29/07/2025 01:13

Decorrido prazo de ISADORA GOMES NERI SILVA em 28/07/2025 23:59.
29/07/2025 01:13

Decorrido prazo de UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS em 28/07/2025 23:59.
14/07/2025 00:52

Publicado Intimação em 14/07/2025.
13/07/2025 00:09

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 11/07/2025
11/07/2025 00:00

Intimação

Trata-se de processo de conhecimento pelo rito da Lei 9.099/95, ajuizada porISADORA GOMES NERI DA SILVAem face de UNIMED-RIO COOPERATIVO DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA, onde, em resumo, alega que no dia 08/07/2024realizou o parto do seu filho no Hospital e Maternidade Santa Lúcia, credenciado ao plano de saúde, tendo desembolsado os valores de R$ 400,00 (quatrocentos reais) referente a instrumentador, R$ 2.000,00 (dois mil reais) referente a anestesista, valores não reembolsados mesmo após várias solicitações.

Informa que também desembolsou valores referentes a consulta de pré-natal e exames, ainda não reembolsados, são eles: R$ 200,00 (duzentos reais) referente a consulta de pré-natal realizada em 11/01/2024, R$ 100,00 (cem reais) referente ao exame de ultrassonografia obstétrica realizada em 27/01/2024, R$ 250,00 (duzentos e cinquenta reais) referente a ultrassonografia obstétrica morfológica realizada em 09/03/2024, R$ 35,75 (trinta e cinco reais e setenta e cinco centavos) referente a teste de tolerância à glicose gestacional realizado em 30/03/2024, R$ 150,00 (cento e cinquenta reais) referente a exame de ultrassonografia dopplerfluxometria obstétrica, R$ 100,00 (cem reais) referente a exame de ultrassonografia obstétrica, R$ 150.00 (cento e cinquenta reais) referente a exame de cardiotocografia anteparto.

Também desembolsou o valor de R$ 729,01 (setecentos e vinte e nove reais e um centavo) correspondente ao valor da mensalidade do plano de saúde do mês de janeiro do ano de 2024, não tendo sido utilizado pois o plano estava cortado.

Ressalta que o plano só foi reativado após determinação judicial.

A Autora solicitou, sem êxito, por diversas vezes, o reembolso dos exames e mensalidade do plano de saúde.

Requer a condenação da Ré em Dano material no valor de R$ 4.114,76 (quatro mil cento e catorze reais e setenta e seis centavos), e em Danos Morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil) reais.

Contestação, onde, em resumo, requer a substituição do polo passivo para UNIMED FERJ (UNIMED DO EST.

DO RJ FEDERAÇÃO EST.

DAS COOPERATIVAS MÉDICAS), diante da assunção da carteira de beneficiários da Ré, ou ao menos sua inclusão, alega que não houve negativa aos requerimentos de reembolso, pois a Autora não juntou aos autos as solicitações dos pedidos de reembolsos, tampouco a solicitação e pedido médico para análise dos atendimentos que aduziu necessitar, nem comprovou qualquer negativa por parte da Ré.

Em análise interna ao sistema da Operadora, a Ré alega que não há o registro dos reembolsos requestados, pois encontram-se pendenciados por ausência de Nota Fiscal e comprovante de pagamento aos profissionais executantes.

No mais requer a improcedência dos pedidos autorais.

Réplica INDEX 173359648, em síntese, a parte Autora reitera os pedidos feitos na peça exordial.

O feito se encontra maduro, não havendo necessidade de produção de outras provas além das já constantes dos autos.

Defiro o pedido da Ré em substituir o polo passivo para UNIMED FERJ (UNIMED DO EST.

DO RJ FEDERAÇÃO EST.

DAS COOPERATIVAS MÉDICAS), diante da assunção da carteira de beneficiários da Ré.

No mérito, entendo assistir razão a parte Autora.

De início, cumpre destacar a aplicação do Código de Defesa do Consumidor na relação jurídica em questão.

Os contratos de planos de saúde sujeitam-se insofismavelmente às normas consumeristas, caracterizando-se a relação entre as partes como de consumo, por se encaixarem perfeitamente nos ditames dos artigos 2º e 3º, § 2º, do Código de Defesa do Consumidor.

O Código do Consumidor no seu artigo 14 disciplinou a responsabilidade por danos causados aos consumidores em razão da prestação de serviços defeituosos, em exata correspondência com o artigo 12.

O caput do dispositivo prevê a responsabilidade do fornecedor de serviços, independentemente da extensão da culpa, acolhendo, também, nesta sede, os postulados da responsabilidade objetiva.

O fornecedor de serviço só não será responsabilizado quando provar que, tendo prestado o serviço, o defeito inexistiu ou a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro.

Neste cenário, observa-se que a parte Autora produziu as provas que estavam ao seu alcance, sendo estas aquelas referentes aos documentos INDEXs 145002093 e 145002094, por meio dos quais comprova a solicitação do reembolso da anestesista e instrumentadora.

A parte Ré, por sua vez, alega que há pendências para liberação do reembolso.

Quanto ao tema, sabe-se que a Lei nº 9.656/98 dispõe que deve ocorrer o reembolso nos casos de urgência e emergência e quando não puder ser utilizada a rede credenciada por falta ou insuficiência de profissional.

Confira-se: “Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;” Sobre a matéria, a Segunda Seção do STJ firmou o entendimento de que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (EAREsp nº 1.459.849/ES).

No caso, a Ré não comprovou nos autos a existência de profissionais em sua rede credenciada na especialidade de anestesia e instrumentação aptos a atender a parte Autora, afigurando-se devido o reembolso integral de tais valores, uma vez que tais profissionais são indispensáveis à realização do ato cirúrgico, que, inclusive, foi autorizado pela Ré e realizado em sua rede conveniada, com médico credenciado, até porque não houve impugnação especificada por parte da Ré, neste ponto.

Conforme inciso II do art. 35-C da Lei 9656/98, considera-se de emergência os casos que impliquem risco imediato de vida ou lesão irreparável para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

No caso em julgamento, o documento juntado no INDEX 145002094 e 145002082 atestam os pagamentos da instrumentadora e anestesista .

A Autora também comprova que efetivou o pagamento de diversos exames, conforme INDEXs 145002099, 145002100, 145002401, 145002402, 145002403 e da parcela do plano de saúde conforme INDEX 145002404.

A parte Ré, portanto, não se desincumbiu com êxito de seu ônus probatório, conforme orientam os arts. 14, §único do CDC e 373, II do CPC.

A Ré justificou que solicitou os reembolsos mas a solicitação desapareceu do sistema e que efetivou diversas ligações para a Ré, tentando solucionar o problema ( INDEX 145002095).

Com isso, evidente a falha na sua prestação de serviços, impondo o acolhimento parcial dos pedidos Autorais.

A reparação do dano moral no caso, decorre da própria conduta ilícita praticada pelo réu, existindo in re ipsa.

A negativa tácita ao negar a Autora o reembolso e informação sobre o andamento do processo, impor dificuldade de acesso, colocar uma mãe de recém nascido por mais de uma hora em ligações telefônicas a incerteza sobre quando ocorreria o recebimento dos valores desembolsados já causam um abalo na Autora.

Não podemos negar que o desgosto, a angústia e o desrespeito provenientes da conduta ilícita sentida pela demandante exorbitaram a condição de um mero aborrecimento ou dissabor, atingindo atributos próprios de sua dignidade pessoal.

Impõe-se, portanto, considerar configurado o dano moral indenizável, diante do não cumprimento da obrigação precípua do contratado, especialmente por se tratar de contrato que visa à garantia de assistência médica do contratante.

Sendo assim, tendo a Autora passado por vários dissabores, obrigando o ingresso na justiça para obtenção de direito que pertence a consumidora, entendo como razoável a fixação dos danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Isto posto, JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS AUTORAIS para fins de condenar o Réu a: 1)pagar a parte Autora o valor de R$ 4.114,76 (quatro mil cento e catorze e setenta e seis centavos) a título de dano material, a ser corrigido monetariamente a contar do desembolso e acrescido de juros moratórios a contar da citação. 2 - Pagar à autora o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de Dano Moral, a ser corrigido monetariamente a contar desta data e acrescido de juros moratórios a contar da citação.

Sem custas nem honorários, na forma do artigo 55 da Lei 9099/95.

Após o regular cumprimento da sentença, com o consequente pagamento da quantia arbitrada, expeça-se mandado de pagamento em nome da parte autora e/ou advogado regularmente constituído, desde que haja poderes em procuração para tanto, independentemente, de nova conclusão.

Caso o devedor não pague a quantia certa a que foi condenado em 15 (quinze) dias contados do trânsito em julgado da sentença ou do acórdão, o valor da condenação fica acrescido de multa de 10% (dez por cento), prevista no artigo 523 do Código de Processo Civil, independentemente da nova intimação, nos termos do enunciado 97 do Fonaje e do Enunciado 13.9.1 do aviso 23/2008 do TJRJ.

Certificado o trânsito em julgado e, após o prazo de 15 dias fixado no art. 523 do Código de Processo Civil, em caso de condenação, a execução, por não cumprimento voluntário, deverá ser requerida pela parte interessada, que deverá trazer planilha discriminada e atualizada do débito.

A parte autora, em eventual execução, deverá observar os seguintes Enunciados, constantes do Aviso TJRJ 23/2008 e do Aviso Conjunto TJ/COJES nº 15/2016: Enunciado.

Nº 13.9.5 - "O art. 523, §1º do Código de Processo Civil não incide sobre o valor da multa cominatória."; Enunciado.

Nº 14.2.5 - "Não incidem honorários, juros e correção monetária sobre o valor da multa cominatória.".

Tudo cumprido e nada mais requerido, dê-se baixa e arquivem-se.

P.I.
10/07/2025 15:11

Expedição de Outros documentos.
10/07/2025 15:11

Julgado procedente o pedido
03/07/2025 15:39

Conclusos ao Juiz
06/05/2025 01:09

Decorrido prazo de ISADORA GOMES NERI SILVA em 05/05/2025 23:59.
06/05/2025 01:09

Decorrido prazo de Unimed Rio Coop. Trab; Médico do RJ em 05/05/2025 23:59.
06/05/2025 01:09

Decorrido prazo de UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS em 05/05/2025 23:59.
11/04/2025 01:27

Publicado Intimação em 10/04/2025.
11/04/2025 01:27

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 09/04/2025
08/04/2025 23:28

Expedição de Outros documentos.
08/04/2025 23:28

Expedição de Outros documentos.
08/04/2025 23:27

Ato ordinatório praticado
18/02/2025 00:41

Decorrido prazo de UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS em 17/02/2025 23:59.
17/02/2025 20:41

Juntada de Petição de contra-razões
03/02/2025 01:57

Publicado Intimação em 03/02/2025.
02/02/2025 02:58

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 31/01/2025
30/01/2025 20:24

Expedição de Outros documentos.
30/01/2025 20:24

Expedição de Outros documentos.
30/01/2025 20:23

Ato ordinatório praticado
30/01/2025 01:09

Decorrido prazo de Unimed Rio Coop. Trab; Médico do RJ em 29/01/2025 23:59.
28/01/2025 00:57

Decorrido prazo de ISADORA GOMES NERI SILVA em 27/01/2025 23:59.
23/01/2025 03:20

Publicado Intimação em 22/01/2025.
23/01/2025 03:20

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 21/01/2025
17/01/2025 12:01

Expedição de Certidão.
17/01/2025 12:01

Decisão Interlocutória de Mérito
24/11/2024 17:26

Conclusos para decisão
24/11/2024 17:26

Ato ordinatório praticado
25/10/2024 12:47

Juntada de Petição de petição
14/10/2024 17:51

Juntada de Petição de contestação
13/10/2024 18:11

Expedição de Outros documentos.
13/10/2024 18:10

Proferido despacho de mero expediente
01/10/2024 20:03

Conclusos ao Juiz
23/09/2024 13:20

Redistribuído por sorteio em razão de incompetência
23/09/2024 13:20

Audiência Conciliação cancelada para 04/11/2024 13:10 16º Juizado Especial Cível da Regional de Jacarepaguá.
23/09/2024 11:47

Proferido despacho de mero expediente
22/09/2024 18:42

Conclusos ao Juiz
20/09/2024 01:18

Expedida/certificada a citação eletrônica
20/09/2024 01:18

Audiência Conciliação designada para 04/11/2024 13:10 16º Juizado Especial Cível da Regional de Jacarepaguá.
20/09/2024 01:18

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
23/09/2024

Ultima Atualização
29/07/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

Sentença • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Outros Anexos • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Decisão • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Despacho • Arquivo

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