03/09/2025 01:47

Decorrido prazo de ANA BEATRIZ DE CARVALHO GARCIA em 02/09/2025 23:59.
01/09/2025 16:06

Juntada de Petição de petição
26/08/2025 01:02

Publicado Intimação em 26/08/2025.
26/08/2025 01:02

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 25/08/2025
22/08/2025 12:25

Expedição de Outros documentos.
22/08/2025 12:25

Expedição de Outros documentos.
21/08/2025 20:35

Proferido despacho de mero expediente
21/08/2025 12:48

Conclusos ao Juiz
06/06/2025 00:55

Decorrido prazo de JOSE CARLOS VAN CLEEF DE ALMEIDA SANTOS em 05/06/2025 23:59.
29/05/2025 03:56

Publicado Intimação em 29/05/2025.
29/05/2025 03:56

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 28/05/2025
28/05/2025 00:00

Intimação

Procedida a consulta SISBAJUD, protocolo 20.***.***/8557-79.

Aguarde-se 05 dias para efetivação do resultado.
27/05/2025 11:49

Expedição de Outros documentos.
27/05/2025 11:49

Expedição de Outros documentos.
26/05/2025 18:29

Proferido despacho de mero expediente
23/05/2025 13:01

Conclusos ao Juiz
17/03/2025 18:22

Juntada de Petição de petição
13/03/2025 00:21

Publicado Intimação em 13/03/2025.
13/03/2025 00:21

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 12/03/2025
11/03/2025 11:16

Expedição de Outros documentos.
11/03/2025 11:16

Expedição de Outros documentos.
10/03/2025 16:28

Outras Decisões
07/03/2025 18:05

Conclusos para decisão
07/03/2025 18:05

Expedição de Certidão.
07/03/2025 18:02

Juntada de Petição de extrato de grerj
17/12/2024 01:14

Decorrido prazo de JOSE CARLOS VAN CLEEF DE ALMEIDA SANTOS em 16/12/2024 23:59.
12/12/2024 12:53

Juntada de Petição de diligência
02/12/2024 12:26

Publicado Intimação em 25/11/2024.
02/12/2024 12:26

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 22/11/2024
27/11/2024 16:31

Juntada de Petição de petição
22/11/2024 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital - Regional de Madureira 2ª Vara Cível da Regional de Madureira Avenida Ernani Cardoso, 152, Sala 206, Cascadura, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 21310-310 DECISÃO Processo: 0827920-47.2024.8.19.0202 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE RÉU: ANA BEATRIZ DE CARVALHO GARCIA Trata-se de demanda através da qual a parte autora, operadora de plano de saúde, pleiteia reparação e devolução de valores em face da ré, sob alegação de fraude no sistema de reembolso.

Argumenta que a parte ré, titular do plano de saúde com dois dependentes, apresentou um número elevado de solicitações de reembolso (264 pedidos entre 2022 e 2024), somando R$ 36.968,50, dos quais R$ 29.010,00 foram efetivamente reembolsados.

Durante uma auditoria, a autora afirma ter constatado indícios de fraude, incluindo adulteração de documentos médicos e falsificação de recibos.

As alegações se fundamentam na Lei 9.656/98, que rege a saúde suplementar, e no sistema de reembolso, destinado a cobrir despesas efetuadas pelo beneficiário em caso de ausência de rede credenciada.

No entanto, a operadora argumenta que a ré não estava em uma situação de exceção, visto que possuía acesso à rede credenciada, mas optou pelo sistema de reembolso, possivelmente para obter vantagem indevida.

Sustenta que a auditagem revelou que a ré teria submetido recibos e relatórios médicos falsificados supostamente emitidos por diversos profissionais, incluindo um ortopedista e uma psicóloga, que, ao serem consultados, negaram a veracidade dos documentos e o atendimento aos pacientes mencionados.

Em especial, a profissional Elyppy Soares Lorosa teria admitido a prática de "reembolso sem desembolso," ou seja, a emissão de recibo sem o pagamento prévio, fato que reforça a prática fraudulenta e demonstra a má-fé da parte ré.

A operadora também menciona o uso de biometria facial para comprovar que as solicitações de reembolso foram realizadas pela ré, argumentando que as evidências demonstram uma tentativa clara de enriquecimento ilícito.

A empresa solicita que sejam declaradas inexigíveis as solicitações de reembolso com documentos falsificados e busca o ressarcimento de R$ 22.148,34, atualizados.

Sustenta, ainda, que a fraude cometida causa prejuízo não só à autora, mas ao sistema de saúde suplementar como um todo, influenciando a sinistralidade e onerando os demais beneficiários.

A parte autora requer tutela de urgência para objetivando a suspensão da exigibilidade da solicitação de reembolso n.º 3173916479 e a realização de arresto de valores, via sistema Sisbajud, até o limite de R$ 22.148,34, montante este referente a valores que alega terem sido indevidamente reembolsados em decorrência de práticas fraudulentas atribuídas à ré. É O BREVE RELATÓRIO.

DECIDO.

A concessão da tutela de urgência demanda, nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, a comprovação de elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A parte autora alega que, entre 2022 e 2024, a ré apresentou um total de 264 pedidos de reembolso, totalizando R$ 36.968,50, dos quais R$ 29.010,00 foram efetivamente reembolsados.

As evidências colacionadas aos autos, em especial os documentos fornecidos pelos profissionais supostamente emissores dos recibos, noticiam a ocorrência de adulterações e falsificações que respaldaram o processamento dos reembolsos.

O profissional Dr.

José Antônio Mendez Carrasco, ao ser contatado, afirmou desconhecer diversas consultas indicadas nas solicitações de reembolso e que jamais atendeu o dependente Miguel Carvalho G.

Cardoso Coelho (id 155314761).

Similarmente, o médico Dr.

Maurício Emmanuel Gonçalves Vieira (id 155314762) negou a autenticidade de sua assinatura nos documentos apresentados pela ré.

Já a psicóloga Dra.

Ana Beatriz Marques Maciel confirmou a falsidade de recibos relacionados aos dependentes da ré, reconhecendo como legítimo apenas os atendimentos prestados à própria titular do plano (id 155314766).

A corroborar a prática ilícita descrita, destaca-se ainda a declaração da médica Dra.

Elyppy Soares Lorosa, a qual admitiu a prática do chamado “reembolso sem desembolso”, em que um recibo é emitido sem que haja o efetivo pagamento pelos serviços.

Ressalta-se que a ré, após receber o valor reembolsado pela autora, supostamente não efetuou o pagamento aos profissionais que subscreveram os recibos, caracterizando ao que tudo indica em um juízo de cognição sumária o intuito de enriquecimento indevido.

Além disso, a autora utiliza dados capturados pelo sistema de biometria facial existente em seu aplicativo, os quais apontam que todas as solicitações de reembolso foram feitas pela própria ré, afastando a possibilidade de erro ou desconhecimento por terceiros.

O comportamento atribuído à ré evidencia não apenas uma conduta dolosa e lesiva aos interesses da autora, mas também um risco sistêmico ao setor de saúde suplementar.

Conforme argumentado, a prática de fraudes na obtenção de reembolsos gera impacto na sinistralidade do plano, que pode acarretar elevação dos custos para todos os beneficiários.

Tal prática, caso não seja devidamente reprimida, pode incentivar o aumento de condutas ilícitas similares, sobrecarregando o sistema e onerando a coletividade.

A relevância desse risco é destacada pela estimativa de que fraudes representam parte significativa dos custos dos planos de saúde, gerando prejuízos bilionários ao setor, o que, de fato, pode afetar o interesse público e desestabilizar o sistema de saúde suplementar.

Não se pode ignorar o fato de que, frente à magnitude dos valores envolvidos e à provável tentativa de ocultação de patrimônio, a ausência de um arresto cautelar poderia comprometer o êxito da demanda, caso a ré venha a adotar medidas para dilapidar seus bens.

Ante o exposto, vislumbro a presença de elementos suficientes para o deferimento da tutela de urgência, uma vez que se encontram presentes a probabilidade do direito, com lastro na documentação e nos depoimentos juntados aos autos, bem como o perigo de dano ao resultado útil do processo, configurado pelo risco de dissipação de valores e pelos impactos ao sistema de saúde suplementar.

Dessa forma, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIApara: a)suspender a exigibilidade da solicitação de reembolso n.º 3173916479 até o julgamento final da presente demanda; b)determinar o arresto de valores em contas bancárias de titularidade da ré, via sistema Sisbajud, até o limite de R$ 22.148,34, montante correspondente ao valor pleiteado a título de ressarcimento pela autora.

CITE-SE E INTIME-SE A PARTE RÉ, POR OJA, para ciência, bem como para apresentar contestação no prazo legal, sendo por ora dispensada a realização de audiência de conciliação.

Junte-se a solicitação de bloqueio on line, bem como o resultado indicando a efetivação de bloqueio parcial realizado.

Publique-se.

Intime-se.

RIO DE JANEIRO, na data da assinatura eletrônica.

JOAO FELIPE NUNES FERREIRA MOURAO Juiz Titular
21/11/2024 13:52

Expedição de Mandado.
21/11/2024 13:05

Expedição de Outros documentos.
21/11/2024 13:04

Expedição de Outros documentos.
21/11/2024 10:15

Expedição de Outros documentos.
21/11/2024 10:15

Concedida a Antecipação de tutela
18/11/2024 09:41

Juntada de Petição de certidão de transferência parcial de valores (sisbajud)
15/11/2024 09:37

Juntada de Petição de aguardando transferência (sisbajud)
12/11/2024 10:27

Juntada de Petição de recibo (sisbajud)
11/11/2024 11:40

Conclusos para decisão
11/11/2024 11:40

Expedição de Certidão.
11/11/2024 11:37

Juntada de Petição de extrato de grerj
08/11/2024 18:15

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
08/11/2024

Ultima Atualização
03/09/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

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