinares.

Irrazoabilidade da exigência de laudo médico emitido por médico com especialização em determinada área da medicina.

Plano de saúde que não demonstra a existência de rede credenciado ao plano da criança para a realização do tratamento.

De outro lado, na forma do Parecer Técnico nº 25 de 2022 da ANS, há exclusão contratual para os tratamentos de equoterapia, hidroterapia, terapia a ser realizada pelo método Pediasuit e o serviço de acompanhante terapêutico/assistente terapêutico.

Recurso a que se dá parcial provimento Cabe por fim pontuar que a clínica indicada pela ré deverá se localizar em endereço próximo ao da parte autora.

Sobre o tema, transcrevem-se a seguinte ementa , a qual se reporta, onde se destaca que "O credenciamento de clínicas em distâncias que impedem o tratamento deve ser considerado como ausência de clínica credenciada": 0092437-55.2023.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Des(a).

MURILO ANDRÉ KIELING CARDONA PEREIRA - Julgamento: 05/03/2024 - VIGESIMA SEGUNDA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA.Ementa ¿ Recurso de agravo de instrumento.

Ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais e pedido de tutela antecipada.

Plano de Saúde.

Recursos recíprocos.

Decisão que deferiu, em parte, a tutela de urgência para determinar que a ré autorize o atendimento multidisciplinar do autor, consoante laudo médico, em clínica conveniada próxima à residência do menor, no prazo de 05 (cinco) dias, fixando multa equivalente ao dobro do valor que o demandante tiver que despender com o tratamento, em caso de descumprimento da decisão.

Presença dos requisitos autorizadores da medida.

Inteligência do art. 300 do CPC.

Cobertura do tratamento prescrito ao autor, que apresenta Transtorno do Espectro Autista (reabilitação multidisciplinar pelo método ¿ABA¿).

Tratamento multidisciplinar.

Menor portador de autismo (TEA).

Relatório do médico assistente que confirma a necessidade das terapias.

Necessidade e urgência no início do tratamento respaldadas pelos documentos médicos apresentados.

Lei nº 14.454/2022, que alterou o art. 10, § 13º, da Lei nº 9.656/98, que passou a admitir a cobertura de tratamentos e procedimentos com comprovação científica de eficácia não inseridos no rol da ANS.

Recente resolução da ANS que incorporou novos métodos de terapias para pacientes com transtornos globais de desenvolvimento (Resolução nº 539/2022).

Não foram requeridas na inicial, tampouco deferidas pelo Juízo, terapias em ambiente escolar ou domiciliar, ou acompanhante terapêutico, carecendo o recurso de interesse quanto a estes pontos.

Escolha da metodologia (tradicional ou ABA), assim como o número de sessões do tratamento, cabe exclusivamente ao médico, a quem compete indicar dentre os métodos e terapias existentes aquele que melhor se adequa ao quadro clínico do paciente.

Precedentes do STJ.

A terapia de psicopedagogia seja aplicada por psicólogo em sessão.

Atendimento que deve ser prestado, em regra, junto à rede credenciada, em local próximo à residência do autor.

Laudo médico fez constar que deve ser considerado a localização geográfica ¿ por causa da carga horária e de questões comportamentais relacionadas ao TEA, é ideal que as terapias sejam realizadas próximas a residência do paciente.

O credenciamento de clínicas em distâncias que impedem o tratamento deve ser considerado como ausência de clínica credenciada. É ideal, ademais, que o tratamento seja realizado próximo à residência do paciente, como sugerido pela Neurologista que acompanha o menor.

Justifica-se tal exigência em casos como o presente, tendo em vista que longos deslocamentos e engarrafamentos podem funcionar como gatilhos para piora do quadro de agitação e instabilidade emocional da criança.

Decerto, não se pode perder de vista que estamos diante de paciente portador de ¿transtorno de espectro autista¿, que ficará obrigado a se dirigir diariamente a uma clínica distante de sua residência, o que, certamente, lhe causará grande desgaste físico e emocional.

Dessa forma, caso a operadora Sul América indique profissionais habilitados para as terapias prescritas no laudo médico, localizados próximo à residência do autor (Saracuruna, Duque de Caxias ¿ RJ), não terá que arcar com as despesas de tratamento realizado fora da sua rede credenciada.

Modulação da tutela para determinar que a Operadora de saúde autorize o atendimento multidisciplinar do autor, nos termos do laudo médico apresentado, em clínica conveniada próxima à residência do autor, no prazo de 10 (dez) dias, e, em caso de não haver profissionais e clínicas credenciados e habilitados para a realização do tratamento prescrito, seja a mesma compelida a arcar com o tratamento médico fora da rede credenciada, no Espaço Multidisciplinar Transformação, sob pena de incidir multa de R$ 150,00 (cento e cinquenta reais), por sessão descumprida, mostrando-se mais adequada à tutela imposta, com isso mantendo-se a autoridade da decisão judicial sem ensejar o enriquecimento sem causa da parte adversa.

Faz-se constar que a terapia psicopedagogia seja aplicada por psicólogo em sessão.

Recursos conhecidos e dado PARCIAL PROVIMENTO Ante tais considerações, DEFIRO parcialmente TUTELA DE URGÊNCIA para determinar à ré que autorize e custeie, no prazo de 5 dias, os seguintes tratamentos constantes no laudo médico e respaldados nos julgados ora colacionados e nas notas técnicas, vale dizer: Fonoaudiologia com especialista em linguagem (2 horas/semana), terapia ocupacional com interação social (2 horas/semana), psicologia com formação em ABA-20 horas por semana incluindo assistente terapêutico no ambiente natural da criança, e Musicoterapia(1 horas/semana) As terapias ora deferidas possuem o prazo mínimo de 12 meses, diligenciando a ré para seu fornecimento de forma contínua e regular.

TODAS as terapias indicadas devem se realizar junto à Clínica A SER INDICADA PELA PARTE RÉ, e, deverá ser próxima ao domicílio da parte autora.

Caberá à ré comprovar a existência de rede credenciada apta a fornecer os tratamentos ora deferidos, sob pena de reembolso integral.

Defiro JG.

Cite-se e intime-se a ré, com urgência, PRESENCIALMENTE, por OJA, pelo PLANTAO.

O receptor deverá ser OBRIGATORIAMENTE qualificado pelo Sr.

OFICIAL DE JUSTIÇA, inclusive com CPF, e advertido quanto à possibilidade de aplicação das penalidades cabíveis, inclusive multa pessoal, em caso de eventual descumprimento.

Deverá a ré anexar o currículo dos profissionais indicados, ou qualificação das clinicas, aptos à realização dos tratamentos, inclusive a indicada pela parte autora: Clínica Concetar Fono.

INSTRUA-SE o mandado com cópia da presente e também com o relatório médico do index 197634063.

Comprove a ré o cumprimento da TUTELA DE URGÊNCIA, nos autos, no prazo de 5 dias, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (mil reais) além das demais penalidades cabíveis.

Intime-se o Ministério Público. esm/mcbgs RIO DE JANEIRO, 11 de julho de 2025.

MARIA CRISTINA BARROS GUTIERREZ SLAIBI Juiz Titular